Hepatites-Virais-

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Hepatites Virais
Relevância: Alta
Todos as aulas da Mentoria possuem relevância moderada, alta ou muito alta, 
baseado na incidência nas provas de residência médica dos últimos 5 anos.
Hepatites Virais
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Doutor, depois que meu fi lho pegou esse amarelão já são 4 pessoas lá em casa com a mesmo 
problema. O que eu faço? Com toda certeza você já atendeu um paciente no ambulatório, ou 
mesmo no pronto socorro, com queixa de astenia e icterícia, o famoso amarelão. As hepatites são 
muito comuns e dentro dessas, as hepatites virais ganham destaque, principalmente nas provas 
de residência. Diversos aspectos são cobrados pelas bancas, desde padrões sorológicos até 
características específi cas de cada vírus, portanto vamos ajudá-lo a entender melhor cada uma 
delas. Vamos nessa!
O que você deve saber?
Conhecimentos básicos
Síndrome colestática ou hepatocelular?
Antes de falar especifi camente das hepatites é preciso que você domine alguns conceitos. As hepatites 
fazem parte de um espectro de doenças, a síndrome ictérica. A icterícia nada mais é que o acúmulo 
de bilirrubina, produto fi nal da degradação da hemoglobina, seja ela direta (também chamada de 
conjugada, ou solúvel) ou indireta (também conhecida como não conjugada, ou insolúvel). 
Quando a icterícia é causada pelo acúmulo de bilirrubina direta, a síndrome pode se manifestar de 
duas formas principais: hepatocelular (intra-hepática) e colestática (extra-hepática). A síndrome 
colestática é caracterizada pela obstrução da via biliar, enquanto a síndrome hepatocelular é 
caracterizada pelo sofrimento e destruição do hepatócito. 
Como o intuito desta aula é falar um pouco mais sobre as hepatites virais, principal etiologia das 
síndromes hepatocelulares, vamos nos concentrar neste cenário.
Causas de Hiperbilirrubinemia
Produção
Hemólise
Conjugação
S. Gilbert
Neonatal
Sépsis
Excreção
Intra-hepática: vírus, drogas, 
sépsis, tóxicos, auto-imune
Extra-hepática: cálculos, 
neoplasias, estenoses
Captação
Drogas
Sépsis
Hepatites Virais
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A síndrome hepatocelular
Quando avaliamos o perfi l laboratorial do paciente com lesão hepatocelular podemos observar o 
predomínio das enzimas hepáticas AST e ALT, essa última mais específi ca do fígado. Em casos agudos, 
as transaminases podem atingir até 10x os valores normais. Na investigação etiológica da condição, as 
sorologias são a principal arma. Apesar de existirem diversas formas de hepatite, como a autoimune e 
a alcoólica, vamos nos concentrar nas virais, deixando as demais para uma outra discussão. 
Hepatites virais
Conhecimentos básicos
Quando falamos sobre temporalidade, as hepatites podem ser divididas em agudas e crônicas, sendo 
6 meses o corte para considerar um quadro como crônico. Dentro das hepatites virais, a hepatite C 
e a Hepatite B são as que têm maiores chances de cronifi cação. Alguns casos de hepatite podem 
evoluir de forma assustadoramente rápida, evoluindo com encefalopatia em < 8 semanas, o que 
caracteriza os quadros fulminantes. Eles acontecem por uma resposta exagerada do hospedeiro, 
além do necessário, que culmina em dano celular intenso. Dentre as hepatites virais, a hepatite B é a 
que têm maiores chances de evoluir com um quadro fulminante na população geral. Já nas grávidas, 
a hepatite E também está relacionada a quadros fulminantes. 
Manifestações clínicas
A manifestação básica das hepatites é trifásica. A primeira delas é a fase prodrômica de febre, 
desconforto abdominal em hipocôndrio direito e sintomas gastrointestinais. A seguir o paciente 
desenvolve uma fase ictérica, com acolia (fezes esbranquiçadas) e colúria (urina escura), que pode 
estar ausente em alguns casos. Por fi m, o paciente chega em um período de resolução da doença, 
conhecido como fase de convalescência.
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Laboratório
O laboratório das hepatites virais é clássico, com aumento de ALT e AST, sendo o predomínio 
da primeira, aumento de bilirrubina direta e linfocitose. A biópsia hepática não é necessária para 
diagnóstico na maioria dos casos, mas se fosse realizada evidenciaria um infi ltrado linfocítico 
com corpúsculos de Councilman (ilustrados na imagem abaixo, na ponta das setas) e necrose em 
“saca-bocado” ou em ponte.
Tratamento
O tratamento das hepatites virais é baseado em suporte, com repouso relativo e aumento de ingestão 
calórica. A terapia específi ca fi ca reservada para os casos graves de hepatite B aguda e nos casos de 
hepatite C. Nos quadros de Hepatite B crônica por mutação pré-core ou em indivíduos com HBeAg 
positivo e >30 anos e/ou transaminases aumentadas em mais que 2x, o tratamento também está 
indicado. Vale lembrar que as hepatites A e B possuem possuem profi laxia primária, estando contidas 
no calendário nacional de vacinação.
Tipos de Hepatite Viral
Agora que você já possui os conhecimentos básicos sobre a síndrome hepatocelular, podemos 
falar um pouco mais sobre cada um dos tipos de hepatite viral. Vamos seguir a ordem alfabética, 
começando pela hepatite A.
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Hepatite A
Em nosso meio, a hepatite A é a mais comum em crianças. Devido a transmissão predominantemente 
fecal-oral, esta condição está associada à pobreza e falta de saneamento básico, sendo prevalente 
em países subdesenvolvidos. Com um período de incubação que dura entre 15-45 dias, a hepatite 
A é caracterizada pela presença do marcador sorológico Anti-HAV, com sua parcela aguda (IgM) 
e crônica (IgG), esse último permanecendo como cicatriz sorológica. O quadro clínico varia desde 
a forma assintomática, até a forma colestática, no qual o padrão clínico laboratorial é parecido 
com aqueles identifi cados na obstrução das vias biliares. Esta condição difi cilmente evolui para 
a forma fulminante e não há cronifi cação. O isolamento dos indivíduos deve ser realizado por até 
7-14 dias após o surgimento da icterícia. A profi laxia primária é realizada pela vacinação em dose 
única aos 15 meses, conforme consta no calendário vacinal nacional. A profi laxia pós-exposição, 
indicada para os contactantes íntimos pode ser feita até 14 dias do contato, com imunoglobulina 
nos <1ano e/ou imunodeprimidos e apenas vacina nos >1 anos e imunocompetentes. 
A
HAV
Picornavírus
RNA
Fecal-oral
15-45
HAV Ag
IgM anti-VHA
Não
Sim
HBV
Hepadnavírus
DNA
Parenteral
Sexual
30 -180
HBsAg
HBeAg
HBcAg
IgM anti-HBc
HBsAg
VHB DNA
Sim
Sim
HCV
Flavivírus
RNA
Parenteral
Esporádica
15 - 150
HCV Ag
Anti-VHC
VHC RNA
Sim
Não
HDV
Satélite
(viróide)
RNA
Parenteral
Sexual
30 - 180
HDV Ag
IgM anti VHD
Sim
Sim (Hep. B)
HEV
Calicivírus
RNA
Fecal-oral
15 - 60
HEV Ag
IgM anti VHE
Não
Não
Vírus
Família
Genoma
Transmição
Incubação
(dias)
Antígenos
Diagnóstico
Forma Crônica
Vacina
B C D E
Hepatites Virais
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Hepatite B
Aspectos gerais
Com um período de incubação que pode varias de 30-180 dias, a hepatite B é a mais comum em 
adultos e a mais associada à forma fulminante, podendo também cronifi car, principalmente em 
recém-natos. De transmissão predominantemente sexual, o HBV é o único DNA vírus dentre aqueles 
que causam hepatite e também pode ser transmitido de forma vertical e percutânea. Sem sombra 
de dúvidas a interpretação do painel sorológico da hepatite B é o tema mais cobrado pelas bancas 
quando o assunto é hepatite, sendo um dos conceitos mais importantes dentro da síndrome ictérica. 
Devido sua importância, teremos um tópico específi co para isto logo abaixo. 
Voltando ao cenário geral da hepatite B, quando falamos de manifestações clínicas estas 
podem ser divididas em hepáticas e extra-hepáticas. A minoria dos casos desenvolve a forma 
clássica ictérica, e por isso o risco de cronifi cação. Dentre as manifestações extra-hepáticas mais 
comuns podemos citar a poliarterite nodosa (PAN), a acrodermatite papular e a glomerulonefrite 
membranosa. Vale lembrar que na Hepatite B a evolução para hepatocarcinoma pode ocorrer 
sem que a doença passe pelo estágio de cirrose.
O tratamento específi co fi ca reservadopara os casos fulminantes, nos quais, além de um suporte 
intensivo, o uso de algum dos antivirais disponíveis (tenofovir, entecavir) está indicado
Painel sorológico
Com toda certeza a parte mais cobrada nas provas de residência quando o assunto é hepatites virais 
é a sorologia da hepatite B. Mas como saber interpretar o painel sorológico de um indivíduo? Simples! 
Basta seguir nossas dicas. Com elas você será capaz de acertar qualquer questão.
A primeira coisa a fazer é observar o HBsAg, ou seja, o antígeno da hepatite. Se o HbsAg é positivo, 
o indivíduo tem hepatite, mas não sabemos se ela é crônica ou aguda. Portanto, passamos à 
próxima etapa.
O segundo passo, quando o HBsAg é positivo é avaliar o anti-HBc, antígeno nuclear do vírus. Se a 
fração IgM do anti-HBc é positiva podemos afi rmar que o indivíduo tem hepatite B aguda. Se a fração 
IgM é negativa e a fração IgG é positiva ele tem hepatite B crônica.
Quando o HbsAg é negativo não é possível confi rmar se ele teve ou não hepatite. Para sanar esta 
dúvida devemos avaliar o anti-HBc e o anti-HBs. O anti-HBs surge sempre que o indivíduo teve 
contato com o vírus da Hepatite B, seja por vacinação ou infecção. Já o anti-HBc só é positivo se o 
paciente foi infectado. 
Portanto, se o anti-HBc total (IgM+IgG) é negativo e o anti-HBs é positivo quer dizer que o indivíduo 
foi vacinado. Por outro lado, se o anti-HBc total, ou apenas sua fração IgG, é positivo, e o anti-HBs 
também é positivo, o indivíduo teve hepatite mas se curou.
Mas este conhecimento não é sufi ciente para acertar todas as questões. Você também precisa 
conhecer o conceito de mutação pré-core. Além do aumento da carga viral, outro sinal de atividade 
da doença e replicação viral é o marcador sorológico HBeAg. Já o anti-HBe é o marcador de 
remissão da doença. 
Hepatites Virais
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Existem casos de Hepatite B em que apesar de ocorrer intensa replicação viral, a sorologia traduz 
falsamente uma fase de remissão da doença. Nestes casos observamos um paciente com padrão 
claro de atividade de doença (transaminases elevadas, HBsAg positivo) mas com HBeAg negativo e 
anti-HBe positivo. Este é o perfi l do paciente com mutação pré-core. Nestes casos, para confi rmar a 
atividade de doença, devemos dosar o DNA-HBV (carga viral), o qual estará elevado.
Acha que estamos exagerando quando dizemos que este tópico chove nas provas de residência 
médica, veja o que pergunta a banca:
(SMS-SP de 2020) Mulher, 36 anos, procedente de Belém-PA, admitida na UTI por quadro de 
hepatite fulminante pelo vírus da hepatite B, com indicação de transplante hepático. Tem antecedente 
de hepatite C tratada com resposta virológica sustentada (cura). Assinale a alternativa que melhor 
refl ete seu estado sorológico atual.
(A) HBsAg (+), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (+), anti-HBs (-), Anti-HCV (+)
(B) HBsAg (+), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (-), anti-HBs (-), Anti-HCV (-)
(C) HBsAg (+), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (+), anti-HBs (-), Anti-HCV (-)
(D) HBsAg (-), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (-), anti-HBs (+), Anti-HCV (+)
(E) HBsAg (+), anti-HBc total (+), anti-HBc IgM (-), anti-HBs (+), Anti-HCV (+)
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Conhecer o painel sorológico da Hepatite B
Esse CCQ é importantíssimo para os concursos de residência! Principalmente os testes 
sorológicos da Hepatite B precisam ser conhecidos e interpretados para interpretação do 
momento da evolução da doença em que o paciente se encontra. Aqui, temos uma paciente que 
HBsAg
+
-
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+
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+
-
Interpretação
Infecção Aguda
HBV com recuperação
Infecção antiga, oculta,
janela imune ou falso-positivo
Vacinação prévia
Portador crônico inativo
Mutantes pré-core ou 
core-promater
HBV ativa (perfil clássico)
HBeAg Anti-HBc Anti-HBc IgM Anti-HBe
-
+
-
+
-
-
-
Anti-HBs
Aumentado
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal ou 
aumentada
Normal ou 
Aumentada
ALT
Alta
Não detectado
Não detectado
Não detectado
<200
≥2000
≥2000
DNA-HBV
(UI/mL)
Hepatites Virais
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já teve hepatite C, logo, o Anti-HCV vai ser positivo (ainda que se tenha uma resposta virológica 
sustentada= cura)! Quanto à hepatite B, a paciente teve um quadro fulminante, assim trata-se 
da forma aguda da doença: HBsAg positivo, Anti-HBc total positivo, Anti-HBc IgM positivo e 
Anti-HBs negativo. 
Portanto, gabarito letra A.
Profi laxia 
Na Hepatite B a profi laxia primária é realizada por meio da vacinação (ao nascer, 2, 4 e 6 meses de 
idade) estando incluída no calendário de vacinação nacional. A profi laxia pós-exposição envolve o 
uso de imunoglobulina e vacina e está indicada naqueles não vacinados após exposição ao vírus. Sem 
sombra de dúvidas o quadro mais importante de profi laxia pós-exposição nas provas de residência 
médica é sem dúvidas a prevenção da infecção perinatal da Hepatite B. 
A profi laxia em fi lhos de mulheres HBsAg positivas deve ser realizada nas primeiras 12 horas de vida, 
seja qual for o peso e idade gestacional. A vacina e a imunoglobulina devem ser feitas simultaneamente. 
Esta prática é extremamente importante, visto que a cronifi cação da infecção pelo vírus B chega a 
quase 90% em recém-natos, contra cerca de 2% em adultos. Vale lembrar que se a mãe é HbeAg 
positivo, a passagem transplacentária do vírus é muito mais provável.
Hepatite C
Na hepatite C a principal forma de transmissão é a parenteral. Com um período de incubação 
que varia entre 15-150 dias, na maioria das vezes o quadro é assintomático, manifestando-se 
raramente com icterícia ou de forma fulminante. O diagnóstico envolve a realização do anti-HCV, 
que se positivo, deve sempre ser complementado pelo HCV RNA, já que este é um RNA vírus. Este 
último serve para afastar os casos falso-positivos e também diferenciar, por exemplo, a hepatite 
C da hepatite autoimune tipo 2, já que alguns indivíduos com hepatite C podem apresentar 
anticorpo anti-LKM1 positivo e pacientes com hepatite autoimune podem apresentar anti-HCV 
positivo. 
A grande complicação da hepatite C é, sem sombra de dúvidas, a cronifi cação, chegando a até 80% 
dos casos. Portanto, como já foi dito, todos os quadros agudos identifi cados devem ser tratados 
para tentar evitar a cronifi cação, a evolução para cirrose e o surgimento do hepatocarcinoma, mais 
comum neste subtipo.
Entre as manifestações extra-hepáticas mais clássicas da Hepatite C estão a crioglobulinemia, o 
líquen plano e a glomerulonefrite membranoproliferativa. O tratamento dos casos crônicos evoluiu 
muito ao longo dos anos. Os tratamentos com diversos efeitos colaterais e baixas taxas de efi cácia 
deram lugar a drogas modernas, com poucos efeitos colaterais e taxas de cura de quase 90%. Entre 
os fármacos utilizados estão a ribavirina, o daclatasvir e o sofosbuvir, entre os outros, sendo a escolha 
do esquema dependente do genótipo do vírus.
Quer ver como as provas costumam cobrar o conceito da confi rmação diagnóstica na Hepatite C? 
Veja esta questão do concurso:
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(USP-RP - 2019) Homem, 46 anos, assintomático, comparece em UBS buscando orientações para 
os resultados de exames abaixo realizados após doação de sangue. Exames laboratoriais: HBsAg = 
não reagente; anti-HBc IgG = reagente; anti-HBsAg = reagente; anti-HCV = reagente; AST = 18 U/L; 
ALT = 25 U/L. Qual é a conduta mais adequada?
(A) Indicar biópsia hepática.
(B) Solicitar RNA-HCV.
(C) Solicitar HBV-DNA.
(D) Repetir os exames em 6 meses.
CCQ (Conteúdo chave da questão)
Sempre solicitar RNA-HCV para confi rmação do diagnóstico de Hepatite C.
Diante de um resultado anti-HCV reagente podemos inferir que o paciente teve contato com o vírus 
da Hepatite C, o que pode resultar em CURA ou CRONIFICAÇÃO. Para fazer essa diferenciação 
precisamos de um outro exame, que é o teste molecular de pesquisa do RNA do vírus da hepatite C, 
o que faz da alternativa B nosso gabarito.
Hepatite D 
Não temos muito a falar sobrea Hepatite D. O que você precisa saber é que ela ocorre apenas em 
pacientes com o vírus B, ou seja, HBsAg positivos. Existem dois conceitos importantes, as coinfecção, 
quando Hepatite B e Hepatite D são adquiridas de forma aguda, e a superinfecção, quando pacientes 
com Hepatite B crônica são infectados pela Hepatite D. 
A coinfecção não aumenta o risco de cronifi cação da hepatite B, mas a superinfecção aumenta 
absurdamente a chance de hepatite B fulminante. Para diferenciar laboratorialmente as duas formas, 
devemos avaliar o anti-HBc.
Se o anti-HBc IgG vier positivo, trata-se de superinfecção. Se o anti-HBc IgM vier positivo trata-se 
de coinfecção.
Vale lembrar que alguns casos de hepatite D podem manifestar a anticorpo anti-LKM3 e que a Hepatite 
D é a principal causa de cirrose hepática em crianças e adultos jovens na região amazônica do Brasil.
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Hepatite E
Quanto à hepatite E você deve saber apenas que seu quadro clínico é igual ao da hepatite A, 
mas como falamos anteriormente, o vírus pode causar hepatite fulminante em grávidas.
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Conhecer o painel sorológico da hepatite B e hepatite C.
Conhecer os conceitos de superinfecção e coinfecção.
Saber as principais características de cada tipo de hepatite viral.
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