VESTIBULOPATIAS_EM_OTORRINOLARINGOLOGIA

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VESTIBULOPATIAS EM OTORRINOLARINGOLOGIA 
Curso de Graduação UnB 
Alessandra Ramos Venosa 
NISTAGMO 
Nistagmos são movimentos dos olhos observados durante um período de rotação da cabeça ou 
do corpo, são reflexos que tem por objetivo manter a fixação ocular sobre pontos estacionários 
enquanto o corpo/cabeça se movimentam. 
Quando a rotação inicia os olhos movem-se lentamente em direção oposta à rotação, mantendo 
a imagem fixa na região da fóvea, quando o limite desse movimento é atingido os olhos se movem 
rapidamente para um novo ponto de fixação, e então, reiniciam o movimento lento. 
O componente lento é iniciado por impulsos provenientes do labirinto, enquanto que o 
componente rápido é deflagrado no tronco cerebral. Convencionalmente a direção do olho no nistagmo 
é definida pela direção da componente rápida. O nistagmo freqüentemente é horizontal, mas também 
pode ser vertical ou rotatório. 
 
VECTOELECTRONISTAGMOGRAFIA 
 
A vectoeletronistagmografia (VENG) é o teste utilizado com mais freqüência para avaliação de 
pacientes com queixa de tontura e vertigem. Trata-se de uma técnica relativamente simples e não 
invasiva, que permite o registro e análise do nistagmo, por meio da documentação objetiva dos 
movimentos oculares. O exame é realizado com a colocação de eletrodos e registro dos movimentos 
oculares em gráficos. 
Os principais testes realizados são: 
 
Teste de Fixação Ocular 
O teste de fixação ocular é realizado pedindo-se ao paciente que fixe o olhar em alvos 
estacionários colocados à sua frente e a cerca de 20 ou 30 graus lateralmente, acima e abaixo do 
ponto de fixação central. Também pode ser realizado em consultório, onde o examinador observa os 
movimento oculares do paciente. 
Os nistagmos de fixação ocular, quando presentes, são sempre patológicos, e devem ser 
distinguidos de nistagmos fisiológicos, presentes em desvios do olhar para as extremidades (por esse 
motivo o objeto que estiver servindo de alvo nunca deve se desviar a mais de 30 graus do centro de 
fixação ocular). Podem ser causados por lesões centrais e periféricas, assim como pelo uso de drogas, 
como tranqüilizantes, álcool, narcóticos e hipnóticos. 
 
Teste Optocinético 
O nistagmo optocinético é gerado quando mantemos um indivíduo olhando para um objeto em 
movimento, como por exemplo uma pessoa olhando de uma janela para um carro em movimento. 
Em laboratório esse teste é realizado com o paciente fixando o olhar em tambores rotatórios 
com faixas pintadas ao seu redor, que podem se movimentar horizontal ou verticalmente. 
 
Teste Posicional Estático 
O objetivo desse teste é verificar se alterações na posição da cabeça causam nistagmo no 
paciente, ou se modificam nistagmos já presentes. 
Nesta prova o paciente deverá colocar sua cabeça e corpo em várias posições, realizando-se 
simultaneamente o registro dos movimento oculares. 
 
Prova Calórica 
Nesse teste é realizada estimulação não fisiológica do labirinto por meio da instilação de água, a 
30o e 44o graus centígrados. Esse estímulo calórico causa movimentação da endolinfa, que por sua vez 
produz movimentos de nistagmo. 
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O estudo dos componentes do nistagmo pós-calórico nos permite uma avaliação funcional do 
labirinto e, como se estimula um labirinto de cada vez, podemos comparar a função entre os dois 
labirintos de um mesmo indivíduo. 
 
VESTIBULOPATIAS DE ORIGEM PERIFÉRICA 
Introdução 
São distúrbios envolvendo o sistema labiríntico e/ou nervo vestibular. São mais freqüentes em 
adultos e os sintomas ocorrem por descargas assimétricas entre os dois labirintos para o S.N.C, 
alterando o limiar de sensibilidade dos receptores. 
A severidade dos sintomas depende do grau da lesão, de sua progressão ou não, e da uni ou 
bilateralidade. 
Nos distúrbios constantes e estáveis os sintomas tendem a amenizar ou desaparecer com o 
tempo, já que o sistema nervoso central compensa a diferença de impulsos entre os dois labirintos (por 
ex labirintectomias unilaterais). Em distúrbios progressivos e bilaterais não há tempo para que esta 
compensação ocorra e a severidade da vertigem é maior. 
Em geral nos distúrbios unilaterais o indivíduo apresenta episódios de vertigem, enquanto que 
nos bilaterais, a sensação é mais de instabilidade aos movimentos e osciloscopia (a não ser que ocorra 
lesão assimétrica entre os 2 labirintos). 
Na avaliação de um paciente com labirintopatia periférica cinco perguntas sempre devem ser 
feitas: duração do ataque, freqüência, efeitos do movimento cefálico sobre a vertigem, posições 
desencadeantes, sintomas auditivos concomitantes. 
Para efeito didático descreveremos as doenças mais importantes: 
 
Doença de Meniére (Hidropsia endolinfática idiopática) 
Descrita por Prosper Meniére em 1861, sua incidência é controversa, variando na literatura de 
7,5/100.000 até 46/100.000. Ocorre mais freqüentemente na faixa etária que vai dos 40 aos 60 anos, e 
a presença de história familiar positiva é comum. 
Tem como principal característica patológica a presença de hidrops (ou hidropsia) endolinfática, 
ou seja, ocorre acúmulo de endolinfa causando lesões no labirinto membranoso. Vários mecanismos 
têm sido pesquisados como possíveis causadores do quadro, podendo ser destacados: absorção 
inadequada da endolinfa pelo saco endolinfático, obstrução do ducto endolinfático, super-produção de 
endolinfa, micro-rupturas na membrana de Reissner, alterações auto-imunes e genéticas. 
O quadro clínico típico consiste de história de ataques recorrentes de vertigem, acompanhados 
de tinnitus e hipoacusia ipsilateral. A aura pode ou não estar presente, e geralmente é descrita como 
sensação de plenitude auricular, tinnitus e decréscimo da acuidade auditiva. Sintomas neurovegetativos 
podem acompanhar o quadro, como sudorese, palidez, náuseas e vômitos. A doença progride em 
crises, que habitualmente duram de 2 a 3 horas, e na fase inicial pode se manifestar somente com 
sintomas vestibulares ou cocleares. 
Os períodos de remissão e ataque, assim como sua intensidade, são varáveis, podendo ocorrer 
desde apenas sintomas esporádicos até ataques incapacitantes. 
O nistagmo que acompanha a vertigem é horizontal e o lado do batimento varia durante o 
ataque. A perda auditiva é geralmente neurossensorial, flutuante e progressiva, mas no quadro inicial 
pode haver hipoacusia condutiva. Surdez profunda ocorre em 1%-2% dos casos. 
É importante pesquisar a causa da hidropsia sendo comum sua associação com enxaqueca e 
distúrbios do metabolismo de glicose, no qual o achado mais comum é o aumento das taxas de insulina 
circulante, podendo as taxas de glicose estarem normais. Quando a causa da hidropsia é determinada 
diz-se que o paciente tem o diagnóstico de Síndrome de Meniere, enquanto que quando não é possível 
determinar a causa diz-se que o diagnóstico é Doença de Meniere. Ou seja, a Doença de Meniere é 
idiopática enquanto que a Síndrome tem causa conhecida. 
 
Tratamento: 
É difícil avaliar a eficácia dos tratamentos clínicos e cirúrgicos pois a doença é sujeita à períodos de 
remissão variáveis. Algumas das opções de tratamento clínico são a betahistina e utilização de 
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diurétcos. Sempre a causa da hidropsia é determinada deve ser tratada, seja de forma medicamentosa 
(em crises recidivantes de enxqueca por exemplo) seja com medidas comportamentais, como nos 
casos de alterações do metabolismo de glicose, nos quais a dieta é de fundamental importância. 
Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB) 
É uma das doenças vestibulares periféricas mais comuns. Consiste em crises vertiginosas 
intensas com duração de segundos experimentadas em posições cefálicas estabelecidas. Ocorre em 
idades variáveis, sendo comum em idosos porém podendo acometer qualquer faixa etária. 
A etiologia em muitos casos é desconhecida, podendo estar relacionado a TCE, neuronite 
vestibular; pós estapedectomia; vestibulopatia recorrente; hidropsa endolinfátia; infecções. Acredita-se 
que diversas doenças labirínticas possam causardegeneração das máculas e conseqüente liberação 
de otocônias. Apesar disso o quadro também pode aparecer em pessoas sem qualquer histórico de 
doença vestibular prévia. 
A patogênese parece estar ligada a degeneração da mácula do utrículo levando a liberação de 
otocônias que vão se alojar na crista ampular do ducto semicircular, mais frequentemente o posterior. 
O paciente refere apresentar episódios paroxísticos de vertigem quando assume determinadas 
posições (deitar-se; mover de um lado para o outro na cama; olhar para cima; virar-se rapidamente). Os 
episódios são seguidos por remissões de meses, mas o indivíduo pode referir distúrbio de equilíbrio 
crônico. 
Durante o exame físico deve-se realizar a Manobra de Hallpike: o paciente é colocado na mesa 
em posição supina com a cabeça ficando estendida para fora da borda desta. A cabeça é mantida pela 
mão do examinador e inclinada em 45o para um dos lados. Os olhos são observados quanto a presença 
de nistagmo. Se nenhum movimento for visto o paciente é colocado em posição sentado. A manobra é 
repetida com a cabeça inclinada para o outro lado. 
O nistagmo geralmente tem as seguintes características: 
 Rotacional 
 Tem latência 
 Curta duração (< 1 minuto) 
 Presença de vertigem concomitante 
 É fatigável 
O tratamento são manobras de reposição, nas quais a cabeça e corpo do paciente são 
movimentados de forma a transportar a partícula de otocônia que se encontra no canal de volta à 
região do vestíbulo. As manobras são bastante eficazes e na maior parte dos casos os sintomas 
desaparecem sem necessidade de outra modalidade de tratamento. 
 
Neuronite Vestibular 
Caracterizada por ataque súbito de vertigem com sintomas neurovegetativos e geralmente sem 
sintomas auditivos. Pode durar dias ou semanas com recuperação gradual, e recorrer após longo 
tempo de remissão. Em certos casos permanece instabilidade (tontura) após finalização dos episódios. 
A causa está relacionada a viroses (Herpes, IVAS) e em muitos casos é idiopática. 
Estudos patológicos mostram degeneração do nervo vestibular com preservação dos receptores 
periféricos. 
 
Fístula do Ouvido Interno 
Consiste em comunicação anômala entre o espaço perilinfático e o ouvido médio, podendo 
ocorrer na janela redonda ou, mais freqüentemente, na janela oval. Deve-se estar atento para história 
de esforço físico e manobras que aumentam a pressão intracraniana associados ao início do quadro. 
Os sintomas são vertigem, perda auditiva neurossensorial unilateral associada a zumbido que 
habitualmente se instala de forma rápida. A causa mais comum é a estapedectomia. Outras incluem 
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TCE, explosões, barotraumas, exercícios físicos, colesteatoma, infecções do ouvido médio e 
espontânea. 
O sinal de Hennebert (sensação de tontura quando a pressão sobre o ouvido médio é 
aumentada, por exemplo com a pêra de Politzer) habitualmente está presente. 
 
 
Insuficiência Vertebrobasilar 
É uma causa comum de vertigem principalmente em idosos, que ocorre quando o indivíduo 
coloca a cabeça em posição que diminuiu o fluxo no sistema vértebro basilar – como olhar para cima 
com pescoço estendido enquanto gira a cabeça. Os sintomas associados são decorrentes da isquemia 
que ocorre nas áreas supridas pela circulação posterior e incluem: ausências, alucinações, queda, 
fraqueza, defeitos no campo visual, escotomas, e cefaléia. Tais sintomas podem ocorrer isoladamente 
ou associados às crises de vertigem. 
As causas mais comuns da insuficiência vertebro-basilar são as placas de arteriosclerose na a. 
subclávia, vertebral e basilar; afecções traumáticas ou degenerativas da coluna cervical ou alterações 
que dificultem o fluxo sanguíneo. 
Em muitos casos o tratamento da insuficiência vertebro-basilar consiste em controlar-se os 
fatores de risco (DM, HAS, dislipidemia). O tratamento com anticoagulantes é reservado a pacientes 
com episódios freqüentes e incapacitantes e indivíduos cujos sinais e sintomas sugerem um trombo em 
evolução. 
O tratamento cirúrgico (bypass ou remoção da placa aterosclerótica) pode ser usado, porém 
suas indicações não são ainda bem definidas. 
 
Traumas: 
Sintomas vestibulares podem ocorrer após traumas vestibulares, cervicais e TCEs. Vários 
mecanismos como concussão, trauma penetrante, explosões e barotraumas podem estar envolvidos, 
causando sintomas vestibulares e ou auditivos que duram de alguns minutos a semanas, podendo até 
mesmo se tornarem permanentes. 
 
Vertigem Paroxística Benigna da Infância 
 Ocorre na infância, geralmente iniciando-se antes dos 4 anos de idade e durando até os 7 ou 8 
anos, com remissão espontânea nessa idade. A criança não costuma referir sintomas objetivos, como 
vertigem, mas torna-se assustada, medrosa, chorosa, com crises de palidez e vômitos. Começa a 
apresentar medo de altura, de andar de bicicleta, perna-de-pau etc, e pode ter crises de terror noturno. 
A causa é desconhecida, suspeita-se de que haja um distúrbio vascular afetando a circulação 
cerebral posterior. Estudos de follow-up demonstram que 50% dessas crianças na idade adulta 
desenvolverão enxaqueca. 
A Otite Média Serosa também pode cursar com sintomas vestibulares e o tratamento consiste 
no controle da própria OMS.