MENINGITES

Prévia do material em texto

Semiologia
Laíse Marques - T8A
MENINGITES
DEFINIÇÃO
A meningite é uma inflamação das meninges,
membranas que envolvem o cérebro e a medula
espinhal.
EPIDEMIOLOGIA
● No Brasil - endêmica.
● Casos da doença são esperados ao longo
de todo o ano, com a ocorrência de surtos e
epidemias ocasionais.
● Meningites bacterianas: mais comum no
outono-inverno.
● Meningite virais: primavera-verão.
● Sexo masculino é o mais acometido pela
doença.
CAUSAS
Bactérias, vírus, fungos e parasitas.
● Meningites virais e bacterianas: maior
importância, alta ocorrência e potencial de
produzir surtos.
● Processos inflamatórios: câncer
(metástases para meninges), lúpus, reação
a algumas drogas, traumatismo craniano e
cirurgias cerebrais.
MENINGITE BACTERIANA
● Doença de notificação compulsória
● Diagnóstico precoce é imprescindível
● Ideal identificar o agente etiológico e
instituir o esquema terapêutico mais eficaz.
Síndrome de Waterhouse-Friderichsen:
Complicação grave da meningite meningocócica e
por pneumococos.
● Insuficiência adrenal aguda - colapso
vascular, vasculite e lesões cutâneas, alta
taxa de mortalidade.
● Ocorre em todas as idades e por diferentes
microrganismos.
● Período de incubação: 2 a 10 dias, com
exceção - meningite por pneumococo,
variável com a idade (0 a 60 dias).
Causas
● Disseminação hematogênica (bacteremia).
● Por extensão direta - sinusite aguda/ otite
média.
● Patógenos mais comuns em adultos:
- Streptococccus pneumoniae
(pneumococo).
- Neisseria meningitidis
(meningocococo).
Agentes mais comuns por idade:
● 0 a 2 meses: estreptococos do grupo B,
enterobactérias, estafilococos,
pseudômonas e Listeria
● 2 meses a 5 anos: Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae
● Acima de 5 anos: Neisseria meningitidis,
Streptococcus pneumoniae
● Acima de 50 anos: Listeria monocytogenes.
S. pneumonia
● Diplococo gram-positivo
● Causa mais comum de meningite
bacteriana em adultos.
● Provoca mais comumente pneumonia.
● Ausência de pneumonia não exclui o
diagnóstico.
N.Meningitidis
● Diplococo gram-negativo, segunda causa
mais comum.
● Súbita e devastadora, progredindo
rapidamente em apenas algumas horas.
● Suspeita imediata - exantema
maculopapular que não empalidece (50%
dos pacientes).
Complicações:
● Choque → infarto e insuficiência
suprarrenal (síndrome de
Waterhouse-Friderichsen); coagulação
intravascular disseminada, insuficiência
cardíaca; e púrpura fulminante
(sangramento cutâneo difuso e necrose).
Listeria monocytogenes
● Bastonete gram-positivo
● 5 a 8% dos casos de meningite bacteriana
● Principalmente em recém-nascidos,
mulheres grávidas, adultos com mais de 50
anos de idade e pacientes
imunocomprometidos.
● Transmitida por alimentos (leite ou queijo
contaminados e não pasteurizados).
Semiologia
Laíse Marques - T8A
Sintomas:
● Início súbito: febre alta, letargia ou coma,
alteração do nível de consciência, cefaleia,
vômitos, sinais de irritação meníngea.
● Lactentes, idosos e imunossuprimidos: um
ou mais sintomas estão discretos ou
ausentes por completo.
● Cefaleia: sintoma mais comum (80% dos
pacientes), seguida de febre e rigidez de
nuca.
● Náusea e vômitos.
● Convulsões.
● Sinais neurológicos focais.
● Exantema maculopapular transitório e
rapidamente progressivo.
MENINGITE VIRAL
Causas
● Geralmente benigna e autolimitada
● Enterovírus (80% dos casos) - poliovírus,
vírus ECHO, coxsackie A, coxsackie B,
além de outros.
● Período de incubação variável.
Meningite asséptica - não há comprovação do
agente infeccioso bacteriano (culturas de rotina
negativas).
● Vírus são as causas mais frequentes.
● Enterovírus (ecovírus, vírus coxsackie e
outros enterovírus não poliovírus) - meses
de verão. Geralmente, recuperação
completa, cefaleia e fadiga podem persistir
por vários meses.
● Herpes-vírus - HVS-2. Pode haver
presença de lesões genitais.
● HVS-1, vírus varicela-zóster (VVZ) e
citomegalovírus - podem causar meningite
em pacientes imunocomprometidos.
● HIV - se manifesta na soroconversão inicial
e normalmente desaparece sem
tratamento.
- Não é uma infecção oportunista, é
manifestação aguda pelo HIV.
Meningite asséptica típica e tende a
desaparecer por si só em 2 a 4
semanas.
● Caxumba - devido ao número crescente de
crianças que não estão sendo vacinadas, a
incidência está novamente aumentando. A
meningite continua sendo a complicação
extra salivar e extratesticular mais
frequente da caxumba.
MENINGITE ASSÉPTICA
Causas:
● Infecções por espiroquetas, fúngicas,
tuberculose (TB) e infecções parasitárias.
● Espiroquetas e bacilo da TB são bactérias
com culturas bacterianas de rotina
negativas, portanto são consideradas
assépticas.
● Infecções por espiroquetas:
- Borrelia burgdorferi: doença de
Lyme - meningite linfocítica, várias
semanas após o aparecimento da
erupção cutânea inicial do eritema
migratório.
- Treponema pallidum: meningite
sifilítica, ocorre na sífilis e pode vir
associada a um exantema
disseminado.
- Leptospira: Leptospirose, climas
quentes, adquirida por exposição à
água ou ao solo contaminados.
Início abrupto de febre, mialgias e
cefaleia; ocorre em mais de 50%
dos indivíduos infectados.
● Fungos:
- Cryptococcus: levedura
encapsulada.
➔ Importante causa de
meningite em HIV e
gravemente
imunocomprometidos.
➔ Indolente e evolui ao longo
de um período de várias
semanas.
➔ Sinais e sintomas de
pressão intracraniana
elevada.
● Tuberculose - meningite basilar subaguda.
➔ Início gradual: cefaleia, vômitos e
letargia.
➔ Diagnóstico difícil: esfregaço para
BAAR do LCS é negativo, e a
cultura leva várias semanas para
crescer.
➔ ADA (adenosina desaminase) do
LCS é útil, mas se positivo não é
específica da TB.
Semiologia
Laíse Marques - T8A
➔ Outros exames – PPD, (purified
protein derivative) ou ensaio de
liberação de interferona-gama + RX
tórax consistente com TB – levam
ao diagnóstico.
MENINGITE NÃO INFECCIOSA
Causas
● Leucemia, linfoma e carcinoma metastático
→ carcinomatose leptomeníngea.
- LCS - não revela infecção, citologia
positiva para células malignas.
● Medicamentos: AINEs,
sulfametoxazol-trimetroprima e
imunoglobulina IV (IGIV).
AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE COM
IRRITAÇÃO MENÍNGEA
● Desde sua entrada no consultório,
observação de seu comportamento:
- p. ex. postura antálgica.
● Presença de cefaleia - aguda/subaguda e
de forte intensidade - associada a náuseas,
vômitos, febre e turvação visual.
Meningoencefalite:
● Alteração do status mental
● Acometimento de nervos cranianos
(principalmente III, IV, VI e VII)
● Déficits neurológicos focais - paresias e
parestesias, dimidiadas ou não
● Crises convulsivas
Anamnese bem executada e cuidadoso exame
neurológico: levantam e reforçam a suspeita de
Síndrome de Irritação Meníngea.
PRINCIPAIS MANOBRAS PARA INVESTIGAÇÃO
DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
Meningismo: sinais e sintomas de irritação
meníngea associados à doença febril aguda ou
desidratação, com ou sem infecção meníngea.
Meningite: inflamação das meninges, por agentes
etiológicos infecciosos.
Sinais meníngeos: expressão clínica da presença
de irritação meníngea que aparecem na realização
de manobras em etapas sequenciais.
Sinais Meníngeos
Sinais de BRUDZINSKI e KERNIG: sensibilidade
de 5%, especificidade de 95%.
Rigidez de nuca: sensibilidade de 30% e
especificidade de 68%.
Ausência de sinais neurológicos + sintomas de
irritação meníngea → não descarta meningite,
especialmente nos quadros infecciosos agudos.
Presença de quaisquer desses sinais → fortes
indicadores de doença.
Rigidez de nuca
● 70% dos casos
● Rigidez da musculatura cervical extensora,
com resistência à flexão passiva pelo
examinador.
● Graus variados, de acordo com a
gravidade.
● Preserva os movimentos de hiperextensão,
rotatórios e de lateralização; nos casos
mais graves todos os movimentos podem
ser afetados.
● Hiperextensão cervical e de toda
musculatura axial: posição do arc de cercle,
ou opistótono.
● Palpar o tônus da musculatura cervical
posterior, mobilizando-se o pescoço do
paciente para os lados e fletindo-se
subitamente o pescoçodo paciente em
decúbito dorsal, com a mão do examinador
em seu peito.
● SINAL DE BRUDZINSKI: Flexão reflexa
dos joelhos dos membros inferiores, a partir
da flexão cervical passiva com o queixo em
direção ao peito.
● SINAL DE KERNIG: Paciente em decúbito
dorsal horizontal, com flexão passiva da
coxa e do joelho, formando ângulos retos
com o eixo, e a posterior extensão passiva
Semiologia
Laíse Marques - T8A
do joelho, quando se apresentará
resistência e dor na vigência de irritação
meníngea ou radicular.
● SINAL DE LASÈGUE: Dor (na
mesma região da dor ciática do
paciente) desencadeada pela
elevação da perna estendida com o
paciente em decúbito dorsal.
DIAGNÓSTICO/EXAMES COMPLEMENTARES
● Imediatamente: hemograma completo e
hemoculturas.
● Chave para o diagnóstico: punção lombar
para análise do LCS.
● Se a punção lombar for contraindicada ou
retardada, a antibioticoterapia não deve ser
adiada.
DIAGNÓSTICO
● Aspecto do líquor: não é exame, é um
indicativo.
● Líquor normal: límpido e incolor, “água de
rocha”.
● Nos processos infecciosos: pode haver
turvação.
● A análise do LCS permite:
1. diferenciar as causas bacterianas
das virais e de outras causas de
meningite
2. identificar o microrganismo se a
coloração de gram for positiva.
3. realizar testes definitivos para definir
a etiologia precisa e a sensibilidade
do microrganismo aos antibióticos.
Os testes essenciais do LCS a serem solicitados
incluem:
● Contagem de células e contagem
diferencial.
● Níveis de glicose e proteína.
● Coloração de Gram.
● Culturas (bacterianas, virais e, se o
paciente for imunocomprometido ou
apresentar outros fatores de risco, fúngicas)
e teste da reação em cadeia da polimerase
(PCR, do inglês polymerase chain reaction)
(tanto viral quanto bacteriana).
TC de crânio: indicada antes da realização de uma
punção lombar somente se houver suspeita de
aumento da pressão intracraniana, que pode levar
à herniação quando o LCS é retirado durante a
punção lombar.
Suspeitar quando:
● Anormalidades neurológicas no exame:
papiledema - indicativo de elevação da
pressão intracraniana.
● Convulsão.
● Imunocomprometimento.
Semiologia
Laíse Marques - T8A
TRATAMENTO
Terapia de suporte:
● Hidratação cuidadosa para não haver
aumento da pressão intracraniana.
● Anticonvulsivante se necessário.
Corticoides:
● Benefício nas meningites por Haemophilus
influenzae, reduz sequelas e mortalidade;
● Nas meningites por pneumococos e
meningococos, seu uso é discutível;
● Dexametasona 0,15 mg/kg (máx. 10 mg),
IV, 6/6 horas antes ou no momento da
primeira dose de antibiótico
Anticonvulsivante:
Indicado para todas as crianças e adultos com
quadro convulsivo ou com história de convulsões.
● Fenobarbital: para adultos, VO ou IM, 100 a
200 mg, 12/12 horas; para crianças, 3,5
mg/kg/dia, 12/12 horas.
● Pode ser associado ou não à fenitoína:
para adultos, VO ou IV, 100 a 200 mg/dia,
12/12 horas; para crianças, 6 mg/kg/dia,
12/12 horas
Antibióticos - considerar três condições clínicas:
● Agente etiológico comprovado.
● Sem comprovação do agente etiológico.
● Idade do paciente.
Antibioticoterapia empírica em adultos:
cefalosporina de terceira geração (ceftriaxona)
combinada com vancomicina.
Acrescentar ampicilina em pacientes idosos ou
imunocomprometidos para fornecer uma cobertura
contra Listeria.
Aciclovir: IV, empírico, descartada a possibilidade
de infecção por HVS, o aciclovir pode ser
interrompido.
PREVENÇÃO
Quimioprofilaxia: para pessoas com contatos
respiratórios próximos -
● moradores do mesmo domicílio,
● pessoas que compartilham o mesmo
dormitório em alojamentos,
● comunicantes de creches, escolas e
demais expostas diretamente às secreções.
● Profissionais de saúde que realizaram
procedimentos invasivos - intubação
orotraqueal, passagem de cateter
nasogástrico sem utilização de
equipamento de proteção individual.
● Antibiótico de escolha: rifampicina 600 mg
VO 12/12 h, por 2 dias para meningococo e
por 4 dias para hemófilo.
IMUNIZAÇÃO
Imunização ativa:
● Vacina contra Haemophilus influenzae,
pneumococo (pneumocócica conjugada 13
valente e pneumocócica polissacarídica 23
valente)
● Vacina contra meningococo (meningocócica
recombinante B, meningocócicas
conjugadas C ou ACWY).