Taquiarritmias

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Taquiarritmias 1
Taquiarritmias
💡 Definidas pela presença de FC  100bpm.
As taquicardias supraventriculares TSV têm sua origem acima do feixe de 
His (em qualquer região dos átrios ou do NAV.
As taquicardia ventriculares TV originam-se nos ventrículos.
A fibrilação atrial é a arritmia cardíaca sustentada mais comum na prática 
clínica.
Fisiopatologia
Os principais mecanismos são: automatismo anormal, reentrada e atividade 
deflagrada por pós-potenciais.
� Automatismo: aumento na frequência de despolarização de células com 
capacidade de automatismo, gerando despolarizações espontâneas mais 
frequentes.
a� Relacionado às taquicardias sinusal (foco no NSA e atrial (foco nos 
átrios).
� Reentrada nodal: é necessária a presença de um circuito com duas vias de 
condução do estímulo, com propriedades eletrofisiológicas, velocidade de 
condução e períodos refratários distintos. Nesse caso, o estímulo é 
conduzido anterogradamente por uma das vias, enquanto a outra via 
encontra-se em período refratário. Ao chegar ao ponto final do circuito de 
reentrada, o estímulo encontra a via previamente refratária passível de 
nova despolarização, conduzindo retrogradamente por essa via.
a� Relacionado às taquicardias por reentrada nodal TRN, atrioventricular 
TAV, flutter atrial (macroreentrada no átrio direito) e à maioria das 
taquicardias ventriculares.
� Atividade deflagrada por pós-potenciais: podem ocorrer “abalosˮ na 
corrente elétrica transmembrana relacionados à movimentação de cálcio 
no meio intracelular, o que pode gerar um novo potencial de ação. Esses 
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“abalosˮ são chamados de pós-potenciais precoces ou tardios, a depender 
da fase do potencial de ação em que ocorrem.
a� Relacionado às intoxicações digitálicas e na TV por Torsades de 
Pointes.
A fibrilação atrial é a arritmia com mecanismo mais complexos. Acredita-
se que haja sobreposição dos três mecanismos.
Quadro Clínico
O sintoma mais comum é a palpitação (ˮbatedeira no peitoˮ). Outros sintomas 
podem ser tontura, mal-estar e sensação de angústia.
Sinais e sintomas que sugerem instabilidade são dispneia, dor torácica 
anginosa, síncope, hipotensão e rebaixamento do nível de consciência.
Na anamnese, buscar pelo uso de drogas estimulantes, como hormônio 
tireoidiano em fórmulas para emagrecer, excesso de cafeína, energéticos e 
drogas ilícitas simpaticomiméticas (cocaína, anfetamina).
Ao exame físico, analisar FC, simetria do pulso, ausculta cardíaca e ausculta 
pulmonar.
Pacientes com FA podem apresentar-se com sinais e sintomas associados 
à tromboembolismo sistêmico, como hemiparesias AVEi) e quadro súbito 
de dor abdominal seguido de diarreia sanguinolenta (isquemia 
mesentérica). Também é comum a dissociação pulso-frequência ou 
anisocardiosfigmia.
Diagnóstico
Avaliação do ECG  sinais e sintomas (ver se o paciente está instável ou 
estável).
QRS estreito: geralmente, TSV.
QRS largo: geralmente, TV.
Checar eletrólitos (principalmente K e Mg).
Se TV, buscar marcadores de necrose do miocárdio (isquemia é a principal 
causa).
Taquicardias Supraventriculares
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Taquicardia sinusal: ritmo regular com onda p sinusal (positiva em DI e 
aVF antes de todo QRS.
Exemplo: página 115 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Taquicardia atrial: presença de onda p distinta da sinusal, com frequência 
atrial superior a 100bpm. Se houver ritmo irregular, com 3 ou mais 
morfologias de onda p na mesma derivação, é chamado de taquicardia 
atrial multifocal.
Exemplo: página 115 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Flutter atrial: presença de ondas F (serrilhado na linha de base) com FC 
entre 240 e 340bpm, negativas nas derivações inferiores (circuito anti-
horário) e geralmente positivas em V1.
Exemplo: página 116 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Fibrilação atrial: ritmo irregular com ausência de onda P e tremor na linha 
de base (onda F.
Exemplo: página 117 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Taquicardia por reentrada nodal: ritmo regular, com QRS estreito e 
ausência de onda p. Fora da taquicardia, o ECG é normal.
Exemplo: página 117 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Taquicardia por reentrada atrioventricular: ritmo regular, com QRS estreito 
e ausência de onda p. Presença de um feixe anômalo entre átrio e 
ventrículo. Fora da taquicardia, o ECG apresenta PR curto, onda delta, 
alargamento de QRS e alterações de repolarização.
Exemplo: página 118/119 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
A síndrome de Wolff-Parkinson-White WPW corresponde à pré-
excitação relacionada a episódios de taquicardia paroxísticos 
sintomáticos.
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Taquicardias Ventriculares
Taquicardia ventricular monomórfica: QRS largo com ritmo regular e 
mesma morfologia.
Exemplo: página 120 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Taquicardia ventricular polimórfica: QRS largo com ritmo irregular e 
morfologias diferentes.
Exemplo: página 120 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Torsades de Pointes: tipo específico de TV polimórfica em que os 
complexos QRS aumentam e diminuem, como e houvesse mudança no eixo 
ou “torção das pontas .ˮ
Exemplo: página 120 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Fibrilação ventricular: ritmo completamente irregular e bizarro, em que não 
é possível identificar complexos QRS. Não é passível de pulso, portanto, é 
ritmo de PCR.
Exemplo: página 120 do livro de Clínica Médica Cardiologia e 
Nefrologia) do Sanar.
Diagnóstico Diferencial
Febre, hipertireoidismo, TEP, anemia, ansiedade, dor, uso de drogas, sepse, 
etc.
Distúrbios hidroeletrolíticos (hipomagnesemia e hipocalemia), uso de 
antiarrítmicos e isquemia miocárdica podem predispor o aparecimento de 
determinadas taquicardias.
Tratamento
É necessário identificar se a taquicardia é instável (tratamento imediato) ou 
estável (investigação é possível).
MOVE
Monitorização.
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Oxigenioterapia, se hipoxemia.
Acesso venoso.
Exames ECG de 12 derivações).
Taquicardias Instáveis
Quando apresentam alterações hemodinâmicas que ameaçam a vida → 
encaminhar o paciente para a emergência para monitorar os sinais vitais, 
suplementação de O2 (se necessário) e acesso venoso.
Principais sintomas: dor torácica anginosa, dispneia (por IC, desmaio, 
diminuição de PA (hipotensão), diminuição do nível de consciência → 5 Ds.
Um critério é suficiente para considerar o paciente instável.
O tratamento de escolha é a cardioversão elétrica sincronizada CVES, 
realizada de imediata.
O procedimento despolariza todo o miocárdio e permite que as células do 
NSA reassumam o controle do ritmo cardíaco.
O paciente deve ser orientado e receber sedação e analgesia.
O botão de sincronização deve ser acionado no desfibrilador. Assim, a 
carga só será liberada durante o QRS (despolarização) para evitar o 
fenômeno R sobre T (quando a carga é aplicada durante a repolarização — 
onda T , podendo evoluir com TV ou FV e PCR.
As cargas iniciais dependem da morfologia do QRS
Regular (largo ou estreito): 100J.
Estreito irregular (geralmente FA 120 a 200J (bifásico) ou 200J 
(monofásico).
Largo irregular: carga de desfibrilação (não sincronizado).
Após o primeiro choque, se não houver reversão para ritmo sinusal, 
choques subsequentes poderão ser administrados com aumentos 
progressivos da carga 100  150  200J.
Após a reversão, o paciente deve ser mantido em monitorização até 
recuperar-se da anestesia. Drogas antiarrítmicas podem ser necessárias a 
depender do caso, como amiodarona de manutenção em casos de TV.
Sempre obter novo ECG após a reversão!
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Taquicardias Estáveis
A conduta se baseia em: duração do QRS (se largo — 0,12s — ou estreito — 
0,12s), e regularidade do QRS (regular ou irregular).
QRS ESTREITO E REGULARAs possibilidades incluem: taquicardia sinusal, taquicardia atrial, flutter atrial, 
taquicardia por reentrada nodal TRN e taquicardia por reentrada 
atrioventricular TAV.
Se taquicardia sinusal, procurar e tratar o fator desencadeante.
A conduta inicial é realizar manobras vagais, que levam à bradicardia.
Massagem do seio carotídeo, manobra de Valsalva.
A massagem do carotídeo está contraindicada em pacientes com 
aterosclerose carotídea. Deve ser evitada em idosos  65 anos, 
pacientes com sopro carotídeo ou com fatores de risco para 
aterosclerose.
Manobra de Valsalva modificada: paciente começa a manobra sentado, 
faz a expiração forçada e, ao final de 10 a 15 segundos, é deitado e as 
pernas são elevadas em 45º por mais 15 segundos.
Se as manobras não forem eficazes, o próximo passo é administrar adenosina, 
droga que inibe o NAV e tem pico de efeito e duração rápida. Reverte as 
taquicardias que dependem do NAV para a manutenção TRN, TAV.
Administrar em bolus EV com flush de solução salina e elevação do 
membro para chegar rapidamente à circulação central.
Dose inicial de 6mg, podendo ser repetida com doses amis altas.
Contraindicada em caso de broncoespasmo (crise asmática ou DPOC 
exacerbado).
Se não houver resposta à adenosina, segue-se com a administração de drogas 
antiarritmicas.
Metoprolol: 5mg EV (máximo de 15mg). Contraindicado para broncoespamo 
e ICC.
Diltiazem: 0,25mg/kg EV. Contraindicado em caso de ICC e disfunção 
ventricular esquerda.
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Verapamil: 5 a 10mg EV em bolus. Contraindicado em caso de ICC e 
disfunção ventricular E.
Deslanosídeo: 0,4 a 0,8mg EV em bolus. Contraindicado em caso de 
insuficiência renal.
Amiodarona: 150 a 300mg EV diluído em SF em 10 minutos.
Em relação ao controle ambulatorial, na presença de pré-excitação, drogas que 
reduzem a condução pelo NAV devem ser evitadas, pois aumentam a chance 
de condução pelo feixe anômalo e, por consequência, o risco de morte súbita. 
As drogas antiarrítmicas de escolha para prevenir recorrência de TSV em 
paciente com pré-excitação são propafenona e procainamida (contraindicadas 
na presença de doença arterial coronariana ou doença cardíaca estrutural).
Betabloqueador e BCC aumentam a mortalidade em casos de TAV.
Pacientes idosos e com insuficiência renal estão sob maior risco de intoxicação 
por digitálicos.
Sinais de intoxicação digitálica: náuseas, vômitos, taquiarritmias e 
xantopsia (visão amarelada).
QRS ESTREITO E IRREGULAR
A FA é a principal hipótese. Condição muito comum na prática clínica, 
principalmente em pacientes mais idosos e com cardiopatia estrutural.
A FA pode ser classificada de acordo com a sua apresentação clínica:
FA paroxística: revertida espontaneamente ou com intervenção médica 
em até 7 dias.
FA persistente: duração superior a 7 dias.
FA permanente: nos casos em que as tentativas de reversão ao ritmo 
sinusal não serão mais instituídas.
O tratamento inicial, na emergência, deve ser o controle da FC com 
antiarrítmicos (tomar cuidado com a amiodarona, pois pode ocorrer reversão 
para ritmo sinusal). O verapamil e o diltiazem não devem ser utilizados em 
pacientes com disfunção ventricular esquerda ou ICC.
A reversão para ritmo sinusal deverá levar em conta o tempo do início dos 
sintomas, pelo risco de tromboembolismo.
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Pacientes com FA  48h de duração podem realizar cardioversão 
elétrica ou química (com amiodarona), sem necessidade de 
anticoagulação prévia.
Pacientes com FA com duração mais prolongada devem iniciar 
anticoagulação por pelo menos 3 semanas antes da tentativa de 
cardioversão, seguido por, no mínimo, quatro semanas de tratamento 
anticoagulante. Se for realizado ECO TE e não houver trombos no AE, a 
CVES pode ser realizada com segurança.
O escore CHA2DS2VASc ajuda a avaliar o risco de tromboembolismo na FA.
CHA2DS2VASc PONTUAÇÃO
Congestive heart failure/left ventricular dysfunction 1
Hypertension 1
Age  75 years 2
Diabetes Mellitus 1
Stroke/transient ischaemic attack 2
Vascular disease 1
Age 6574 years 1
Sex category (female) 1
Se a pontuação for:
0 anticoagulação não deve ser instituída.
1 anticoagulação pode ser instituída, a depender do risco de 
sangramento e preferências do paciente.
2 ou mais: anticoagulação deve ser instituída.
Além do CHA2DS2VASc, também devemos avaliar o risco de sangramento 
pelo escore HASBLED.
HASBLED PONTUAÇÃO
Hipertensão não controlada 1
Função renal e/ou hepática anormal 1 para cada
AVC 1
Sangramento 1
INR lábil 1
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Idade  65 anos 1
Se o escore for de 3 ou mais, o paciente tem alto risco de sangramento e 
deve ser monitorizado com mais frequência.
A terapia anticoagulante envolve, tradicionalmente, drogas cumarínicas 
(varfarina). Seu efeito deve ser monitorizado pelo tempo de protrombina 
(avaliado pelo INR. Em geral, após o início da varfarina, um controle de tempo 
de protrombina deve ser solicitado em, aproximadamente, 5 dias. Essas 
drogas, porém, apresentam diversas interações medicamentosas e com 
alimentos, o que dificulta manter o paciente na faixa terapêutica INR entre 2 e 
3.
Os anticoagulantes orais modernos que não necessitam de monitorização 
dos tempos de coagulação estão contraindicados na FA relacionada à 
estenose mitral moderada ou severa FA valvar) e na presença de próteses 
valvares mecânicas.
Dabigatrana, Rivaroxabana Xarelto), Apixabana, Edoxabana.
QRS LARGO E REGULAR
A principal hipótese é TV monomórfica.
Apesar de estável, o paciente tem potencial para piora clínica rápida e, por 
isso, deve ser monitorado em sala de emergência.
O tratamento inicial é a tentativa de cardioversão química com amiodarona.
Na ausência de resposta, o próximo passo é a CVES.
Deve-se investigar a presença de isquemia miocárdica ECG e troponina).
O cardiodesfibrilador implantável CDI está indicado em pacientes 
sobreviventes de episódios de TV hemodinamicamente instável e portadores 
de cardiomiopatia isquêmica com disfunção de VE grave.
QRS LARGO E IRREGULAR
Incomum na prática clínica. Em geral, apresentam-se instáveis ou prestes a 
instabilizar. Por esse motivo, a conduta imediata é a desfibrilação com carga 
máxima, tendo em vista que, com a desorganização completa do ritmo, não é 
possível sincronizar o choque com a onda R.
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No caso de Torsades de Pointes, o tratamento mais efetivo é o sulfato de 
magnésio 1 a 2g EV. Se não houver resposta, deve-se proceder à 
desfibrilação.