Avaliação do paciente com vertigem

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Avaliação do paciente com vertigem
INTRODUÇÃO
A vertigem é um sintoma de movimento ilusório. Quase todo mundo já sentiu vertigem
como uma tontura transitória imediatamente após virar-se rapidamente várias vezes. A
vertigem também pode ser uma sensação de oscilação ou inclinação. Alguns percebem o
movimento próprio, enquanto outros percebem o movimento do ambiente.
A vertigem é um sintoma, não um sinal físico ou um diagnóstico. Surge devido à assimetria
no sistema vestibular devido a danos ou disfunção do labirinto, nervo vestibular ou
estruturas vestibulares centrais no tronco cerebral ou cerebelo.
A vertigem é um problema preocupante para muitos médicos porque é sintomática de uma
grande variedade de diagnósticos, desde benignos até com risco imediato de vida (
tabela 1 ). Porém, na maioria dos casos, a história clínica, especialmente o ritmo dos
sintomas ( tabela 2 ), com achados de exames que distinguem entre etiologias centrais e
periféricas ( tabela 3 ) identificam aqueles pacientes que necessitam de avaliação
diagnóstica urgente.
A vertigem é apenas um tipo de tontura. Outros sintomas que os pacientes podem
identificar como tontura incluem desmaio pré-sincopal, desequilíbrio e tontura inespecífica
ou mal definida. A abordagem inicial ao paciente que se queixa de tontura é localizar a causa
do sintoma em uma dessas categorias amplas. Isto é descrito separadamente. (Ver
“Abordagem ao paciente com tontura” .)
Este tópico discutirá a abordagem clínica de um paciente com vertigem. A fisiopatologia, a
etiologia e o tratamento da vertigem são discutidos separadamente. (Consulte "Causas da
vertigem" e "Tratamento da vertigem" .)
®
�������: Joseph M Furman, MD, PhD, Jason JS Barton, MD, PhD, FRCPC
�������� �� �����: Michael J Aminoff, MD, DSc, Korilyn S. Zachrison, MD, MSc, Daniel G Deschler, MD, FACS
������ �������: Janet L Wilterdink, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  março de 2024.
Última atualização deste tópico:  27 de maio de 2022.
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https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Vertigem  –  A vertigem é o sintoma predominante da disfunção vestibular. Os pacientes
muitas vezes apresentam vertigem como uma ilusão de movimento; alguns interpretam isso
como movimento próprio, outros como movimento do ambiente. A ilusão de movimento
mais comum é uma sensação de rotação. Não é necessária uma sensação de rotação; a
vertigem também pode ser uma sensação de oscilação ou inclinação. Além disso, nem todos
os pacientes são capazes de descrever a sua vertigem em termos tão concretos. Tonturas
vagas, desequilíbrio ou desorientação podem eventualmente ser causadas por um problema
vestibular [ 1 ]. Por outro lado, alguns pacientes com pré-síncope às vezes interpretam a
sensação de tontura e desmaio como uma sensação de tontura. Assim, um sintoma de
vertigem não é particularmente sensível ou específico para um problema vestibular. Mais
específica é a tontura agravada pelo movimento da cabeça. Como o sistema vestibular é
projetado para detectar acelerações da cabeça, os déficits vestibulares são mais aparentes
quando sua função é necessária. (Veja 'Fatores agravantes e provocadores' abaixo.)
Vertigem grave pode ocorrer com lesões agudas centrais e periféricas. Contudo, quando os
sintomas são menos pronunciados, particularmente quando há nistagmo pronunciado
desproporcional à gravidade da vertigem, isto sugere fortemente uma lesão central e não
periférica.
Náuseas e vômitos  —  Náuseas e vômitos são típicos da vertigem aguda, a menos que
sejam leves ou muito breves, como na vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). O
vômito pode ser grave, causando desidratação e desequilíbrio eletrolítico. Náuseas e
vômitos graves são mais comuns nas lesões periféricas do que nas centrais, mas podem
ocorrer em ambas [ 2 ].
Instabilidade postural e de marcha  —  A estabilidade postural pode ser afetada em
pacientes com vertigem. Os núcleos vestibulares enviam sinais ao trato vestibuloespinhal,
que por sua vez estimula os músculos antigravitacionais que mantêm a postura.
Os efeitos das lesões unilaterais do aparelho vestibular sobre a estabilidade postural são
variáveis. Em geral, a vertigem de origem central prejudica a marcha e a postura em maior
grau do que a vertigem de origem periférica, provavelmente porque as etiologias centrais
provavelmente também prejudicam outras vias envolvidas no equilíbrio e na postura [ 1,2 ].
Pacientes com vertigem de origem periférica geralmente conseguem andar, mas podem
relutar muito em se movimentar.
Outros sintomas de disfunção vestibular  —  Pacientes com lesão vestibular podem não
reclamar de vertigem. Na verdade, a vertigem é incomum na lesão vestibular crônica ou na
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lesão vestibular aguda bilateralmente simétrica. Outros sintomas de lesão vestibular podem
incluir:
Ilusão de inclinação  —  Os pacientes sentem que eles e seu ambiente estão inclinados em
relação à gravidade, a ponto de ficarem de cabeça para baixo. Isso geralmente reflete danos
aos órgãos otolíticos (utrículo e sáculo) ou às suas conexões centrais. A disfunção otolítica
também pode causar lateropulsão ou tendência a cair para o lado da lesão.
Ataques de queda  –  Pacientes com ataques de queda de origemvestibular geralmente
têm a sensação de serem empurrados ou puxados para o chão [ 3,4 ]. Ao contrário da pré-
síncope e das convulsões, não há desmaio ou perda de consciência nos ataques de queda, a
menos que a queda também cause um ferimento na cabeça.
Os ataques de queda são frequentemente atribuídos a uma perda repentina de tônus 
mediada por reflexos vestibuloespinhais, mas podem ter outras causas. (Consulte
"Convulsões e epilepsia em idosos: etiologia, apresentação clínica e diagnóstico", seção
sobre 'Quedas/ataques de queda súbitas e inexplicáveis' .)
Os ataques de queda são uma característica incomum da doença de Meniere. Às vezes
chamado de crise otolítica de Tumarkin, esse sintoma geralmente é observado apenas em
casos avançados. A deiscência do canal superior e a toxicidade dos aminoglicosídeos
também estão associadas a esta apresentação [ 5,6 ].
Desorientação espacial  —  Uma desorientação espacial passageira com giros rápidos da
cabeça geralmente permanece após o paciente ter se recuperado de um ataque agudo de
vertigem. Os pacientes mais astutos observarão que isso é mais pronunciado com o giro da
cabeça para o lado da lesão. Isto, e não a vertigem, pode ser a forma como os pacientes com
insuficiência vestibular bilateral se apresentam.
Oscilopsia  —  A oscilopsia, uma ilusão visual de movimento ambiental de vaivém e visão
turva sempre que a cabeça está em movimento, é uma manifestação de um reflexo
vestibuloocular (RVO) prejudicado. Os pacientes afetados percebem que tudo balança
quando caminham ou dirigem em estradas irregulares; muitas vezes eles têm que parar e
ficar parados para ler os sinais.
Equilíbrio prejudicado sem vertigem  –  O equilíbrio prejudicado sem vertigem é uma
manifestação comum de perda vestibular bilateral aguda simultânea, como aquela que
ocorre com a toxicidade do antibiótico aminoglicosídeo. A vertigem não ocorre porque não
há assimetria vestibular acentuada. A maioria dos pacientes com perda vestibular bilateral
apresenta oscilopsia durante o movimento passivo da cabeça, como ao caminhar ou andar
de carro em terrenos acidentados [ 7 ]. O desequilíbrio é mais acentuado no escuro, quando
as pistas visuais para a posição no espaço não estão disponíveis.
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/3,4
https://www.uptodate.com/contents/seizures-and-epilepsy-in-older-adults-etiology-clinical-presentation-and-diagnosis?sectionName=Sudden%20unexplained%20falls%2Fdrop%20attacks&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H1341969836&source=see_link#H1341969836
https://www.uptodate.com/contents/seizures-and-epilepsy-in-older-adults-etiology-clinical-presentation-and-diagnosis?sectionName=Sudden%20unexplained%20falls%2Fdrop%20attacks&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H1341969836&source=see_link#H1341969836
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/5,6
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/7
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A toxicidade dos aminoglicosídeos é a etiologia mais comum identificada de vestibulopatia
bilateral, seguida pela doença de Meniere e meningite [ 8 ]. A insuficiência vestibular bilateral
também é uma característica chave da ataxia cerebelar, neuropatia e síndrome de arreflexia
vestibular (CANVAS) [ 9 ]. A maioria dos casos, entretanto, é de origem criptogênica. O
equilíbrio prejudicado sem vertigem também é característico de lesões cerebelares agudas
na linha média ou deficiência de tiamina. (Consulte "Encefalopatia de Wernicke" e "Visão
geral da ataxia cerebelar em adultos", seção sobre 'Ataxias autossômicas recessivas' .)
AVALIAÇÃO
História  —  A história deve permitir ao médico distinguir a vertigem de outros tipos de
tontura e fazer uma hipótese sobre o local e tipo de lesão. É habitual organizar as causas da
vertigem em distúrbios periféricos e centrais ( tabela 1 ). Estes têm características clínicas
distintas, mas com alguma sobreposição. As características clínicas dos distúrbios mais
comuns estão resumidas na tabela ( tabela 2 ).
Curso de tempo  –  A vertigem nunca é um sintoma permanente e contínuo. Mesmo
quando a lesão vestibular é permanente, o sistema nervoso central adapta-se ao defeito de
modo que a vertigem desaparece ao longo de dias ou semanas. A vertigem constante que
dura meses não é vestibular (embora o desequilíbrio constante possa ser). No entanto,
alguns pacientes descrevem tonturas constantes, mas na verdade querem dizer que têm
uma suscetibilidade constante a tonturas episódicas frequentes.
A vertigem pode ocorrer como episódios únicos ou recorrentes e pode durar segundos,
horas ou dias. Este curso temporal dos sintomas fornece uma das melhores pistas para a
fisiopatologia subjacente da vertigem ( tabela 2 ).
Fatores agravantes e provocadores  —  Toda vertigem piora com o movimento da cabeça.
Muitos pacientes no meio de um ataque vertiginoso podem ficar extremamente relutantes
A vertigem recorrente com duração inferior a um minuto é geralmente vertigem
posicional paroxística benigna (VPPB) [ 10 ].
●
Um único episódio de vertigem com duração de vários minutos a horas pode ser
devido à enxaqueca ou à isquemia transitória do labirinto ou do tronco cerebral [ 11 ].
●
Os episódios recorrentes de vertigem associados à doença de Ménière ou à enxaqueca
vestibular também costumam durar horas, mas podem ser mais breves [ 12,13 ].
●
Episódios mais prolongados e graves de vertigem que ocorrem com neurite vestibular
podem durar dias [ 14,15 ]. Isso também é característico da vertigem originada por
esclerose múltipla ou infarto do tronco cerebral ou cerebelo.
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/9
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/10
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/14,15
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em se mover. Se o movimento da cabeça não piorar os sintomas, é menos provável que o
paciente sinta vertigem. Este recurso não distingue entre as várias causas de vertigem [ 16 ].
Certos tipos de movimentos podem aumentar a suspeita de danos aos otólitos, órgãos que
detectam aceleraçõeslineares na cabeça. Estes incluem desequilíbrio provocado por
movimentos de pára-arranca de elevadores ou carros no trânsito, bem como permanecer
num barco ou em uma doca flutuante.
As crises de VPPB são frequentemente provocadas por movimentos ou posturas específicas
da cabeça (por exemplo, rolar na cama, estender o pescoço).
A vertigem agravada por tosse, espirro, esforço ou ruídos altos (fenômeno de Tullio) deve
levantar suspeita de fístula perilinfática, na qual há uma conexão anormal entre o ouvido
médio e o espaço perilinfático do ouvido interno, ou de canal semicircular superior
deiscência, na qual há defeito no teto do canal semicircular superior. Ambas as condições
permitem que a pressão seja transmitida do espaço do líquido cefalorraquidiano (LCR) para
o ouvido interno [ 17,18 ]. (Veja "Causas da vertigem" .)
O traumatismo cranioencefálico é uma característica histórica importante e pode produzir
vertigem por uma variedade de mecanismos [ 19 ] (ver "Sequelas de lesão cerebral
traumática leve", seção sobre 'Vertigem e tontura pós-traumática' ). Foi relatado que
barotrauma, cirurgia do ouvido médio e esforço com levantamento de peso e evacuações
produzem uma fístula perilinfática.
Quando a tontura é provocada por estímulos visuais estáticos, como tapetes ou paredes
estampadas, ou estímulos em movimento, como esportes ou filmes de ação em telas
grandes, rolagem no computador ou multidões em shoppings, isso indica tontura postural
perceptual persistente (também conhecida como vertigem visual, incompatibilidade visuo-
vestibular) [ 20 ].
Lesão recente de hiperextensão do pescoço, geralmente com dor cervical persistente,
sugere a possibilidade de dissecção da artéria vertebral com isquemia do tronco cerebral ou
labiríntica.
Sintomas virais recentes podem sugerir neurite vestibular aguda, que se acredita ser
produzida por inflamação viral ou pós-viral do oitavo nervo craniano. Contudo, uma história
de doença viral recente é inespecífica e insensível; menos da metade dos pacientes com
neurite vestibular relatarão isso [ 14,21,22 ].
Sintomas associados  —  Vários sintomas associados podem ajudar a distinguir a etiologia
da vertigem:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/17,18
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/sequelae-of-mild-traumatic-brain-injury?sectionName=Posttraumatic%20vertigo%20and%20dizziness&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H4278194063&source=see_link#H4278194063
https://www.uptodate.com/contents/sequelae-of-mild-traumatic-brain-injury?sectionName=Posttraumatic%20vertigo%20and%20dizziness&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H4278194063&source=see_link#H4278194063
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/14,21,22
21/04/2024, 19:10 Atualizado
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História médica anterior
Exame  —  O exame físico deve confirmar a disfunção vestibular e distinguir as causas
centrais das periféricas de vertigem. As características mais úteis para distinguir vertigem
central e periférica são mostradas na tabela ( tabela 3 ).
Nistagmo  –  O nistagmo é uma oscilação rítmica dos olhos. Existem muitos tipos de
nistagmo. Alguns tipos de nistagmo podem estar localizados em uma patologia específica
A vertigem aguda devido a um acidente vascular cerebral vertebrobasilar é quase
sempre acompanhada por outras evidências de isquemia do tronco cerebral, como
diplopia, disartria, disfagia, fraqueza ou dormência [ 1 ]. No entanto, o infarto do
cerebelo pode se manifestar como vertigem sem outros sintomas. Dor cervical focal
pode sugerir dissecção da artéria vertebral.
●
A vertigem em pacientes com esclerose múltipla também pode ser precedida ou
associada a outras disfunções neurológicas, dependendo do local de desmielinização.
●
Surdez e zumbido sugerem lesão periférica do ouvido interno. Uma sensação de
plenitude auditiva normalmente acompanha os ataques da doença de Meniere [ 13 ].
(Consulte "Doença de Meniere: avaliação, diagnóstico e tratamento" .)
●
Dor de cabeça, fotofobia e fonofobia sugerem vertigem enxaqueca. Muitos pacientes
com vertigem enxaqueca também apresentam aura visual em pelo menos alguns de
seus ataques.
●
Falta de ar, palpitações e sudorese podem sugerir um ataque de pânico, mas também
podem ocorrer com vertigem. A vertigem costuma ser tão assustadora que tais
sintomas não são incomuns na doença vestibular [ 23 ].
●
Uma história prévia de enxaqueca sugere que esta pode ser a etiologia da vertigem.●
A presença de fatores de risco de acidente vascular cerebral, como hipertensão,
diabetes mellitus, tabagismo e histórico de doença vascular, apoiam o diagnóstico de
isquemia vertebrobasilar [ 1 ]. Pacientes com um episódio de vertigem e um ou mais
fatores de risco para acidente vascular cerebral têm um risco substancial de acidente
vascular cerebral subsequente: um risco de 8% em dois anos com um ou dois fatores
de risco e 14% de risco em dois anos com três ou mais fatores de risco [ 24 ].
●
Traumatismo cranioencefálico passado é um antecedente comum de VPPB e tontura
perceptual postural persistente.
●
Certos medicamentos estão associados à toxicidade vestibular (por exemplo, cisplatina
, aminoglicosídeos) ou cerebelar (por exemplo, fenitoína ).
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F76359&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/meniere-disease-evaluation-diagnosis-and-management?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/23
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/cisplatin-drug-information?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/phenytoin-drug-information?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
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do sistema vestibular.
Um papel importante do sistema vestibular é manter o olhar durante o movimento da
cabeça através do reflexo vestibuloocular (RVO). Lesões vestibulares unilaterais agudas
levam a uma assimetria patológica na atividade vestibular. Isso resulta em um desvio lento
dos olhos para longe do alvo em uma direção, seguido por um movimento corretivo rápido
na direção reversa. Os olhos parecem “bater” na direção da fase rápida. Esse nistagmo,
frequentemente denominado "nistagmo espasmódico espontâneo", continua até que a
assimetria da atividade vestibular seja restaurada ao normal ou até que o sistema nervoso
central se adapte à lesão vestibular. (Consulte "Visão geral do nistagmo" .)
Em um paciente com vertigem aguda, o nistagmo geralmente é visível quando o paciente
olha para frente. Se a lesão for periférica, a fase rápida ocorre longe do lado afetado.
Geralmente, o nistagmo aumenta em frequência e amplitude com o olhar voltado para o
lado da fase rápida; por exemplo, o olhar para a esquerda aumenta o nistagmo de
batimento para a esquerda, se presente (lei de Alexander).Outras características do nistagmo têm valor de localização para vertigem central versus
periférica ( tabela 3 ):
Tipo de nistagmo. Um nistagmo misto horizontal-torcional ocorre se uma lesão
periférica afetar todos os três canais semicirculares ou o nervo vestibular de um lado.
As fases rápidas horizontais batem em direção ao ouvido normal, assim como os pólos
superiores dos olhos nas fases rápidas de torção. O nistagmo espasmódico da doença
periférica ocasionalmente parece puramente horizontal, mas nunca é puramente
torcional ou vertical. (Além disso, o nistagmo pendular nunca é causado por doença
vestibular periférica.) O nistagmo espasmódico com lesões centrais pode ter qualquer
trajetória.
●
A fixação visual tende a suprimir o nistagmo devido a uma lesão periférica, mas
geralmente não suprime o nistagmo de uma lesão central [ 25 ]. Isso pode ser testado
com lentes Frenzel, que são grandes ampliadores que embaçam a visão e impedem a
fixação visual. É provável que ocorra uma lesão periférica se o nistagmo aumentar
quando as lentes de Frenzel estiverem instaladas.
●
Outra forma de testar o efeito da fixação é cobrir e descobrir um olho durante a
fundoscopia do outro. Um grupo de investigadores propôs que o exame com uma
lanterna (em substituição ao oftalmoscópio) também pode permitir o exame do
nistagmo com e sem fixação [ 26 ]. É provável que ocorra um distúrbio periférico se o
nistagmo aumentar ao cobrir o olho fixador. Deve-se ter em mente que, no exame
oftalmoscópico, a direção do nistagmo parece invertida porque a cabeça do nervo
óptico está atrás do centro de rotação do olho [ 27 ].
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-nystagmus?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&u… 8/42
Equilíbrio e marcha  —  A capacidade de ficar em pé ou andar sem apoio e a direção da
queda podem fornecer pistas úteis sobre a origem da vertigem, embora possa ser difícil
persuadir um paciente com vertigem grave a tentar andar.
Distúrbios periféricos unilaterais geralmente fazem com que os pacientes se inclinem ou
caiam para o lado da lesão. Os pacientes podem sentir-se desconfortáveis e relutantes em se
movimentar devido à vertigem, mas ainda conseguem andar. O teste de Romberg fará com
que os pacientes caiam ou se inclinem para o lado.
Pacientes com acidente vascular cerebral cerebelar agudo muitas vezes não conseguem
andar sem cair. A direção de inclinação ou queda com o teste de Romberg pode variar.
A sensibilidade do teste de equilíbrio pode ser aumentada por outras manobras, como
fechar os olhos, ficar em pé na espuma e realizar movimentos de cabeça [ 28 ].
Outros sinais neurológicos  —  Um exame neurológico cuidadoso deve ser realizado, uma
vez que a presença de anormalidades neurológicas adicionais sugere fortemente a presença
de uma lesão central. Deve-se procurar anormalidades dos nervos cranianos, alterações
motoras ou sensoriais, dismetria ou reflexos anormais. (Veja "O exame neurológico
detalhado em adultos" .)
Em particular, a sensação facial anormal, a ptose, a anisocoria e a diplopia de um infarto
medular lateral podem passar despercebidas tanto pelos pacientes quanto pelos médicos
quando a vertigem é profunda. (Veja "Causas de vertigem", seção sobre 'Síndrome de
Wallenberg' e "Síndromes cerebrovasculares de circulação posterior" .)
Contudo, a ausência de outros sinais neurológicos não exclui um processo central. Em
particular, um infarto cerebelar na linha média ou inferior pode não produzir sinais
neurológicos além de nistagmo e instabilidade da marcha ao exame físico.
Testes auditivos no consultório  —  Testes auditivos à beira do leito e um exame da
membrana timpânica podem ser úteis para distinguir a etiologia da vertigem. O exame
otoscópico fornece evidências de otite média aguda ou crônica.
Testar o nistagmo em diferentes posições do olhar pode fornecer outras pistas de
localização. Nas lesões periféricas, a direção predominante do nistagmo permanece a
mesma em todas as direções do olhar. O nistagmo que inverte a direção (isto é,
batimento para a direita no olhar direito e depois para a esquerda no olhar esquerdo)
sugere nistagmo evocado pelo olhar, que é devido a uma anormalidade dos circuitos
centrais ( figura 1 ) [ 25 ]. No entanto, a ausência desta característica não exclui uma
causa central da vertigem. O nistagmo que inverte a direção com convergência
também sugere lesão central.
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/the-detailed-neurologic-examination-in-adults?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
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O examinador pode testar facilmente a audição por vários métodos. Uma delas é sussurrar
suavemente em cada ouvido e depois pedir ao paciente que repita o que foi sussurrado.
Outra é manter as mãos do examinador próximas aos ouvidos do paciente, mas fora de sua
visão. O examinador então esfrega os dedos de um lado, com um movimento simulado de
fricção no lado oposto, e pede ao paciente que relate quando o som de arranhar do dedo é
ouvido e de qual ouvido ele é ouvido. Outro método é vibrar um diapasão de 512 Hz,
colocando-o próximo a um ouvido e depois ao outro em rápida sucessão para que o paciente
possa comparar o volume.
Os testes de Weber e Rinne são usados para distinguir perda auditiva condutiva e
neurossensorial ( tabela 4 ):
A perda auditiva neurossensorial unilateral sugere lesão periférica; audiometria é necessária
para confirmação. Se nenhuma causa óbvia de perda auditiva neurossensorial unilateral (por
exemplo, doença de Ménière) tiver sido identificada pela história, será necessária uma
ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) da fossa posterior e do
canal auditivo interno. (Veja “Avaliação da perda auditiva em adultos” .)
Embora a perda auditiva associada aponte fortemente para uma origem periférica da
vertigem, a ausência de perda auditiva tem menos valor de localização.
Manobra de Dix-Hallpike  —  As manobras posicionais são projetadas para produzir
vertigem e provocar nistagmo em pacientes com história de tontura posicional. Essas
manobras são mais úteis em pacientes que não apresentam sintomas ou nistagmo em
repouso e cuja vertigem é episódica. A manobra de Dix-Hallpike testa a canalitíase do canal
semicircularposterior, que é a causa mais comum de VPPB [ 10 ]. Outras manobras são
No teste de Weber, um diapasão vibratório é colocado na testa, na linha média. Com
audição normal, o som é ouvido igualmente em ambos os ouvidos. Na perda auditiva
neurossensorial, o som se localiza no ouvido normal. Na perda auditiva condutiva, o
som se localiza no ouvido afetado ( figura 2 e tabela 4 ).
●
O teste Rinne procura perda auditiva condutiva. O diapasão é colocado no osso
mastóide, atrás da orelha do lado afetado, para testar a condução óssea do som. O
diapasão vibratório é então colocado a aproximadamente 2,5 cm da orelha para testar
a condução aérea. Normalmente, a condução aérea do som é melhor do que a
condução óssea, e o som é ouvido mais alto próximo ao ouvido do que quando
colocado na mastoide. Com perda auditiva condutiva, o diapasão é ouvido menos bem
ou não é ouvido quando o diapasão está adjacente ao ouvido. Na perda auditiva
neurossensorial, tanto a condução aérea quanto a óssea podem estar
quantitativamente diminuídas, mas a condução aérea permanece melhor que a
condução óssea ( figura 2 e tabela 4 ).
●
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utilizadas para provocar o nistagmo de variantes menos comuns da VPPB (canal anterior,
canal horizontal). Eles são discutidos separadamente. (Veja "Vertigem posicional paroxística
benigna", seção sobre 'Resposta a manobras provocadoras' .)
Com o paciente sentado, o pescoço é estendido e virado para o lado. O paciente é então
colocado em decúbito dorsal rapidamente, de modo que a cabeça fique pendurada na borda
da cama. O paciente é mantido nesta posição até 30 segundos se não ocorrer nistagmo. O
paciente então é colocado em posição vertical, observado por mais 30 segundos para
nistagmo, e a manobra é repetida com a cabeça voltada para o outro lado ( figura 3 ). Um
vídeo demonstrando essa manobra pode ser visto na Academia Americana de Neurologia
(vídeo 1).
A manobra de Dix-Hallpike geralmente provoca vertigem paroxística e nistagmo se houver
disfunção do canal posterior na orelha inferior. O nistagmo e a vertigem geralmente
aparecem após uma latência de alguns segundos e duram menos de 30 segundos. Possui
trajetória típica, batendo para cima e torcionalmente, com os pólos superiores dos olhos
batendo em direção ao solo. Depois que o paciente se senta, o nistagmo reaparecerá, mas
na direção oposta. A manobra deverá ser repetida para o mesmo lado; a cada repetição a
intensidade e a duração do nistagmo diminuirão, confirmando o caráter cansativo do
fenômeno. Entretanto, a repetição da manobra pode interferir na capacidade de realizar
imediatamente uma manobra terapêutica de reposicionamento de partículas; a repetição
pode ser adiada quando isso estiver sendo considerado. (Veja "Vertigem posicional
paroxística benigna", seção sobre 'Manobras de reposicionamento de partículas' .)
A latência, transitoriedade e fatigabilidade, juntamente com a típica direção vertical
ascendente e torcional mista, são características importantes no diagnóstico de VPPB devido
à canalitíase posterior ( tabela 5 ) [ 14 ]. O desvio dessas características pode ocorrer em
tipos mais raros de vertigem posicional periférica, como aquelas causadas por canalitíase
anterior ou horizontal, mas também deve levantar suspeita de lesão central. Diz-se que a
sensibilidade da manobra de Dix-Hallpike em pacientes com VPPB de canal posterior chega a
88 por cento [ 29 ]. (Veja "Vertigem posicional paroxística benigna" .)
Teste de impulso cefálico  -  O teste de impulso cefálico (ou teste de impulso cefálico) é
realizado instruindo o paciente a manter os olhos em um alvo distante enquanto usa seus
óculos habituais. A cabeça é então girada de forma rápida e imprevisível pelo examinador,
aproximadamente 15°; a posição inicial deve ser de aproximadamente 10° em relação à
frente.
A resposta normal é que os olhos permaneçam no alvo ( figura 4 ). A resposta anormal é
que os olhos são arrastados para fora do alvo pelo giro da cabeça (em uma direção), seguido
por um movimento sacádico de volta ao alvo após o giro da cabeça; esta resposta indica um
VOR deficiente no lado do giro da cabeça, implicando uma lesão vestibular periférica (ouvido
https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?sectionName=Response%20to%20provoking%20maneuvers&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H5&source=see_link#H5
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interno ou nervo vestibular) nesse lado [ 15,30 ]. O uso da videonistagmografia (VNG) pode
auxiliar na interpretação e precisão deste teste [ 31 ].
Para distinguir a disfunção vestibular da tontura não vestibular, é relatado que o teste de
impulso cefálico tem uma especificidade mais alta (82 a 100 por cento) do que a
sensibilidade (34 a 39 por cento) [ 32-34 ]. No entanto, o uso da prova calórica como padrão
ouro nesses estudos pode não ser apropriado e pode subestimar a sensibilidade [ 35 ]. Em
um relatório, flexionar a cabeça 30° para frente durante o teste aumentou a sensibilidade
para 71 a 84 por cento [ 36 ]. Em uma pequena série de casos, os testes de impulso cefálico
foram anormais em todos os 14 pacientes com vestibulotoxicidade por aminoglicosídeos [
37 ].
Um teste de impulso cefálico anormal é relatado como um teste útil para distinguir entre
vertigem central e periférica, particularmente no cenário de vertigem aguda prolongada,
quando o examinador está tentando diferenciar entre neurite vestibular e infarto cerebelar (
figura 1 ) [ 15,30 ,31 ]. O teste do impulso cefálico é normal na maioria dos pacientes com
lesões cerebelares isoladas (31 de 34 em uma série) [ 38 ]. É importante notar que uma lesão
periférica pode resultar de infarto no ouvido interno ou no oitavo nervo craniano [ 25 ]. (Veja
"Neurite vestibular e labirintite", seção 'Manifestações clínicas' .)
Outros sinais vestibulares  —  Outros sinais de disfunção vestibular podem ser detectados
no exame. A utilidade clínica e diagnóstica da maioria destes sinais não é conhecida, uma
vez que não foram estudados sistematicamente contra um padrão ouro.
Esses testes são frequentemente categorizados como aqueles que indicam desequilíbrio
vestibular estático (nistagmo espontâneo, desvio de inclinação, reação de inclinação ocular
(OTR) e inclinação da vertical visual subjetiva [SVV]) e aqueles que indicam desequilíbrio
vestibular dinâmico. Este último implica comprometimento funcional do VOR, que atua para
manter a linha de visão estável durante os movimentos da cabeça. Isso pode ser detectado
clinicamente de quatro maneiras: teste de impulso cefálico, acuidade visual de balançar a
cabeça, nistagmo pós-balançar a cabeça e testes calóricos.
Desvio de inclinação - Um desvio de inclinação é um desalinhamento vertical dos dois
olhos resultante de uma patologia supranuclear (em relação aos núcleos motores
oculares), geralmente localizada no tronco cerebral ( figura 1 ) [ 25 ]. Isso também
pode ser causado por uma lesão vestibular devido ao desequilíbrio dos reflexos
otolítico-oculares.
●
A separação vertical pode ser testada colocando uma lente vermelha sobre um olho,
direcionando um ponto de luz branco para o paciente e pedindo-lhe que observe a
posição relativa da mancha vermelha em relação à mancha branca. A luz deve ser
movida para ver como a separação muda com o olhar lateral e vertical. Métodos
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/15,30
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/32-34
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/37
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21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 12/42
alternativos para detectar e caracterizar o estrabismo incluem o teste cobrir-descobrir
ou a haste Maddox.
O desvio de inclinação costuma ser "comitante", o que significa que a direção do olhar
tem pouco efeito sobre a distância entre as imagens. Quando é incomitante, precisa ser
diferenciado de outros problemas, como paralisias do nervo IV. (Veja "Visão geral da
diplopia" .)
Exame HINTS – Um exame que inclui o teste de impulso cefálico (ou seja, teste de
impulso cefálico), avaliação de nistagmo de mudança de direção (ou seja, evocado pelo
olhar) e um teste de inclinação foi chamado de exame HINTS ( figura 1 ). A presença
de qualquer um dos três sinais clínicos (teste de impulso cefálico normal, nistagmo de
mudança de direção ou desvio enviesado) sugere vertigem central em vez de periférica
em pacientes com síndrome vestibular aguda sustentada [ 39–43 ]. Isso é discutido com
mais detalhes separadamente. (Veja "Neurite vestibular e labirintite", seção sobre
'Manifestações clínicas' e "Síndromes cerebrovasculares da circulação posterior" .)
●
Reação de inclinação ocular – O OTR é uma tríade de desvio enviesado, inclinação
torcional dos olhos com os pólos superiores inclinados em direção ao olho que está
mais baixo e inclinação da cabeça em direção ao olho que está mais baixo. Isso
normalmente resulta de uma lesão central que afeta as vias otolíticas.
●
Inclinação da vertical visual subjetiva - A inclinação da VVS é um sinal sensível de
desequilíbrio vestibular estático agudo [ 44 ] atribuído à disfunção do componente
utricular dos otólitos. A inclinação da VVS pode ser medida à beira do leito por meio de
um dispositivo simples feito de um balde com uma linha reta desenhada no fundo (
figura 1 ) [ 45 ].
●
Desvio de inclinação, OTR e inclinação da VVS podem ocorrer com lesões vestibulares
periféricas agudas (otolíticas) ou com lesões centrais agudas envolvendo o cerebelo ou
as vias vestibulares do tronco cerebral [ 46–48 ]. Lesões do sistema vestibular periférico
ou medula causam um desvio oblíquo com o olho ipsilateral mais baixo e extorquido
(ipsiversivo), juntamente com uma inclinação ipsiversiva da SVV [ 49 ]. Lesões do
mesencéfalo causam o oposto (contraversivo). Lesões cerebelares, que envolvem o
núcleo denteado, também causam OTR contraversiva, enquanto aquelas que poupam
o núcleo denteado podem causar uma OTR ipsiversiva [ 47,50 ]. Pacientes com essas
manifestações podem queixar-se de diplopia vertical, mas também podem
experimentar uma ilusão de inclinação de sua visão [ 27 ].
Acuidade visual de balançar a cabeça – A acuidade visual de balançar a cabeça é
testada fazendo com que o paciente olhe para um gráfico ocular à distância usando
seus óculos habituais de visão para longe. Os óculos habituais são importantes porque
●
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21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 13/42
o VOR é calibrado para uma determinada ampliação rotacional que varia com as
diferentes intensidades dos óculos. O paciente lê o gráfico ocular enquanto sua cabeça
é balançada continuamente em uma pequena faixa de aproximadamente 2 Hz. Em
seguida, o paciente lê o prontuário novamente enquanto sua cabeça está imóvel. A
acuidade de balançar a cabeça que é mais de quatro linhas pior do que a acuidade de
balançar a cabeça indica um VOR ruim.
Nistagmo de balançar a cabeça – O nistagmo de balançar a cabeça é provocado pelo
paciente balançando a cabeça de um lado para o outro por 15 a 40 segundos com os
olhos fechados ou lentes de Frenzel colocadas. A agitação causa estimulação vigorosa
dos canais semicirculares horizontais de ambos os lados; os dados da velocidade da
cabeça são armazenados no cerebelo, decaindo lentamente depois que a cabeça para
de se mover. Quando o tremor para, o paciente abre os olhos e tenta olhar para frente.
Se ambos os lados forem ativados igualmente, a decadência da informação de
velocidade será equilibrada e os olhos ficarão imóveis. Se houver dano labiríntico
unilateral, a saída neural assimétrica gerará um nistagmo que se afasta do lado
danificado. Este teste será normal em pacientes com doença simétrica bilateral,
diferentemente das pressões cefálicas rápidas ou das respostas calóricas. O teste é
anormal em pacientes com lesões vestibulares centrais unilaterais.
●
Usando a prova calórica como padrão ouro, o nistagmo de balançar a cabeça tem uma
sensibilidade de 46 por cento e uma especificidade de 75 por cento para a detecção de
lesões vestibulares periféricas ou centrais unilaterais [ 51,52 ]. Em duas séries de
pacientes com neurite vestibular, o nistagmo de balançar a cabeça estava presente em
95 a 100 por cento [ 53,54 ].
O nistagmo com movimento da cabeça também pode diferenciar lesões centrais e
periféricas, embora seja menos previsível que outros sinais. Enquanto o nistagmo
induzido é contralateral à lesão na vestibulopatia periférica, o nistagmo produzido pelo
movimento da cabeça em pacientes com lesões medulares é geralmente ipsilateral à
lesão, mesmo nos casos em que o nistagmo espontâneo é contralateral [ 55 ]. Quando
balançar a cabeça produz um nistagmo vertical, isso é chamado de "nistagmo
pervertido" e aumenta a probabilidade de uma lesão central [ 56 ].
Teste calórico – O teste calórico é realizado infundindo água morna ou fria no canal
auditivo externo. A otoscopia deve ser realizada primeiro para garantir que o cerúmen
não esteja obstruindo o fluxo de água para a membrana timpânica e para verificar se
não há perfuração da membrana timpânica. A cabeça do paciente deve ser inclinada
30° acima da posição supina para estimulação ideal dos canais semicirculares
horizontais.
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/51,52
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/53,54
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/56
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https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 14/42
Testes diagnósticos  —  Os testes que podem ser úteis em pacientes com vertigem incluem
imagens cerebrais, eletronistagmografia (ENG) e VNG, potenciais evocados miogênicos
vestibulares (VEMPs), audiometria e potenciais evocados auditivos de tronco encefálico
(PEATEs). As indicações para estes testes mais especializados (bem como as indicações para
encaminhamento para especialistas) não são precisas. A prevalência relativamente baixa de
distúrbios graves deve ser equilibrada com suas implicações prognósticas e de tratamento
ao decidir se deve solicitar esses testes [ 29 ].
Imagens cerebrais  —  A ressonância magnética do cérebro é indicada em pacientes
selecionados quando a história e o exame físico sugerem uma causa central de vertigem ou
um schwannoma vestibular (neuroma acústico) ( tabela 3 ). A tomografia
computadorizada é significativamente menos sensível para o diagnóstico de infarto
cerebelar e para patologias que afetam o tronco cerebral ou o nervo vestibular [ 58 ]. (Veja
"Causas da vertigem" .)
Em um paciente com vertigem aguda sustentada, muitas vezes é difícil distinguir entre um
evento vascular envolvendo o cerebelo e neurite vestibular ( figura 1 ) [ 59 ]. Embora o
último tenha um curso benigno, o primeiro pode ser gravemente fatal. Paciente mais jovem,
com vertigem aguda sustentada, sem outros sinais ou sintomas neurológicos, com nistagmo
e exame consistente com origem periférica (supressão com fixação visual, queda em direção
oposta à fase rápida do nistagmo, nistagmo horizontal/torsional , teste de impulso cefálico
anormal) não precisa de exames de imagem imediatos se houver melhora em 48 horas [ 14
Quando água morna a 44°C é infundida no canal auditivo, a resposta normal é o
nistagmo com o componente rápido em direção ao ouvido infundido. A resposta
oposta ocorre quando se infunde água fria a 30°C; a resposta normal é o nistagmo com
o componente rápido afastado do ouvido infundido com água fria.
A falta de resposta à água quente ou fria de um lado sugere doença desse lado,
geralmente em lesões periféricas. Distúrbios vestibulares centrais também podem
causar hipossensibilidade calórica, especialmente se envolverem a entrada da raiz
vestibular na medula. Este teste pode causar sofrimento significativo, incluindo
náuseas e vómitos em pacientes acordados; raramente é realizado na avaliação de
vertigem no consultório, mas pode ser útil no laboratório vestibular (ver
'Eletronistagmografia e vídeo nistagmografia' abaixo). A prova calórica também é
utilizada na avaliação do coma. (Veja "Estupor e coma em adultos" .)
Outros – A hiperventilação pode provocar nistagmo em diversas patologias
vestibulares centrais e periféricas e pode ser um teste particularmente sensível em
pacientes com tumores cerebelopontinos. Em um estudo, o nistagmo induzido por
hiperventilação ipsilesional foi encontrado em 84% dos pacientes com tumores
cerebelopontinos, em comparação com 34% em outras doenças vestibulares [ 57 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/29
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F76359&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F76359&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/58
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F139797&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F139797&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/14
https://www.uptodate.com/contents/stupor-and-coma-in-adults?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/57
21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 15/42
]. No entanto, a neuroimagem está indicada se o exame não for inteiramente consistente
com uma lesão periférica, se existirem factores de risco proeminentes para acidente vascular
cerebral, se existirem sinais ou sintomas neurológicos, se o paciente não conseguir andar, ou
se houver uma nova dor de cabeça acompanhando a vertigem. [ 14,24,59 ].
O procedimento de escolha é a ressonância magnética e a angiografia por ressonância
magnética (ARM). A ressonância magnética pode detectar infarto na fossa posterior no
primeiro dia, mas apresenta melhora da sensibilidade quando realizada posteriormente ou
sequencialmente. A ARM tem especificidade e sensibilidade superiores a 95 por cento na
detecção de estenose ou oclusão da circulação posterior [ 60 ].
A tomografia computadorizada com cortes finos através do cerebelo é uma alternativa
quando a ressonância magnética não está disponível ou em pacientes com implantes
metálicos. A varredura geralmente é normal nas primeiras horas após um infarto e, em
geral, é um teste menos sensível que a ressonância magnética para infartos iniciais e
pequenas lesões de massa. No entanto, a hemorragia intraparenquimatosa geralmente será
evidente imediatamente. Uma tomografia computadorizada do cérebro deve, portanto, ser
realizada se o quadro clínico for compatível com hemorragia cerebelar e a ressonância
magnética não estiver imediatamente disponível. Em um estudo baseado em departamento
de emergência, o rendimento diagnóstico da tomografia computadorizada de crânio foi
baixo em comparação com a ressonância magnética (2 versus 16 por cento) [ 61 ].
Eletronistagmografia e vídeo nistagmografia  –  ENG usa eletrodos para registrar os
movimentos oculares. VNG usa câmeras de vídeo para registrar os movimentos dos olhos.
Essas técnicas registram e quantificam o nistagmo espontâneo e induzido. A maioria dos
centros de distúrbios do equilíbrio e muitos especialistas utilizam ENG ou VNG para avaliar a
função vestibular e a motilidade ocular.
O uso de uma bateria de testes como triagem ocular-motora, teste posicional, teste de
impulso cefálico [ 31 ], teste calórico e teste rotacional com ENG ou VNG pode ajudar a
discriminar entre etiologias centrais e periféricas. A prova calórica no laboratório vestibular
tem sensibilidade razoável para distúrbios vestibulares, mas não discrimina com precisão
entre vestibulopatias centrais e periféricas [ 62 ].
Em geral, os exames laboratoriais vestibulares são indicados quando os sintomas do
paciente não respondem a remédios simples como meclizina ou betaistina , persistem por
mais de uma a duas semanas ou são incapacitantes e, portanto, requerem mais informações
diagnósticas.
Potenciais miogênicos evocados vestibulares  -  VEMPs são um novo meio de avaliar a
função otolítica [ 63 ]:
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/14,24,59
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/60
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/61
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/31
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/62
https://www.uptodate.com/contents/meclizine-drug-information?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/betahistine-united-states-not-available-drug-information?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/63
21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 16/42
Por exemplo, os cVEMPs são especialmente úteis para detectar a síndrome de deiscência do
canal semicircular superior, que se manifestará como um cVEMP com limiar reduzido [ 65 ].
Audiometria  —  A audiometria é mais sensível do que os testes de consultório para
detectar perda auditiva e pode quantificar a perda em frequências altas e baixas. A bateria
audiométrica também estabelece se o recrutamento está presente e testa o reconhecimento
de palavras.
A audiometria tem uso limitado no diagnóstico de pacientes com vertigem. Embora se diga
que condições como a doença de Meniere e o schwannoma vestibular apresentam padrões
característicos, a bateria audiométrica não é verdadeiramente diagnóstica de um distúrbio
específico independente de outros fatores [ 66 ]. No entanto, o audiograma é sensível o
suficiente para detectar perda auditiva unilateral em quase todos os casos de schwannoma
vestibular e pode ser um teste de triagem útil para essa condição [ 67,68 ] (ver "Schwannoma
vestibular (neuroma acústico)" ). Além disso, o achado de perda auditiva neurossensorial de
baixa frequência ajuda a confirmar o diagnóstico da doença de Ménière.
Potenciais evocados auditivos de tronco encefálico  -  os PEATE têm uma sensibilidade de
90 a 95 por cento para detectar neuromas acústicos (ver "Schwannoma vestibular (neuroma
acústico)" ). Qualquer tipo de perda auditiva neurossensorial perturbará o padrão de
passagem do som da cóclea para o tronco cerebral; resultados anormais são, portanto,
inespecíficos [ 67-69 ]. Os PEATE não são mais utilizados rotineiramente na avaliação de
pacientes com vertigem ou suspeita de schwannoma vestibular.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
Como primeiro passo, é importante confirmar se o problema do paciente é vertigem e não
uma forma diferente de tontura. As características que distinguem a vertigem de outras
formas de tontura são discutidas separadamente. (Ver “Abordagem ao paciente com
tontura”, seção ‘Abordagem geral’ e “Abordagem ao paciente com tontura”, seção ‘Vertigem’
.)
Existem muitas causas de vertigem. É habitual organizar as causas da vertigem em
distúrbios periféricos e centrais, utilizando características do nistagmo e a presença ou
ausência de instabilidade postural, perda auditiva ou zumbido e outros sinais neurológicos (
Para VEMPs cervicais (cVEMPs), que avaliam a função sacular, um som alto é emitido
em um ouvido enquanto a atividade muscular é registrada no músculo
esternocleidomastóideo ipsilateral.
●
Os VEMPs oculares avaliam principalmente a função utricular e registram potenciais
musculares extraoculares durante a vibração da cabeça [ 64 ].
●
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/67,68
https://www.uptodate.com/contents/vestibular-schwannoma-acoustic-neuroma?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/vestibular-schwannoma-acoustic-neuroma?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vestibular-schwannoma-acoustic-neuroma?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/67-69
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness?sectionName=GENERAL%20APPROACH&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H2&source=see_link#H2
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness?sectionName=GENERAL%20APPROACH&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H2&source=see_link#H2
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-dizziness?sectionName=VERTIGO&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H3&source=see_link#H3
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/64
21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 17/42
tabela 3 ). Embora o diagnóstico diferencial resultante ( tabela 1 ) permaneça amplo,
algumas condições são mais comuns que outras e normalmente são consideradas primeiro,
com base nas características clínicas, conforme resumido na tabela ( tabela 2 ).
Outra abordagem prática para o diagnóstico muitas vezes começa com a evolução temporal
dos sintomas, em parte porque os pacientes são mais confiáveis na descrição da duração do
que na qualidade dos seus sintomas.
Vertigem sustentada de início agudo – Os diagnósticos comuns neste cenário
incluem neurite vestibular, doença desmielinizante e acidente vascular cerebral no
tronco cerebral ou cerebelo. Os médicos usam a presença de fatores de risco
cerebrovasculares e déficits neurológicos associados para determinar a probabilidade
relativa de uma etiologia cerebrovascular [ 70 ]. O exame HINTS, em particular o teste
de impulso cefálico, também pode ser particularmente útil neste cenário para
distinguir uma causa periférica de vertigem (por exemplo, neurite vestibular) de uma
causa cerebrovascular central ( figura 1 ). Num paciente jovem sem factores de risco
cerebrovasculares, no qual um teste de impulso cefálico normal sugere uma localização
no sistema nervoso central, a esclerose múltipla pode ser mais provável. No entanto, a
utilidade do teste de impulso cefálico ou do exame HINTS não foi especificamente
estudada neste cenário. (Veja 'Teste de impulso cefálico' acima e 'Outros sinais
vestibulares' acima.)
●
Uma ressonância magnética com foco no tronco cerebral deve ser realizada quando
houver suspeita de etiologia do sistema nervoso central. Isso é discutido em detalhes
separadamente. (Veja "Neurite vestibular e labirintite", seção sobre 'Diagnóstico
diferencial' e "Síndromes cerebrovasculares da circulação posterior" .)
Vertigem episódica – Os diagnósticos prováveis em pacientes com vertigem episódica
dependem da duração dos eventos, bem como da presença de características
associadas:
●
Episódios muito breves de vertigem isolada que são precipitados por movimentos
ou posições previsíveis da cabeça são frequentemente causados por vertigem
periférica paroxística benigna (VPPB). A manobra de Dix-Hallpike pode ajudar a
confirmar este diagnóstico. (Veja 'manobra de Dix-Hallpike' acima e "Vertigem
posicional paroxística benigna" .)
•
O diagnóstico de episódios com maior duração (minutos a horas) pode ainda ser
diferenciado pela presença ou ausência de características clínicas associadas. Como
exemplos, a cefaleia associada sugere enxaqueca vestibular; perda auditiva
unilateral, zumbido e plenitude auricular sugerem doença de Ménière; e outros
déficits neurológicos do tronco cerebral sugerem isquemia transitória
•
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F76359&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F76359&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F81596&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/70
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F139797&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/vestibular-neuritis-and-labyrinthitis?sectionName=DIFFERENTIAL%20DIAGNOSIS&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H4&source=see_link#H4
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https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/benign-paroxysmal-positional-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 18/42
Uma descrição mais abrangente das causas da vertigem, juntamente com as características
clínicas e o diagnóstico, são discutidos separadamente. (Veja "Causas da vertigem" .)
A vertigem no contexto de traumatismo cranioencefálico recente é discutida separadamente.
(Veja "Sequelas de lesão cerebral traumática leve", seção sobre 'Vertigem e tontura pós-
traumática' .)
GERENCIAMENTO
Os tratamentos para vertigem são revisados detalhadamente separadamente. (Veja
"Tratamento da vertigem" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª 6ª , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º 12º e são melhores
para pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com
alguns jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
vertebrobasilar. Os diagnósticos dessas condições são discutidos separadamente.
(Ver "Enxaqueca vestibular" e "Doença de Meniere: avaliação, diagnóstico e
tratamento" e "Síndromes cerebrovasculares da circulação posterior" e "Causas de
vertigem", seção sobre 'Isquemia do tronco cerebral' .)
à série
ao ano
Tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: Vertigem (um tipo de tontura)
(Noções básicas)" )
●
Além dos tópicos básicos (consulte "Educação do paciente: vertigem (além do básico)" )●
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sequelae-of-mild-traumatic-brain-injury?sectionName=Posttraumatic%20vertigo%20and%20dizziness&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H4278194063&source=see_link#H4278194063
https://www.uptodate.com/contents/sequelae-of-mild-traumatic-brain-injury?sectionName=Posttraumatic%20vertigo%20and%20dizziness&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H4278194063&source=see_link#H4278194063https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vertigo?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vestibular-migraine?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/meniere-disease-evaluation-diagnosis-and-management?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/meniere-disease-evaluation-diagnosis-and-management?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?sectionName=Brainstem%20ischemia&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H20&source=see_link#H20
https://www.uptodate.com/contents/causes-of-vertigo?sectionName=Brainstem%20ischemia&search=vertigem&topicRef=5094&anchor=H20&source=see_link#H20
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-a-type-of-dizziness-the-basics?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-a-type-of-dizziness-the-basics?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/vertigo-beyond-the-basics?search=vertigem&topicRef=5094&source=see_link
21/04/2024, 19:10 Atualizado
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/print?search=vertigem&source=search_result&selectedTitle=2~150&… 19/42
Causas – A vertigem é um sintoma de movimento ilusório, mais comumente de girar
de si mesmo ou do ambiente.
●
A vertigem pode ser causada por distúrbios do sistema vestibular periférico, incluindo
o labirinto vestibular e a porção vestibular do oitavo nervo craniano, ou por lesões no
sistema nervoso central, geralmente o tronco cerebral ou o cerebelo ( tabela 1 ). As
condições subjacentes podem ser benignas e autolimitadas ou graves e
potencialmente fatais. (Veja "Causas da vertigem" .)
Características históricas – As características históricas, particularmente a natureza e
a evolução temporal dos sintomas, podem ajudar a confirmar a presença de vertigem e
identificar uma etiologia provável ( tabela 2 ). (Veja 'Histórico' acima e 'Abordagem de
diagnóstico' acima.)
●
A vertigem recorrente com duração inferior a um minuto geralmente é uma
vertigem posicional paroxística benigna (VPPB).
•
Um único episódio de vertigem com duração de vários minutos a horas pode ser
devido à enxaqueca ou à isquemia transitória do labirinto ou do tronco cerebral.
•
Os episódios recorrentes de vertigem associados à doença de Ménière ou à
vestibulopatia recorrente também costumam durar horas, mas podem ser mais
breves.
•
O início agudo de vertigem sustentado pode ocorrer com neurite vestibular, doença
desmielinizante (esclerose múltipla) ou acidente vascular cerebral do tronco cerebral
ou cerebelar.
•
Nistagmo – O nistagmo representa a manifestação física da queixa de vertigem do
paciente. A presença de nistagmo ajuda a confirmar que a queixa do paciente é
vertigem, e não uma forma alternativa de tontura. Sua ausência não exclui vertigem.
(Ver “Abordagem ao paciente com tontura”, seção ‘Nistagmo’ .)
●
As características do nistagmo, incluindo sua direção (horizontal, torcional, vertical), sua
tendência de suprimir com a fixação visual e se sua direção se altera ou não com a
posição do olhar, podem sugerir uma localização central versus periférica ( tabela 3
e figura 1 ). (Veja 'Nistagmo' acima.)
Outros sintomas e sinais neurológicos – Dormência, fraqueza, comprometimento
pronunciado da marcha, diplopia e disartria apontam para uma etiologia central da
vertigem. Contudo, a sua ausência não exclui uma etiologia central ( tabela 3 ).
(Consulte 'Instabilidade postural e de marcha' acima e 'Outros sinais neurológicos'
acima.)
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F66539&topicKey=NEURO%2F5094&search=vertigem&rank=2%7E150&source=see_link
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21/04/2024, 19:10 Atualizado
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REFERÊNCIAS
1. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, et al. Acidente vascular cerebral em pacientes com
tontura, vertigem e desequilíbrio no pronto-socorro: um estudo de base populacional.
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2. Baloh RW. Diferenciando entre causas periféricas e centrais de vertigem. Otolaryngol
Cabeça Pescoço Surg 1998; 119:55.
3. Lee H, Yi HA, Lee SR, et al. Ataques de queda em pacientes idosos secundários a causas
otológicas com síndrome de Meniere ou vestibulopatia periférica não-Meniere. J Neurol
Sintomas e sinais audiológicos – A presença de audição anormal, zumbido ou dor de
ouvido aponta para uma etiologia periférica de vertigem. Contudo, a sua ausência não
exclui uma etiologia periférica. (Consulte 'Testes auditivos em consultório' acima.)
●
Exame vestibular – Para pacientes com vertigem sustentada de início agudo, um
exame que inclui o teste de impulso cefálico, avaliação de nistagmo de mudança de
direção e um teste de inclinação (exame HINTS) pode ser útil para distinguir vertigem
periférica de central ( figura 1 ). (Veja 'Outros sinais vestibulares' acima e "Neurite e
labirintite vestibular", seção sobre 'Manifestações clínicas' e "Síndromes
cerebrovasculares da circulação posterior" .)
●
A manobra de Dix-Hallpike é mais útil para confirmar o diagnóstico de VPPB em
pacientes com vertigem episódica ( figura 3 e tabela 5 ). (Veja 'manobra de Dix-
Hallpike' acima.)
Neuroimagem – A ressonância magnética e a angiografia por ressonância magnética
(ARM) são indicadas para pacientes com suspeita de causa central de vertigem,
incluindo aqueles com outros sinais ou sintomas de disfunção do tronco cerebral (
figura 1 ).
●
Na vertigem aguda sustentada, a ressonância magnética ou tomografia
computadorizada deve ser realizada com urgência para descartar um evento vascular
no cerebelo ou tronco cerebral em pacientes mais velhos, com fatores de risco vascular,
com cefaleia e cujo exame não seja completamente típico de vestibulopatia periférica (
figura 1 ). (Veja 'Imagens cerebrais' acima.)
Audiometria – A audiometria é útil para confirmar o diagnóstico da doença de Ménière
e avaliar a perda auditiva em outras causas de vertigem periférica. (Veja 'Audiometria'
acima.)
●
https://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-effectiveness-terms
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-patient-with-vertigo/abstract/1
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