Icterícia Neonatal

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Icterícia Neonatal
PREVALÊNCIA 4
A icterícia é visível quando os níveis séricos de bilirrubina são superiores a 
5mg/dL, originando uma coloração amarelada da pele e das mucosas. Na 
maior parte dos casos ocorre elevação da fração indireta de bilirrubina (não 
conjugada), lipossolúvel e com capacidade de impregnar o SNC, 
principalmente os gânglios da base, originando a encefalopatia bilirrubínica. A 
hiperbilirrubinemia às custas da fração direta é mais rara e decorrente de 
outras causas, como hepatite neonatal, atresia de vias biliares, sepse neonatal, 
infecções congênitas, fibrose cística e deficiência de alfa-1-antitripsina.
A hiperbilirrubinemia clinicamente significante consiste em BT sérica  
17mg/dL. Nesses casos, a valiação clínica em busca de icterícia deve ser mais 
cuidadosa e frequente, de preferência a cada 8 a 12h. Os fatores de risco 
incluem:
Icterícia precoce (primeiras 24h de vida).
Incompatibilidade materno-fetal Rh, ABO ou a antígenos irregulares (grupos 
minor).
Deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase.
Idade gestacional  36 semanas.
Presença de céfalo-hematoma ou equimoses.
Mãe diabética.
Aleitamento materno exclusivo com dificuldade ou perda de peso  7%.
Irmão anterior com icterícia neonatal com necessidade de fototerapia.
Descendência asiática.
BT na zona de alto risco ou risco intermediário alto (normograma de 
Bhutani) antes da alta.
A icterícia neonatal tem progressão cefalocaudal e pode ser avaliada 
clinicamente por meio das zonas de Kramer.
Existe uma fraca correlação entre a avaliação clínica e os níveis séricos de 
BT, pois a avaliação da coloração da pele pode ser prejudicada em peles 
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pigmentadas e em ambientes com pouca luz ou luz artificial.
A dosagem de bilirrubina transcutânea (BTc) é uma forma não invasiva e 
avaliação da BT, aferida por um aparelho próprio (como o Bili-Check), 
posicionado, de preferência, no esterno. Os pacientes em uso de fototerapia 
devem ser avaliados pela dosagem de bilirrubina sérica.
O que vai ditar a investigação laboratorial e o manejo terapêutico da icterícia 
neonatal é o momento do seu aparecimento. A icterícia neonatal identificada 
nas primeiras 24h de vida é dita precoce e frequentemente está associado à 
ocorrência de doença hemolítica, por isso, esses pacientes devem ser 
submetidos à investigação laboratorial completa e encaminhados 
imediatamente para a fototerapia devido ao risco de elevação rápida de 
bilirrubina e impregnação em SNC.
A avaliação laboratorial da icterícia é feita com os seguintes exames:
BT e frações.
Hemograma completo.
ABO/Rh da mãe e do RN.
Coombs direto e indireto.
Esfregaço sanguíneo (avaliação da morfologia das hemácias).
Teste de Eulato.
Reticulócitos.
Dosagem quantitativa de G6PD.
Albumina.
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Dosagem de TSH e T4L.
A icterícia que inicia após as primeiras 24h de vida frequentemente é 
fisiológica, sendo o manejo determinado pelo nível de icterícia, avaliando-se a 
zona de Kramer.
Se zona  2 observação clínica.
Se zona  2 realizar coleta de exames laboratoriais e avaliar risco de 
hiperbilirrubinemia pelo normograma de Buthani.
Deve-se considerar o início da fototerapia em todos os RN que se 
apresentam acima do P75 (zona de risco intermediário ou alto risco, se acima 
do P95.
Considera-se a alta hospitalar de um RN com icterícias na presença de:
Icterícia em zona de risco intermediário baixo ou baixo (abaixo do P75.
Icterícia zona 1 ou ausente após 48h de vida.
A principal causa de icterícia neonatal é a icterícia fisiológica, que sempre 
acontece depois de 24h de vida. No RNT, aparece com cerca de 2 a 3 dias de 
vida, atinge o pico entre o terceiro e o quarto dias de via e normaliza em até 7 
dias. Nos RNPT aparece entre o 3º e 4º dias de vida, atingindo o pico do 4º ao 
7º dia e geralmente desaparece até 10 dias de vida, embora em alguns casos 
possa durar até 30 dias.
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O diagnóstico de icterícia fisiológica é feito pela identificação dessa 
evolução característica, devendo-se ficar atento à presença de fatores de 
risco para hiperbilirrubinemia significativa e aos sinais de alerta para a 
icterícia patológica.
Sinais de alerta para icterícia patológica:
Icterícia nas primeiras 24h de vida.
Elevação da bilirrubina sérica em velocidade superior a 5mg/dL/dia.
Bilirrubina sérica  12mg/dL em RNT ou  15mg/dL em RNPT.
Icterícia que persiste após 10 a 14 dias de vida.
Hiperbilirrubinemia direta BD  1mg/dL, se BT  5mg/dL ou BD  20% 
da BT, se BT  5mg/dL.
Sinais clínicos como hepatomegalia, esplenomegalia, vômitos, letargia, 
recusa alimentar, bradicardia e apneia.
A icterícia é dita patológica quando o momento de aparecimento, a duração ou 
o padrão variam do que seria o esperado em uma icterícia neonatal fisiológica.
As principais causas são:
Sobrecarga ao hepatócito:
Doenças hemolíticas.
Hereditárias: imunes, enzimáticas, membrana eritrocitária, 
hemoglobinopatias.
Adquiridas: infecções (bacterianas e virais).
Coleção sanguínea: cefalohematoma, máscara equimótica, 
hemorragias.
Policitemia: RN PIG, mãe com DM, clampeamento tardio de cordão, 
transfusão maternofetal ou fetofetal.
Aumento da circulação entero-hepática: jejum ou baixa oferta, 
icterícia pelo aleitamento materno, anomalias gastrointestinais.
Deficiência da captação: síndrome de Gilbert.
Deficiência ou inibição da captação: síndrome de Crigler-Najjar tipo 1 e 
2, síndrome de Down, hipotireoidismo congênito, síndrome da icterícia 
pelo leite materno.
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A icterícia associada ao aleitamento materno pode se apresentar de duas 
formas: icterícia pelo aleitamento materno ou síndrome da icterícia pelo 
leite materno. 
A icterícia associada ao aleitamento materno decorre do aleitamento 
inadequado por dificuldade de sucção ou pouca oferta láctea. A 
ingestão láctea insuficiente se manifesta por uma perda de peso acima 
de 7% e pode cursar com desidratação e hipernatremia. Há uma 
sobrecarga de BI ao hepatócito, originando icterícia neonatal já na 
primeira semana de vida. A correção da técnica da amamentação e o 
retorno do ganho ponderal auxiliam na resolução dessa forma de 
icterícia.
Na síndrome da icterícia pelo leite materno, o leite atua como um 
modificador ambiental que reduz a atividade de uma enzima hepática, 
comprometendo a conjugação hepática. Nesse caso, o RN persiste com
a icterícia além da primeira semana de vida, atingindo as 
concentrações máximas de bilirrubina entre 2 e 3 semanas de vida. Há 
bom ganho ponderoestatural do RN. Se a amamentação não for 
interrompida, o nível de bilirrubina diminui gradativamente, mas a 
icterícia pode persistir até 10 semanas de vida. Às vezes é necessário 
fototerapia, mas raramente está associada ao desenvolvimento de 
Kernicterus.
A icterícia neonatal precoce frequentemente está associada às doenças 
hemolíticas, sendo as mais comuns as doenças hemolíticas hereditárias 
imunes e, dentre elas, a incompatibilidade ABO/Rh.
A incompatibilidade Rh ocorre quando uma mãe Rh negativo tem um RN 
Rh positivo. Diante do contato com o antígeno D positivo, ocorre a 
produção de anticorpos maternos anti-D, que são inicialmente do tipo 
IgM e não ultrapassam a barreira placentária. Em uma segunda 
exposição ocorre a produção de anticorpos IgG, que ultrapassam a 
barreira placentária e se ligam às hemácias do RN, sendo identificadas 
como teste coombs direto positivo. O baço reconhece as hemácias 
ligadas aos anticorpos, desencadeando hemólise intensa, que origina 
anemia e reticulocitose. Essa hemólise intensa pode ocorrer ainda 
intraútero, acarretando hidropsia fetal. A doença hemolítica por 
incompatibilidade Rh ocorre apenas se a mãe foi previamente 
sensibilizada — uma vez que a mãe tenha sido sensibilizada, o risco de 
doença hemolítica no RN aumenta, sendo a gravidade maior em cada 
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gestação. A prevenção da sensibilização materna pode ser feita pelo 
uso de imunoglobulina anti-Dnas primeiras 72h de contato de uma mãe 
não sensibilizada com o sangue Rh positivo. Se o pai for Rh positivo, a 
imunoglobulina deve ser feita entre 28 e 34 semanas de gestação.
A incompatibilidade ABO é a causa mais comum de doença hemolítica 
no RN. A mãe deve ser do grupo sanguíneo O e o RN do grupo 
sanguíneo A ou B. Como indivíduos do grupo O já produzem anticorpos 
anti-A e anti-B do tipo IgG, a doença hemolítica pode ocorrer na 
primeira gestação. A doença é mais leve, com hemólise menos intensa 
e o coombs direto pode ser positivo ou não. Além disso, podem ser 
encontrados esferócitos em sangue periférico.
Dentre as deficiências enzimáticas, a mais comum é a deficiência de 
glicose-6-fosfato desidrogenase G6PD, doença genética ligada ao X 
que atinge cerca de 7% da população brasileira. A G6PD é uma enzima 
responsável pela redução dos radicais livres de dentro das hemácias, 
de forma que, na sua ausência, ocorre hemólise aguda em situações de 
estresse oxidativo. No período neonatal, existem duas formas da 
doença:
Hemolítica aguda: rápida ascensão da BI desencadeada por 
agentes oxidantes (medicamentos e infecções).
Hemolítica leve: associada ao polimorfismo genético da expressão 
reduzida da UGT1A1, que leva a uma conjugação limitada da 
bilirrubina. Geralmente cursa sem anemia.
O objetivo do tratamento da icterícia neonatal é impedir a neurotoxicidade 
associada à bilirrubina indireta. O manejo terapêutico é ditado pela dosagem de 
BT, IG e peso de nascimento, idade pós-natal e presença de fatores de risco 
para lesão bilirrubínica neuronal.
Os fatores de risco para neurotoxicidade pela bilirrubina incluem: IG  36s, 
doença hemolítica, asfixia perinatal, sepse, acidose, albumina  3g/dl.
A fototerapia requer de 6 a 12h para reduzir de forma eficaz a bilirrubina, 
sendo indicada em níveis inferiores aos indicados para a 
exsanguineotransfusão. Os níveis que indicam cada modalidade variam de 
acordo com o peso ao nascer, conforme a tabela abaixo:
PESO AO
NASCER
FOTOTERAPIA EXSANGUINEOTRANSFUSÃO
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 1000g 4 A 6 10
10011500g 6 a 8 11 a 13
15012000g 8 a 10 13 a 15
20012500g 10 a 12 15 a 17
A fototerapia controla a maior parte dos quadros de icterícia por meio da 
transformação da bilirrubina indireta na pele em isômeros mais facilmente 
excretados pela urina e via biliar. Durante o procedimento, precisamos ter 
cuidado com a temperatura do RN, oferta hídrica e proteção dos olhos.
Em RN com níveis de BT elevados, pode ocorrer a síndrome do bebê 
bronzeado pela ação da fototerapia sobre as porfirinas, que costumam 
estar elevadas em situações de icterícia colestática, originando uma 
coloração castanho-acinzentada na pele e urina escura. Essa síndrome 
é benigna.
Após iniciar a fototerapia, os níveis de BT sérica devem ser reavaliados 
a cada 4 a 8h. Não é indicada a avaliação clínica e nem o Bili-Check. Os 
critérios utilizados para a suspensão da fototerapia são: BT  8 a 
10mg/dL; BT em níveis inferiores ao da entrada e/ou 2mg/dL abaixo do 
nível de indicação atual. A bilirrubina sérica deve ser reavaliada em 12 a 
24h após suspensão para a detecção de rebote.
A gamaglobulina é um tratamento complementar para a hiperbilirrubinemia 
causada por doença hemolítica imune. Está idicada quando ocorre o 
aumento da BT apesar do uso de fototerapia intensiva ou quando a BT se 
aproxima de 2 a 3mg/dL do nível de exsanguineotransfusão. 
Atualmente, a exsanguineotransfusão é indicada quase exclusivamente na 
doença hemolítica grave por incompatibilidade Rh. A BT deve ser 
determinada a cada 4 ou 6h e a exsanguineotransfusão, indicada se houver 
elevação igual ou superior a 0,5 a 1mg/dL/h nas primeiras 36h de vida, ou, 
ainda, conforme os níveis de bilirrubina total, peso ao nascer e presença de 
fatores agravantes da lesão bilirrubínica neuronal. A 
exsanguineotransfusão deve ser realizada imediatamente se houver sinais 
de encefalopatia bilirrubínica ou se a BT estiver 5mg/dL acima dos níveis 
referidos.
A escolha do tipo de sangue depende da etiologia da icterícia. 
Se incompatibilidade Rh, utiliza-se o TS do RN ou TS O, ambos Rh 
negativo. 
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Se incompatibilidade ABO, as hemácias transfundidas podem ser do 
TS materno O e o plasma Rh compatível com o do RN.
A encefalopatia bilirrubínica é a complicação mais temida da icterícia 
neonatal e decorre da lesão cerebral por concentrações elevadas de BI, 
acometendo principalmente os gânglios da base e os núcleos do tronco 
encefálico. 
A forma aguda da doença ocorre nos primeiros dias ou semanas e é 
potencialmente reversível, desde que realizado o tratamento adequado a 
tempo.
A forma aguda se caracteriza por 3 fases:
Fase 1 primeiros 2 dias. O RN apresenta hipotonia, inclusive com 
perda do reflexo de Moro, sucção débil e pode haver convulsões. 
Fase 2 entre 4 e 5 dias. O RN apresenta hipertonia dos músculos 
extensores, podendo haver opistótono e retroarqueamento do 
tronco, convulsões, febre e choro estridente.
Fase 3 após 1 semana. Há uma melhora dos sintomas, porém 
manutenção da hipertonia.
A RNM cerebral demonstra hipersinal bilateral e simétrico no globo 
pálido. A identificação da perda auditiva é precoce, devendo-se avaliar 
todos os RN com hiperbillirubinemia importante com o potencial 
evocado auditivo de tronco cerebral BERA.
 Os sobreviventes parecem se recuperar, mostram poucas 
anormalidades após 2 a 3 meses, mas depois evoluem com atraso no 
desenvolvimento neuropsicomotor com rigidez muscular, opistótono e 
movimentos irregulares, que se alternam com momentos de hipotonia, 
até que no 3⁰ ano de vida geralmente se consolida a tétrade clínica do 
Kernicterus: paralisia cerebral atetoide grave, neuropatia auditiva, 
paresia vertical do olhar e displasia dentária. 
Embora a icterícia neonatal seja geralmente decorrente de hiperbilirrubinemia 
indireta, devemos suspeitar de colestase neonatal sempre que a icterícia for 
persistente, além de 14 dias de vida, já que isso extrapola a duração habitual da 
icterícia fisiológica. 
O diagnóstico se dá por:
BD  1mg/dL, se BT  5mg/dL; OU
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BD  20% da BT, se BT  5mg/dL.
O paciente se torna sintomático nos primeiros 2 meses de vida, 
apresentando icterícia persistente, hipocolia ou acolia fecal e colúria. 
Achados neurológicos fcomo irritabilidade, letargia, convulsões e má 
aceitação alimentar podem indicar sepse ou outras doenças metabólicas. 
Ao exame físico, além da icterícia (frequentemente com tom mais 
esverdeado), é comum o encontro de hepatomegalia. Outros achados 
podem incluir retardo do crescimento e dismorfismos faciais.
Uma vez diagnosticada a colestase pela elevação da BD, a avaliação 
complementar deve ser expandida, visando à identificação das causas que 
necessitam de intervenção precoce, como:
Sepse: hemograma, PCR, hemocultura, urocultura.
Infecções congênitas: sorologias, radiografia de ossos longos, 
fundoscopia ocular.
Endocrinopatias: TSH e T4 Livre.
Doenças metabólicas: urina tipo 1, dosagem de aminoácidos séricos e 
urinários, pesquisas de substâncias redutoras na urina, ferro e Ferritina, 
lactato, amônia.
Deficiência de Alfa-1-antitripsina: dosagem de Alfa-1-antitripsina.
Fibrose cística: teste do cloro no suor.
Atresias de vias biliares: ultrassonografia abdominal, cintilografia 
hepatobiliar, biópsia hepática.
O manejo da colestase é basicamente de suporte, não altera o curso 
natural da doença e apenas trata as complicações da colestase crônica, 
como prurido, má absorção, deficiências nutricionais e hipertensão portal.
Em relação às causas, temos:
Atresia de vias biliares: decorre de um processo inflamatório idiopático 
que resulta na obliteração progressiva dos ductos biliares extra-
hepáticos.
Forma perinatal: cursa com atresia biliar isolada.
Forma embrionária: atresia biliar associada a malformações. 
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Também pode ser classificada de acordo com o local e a gravidade 
da obstrução.
Achado histológico: proliferaçãoductal portal e periportal com 
fibrose, inflamação e plugs biliares nos canalículos e ductos 
biliares.
Hepatite neonatal idiopática: geralmente o RN tem baixo peso ao 
nascimento e aparecimento de icterícia na primeira semana de vida 
com hepatomegalia.
Achado histológico: células gigantes, necrose hepática focal, 
desarranjo lobular hepático com edema nos hepatócitos e 
hematopoiese extramedular.