[RESUMO] HEPATITES VIRAIS

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22 RESUMO DE GASTROENTEROLOGIA 
JOÃO VITOR FALEIROS - 103 
Hepatites Virais 
 
Aula ministrada pela professora Penha Zago. 
 
 Introdução aos Vírus Hepatotrópicos 
 
Há muitos anos, descobriu-se um vírus, transmitido pela água, ao qual foi dado o nome de vírus A. Tempo depois, 
ainda no início do século XX, descobriu-se um outro vírus, transmitido per secreções e sangue, ao qual foi dado o nome 
de vírus B. Assim, sucessivamente, foi-se nomeando os vírus seguintes com as próimas letra do alfabeto. 
No final da década de 1980, somente, é que foi descoberto o vírus C, que antes era chamado de vírus “não A não B”. 
Um fato curioso é que, nessa época, para a doação de sangue, não se fazia os testes de checklist para vírus “não A não 
B”, fazia-se apenas para A e B, assim a transmissão desse vírus podia ser amplamente feita a partir das transfusões 
sanguíneas. 
Os vírus A e E são os hídricos, ou seja, que transmitem pela água. E os relacionados ao sangue/secreções são os B e 
C. O vírus da hepatite D (delta) é um vírus defectivo, ou seja, só vive em quem tem hepatite B (vive dentro do vírus 
B). 
Todos os vírus são de RNA, exceto o B, que é de DNA. 
As hepatites A e E normalmente não levam a cronicidade (alguns poucos casos de E podem cronificar), enquanto os 
outros levam. 
Alguns vírus não classicamente hepatotrópicos podem causar hepatite: citomegalovírus, Epstein-Barr, varicela, 
cachumba, febre amarela, herpes simples, rubéola, dengue, covid-19 (embora não pareça ser algo muito característico 
e marcante por enquanto). 
 
 Sintomas das Hepatites Aguda e Crônica 
 
I. HEPATITE AGUDA 
A sintomatologia independe da etiologia (medicamentosa, viral etc.). Os pacientes apresentam náuseas, mal estar, 
hiporexia, adinamia, mal estar abdominal (hipocôndrio direito), discreta dor. Além disso febre baixa (pode não ter). 
Na hepatite B pode haver dor articular. 
 
II. HEPATITE CRÔNICA 
No geral, o paciente é assintomático. Quando aparecem, normalmente são sintomas de descompensação da cirrose 
causada por essa hepatite. Há sinais no exame físico de hepatopatia crônica. 
 
 Hepatite A 
 
É um vírus de RNA, da família dos picornavírus (é um hepatovírus). A transmissão é fecal oral, pela contaminação de 
água e alimentos. 
 
 
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O paciente transmite o vírus nas fezes por bastante tempo, e ele pode sobreviver na água por até 1 ano. Existem vários 
genótipos, porém só um sorotipo; assim, ao se infectar pelo vírus da hepatite A, a pessoa se torna resistente. 
A incubação é de 15 a 45 dias (média de 30). A replicação é no fígado e não há cronicidade conhecida. 
As complicações mais importantes são: hepatite fulminante e hepatite colestática. A sintomatologia na criança é mais 
branda, enquanto na adolescência ou idade adulta pode-se ter uma hepatite mais prolongada com quadro mais 
colestático. 
Após a infecção pelo vírus A, demora-se 1 semana aproximadamente para começar a apresentar a viremia, que se 
mantém mesmo após o começo dos sintomas, indo até mais ou menos até as 2 primeiras semanas de manifestações 
clínicas. As transaminases começam a subir por volta da segunda semana, tendo seu pico por volta da quarta semana. 
A marca da infeção aguda se dá pela presença de anticorpo anti-VHA IgM no soro, que começa a subir de nível por 
volta da 1ª e 2ª semanas e tendo seu pico entre a 4ª e 5ª semanas. Esse anticorpo cai a níveis indetectáveis mais ou 
menos na oitava semana (6 semanas após o início do quadro clínico). 
Já o anti-HVA IgG começa a aparecer por volta das 2ª e 3ª semanas, vai crescendo e encontra níveis detectáveis mais 
ou menos na 6ª a 8ª semana da infecção. Esse anticorpo demarca a imunização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
O Brasil é um país com diferenças enormes de saneamento entre diferentes regiões. Por isso, em regiões quase que 
contíguas é possível achar divergências significativas entre as porcentagens de indivíduos que tiveram contato com o 
vírus A em cada local. O estudo do perfil epidemiológico de Zago-Gomes et all, Hepatite A - 2005, 9% das crianças 
tinham tido contato com a hepatite A no centro de Vila Velha, enquanto em Cobi de Baixo, esse valor era de 70 a 80%. 
Apesar de o cenário de saneamento e contato com o vírus ser muito pior em Cobi de Baixo, os indivíduos se infectavam 
lá de maneira muito precoce, em uma idade em que não há inclusive muita sintomatologia. Por outro lado, os 
indivíduos do centro de Vila Velha cresceriam suscetíveis ao vírus A, tendo risco de contraí-lo na idade adulta, muito 
possivelmente de forma mais grave. 
Não há tratamento específico para a hepatite A. É muito importante, no entanto, o cuidado com o manuseio de fezes 
e secreções, bem como a correta lavagem de mãos do paciente e do cuidador. 
 Quanto à prevenção, são necessários melhores padrões de higiene e sanitarismo adequado. Além disso, é possível 
usar gamaglobulina hiperimune para pessoas suscetíveis que se encontram ou irão para situações/locais de risco. 
Outra prevenção importante são as vacinas. 
 
 
 
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A tabela abaixo mostra os grupos que podem ser vacinadas pelo SUS com a vacina para hepatite A. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: A vacina é aplicada em 1 ou 2 doses dependendo da marca. 
 
Hepatite E 
 
É um vírus de RNA cuja transmissão é fecal oral, pela contaminação de água e alimentos. 
A incubação é de 15 a 60 dias (média de 40). Causa hepatite grave em 1-3%, mas em mulheres grávidas essa 
porcentagem chega a um valor entre 15 e 25%. A gravidade aumenta com a idade. Existem descrições esporádicas de 
cronicidade. 
A hepatite E tem áreas de alta endemicidade em continentes como África e Ásia. Já o Brasil é um país de média 
endemicidade, porém não de maneira homogênea em todo seu território, em que se destacam o Acre e a Bahia. O 
Espírito Santo é uma área não-endêmica. 
Após a infecção pelo vírus E, os sintomas começam normalmente entre a 3ª e a 5ª semanas. As transaminases 
começam a ter aumento significativo por volta da quarta semana, tendo seu pico por volta da quinta semana. 
A marca da infeção aguda se dá pela presença de anticorpo anti-VHE IgM no soro, que começa a subir de nível por 
volta da 3ª semana e tendo seu pico entre a 5ª e 6ª semanas. Esse anticorpo cai a níveis indetectáveis mais ou menos 
na nona semana. 
Já o anti-VHE IgG começa a ter seus níveis em franco aumento no soro por volta da 4ª semana, vai subindo e encontra 
níveis detectáveis, depois ganhando maiores valores e assim se mantendo positivo por toda a vida. Esse anticorpo 
demarca a imunização. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Hepatite B 
 
É um vírus de DNA, formando por: HBsAg (antígeno de superfície do vírus B); HBcAg (antígeno do core); HBeAg 
(antígeno solúvel que ajuda a formar o vírus quando ele está dentro da célula | significa que está ocorrendo 
replicação); DNA dupla fita; DNA polimerase (abre o DNA para que possa ser lido). 
 
 
 
 
 
 
 
Quando há infecção pelo vírus B, o corpo começa a criar os anticorpos para combater o vírus, produzindo, em ordem: 
- Anti-HBc IgM (marcador de infecção de fase aguda). 
- Anti-HBc IgG (marcador de infecção de fase crônica). 
- Anti-HBe (marcador de que parou a replicação). 
- Anti-HBs (marcador de imunidade). 
 
Quando há a infecção pelo vírus B, o curso que a doença pode tomar é a resolução ou a cronicidade. Quando o 
indivíduo se infecta em idade neonatal, em que há dificuldade do sistema imune em distinguir o que é ‘self’ e o que é 
‘não-self, apenas 2% vão à resolução, enquanto 98% vão para a cronicidade. Já quando o indivíduo é adulto, que tem 
seu sistema imune montado e preparado, 95% resolvem e vão para a cronicidade apenas 5%. 
Portanto, em um indivíduo portador crônico da hepatite B, a probabilidade de ele ter se infectado em idade neonatal 
é extremamentealta, por isso é importante averiguar qual dos parentes próximos a ele (principalmente a mãe) foi a 
fonte da infecção. 
 
I. HEPATITE B AGUDA 
O processo descrito a seguir é o de montagem natural da imunidade, e ocorre principalmente em adultos, exatamente 
por se tratar de um processo que culmina na 
resolução da hepatite B aguda. Quando há a 
infecção, o vírus apresenta diversas proteínas e, 
dentre elas, o HBsAg e o HBeAg (dosáveis) e 
HBcAg (não é dosado pelos métodos comuns pois 
está presente apenas dentro da célula no fígado). 
Os sintomas começam aproximadamente entre a 
6ª e 8ª semana de infecção e é possível dosar o 
HBsAg mais ou menos após 4 semanas da 
infecção. Nesse período, detecta-se também o 
HBeAg. 
 
 
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Por volta da 6ª semana, começa-se a produzir os anticorpos anti-HBC IgM e anti-HBc IgG. O primeiro diminui seus 
níveis no sangue gradativamente a partir da 14ª semana até ficar indetectável. No período que compreende a 12ª a 
14ª semanas, detecta-se também o anti-HBe. 
Tempo depois, surge o anti-HBs e, com ele, o fim da infecção, que chamamos de resolvida (não se fala em cura). 
 
II. EVOLUÇÃO PARA CRONICIDADE 
Nos pacientes que evoluem para cronicidade, não há a montagem completa da imunidade. Nesses pacientes, o HBsAg 
é sempre positivo, não desenvolvendo o anti-HBs. 
O anti-HBc IgM fica indetectável, e o anti-HBc total mantém-se positivo. 
O HBeAg se mantém positivo muito tempo (demarcando que há replicação) e depois, mesmo sem resolver, pode 
acabar desenvolvendo o anti-HBe. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Marcadores de Resolução-------------------------------------------- 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Conceito de Integração ao DNA Humano--------------------------- 
 
O vírus B entra na célula, perde sua camada protetora, abre seu core e, dentro do citoplasma, libera seu DNA. O DNA 
entra dentro do núcleo celular, e aí fecha-se em vários DNAs, formando o cccDNA, que são vários DNA em círculos que 
podem se integrar ao DNA da célula humana e é utilizada para fazer a tradução das proteínas que formarão o DNA. 
Devido a esse mecanismo, pacientes que já tiveram hepatite B devem ter cccDNA em suas células e, portanto, não 
podem ser doadores de órgãos ou de sangue. 
 
Endemicidade Global--------------------------------------------------- 
 
Na segunda metade do século XX, as áreas de maior endemicidade eram a Ásia e a África. No Brasil, havia áreas 
endêmicas de hepatite B, principalmente na Amazônia (muito endêmica na região de Lábrea). No ES havia bolsões de 
hepatite B (em áreas associadas a imigração italiana) com em Vargem Alta, Castelo, Laranja da Terra. 
Em estudos feitos de 1990 a 2010, a endemicidade continuou parecida, sendo que no ES os bolsões localizados 
principalmente no Sul do estado. 
Com o início da vacinação, o perfil da infecção por hepatite B mudou. A incidência, registrou-se, teve importante 
diminuição de incidência. 
 
Transmissão do Vírus B------------------------------------------------ 
 
A transmissão do vírus B é feita por sangue e secreções. A transmissão pode ser: vertical/perinatal, em que mãe 
portadora transmite ao filho; ou horizontal, pelo contato com as secreções contaminadas por via 
parenteral/percutânea, contato interpessoal ou contato sexual. 
Profissionais da saúde, drogas EV, hemofílicos e pacientes renais crônicos são grupos de risco e devem ser vacinados. 
Pessoas com muitos parceiros sexuais também pertencem a grupo suscetível. 
 
Fases da Infecção Crônica-------------------------------------------- 
 
O paciente se infecta com o vírus B como neonato e cronifica. 
 
 
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Até os 20,25 anos esse paciente mantém os níveis de HBeAg no sangue, sendo altamente replicante, tendo alto nível 
de HBV-DNA e ALT/TGP em nível normal. Essa fase é chamada de ‘Fase não Inflamatória’ (fase imunotolerante). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Depois, vem uma fase (por volta dos 25 a 30 anos) vem uma fase em que há uma inflamação crônica ativa) em que há 
picos de HBV DNA e de ALT. Essa fase de hepatite crônica ativa vai durar o período no qual há a transferência de HBe 
para o anti-HBe, chamada de ‘Fase Inflamatória’. 
Quando há a conversão para anti-HBe, diminui-se a replicação e os níveis de HBV-DNA e aminotransferases está baixo, 
com hepatite leve e fibrose mínima. Essa fase é a ‘Fase Portadora Inativa’. Muitas vezes não precisa de tratamento. 
Depois, há uma fase de atividade chamada de ‘Fase de Reativação’ em que geralmente há uma mutação no vírus B e 
ele começa a replicar, gerando inflamação ativa e aumento nos valores de HBV-DNA e ALT. 
 
 
PARÂMETRO / FASE 
FASE 
IMUNOTOLERANTE 
INATIVA 
HEPATITE CRÔNICA 
ATIVA E+ 
FASE DE 
PORTADOR 
INATIVO 
HEPATITE CRÔNICA 
ATIVA E- 
HBsAg + + + + 
HBeAg + + - - 
Anti-HBe - - 
(É POSSÍVEL SER +) 
+ + 
Anti-HBs - 
(É POSSÍVEL SER +) 
- 
(É POSSÍVEL SER +) 
- - 
HBV-DNA MUITO ALTO (108) ALTA (105) < 2.000 UI > 2.000 UI 
TGP NORMAL AUMENTADA NORMAL AUMENTADA 
US (ELASTOGRAFIA) NORMAL NORMAL OU 
ALTERADO 
NORMAL NORMAL OU 
ALTERADO 
BIÓPSIA HEPÁTICA 
(A.INF. / FIBROSE) 
SEM ALTERAÇÕES ALTERADO SEM ALTERAÇÕES ALTERADO 
 
 
Tratamento e Prevenção---------------------------------------------- 
 
O tratamento hoje é feito com medicamentos com alta barreira genética. Utiliza-se tenofovir e entecavir. 
 
 
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A prevenção é feita com a vacinação. A vacina contra a hepatite B é uma vacina de DNA recombinante, em que é feito 
um esquema de 3 (0, 1 e 6 meses), que garante 96% de proteção após as 3 doses. 
OBS.: Há menor soroconversão em idosos e imunossuprimidos. 
Toda gestante deve ser testada para hepatite B, pois é necessário vacinar caso negativa e fazer imunoprofilaxia em 
casos de gestante HBsAg positiva com gamaglobulina hiperimune (HBIG). Todo recém-nascido deve vacinar contra 
hepatite B. 
 
Hepatite D (Delta) 
 
É um vírus defectivo, de RNA, que mora dentro do vírus B. Assim, só tem vírus D aquele paciente que também tem 
vírus B. 
Pode haver 2 possibilidades: infecção por vírus B já associado a vírus D (mais grave que hepatite aguda normal) OU 
superinfecção HBV-HDV (infecção por vírus D em paciente B crônico que leva a uma hepatite D aguda em cima da B 
crônica / quadro mais grave). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hepatite C 
 
É um vírus de RNA, do gênero hepatovírus e família picornavírus, encapsulado. Possui 6 genótipos (pelo menos 10% 
de diferença no genoma entre si). 
OBS.: Em 1989 foi difundida a dosagem da hepatite C, permitindo o diagnóstico da doença. 
A infecção aguda de hepatite C é incomum pois normalmente é assintomática. A crônica, por sua vez, é comum. Dos 
pacientes infectados com hepatite C, 85% cronificam. 
O perfil dos 15% que atingem a cura após infecção é parecido com as hepatites estudadas nos blocos anteriores. Os 
níveis de anti-HCV no sangue demarcam o fim da infecção, assim como a normalização dos valores de ALT, levando a 
resolução da doença. 
 
 
 
 
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Os 85% que cronificam tem a infecção aguda (que é normalmente assintomática, mas pode haver sintomas por 
aproximadamente no máximo 4 semanas) e depois desenvolvem anti-HCV, com níveis flutuantes de ALT que se 
mantém dessa forma por muito tempo. 
A transmissão é parenteral, principalmente por transfusão de sangue e derivados, uso de drogas, hemodialisados e 
transplantados renais. Existe a transmissão sexual (rara) pelo sangue (não se dá por secreções). Há também a 
transmissão perinatal, interpessoal (raríssima) e esporádica. 
Os pacientes que são população de risco para hepatite C estão listados abaixo: 
 
OBS.: recém-nascidosde mães com hepatite C devem ser avaliados 
por meio do RNA viral, uma vez que, pela transmissão do anti-HCV 
pela placenta, esse anticorpo é positivo dessa forma até o segundo 
ano de vida aproximadamente. 
 
 
 
 
 
O tratamento é feito com múltiplas 
drogas, normalmente 2 ou 3, a 
depender do perfil hepático do 
paciente e outros critérios. 
90-95% de resposta positiva com o 
tratamento estabelecido hoje em 
dia. 
OBS.: Hepatites C e B, associadas ou 
não ao álcool, ainda representam 
causas importantes de cirrose e de 
mortalidade.