Anamnese construção da história clínica1

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Anamnese – construção da história clínica
SEMIOLOGIA MÉDICA I 
Professores: Ieda Aleluia; Maristela Sestelo; Carolina Bittencourt, Almério Machado, Daniela Gotardo
Nosso foco:
sinais 
sintomas
construção da anamnese
exame físico normal
“A importância da anamnese...”
“A anamnese (do grego anamnesis significa recordação) consiste na história clínica do paciente, ou seja, é o conjunto de informações obtidas pelo médico por meio de entrevista previamente esquematizada.”
ANAMNESE e o EXAME FÍSICO são partes distintas do exame clínico, que se complementam para o diagnóstico e nos orientam para a coerente solicitação dos exames complementares e o tratamento.
 Raciocínio Clínico
Elementos da anamnese
Identificação (ID)
 Queixa principal(QP)
 História da moléstia atual (HMA)
 Interrogatório sistemático 
 Antecedentes pessoais (AP)
 Hábitos de vida (HV)
 Antecedentes familiares (AF)
 História psicosocial (HPS)
1- Identificação
Questão 2- Em relação a Identificação, faça um check list (✔ ) dos elementos obrigatórios:
(✔ ) Nome
(✔ ) idade
(✔ ) endereço
(✔ ) sexo/gênero
(✔ ) cor/etnia
(✔ ) estado civil
(✔ ) religião
(✔ ) informante
(✔ ) grau de informação
(✔ ) nome da mãe
(✔ ) profissão/ocupação
(✔ ) naturalidade
(✔ ) procedência 
2 – Queixa principal 
Queixa principal do paciente, àquela que o levou a procurar assistência médica. Deve ser expressa de modo sumário e de preferência com os termos usados pelo doente.
 Exemplo: “Dor nas costas há três dias”
 é o motivo que levou o paciente a procurar o médico. Devem-se repetir, se possível, as expressões utilizadas pelo paciente
2 – Queixa principal 
Não aceitar “ rótulos diagnósticos”
 Como perguntar: “O que o senhor está sentindo?”
“ O que o está incomodando?”
 Exemplos:
Dor de ouvido há 3 dias
Dor no peito há 2 horas
3 – História da moléstia atual (HMA)
É a chave-mestra para se chegar ao diagnóstico. Deve-se investigar todos os sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relação entre os sintomas. 
3 – História da moléstia atual (HMA)
Quando o sintoma se iniciou;
Como se iniciou (se súbito ou insidioso, se teve fator desencadeante);
Como foi sua evolução (quais as modificações do sintoma do seu início até o momento da anamnese);
Intensidade (se possível, graduar);
Freqüência e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao mês,verificando se há relação com o horário do dia ou estação do ano, por exemplo, e se é rítmico ou cíclico);
3 – História da moléstia atual (HMA)
Intervalo entre os episódios do sintoma; 
Duração; 
Fatores de melhora, desde medicamentos até pequenos
 Fatores de piora, como estresse, posição do corpo, exercício físico
procedimentos realizados pelo paciente para aliviar o sintoma;,
 Sintomas associados, por exemplo, febre, náuseas, cefaléia, etc.
 Situação do momento atual
3 – História da moléstia atual (HMA):
sintomas gerais
 Dor
Localização
Irradiação
Qualidade ( Quais suas características?) 
Intensidade
Cronologia: Quando se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência? 
Situação em que ocorre
Fatores de melhora ou piora
Manifestações associadas
Dor torácica: ventilatório-dependente
Exemplo: 
“Paciente hipertenso e diabético há dez anos, relata dor precordial de forte intensidade (nota 9 em 10), que iniciou há cerca de três meses, desencadeada pelo esforço físico (ao subir uma ladeira ou uma escada), é continua, irradia para braço esquerdo e mandíbula, acompanhada de sudorese e náuseas e melhora com repouso e nitrato sublingual. Nas últimas duas semanas, também vem tendo dispnéia progressiva que era aos grandes esforços e agora já ocorre aos médios esforços. Tal sintomas tem preocupado bastante o paciente e está prejudicando suas atividades diárias”. 
3 – História da moléstia atual (HMA):
sintomas gerais
 Febre
Início: súbito ou gradual
Intensidade: leve ( até 37,8ºC), moderada ( 37,8 - 38,5ºC), alta ( acima de 38,5ºC)
Duração: prolongada? ( 14 dias)
Modo de evolução: Contínua, irregular, remitente, intermitente, recorrente
Término: crise, lise ( gradual)
3 – História da moléstia atual (HMA):
sintomas gerais
 Dispnéia
Relação com atividades habituais
Ortopnéia?
Cronologia: Quando se inicia? Quanto tempo dura? Qual a frequência?
Situação em que ocorre
Fatores de remissão ou exacerbação
Manifestações associadas
3 – História da moléstia atual (HMA):
sintomas gerais
 Palpitação
Horário de aparecimento. Duração
Modo de instalação e desaparecimento
Fatores desencadeantes.
Relação com esforços
Sintomas associados: Dor torácica? Dispnéia? Sudorese? Tontura?
Frequência dos episódios (diária, semanal, eventual?) 
Fatores de melhora e piora
4 – Interrogatório sistemático
Geral
 perda ou ganho de peso
 sensações de mal estar
 adinamia
Febre
 sudorese
Pele e fâneros
 palidez
prurido
Dor
 aparecimento de lesões
 alterações nos cabelos ou unhas
4 – Interrogatório sistemático
Segmento cefálico
 Cabeça: Cefaléia, tumorações
Olhos: acuidade visual, fotofobia, dor, vermelhidão, lacrimejamento
Ouvidos: otalgia, otorragia, zumbido, hipoacusia, secreções. 
Nariz: olfato, rinorréia anterior e posterior, obstrução nasal, espirros, epistaxe.
Boca e garganta:, sialorréia, halitose, gengivorragia, dor na garganta, odinofagia, rouquidão, pigarro
Pescoço: tumorações,dor
4 – Interrogatório sistemático
Aparelho respiratório (AR)
dor torácica
 dispnéia
 sibilos
 tosse
 características da expectoração
hemoptise
Aparelho cardiovascular (ACV)
dor precordial
 palpitação
 síncope
 dispnéia
 edema
4 – Interrogatório sistemático
Aparelho gastrintestinal (AGI)
Polifagia
 anorexia
 disfagia
odinofagia
 dor abdominal
 pirose
 regurgitação
Eructação
flatulência excessiva
 náuseas, vômito
Distensão
ritmo intestinal habitual
 diarréia, obstipação
 dor ou prurido anal
Hematêmese
 melena, enterorragia
Icterícia
 ascite.
4 – Interrogatório sistemático
Aparelho urinário
 dor
Hematúria, piúria
 poliúria, oligúria, polaciúria
disúria
 enurese noturna, incontinência urinária, urgência miccional
secreção uretral
redução do calibre e força do jato urinário.
Aparelho genital
menorragia, hipermenorréia, amenorréia, dismenorréia, metrorragia, tensão pré-menstrual, corrimento, prurido, dispareunia, frigidez e vaginismo
impotência, priapismo, infertilidade, distúrbios da ejaculação, aumento de volume da bolsa testicular, fimose, lesões ulceradas, epispádia, hipospádia.
4 – Interrogatório sistemático
Sistema osteoarticular, muscular e vascular periférico 
artralgia,
aumento de volume articular
limitação de movimentos
 atrofias
edema
dor nos membros
palidez
cianose
alterações de temperatura 
Câimbras
 claudicação intermitente
 varizes
Sistema nervoso
 tonturas
 vertigens
lipotímia
 síncope
 cefaléia
Hiperestesia
 parestesia
confusão mental
agitação psicomotora
Sonolência
tremores
convulsões
5 – Antecedentes Pessoais
 Fisiológicos:
Gestação e nascimento
Desenvolvimento NPM
Desenvolvimento sexual
(Menarca, Menopausa, Sexarca)
 Obstétrica (mulher)
Gestação
Parto
Aborto
 Patológicos
Doenças da infância e da vida adulta
Alergias
Cirurgias
Internamentos
Hemotransfusões
Imunização
Medicamentos em uso
6 – Antecedentes Familiares
 Pais e irmãos
 Avós, tios e primos
 Filhos
 indagar causa do óbito e idade em que ocorreu
Enxaqueca
 diabetes
Tuberculose
HAS
 câncer
 doença alérgica
 DAC
 AVC
 dislipidemias
 doenças hereditárias
7- Hábitos de vida/ Condições socio-econômicas e culturais
 alimentação
 ocupação atual e anteriores
 atividade física
 tabagismo (anos-maço): quant de carteira/d X anos de tabagismo
 etilismo (CAGE) 
Cut down= necessidade de diminuir
Amoyed= incomodado
Guilty= culpado
Eye-opener= beber pela manhã
≥2 pontos = positivo para alcoolismo (sensibilidade 95%)
Habitação
 higiene
 uso de drogas
 condições socio-econômicas
 escolaridade
 Epidemiologia para doenças endêmicas: Chagas, malária, calazar e esquistossomose.
8- História Psicossocial
 vida conjugal
 questionamento familiar
 condições socio-econômicas3S DE ADLER
 
SUBSISTENCIA: ocupação, condições de vida
 
SOCIEDADE: relações afetivas profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença
 
SEXO: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação, fatos marcantes.
Anamnese – é a história clínica
“ Ouça o que o paciente diz, ele lhe contará o diagnóstico ”
William Osler
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