Avaliação inicial e tratamento do AVC agudo - UpToDate

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Avaliação inicial e tratamento do AVC agudo
INTRODUÇÃO
A avaliação e o manejo subagudo e de longo prazo de pacientes que sofreram acidente
vascular cerebral incluem fisioterapia e exames para determinar a etiologia precisa do evento,
a fim de prevenir a recorrência. O manejo agudo difere. Os objetivos imediatos incluem
minimizar lesões cerebrais, tratar complicações médicas e avançar na descoberta da base
fisiopatológica dos sintomas do paciente.
A avaliação e o manejo do paciente durante a fase aguda (primeiras horas) de um AVC
isquêmico serão revisados aqui. O uso de terapia trombolítica, trombectomia endovascular,
tratamento de pacientes não elegíveis para terapia de reperfusão, o diagnóstico clínico de
vários tipos de acidente vascular cerebral e a avaliação subaguda e de longo prazo de
pacientes que tiveram acidente vascular cerebral são discutidos separadamente. (Consulte
"Abordagem à terapia de reperfusão para acidente vascular cerebral isquêmico agudo" e
"Tratamento antitrombótico precoce de acidente vascular cerebral isquêmico agudo e ataque
isquêmico transitório" e "Diagnóstico clínico de subtipos de acidente vascular cerebral" e
"Visão geral da avaliação do acidente vascular cerebral" .)
AVALIAÇÃO INICIAL
A perda repentina da função cerebral focal é a principal característica do início do acidente
vascular cerebral isquêmico. No entanto, pacientes com outras condições além da isquemia
cerebral podem apresentar-se de forma semelhante ( tabela 1 ). (Consulte "Diagnóstico
diferencial de ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral agudo" .)
®
�������: Jamary Oliveira-Filho, MD, MS, PhD, Michael T. Mullen, MD
�������� �� �����: Scott E Kasner, MD, Jonathan A Edlow, MD, FACEP
������ �������: John F Dashe, MD, PhD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  fevereiro de 2024.
Última atualização deste tópico:  11 de outubro de 2023.
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/contributors
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https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
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Além disso, os pacientes que sofrem um acidente vascular cerebral podem apresentar outras
condições médicas graves. Assim, a avaliação inicial requer uma avaliação rápida, mas ampla.
Os objetivos da fase inicial incluem:
O tempo é essencial na avaliação hiperaguda de pacientes com AVC. A história, o exame
físico, a glicemia sérica, a saturação de oxigênio e uma tomografia computadorizada (TC) sem
contraste são suficientes na maioria dos casos para orientar a terapia aguda (ver “Estudos
laboratoriais imediatos” abaixo). Outros testes são considerados com base nas características
individuais do paciente, mas a ausência ou indisponibilidade de quaisquer testes adicionais
não necessita ser motivo para adiar a terapia, se indicado de outra forma.
Vias aéreas, respiração e circulação  -  Avaliar os sinais vitais e garantir a estabilização das
vias aéreas, respiração e circulação faz parte da avaliação inicial de todos os pacientes com
doenças críticas, incluindo aqueles com acidente vascular cerebral [ 1 ]. Pacientes com
diminuição da consciência ou disfunção bulbar podem ser incapazes de proteger suas vias
aéreas, e aqueles com pressão intracraniana aumentada devido a hemorragia, isquemia
vertebrobasilar ou isquemia bi-hemisférica podem apresentar vômitos, diminuição do
impulso respiratório ou obstrução muscular das vias aéreas. A hipoventilação, com
consequente aumento do dióxido de carbono, pode levar à vasodilatação cerebral e elevar a
pressão intracraniana.
Nestes casos, a intubação pode ser necessária para restaurar a ventilação adequada e
proteger as vias aéreas contra aspiração. Pacientes com ventilação adequada devem ter a
saturação de oxigênio monitorada. Pacientes hipóxicos devem receber oxigênio suplementar
para manter a saturação de oxigênio> 94 por cento [ 1 ]. O oxigênio suplementar não deve
ser administrado rotineiramente a pacientes não hipóxicos com acidente vascular cerebral
isquêmico agudo.
História e exame físico  —  Estabelecer o momento do início dos sintomas do AVC isquêmico
é fundamental porque é o principal determinante da elegibilidade para tratamento com
trombólise intravenosa ( tabela 2 ) e trombectomia endovascular [ 2 ]. Para pacientes que
Garantir a estabilidade médica, com especial atenção às vias aéreas, respiração e
circulação
●
Reverter rapidamente quaisquer condições que estejam contribuindo para o problema
do paciente
●
Determinar se pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo são
candidatos à terapia trombolítica intravenosa ( tabela 2 ) ou trombectomia
endovascular (ver “Abordagem à terapia de reperfusão para acidente vascular cerebral
isquêmico agudo” )
●
Movendo-se para descobrir a base fisiopatológica dos sintomas neurológicos do
paciente
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F71462&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/2
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não conseguem fornecer um tempo de início confiável, o início dos sintomas é definido como
o momento em que o paciente foi considerado normal pela última vez ou no estado
neurológico basal [ 1 ]. Às vezes, informações de familiares, colegas de trabalho ou
paramédicos (que entrevistaram testemunhas do início) podem estabelecer a hora em que o
paciente foi considerado normal pela última vez. Para pacientes que se apresentam dentro da
janela terapêutica para trombólise intravenosa (menos de 4,5 horas do início dos sintomas)
ou trombectomia mecânica (menos de 24 horas do início dos sintomas), a história precisa ser
precisa, mas rápida; as contraindicações ao tratamento trombolítico também devem ser
avaliadas ( tabela 2 ). (Consulte "Abordagem à terapia de reperfusão para acidente vascular
cerebral isquêmico agudo", seção 'Avaliação rápida' .)
A história e o exame físico devem ser utilizados para distinguir entre outras doenças no
diagnóstico diferencial de isquemia cerebral ( tabela 1 ). Como exemplos, convulsões,
síncope, enxaqueca, hipoglicemia (ver 'Hipoglicemia' abaixo), hiperglicemia, distúrbios do
movimento ou toxicidade medicamentosa podem mimetizar a isquemia aguda [ 1,3 ]. Os
casos mais difíceis envolvem pacientes com combinação de sinais focais e alteração do nível
de consciência. É importante perguntar ao paciente, parente ou qualquer informante
confiável se o paciente toma insulina ou hipoglicemiantes orais, tem histórico de epilepsia,
overdose ou abuso de drogas ou trauma recente. (Consulte "Diagnóstico diferencial de
ataque isquêmico transitório e acidente vascular cerebral agudo" .)
Diagnosticar uma hemorragia intracerebral (HIC) ou hemorragia subaracnóidea (HAS) o mais
rápido possível pode salvar vidas [ 4,5 ]. A história pode ser útil nesse sentido. A presença de
cefaleia de início agudo e vômitos favorece o diagnóstico de HIC ou HAS em comparação com
acidente vascular cerebral tromboembólico ( figura 1 ), enquanto o início abrupto de
comprometimento da função cerebral sem sintomas focais favorece o diagnóstico de HAS.
Outro elemento importante da história é se o paciente toma medicamentos anticoagulantes.
Mesmo com essas pistas, o diagnóstico de hemorragia intracraniana em bases clínicas é
muito impreciso, portanto, a neuroimagem precoce com tomografia computadorizada ou
ressonância magnética (RM) é crítica. A TC é preferida na maioria dos centros, pois pode ser
obtida muito rapidamente e é eficaz na distinção entre AVC isquêmico e hemorrágico (ver
"Neuroimagem de AVC agudo" ). É importante avaliar e estabilizar as funções fisiológicas
vitais antes de enviar o paciente para um estudo de imagem.
O exame físico deve incluir avaliação cuidadosa do pescoço e das regiões retroorbitais em
busca de sopros vasculares, e palpação dos pulsos no pescoço, braços e pernas para avaliar
sua ausência, assimetria ou frequência irregular. O coração deve ser auscultado em busca de
sopros (ver “Ausculta de sopros cardíacos em adultos” ). Os pulmões devem ser avaliados
quanto a sons respiratórios anormais, broncoespasmo, sobrecarga de líquidos ou estridor.
A pele deve ser examinada em busca de sinais de endocardite, êmbolos de colesterol,
púrpura, equimoses ou evidências de cirurgia recente ou outros procedimentos invasivos,
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F71462&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?sectionName=RAPID%20EVALUATION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H3301330430&source=see_link#H3301330430
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F69869&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F60831&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/neuroimaging-of-acute-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/auscultation-of-cardiac-murmurs-in-adults?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
especialmente se não houver história confiável. O exame fundoscópico pode ser útil se
houver êmbolos de colesterol ou papiledema. A cabeça deve ser examinada em busca de
sinais de trauma. Uma laceração na língua pode sugerir uma convulsão.
Nos casos em que há relato ou suspeita de queda, o pescoço deve ser imobilizado até
avaliação radiográfica para evidências de trauma grave. O exame das extremidades é
importante para procurar evidências de êmbolos arteriais sistêmicos, isquemia distal, celulite
e trombose venosa profunda; este último deve levantar a possibilidade de o paciente estar
recebendo tratamento anticoagulante.
Avaliação neurológica  —  A isquemia em diferentes territórios vasculares apresenta
síndromes específicas ( tabela 3 ). A história deve concentrar-se no momento do início dos
sintomas, na evolução dos sintomas ao longo do tempo, nas possíveis fontes embólicas, no
possível trauma recente (que pode representar uma contra-indicação à trombólise
intravenosa ou sugerir uma dissecção arterial como causa), nas condições do diagnóstico
diferencial e doenças concomitantes. (Consulte "Diagnóstico clínico de subtipos de AVC" .)
O exame neurológico deve tentar confirmar os achados da história e fornecer um exame
quantificável para avaliação adicional ao longo do tempo. Estão disponíveis muitas escalas
que fornecem um exame neurológico estruturado e quantificável. Uma das escalas mais
utilizadas e validadas é a National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), composta por 11
itens ( tabela 4 ) somando uma pontuação total de 0 a 42 ( calculadora 1 ); pontos de corte
definidos para AVC leve, moderado e grave não estão bem estabelecidos, mas pontos de
corte de pontuação NIHSS <5 para AVC leve, 5 a 9 para AVC moderado e ≥10 para AVC grave
podem ser razoáveis.
Os três achados de exame mais preditivos para o diagnóstico de acidente vascular cerebral
agudo são paresia facial, desvio/fraqueza do braço e fala anormal (uma combinação de
disartria e itens de linguagem derivados do NIHSS) [ 6,7 ]. A pontuação NIHSS na admissão foi
correlacionada ao resultado do AVC ( tabela 5 ) [ 8,9 ], e seu uso é recomendado para todos
os pacientes com suspeita de AVC [ 10 ]. O NIHSS não abrange todas as deficiências
relacionadas ao AVC,particularmente nos AVCs de circulação posterior. (Consulte "Uso e
utilidade de escalas de AVC e sistemas de classificação", seção 'NIHSS' .)
Estudos laboratoriais imediatos  —  Imagens cerebrais urgentes com tomografia
computadorizada ou ressonância magnética são obrigatórias em todos os pacientes com
deterioração neurológica súbita ou acidente vascular cerebral agudo. (Veja 'Neuroimagem'
abaixo.)
Todos os pacientes com suspeita de AVC devem realizar urgentemente os seguintes estudos
como parte da avaliação do AVC agudo [ 1,4 ]:
TC cerebral sem contraste ou ressonância magnética cerebral●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F75487&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F61698&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F61698&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/6,7
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https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F81859&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/8,9
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https://www.uptodate.com/contents/use-and-utility-of-stroke-scales-and-grading-systems?sectionName=NIHSS&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H24273530&source=see_link#H24273530
https://www.uptodate.com/contents/use-and-utility-of-stroke-scales-and-grading-systems?sectionName=NIHSS&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H24273530&source=see_link#H24273530
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,4
Outros testes imediatos para avaliação de acidente vascular cerebral isquêmico e
hemorrágico incluem os seguintes [ 1,4 ]:
Entretanto, a terapia trombolítica para AVC isquêmico agudo (ver “Terapia aguda” abaixo) não
deve ser adiada enquanto se aguarda os resultados dos estudos hematológicos, a menos que
o paciente tenha recebido anticoagulantes ou haja suspeita de uma anormalidade
hemorrágica ou trombocitopenia. O único teste obrigatório antes do início da trombólise
intravenosa é a glicemia [ 1 ].
Os seguintes estudos laboratoriais podem ser apropriados em pacientes selecionados [ 1,4,5
]:
Medição de glicemia no dedo●
Saturação de oxigênio●
Angiotomografia computadorizada de cabeça e pescoço com perfusão por TC, ou
angiografia por RM com imagem ponderada em difusão (DWI), com ou sem imagem
ponderada por perfusão por RM (PWI), para pacientes que podem ser elegíveis para
trombectomia mecânica
●
Ressonância magnética com DWI, para identificar pacientes com acidente vascular
cerebral ao acordar ou tempo de início desconhecido do AVC que apresentam lesões
positivas no DWI, mas negativas na recuperação de inversão atenuada por fluido
(FLAIR), sugerindo início dentro de 4,5 horas e elegibilidade para trombólise intravenosa
●
Eletrocardiograma (isso não deve atrasar a TC cerebral sem contraste)●
Hemograma completo incluindo plaquetas●
Troponina●
Tempo de protrombina e razão normalizada internacional (INR)●
Tempo de tromboplastina parcial ativada●
Tempo de coagulação da ecarina, tempo de trombina ou ensaio de atividade direta do
fator Xa apropriado, se houver conhecimento ou suspeita de que o paciente esteja
tomando inibidor direto da trombina ou inibidor direto do fator Xa e seja candidato à
terapia trombolítica intravenosa
●
Eletrólitos séricos, nitrogênio ureico, creatinina●
Testes de função hepática●
Tela toxicológica●
Nível de álcool no sangue●
Teste de gravidez em mulheres com potencial para engravidar●
Gasometria arterial se houver suspeita de hipóxia●
Radiografia de tórax se houver suspeita de doença pulmonar●
Punção lombar se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea e a tomografia
computadorizada de crânio for negativa para sangue; observe que a punção lombar
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,4
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,4,5
Radiografia de tórax, exame de urina e hemoculturas são indicados se houver febre. Também
sugerimos sangue para tipo e comparação cruzada caso seja necessário plasma fresco
congelado para reverter uma coagulopatia se HIC estiver presente. (Consulte "Hemorragia
intracerebral espontânea: patogênese, características clínicas e diagnóstico" .)
Para limitar erros de dosagem de medicamentos, particularmente com o uso de trombólise
intravenosa com alteplase ou tenecteplase , um peso corporal preciso deve ser obtido
precocemente durante a avaliação urgente [ 11 ].
Neuroimagem  —  Na avaliação do paciente com AVC agudo, os exames de imagem são
necessários para excluir a hemorragia como causa do déficit, sendo úteis para avaliar o grau
da lesão cerebral e identificar a lesão vascular responsável pelo déficit isquêmico. Tecnologias
avançadas de tomografia computadorizada e ressonância magnética podem ser capazes de
distinguir entre tecido cerebral que está irreversivelmente infartado e aquele que é
potencialmente recuperável, permitindo assim uma melhor seleção de pacientes que
provavelmente se beneficiarão da terapia. Este tópico é discutido separadamente. (Veja
"Neuroimagem de acidente vascular cerebral agudo" .)
Estudos cardíacos  —  A eletrocardiografia (ECG) é importante para detectar sinais de
isquemia cardíaca aguda concomitante. Este teste é particularmente importante no contexto
de acidente vascular cerebral, uma vez que os pacientes com acidente vascular cerebral
isquêmico frequentemente apresentam doença arterial coronariana, mas podem não ser
capazes de relatar dor no peito.
O AVC por si só pode estar associado a alterações no ECG. A resposta simpática ao acidente
vascular cerebral pode levar à isquemia miocárdica induzida por demanda. Nos grandes
acidentes vasculares cerebrais, especialmente na hemorragia subaracnóidea, ocorrem
alterações mediadas centralmente no ECG.
O ECG e a monitorização cardíaca são importantes para a detecção de arritmias crônicas ou
intermitentes que predispõem a eventos embólicos (por exemplo, fibrilação atrial) e para
detectar evidências indiretas de aumento atrial/ventricular que podem predispor à formação
de trombos. As diretrizes atuais recomendam monitoramento cardíaco pelo menos nas
primeiras 24 horas após o início do acidente vascular cerebral isquêmico para procurar
fibrilação atrial (FA) ou flutter atrial [ 1 ]. No entanto, a FA paroxística pode não ser detectada
na monitorização cardíaca padrão, como telemetria contínua e monitores Holter de 24 ou 48
horas. O monitoramento prolongado de eventos cardíacos para pacientes com acidente
vascular cerebral isquêmico ou ataque isquêmico transitório (AIT) que apresentam ritmo
sinusal pode aumentar significativamente a detecção de FA oculta. Tal monitorização pode
impedirá a administração de trombólise intravenosa,embora a trombólise não deva ser
realizada se houver suspeita de hemorragia subaracnóidea como causa dos sintomas
Eletroencefalograma se houver suspeita de convulsões●
https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
reduzir o risco de acidente vascular cerebral isquémico recorrente, incentivando a utilização
apropriada de anticoagulação a longo prazo. O método de monitoramento ideal – telemetria
contínua, eletrocardiografia ambulatorial, eletrocardiografia serial, monitoramento de ECG
transtelefônico ou monitores cardíacos inseríveis (ICMs; às vezes também chamados de
monitor cardíaco implantável ou gravador de loop implantável) – é incerto, embora seja
provável que durações mais longas de monitoramento sejam necessárias. obter o maior
rendimento diagnóstico. (Consulte "Visão geral da avaliação do AVC", seção 'Monitoramento
da fibrilação atrial subclínica' e "AVC em pacientes com fibrilação atrial", seção
'Anticoagulação de longo prazo' .)
A ecocardiografia transtorácica e transesofágica detecta adequadamente fontes
cardiogênicas e aórticas de embolia cerebral além da fibrilação atrial (ver "Ecocardiografia na
detecção de fontes cardíacas e aórticas de embolia sistêmica" ). Porém, seu uso pode ser
postergado para um momento posterior da internação, quando o paciente estiver com
quadro clínico mais estável. As exceções incluem pacientes com suspeita moderada ou alta de
endocardite, onde a ecocardiografia pode fornecer confirmação do diagnóstico. (Consulte
"Visão geral da avaliação do acidente vascular cerebral", seção 'Avaliação cardíaca' e
"Manifestações clínicas e avaliação de adultos com suspeita de endocardite da válvula nativa
do lado esquerdo" .)
QUESTÕES DE GERENCIAMENTO DE AVC
Além da estabilização das vias aéreas, da respiração e da circulação, e da rápida avaliação
neurológica discutida acima, os principais problemas de manejo precoce que muitas vezes
surgem no AVC agudo incluem o controle da pressão arterial (ver ' Gerenciamento da pressão
arterial' abaixo), manejo de fluidos (ver 'Fluidos' abaixo), tratamento de níveis anormais de
glicose no sangue (ver 'Hipoglicemia' abaixo e 'Hiperglicemia' abaixo), avaliação da deglutição
(ver 'Avaliação da deglutição' abaixo) e tratamento de febre e infecção (ver 'Febre' abaixo). Os
cuidados numa unidade de AVC dedicada (ver “Cuidados numa unidade de AVC” abaixo) estão
associados a melhores resultados.
Fluidos  –  A depleção do volume intravascular é frequente no cenário de acidente vascular
cerebral agudo, particularmente em pacientes adultos mais velhos [ 12 ], e pode piorar o
fluxo sanguíneo cerebral. Para a maioria dos pacientes com acidente vascular cerebral agudo
e depleção de volume, solução salina isotônica sem dextrose é o agente de escolha para
reposição de fluido intravascular e fluidoterapia de manutenção [ 13 ]. Em geral, é melhor
evitar o excesso de água livre (p. ex., como em ½ solução salina isotônica) porque os fluidos
hipotônicos podem exacerbar o edema cerebral no acidente vascular cerebral agudo e são
menos úteis que as soluções isotônicas para repor o volume intravascular. Além disso, é
melhor evitar líquidos que contenham glicose, o que pode agravar a hiperglicemia. No
entanto, o manejo de fluidos deve ser individualizado com base no estado cardiovascular,
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke?sectionName=Monitoring%20for%20subclinical%20atrial%20fibrillation&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H24817210&source=see_link#H24817210
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke?sectionName=Monitoring%20for%20subclinical%20atrial%20fibrillation&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H24817210&source=see_link#H24817210
https://www.uptodate.com/contents/stroke-in-patients-with-atrial-fibrillation?sectionName=LONG-TERM%20ANTICOAGULATION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H12&source=see_link#H12
https://www.uptodate.com/contents/stroke-in-patients-with-atrial-fibrillation?sectionName=LONG-TERM%20ANTICOAGULATION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H12&source=see_link#H12
https://www.uptodate.com/contents/echocardiography-in-detection-of-cardiac-and-aortic-sources-of-systemic-embolism?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/echocardiography-in-detection-of-cardiac-and-aortic-sources-of-systemic-embolism?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-evaluation-of-stroke?sectionName=CARDIAC%20EVALUATION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H35&source=see_link#H35
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-adults-with-suspected-left-sided-native-valve-endocarditis?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-evaluation-of-adults-with-suspected-left-sided-native-valve-endocarditis?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/12
https://www.uptodate.com/contents/sodium-chloride-preparations-saline-and-oral-salt-tablets-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/13
distúrbios eletrolíticos e outras condições que possam perturbar o equilíbrio de fluidos.
(Consulte "Terapia de manutenção e reposição de fluidos em adultos" .)
Em particular, a hiponatremia após hemorragia subaracnóidea pode ser devida à secreção
inadequada do hormônio antidiurético (SIADH) ou, raramente, à perda cerebral de sal; estes
são fisiologicamente distintos e são tratados de forma diferente, conforme discutido
separadamente. (Veja "Hemorragia subaracnóidea aneurismática: Tratamento e prognóstico",
seção sobre 'Hiponatremia' .)
Hipoglicemia  –  A hipoglicemia pode causar déficits neurológicos focais que mimetizam
acidente vascular cerebral, e a hipoglicemia grave por si só pode causar lesão neuronal. É
importante verificar o açúcar no sangue e corrigir rapidamente a glicose sérica baixa (<60
mg/dL [3,3 mmol/L]) na primeira oportunidade [ 1 ].
Hiperglicemia  –  A hiperglicemia, geralmente definida como um nível de glicose no sangue>
126 mg / dL (> 7,0 mmol / L), é comum em pacientes com acidente vascular cerebral agudo e
está associada a resultados funcionais ruins [ 14–19 ]. Em uma série de 59 pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico agudo, a hiperglicemia na admissão estava presente em
32% dos pacientes sem diabetes e em 81% dos pacientes com diabetes [ 20 ]. A hiperglicemia
de estresse pode ser a causa mais comum [ 16 ], embora o diabetes recém-diagnosticado
também seja importante [ 17 ]. A hiperglicemia pode aumentar a lesão cerebral por vários
mecanismos, incluindo aumento da acidose tecidual devido ao metabolismoanaeróbico,
geração de radicais livres e aumento da permeabilidade da barreira hematoencefálica [ 21-23
]. A hiperglicemia também pode raramente se apresentar como uma imitação de acidente
vascular cerebral [ 24 ].
À luz destas observações, é razoável tratar a hiperglicemia grave no contexto de acidente
vascular cerebral agudo. As diretrizes da American Heart Association / American Stroke
Association para acidente vascular cerebral isquêmico agudo recomendam o tratamento da
hiperglicemia para atingir concentrações séricas de glicose na faixa de 140 a 180 mg / dL (7,8
a 10 mmol / L) [1 ] . As diretrizes da European Stroke Initiative recomendam tratamento para
glicose> 180 mg / dL (> 10 mmol / L) [ 25 ].
O controle mais rígido da glicose com insulina intravenosa não melhora o resultado funcional
em pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico agudo. O estudo multicêntrico SHINE
distribuiu aleatoriamente mais de 1.100 adultos com hiperglicemia e acidente vascular
cerebral isquêmico agudo para tratamento intensivo de hiperglicemia (infusão contínua de
insulina com concentração alvo de glicose no sangue de 80 a 130 mg/dL) ou tratamento
padrão (insulina subcutânea em escala móvel com uma glicose alvo de 80 a 179 mg/dL) [ 26 ].
Aos 90 dias, não houve diferença na proporção de pacientes que alcançaram um resultado
funcional favorável entre os grupos de tratamento intensivo e padrão (20,5 versus 21,6 por
cento). Além disso, a interrupção do tratamento por hipoglicemia ou outros acontecimentos
https://www.uptodate.com/contents/maintenance-and-replacement-fluid-therapy-in-adults?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis?sectionName=Hyponatremia&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H28&source=see_link#H28
https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis?sectionName=Hyponatremia&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H28&source=see_link#H28
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/14-19
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/16
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/21-23
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/24
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/25
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/26
adversos foi mais comum no grupo de tratamento intensivo (11,2 versus 3,2 por cento). Da
mesma forma, uma revisão sistemática de 2014 identificou 11 ensaios controlados
envolvendo quase mais de 1.500 adultos com acidente vascular cerebral isquêmico agudo
que foram aleatoriamente designados para terapia de infusão de insulina monitorada
intensivamente ou para cuidados habituais; não houve diferença entre os grupos de
tratamento e controle para o resultado combinado de morte ou dependência, e nenhuma
diferença entre os grupos para o resultado do déficit neurológico final [ 27 ]. Além disso, o
grupo intervenção apresentou maior taxa de hipoglicemia sintomática.
Avaliação da deglutição  —  A disfagia é comum após acidente vascular cerebral e é um
importante fator de risco para o desenvolvimento de pneumonia por aspiração. É importante
avaliar a função de deglutição antes de administrar medicamentos orais ou alimentos. Assim,
a prevenção da aspiração em pacientes com AVC agudo inclui o estado inicial nulo per os
(NPO) até que a função de deglutição seja avaliada. (Consulte "Complicações do acidente
vascular cerebral: uma visão geral", seção sobre 'Disfagia' .)
Observe que a aspirina , se e quando indicada, pode ser administrada por via retal.
Posição da cabeça e do corpo  -  Durante a fase aguda do AVC, a posição do paciente e a
cabeceira da cama devem ser individualizadas em relação ao risco de pressão intracraniana
elevada e aspiração e à presença de doença cardiopulmonar comórbida [ 28 ].
Recomendamos manter a cabeça em alinhamento neutro com o corpo e elevar a cabeceira da
cama a 30 graus para pacientes na fase aguda do AVC que correm risco de qualquer um dos
seguintes problemas:
Na ausência desses problemas, sugerimos manter a cabeceira da cama na posição mais
confortável para o paciente. Além disso, um colar cervical ou um curativo intravenoso central,
se houver, deve ser frouxo o suficiente para não obstruir o fluxo venoso da cabeça.
Vários relatórios sugerem que a perfusão cerebral é máxima quando os pacientes estão na
posição horizontal [ 29–31 ]. Por exemplo, em um estudo envolvendo 20 pacientes com
acidente vascular cerebral isquêmico moderadamente grave no território da artéria cerebral
média (ACM), a velocidade média do fluxo na ACM medida por Doppler transcraniano
aumentou em média 20% quando a elevação da cabeceira da cama diminuiu de 30 para 0
graus e em uma média de 12 por cento quando a elevação da cabeceira da cama diminuiu de
Pressão intracraniana elevada (isto é, hemorragia intracerebral, edema cerebral >24
horas após o início do AVC em pacientes com infarto isquêmico grande)
●
Aspiração (por exemplo, pessoas com disfagia e/ou diminuição da consciência)●
Descompensação cardiopulmonar ou dessaturação de oxigênio (por exemplo, pacientes
com doença cardíaca e pulmonar crônica)
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-stroke-an-overview?sectionName=Dysphagia&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H51492085&source=see_link#H51492085
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-stroke-an-overview?sectionName=Dysphagia&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H51492085&source=see_link#H51492085
https://www.uptodate.com/contents/aspirin-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/28
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/29-31
30 para 15 graus [ 30 ]. Além disso, alguns pacientes com acidente vascular cerebral
isquêmico agudo podem desenvolver sintomas isquêmicos aumentados ao ficar em pé,
sentar ou elevar a cabeceira da cama, devido à redução do fluxo através de vasos estenóticos
ou vias colaterais [ 32,33 ]. Assim, alguns especialistas em AVC defendem que a posição
supina é preferida para pacientes não hipóxicos com AVC isquêmico agudo que são capazes
de tolerar a posição deitada. Quando feito, manter o paciente deitado é uma medida
temporária que deve ser descontinuada na maioria dos pacientes após 24 a 48 horas.
No entanto, o benefício de manter a cabeça plana neste cenário permanece não comprovado
[ 34 ]. No estudo controlado HeadPoST com mais de 11.000 indivíduos com acidente vascular
cerebral agudo (85% isquêmico) que foram aleatoriamente designados para uma posição
deitada ou sentada com a cabeça elevada a pelo menos 30 graus, não houve diferença entre
o tratamento grupos em resultados de incapacidade, mortalidade ou eventos adversos
graves [ 35 ].
A mobilização de pacientes estáveis após 24 horas pode diminuir a probabilidade de
complicações graves, como pneumonia, trombose venosa profunda, embolia pulmonar e
úlceras de pressão após acidente vascular cerebral. As exceções podem incluir aqueles que
apresentam deterioraçãoneurológica ao assumir posturas mais eretas. Além disso, existe um
risco potencial aumentado de aspiração se uma posição plana for mantida por um período
prolongado [ 36 ].
No entanto, a mobilização muito precoce, dentro de 24 horas após o início dos sintomas,
pode ser prejudicial [ 37 ]. O estudo multicêntrico randomizado AVERT, com mais de 2.000
pacientes, avaliou um protocolo de mobilização muito precoce, que foi iniciado dentro de 24
horas após o início do AVC e consistiu em atividades frequentes fora da cama, incluindo
sentar, ficar em pé e caminhar. Em comparação com os cuidados habituais, a mobilização
muito precoce e as terapias de reabilitação precoce reduziram as chances de um resultado
favorável em três meses [ 38 ].
Febre  —  A origem da febre deve ser investigada e tratada, e antitérmicos devem ser usados 
para baixar a temperatura em pacientes febris com acidente vascular cerebral agudo.
Etiologias comuns de febre, incluindo pneumonia por aspiração e infecção do trato urinário,
também devem ser excluídas. (Consulte "Complicações do acidente vascular cerebral: uma
visão geral", seção sobre 'Febre e infecção' .)
Sugerimos manter a normotermia pelo menos nos primeiros dias após um acidente vascular
cerebral agudo [ 39 ]. No entanto, a utilidade clínica desta abordagem não foi estabelecida.
O ensaio Paracetamol ( Acetaminophen ) In Stroke (PAIS) avaliou 1.400 adultos no
máximo 12 horas após o início dos sintomas de acidente vascular cerebral isquêmico
agudo ou hemorragia intracerebral [ 40 ]. Os pacientes incluídos apresentavam
temperatura corporal de 36 a 39ºC. Em comparação com o placebo, paracetamol
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/30
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/32,33
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/34
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/35
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/36
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/37
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/38
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-stroke-an-overview?sectionName=Fever%20and%20infection&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H1679226139&source=see_link#H1679226139
https://www.uptodate.com/contents/complications-of-stroke-an-overview?sectionName=Fever%20and%20infection&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H1679226139&source=see_link#H1679226139
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/40
São necessários ensaios maiores para determinar se a redução farmacológica da temperatura
melhora o resultado do AVC agudo, particularmente em pacientes com temperatura ≥37ºC,
embora pareça improvável que o paracetamol seja eficaz por si só. Em pacientes que são
nulos por via oral (NPO), o paracetamol está agora disponível nos Estados Unidos como uma
preparação intravenosa.
Atualmente, a hipotermia induzida não é recomendada para pacientes com acidente vascular
cerebral isquêmico, fora dos ensaios clínicos [ 1 ].
Atendimento em unidade de AVC  -  As evidências sugerem que pacientes com AVC agudo
apresentam melhores resultados quando internados em uma unidade hospitalar
especializada no atendimento de pacientes com todos os tipos de AVC agudo, incluindo
hemorragia isquêmica, intracerebral e hemorragia subaracnóidea [ 42-46 ]. Os componentes
precisos de uma unidade de AVC agudo variam entre centros e países, mas geralmente
incluem uma enfermaria hospitalar com camas de telemetria dedicadas que é continuamente
equipada por uma equipa de médicos, enfermeiros e outro pessoal especializado em
cuidados de AVC, enfatizando a experiência em neurologia vascular e neurocirurgia [ 47,48 ].
Componentes adicionais incluem disponibilidade imediata de neuroimagem (por exemplo,
tomografia computadorizada, ressonância magnética, vários tipos de angiografia, ultrassom,
Doppler transcraniano) e imagens cardíacas. A implementação de protocolos de AVC e
medidas de desempenho da doença pode contribuir para melhores resultados e diminuição
do risco de complicações relacionadas ao AVC, como mostrado em alguns relatórios [ 49,50 ].
As diretrizes nacionais atuais apoiam o atendimento em unidades de AVC, quando
disponíveis, para pacientes com suspeita de AVC agudo [ 1,51 ].
GERENCIAMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
A abordagem do manejo da pressão arterial no AVC isquêmico agudo é inerentemente
diferente da abordagem no AVC hemorrágico agudo. Por esse motivo, um estudo de
(acetaminofeno) 1 g seis vezes ao dia durante três dias não melhorou o resultado [ 40 ].
No entanto, uma análise post-hoc de subgrupo de 661 pacientes com temperatura
corporal basal de 37 a 39ºC sugeriu benefício do paracetamol.
Em uma revisão sistemática e meta-análise de cinco pequenos ensaios clínicos
randomizados com um total de 293 pacientes, não houve benefício na redução
farmacológica da temperatura no AVC agudo [ 41 ]. Todos os ensaios incluíram pacientes
dentro de 24 horas após o início do AVC, e a duração do tratamento variou de 24 horas a
cinco dias. Com a adição dos resultados do estudo PAIS, a meta-análise atualizada não
encontrou diferença entre o tratamento ativo e o controle para um resultado favorável
(odds ratio [OR] 1,1, IC 95% 0,9-1,3) [40 ] .
●
https://www.uptodate.com/contents/acetaminophen-paracetamol-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/42-46
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/47,48
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/49,50
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,51
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/40
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/41
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/40
neuroimagem com tomografia computadorizada ou ressonância magnética é fundamental
para ajudar a orientar a terapia da pressão arterial em pacientes com AVC agudo. Da mesma
forma, existem diferenças importantes entre o manejo da pressão arterial nas fases aguda e
crônica do AVC.
O manejo da pressão arterial na fase aguda do AVC é revisado nas seções a seguir. O manejo
da pressão arterial após a fase aguda do AVC é discutido separadamente. (Consulte "Terapia
anti-hipertensiva para prevenção secundária de AVC" .)
Pressão arterial no AVC isquêmico agudo  –  O benefício a longo prazo da terapia anti-
hipertensiva não significa que uma redução na pressão arterial será benéfica durante o
tratamento inicial de um AVC isquêmico agudo [ 52 ]. Em pacientes com acidente vascular
cerebral isquêmico, a pressão de perfusão distal ao vaso obstruído é baixa e os vasos distais
estão dilatados. Devido à autorregulação cerebral deficiente ( figura 2 ), pensa-se que o
fluxo sanguíneo nestes vasos dilatados depende da pressão sanguínea sistémica.
A pressão arterial geralmente está elevada em pacientes com acidente vascular cerebral
agudo. Isto pode ser devido à hipertensão crônica, uma resposta simpática aguda ou outros
mecanismos mediados pelo acidente vascular cerebral[ 53 ]. Em muitos casos, entretanto, a
pressão arterial agudamente elevada é necessária para manter a perfusão cerebral em áreas
isquêmicas limítrofes [ 54 ].
A observação de que a pressão arterial freqüentemente aumenta espontaneamente após a
isquemia cerebral é consistente com esta hipótese protetora, embora uma resposta ao
estresse ao evento agudo e à hospitalização também possa contribuir [ 55 ]. O efeito
hipertensivo é transitório, pois a pressão arterial cai até 20/10 mmHg em 10 dias.
Uma análise do International Stroke Trial de 17.398 pacientes com acidente vascular cerebral
isquêmico observou uma relação em forma de U entre a pressão arterial sistólica basal e os
resultados [ 56 ]. A pressão arterial sistólica elevada foi associada a um risco aumentado de
acidente vascular cerebral isquêmico recorrente (risco 50% maior de recorrência com uma
pressão arterial sistólica >200 mmHg versus 130 mmHg), enquanto a pressão arterial baixa
(particularmente <120 mmHg) foi associada a um excesso número de mortes por doença
coronariana.
Uma análise subsequente de 1.004 pacientes com AVC isquêmico agudo de Okinawa também
encontrou uma relação em forma de U entre a pressão arterial de admissão e a morte dentro
de 30 dias após o início do AVC [ 57 ]. A relação em forma de U foi deslocada para pressão
mais alta em pacientes que tinham hipertensão prévia em comparação com aqueles que não
tinham hipertensão prévia. Esse achado reflete a mudança observada na autorregulação
cerebral que ocorre na hipertensão de longa data ( figura 2 ) [ 58 ].
https://www.uptodate.com/contents/antihypertensive-therapy-for-secondary-stroke-prevention?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/antihypertensive-therapy-for-secondary-stroke-prevention?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F57676&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F57676&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/56
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/57
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F57676&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEPH%2F57676&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/58
Efeito da redução da pressão arterial  —  Existem poucos dados de ensaios clínicos
randomizados especificamente concebidos para orientar o manejo da pressão arterial na fase
aguda do acidente vascular cerebral isquêmico (ou seja, as primeiras 24 horas), quando a
penumbra isquêmica pode estar em risco de danos irreversíveis se o sangue cerebral o fluxo
é reduzido pela redução da pressão arterial [ 59 ]. O estudo MAPAS não encontrou nenhum
benefício claro na redução da pressão arterial dentro de 12 horas após o início do AVC
isquêmico agudo, mas uma análise ajustada sugeriu que uma meta de pressão arterial
sistólica de 161 a 180 mmHg aumentava as chances de um bom resultado em comparação
com uma meta de pressão arterial maior ou menor. pressões [ 60 ]. O estudo RIGHT-2
descobriu que a redução da pressão arterial dentro de quatro horas após o início da suspeita
de AVC não melhorou os resultados funcionais; os resultados são confundidos pela inclusão
de pacientes com ataque isquêmico transitório (AIT), hemorragia intracerebral e simulações
de acidente vascular cerebral [ 61 ]. A redução da pressão arterial sistêmica em pacientes
dentro de 24 horas após o início do AVC isquêmico agudo tem sido associada à deterioração
clínica em vários estudos observacionais [ 62-64 ].
Outros grandes ensaios (por exemplo, CATIS [ 65 ], SCAST [ 66 ], COSSACS [ 67 ] e ENOS [ 68 ])
inscreveram pacientes até 30 a 48 horas após o início do AVC e, portanto, são menos
informativos sobre o impacto do sangue tratamento de pressão nas primeiras horas do
acidente vascular cerebral isquêmico. Além disso, muitos desses ensaios, incluindo as meta-
análises discutidas abaixo, incluíram pacientes com hemorragia intracerebral, um grupo que
poderia se beneficiar da redução precoce da pressão arterial. Tendo essas limitações em
mente, alguns dos dados de ensaios randomizados sugerem que iniciar a redução da pressão
arterial no AVC agudo ou simplesmente continuar com os medicamentos para pressão
arterial pré-AVC pode ser prejudicial:
Em uma meta-análise de 2014 de 16 ensaios (incluindo ENOS) de medicamentos anti-
hipertensivos que incluíram mais de 19.000 pacientes com acidente vascular cerebral
agudo, a redução precoce da pressão arterial não teve efeito no resultado funcional (OR
1,0, IC 95% 0,93-1,07) [ 68 ]. Da mesma forma, uma meta-análise de 2015 de 13 ensaios
randomizados (também incluindo ENOS) e mais de 12.000 indivíduos descobriu que a
redução da pressão arterial iniciada três dias após o início do AVC isquêmico não alterou
o risco de morte ou dependência em três meses ou no ponto final do ensaio ( risco
relativo, 1,04, IC 95% 0,96-1,13) [ 69 ].
●
Uma meta-análise de dados individuais de pacientes dos ensaios COSSACS e ENOS
descobriu que continuar ou interromper o tratamento anti-hipertensivo não teve efeito
sobre o risco de morte ou dependência no acompanhamento final [ 70 ]. Contudo, numa
análise de subgrupo, os pacientes que interromperam os anti-hipertensivos dentro de
12 horas após o início do AVC mostraram uma tendência não significativa para menos
morte ou dependência. No próprio ensaio ENOS, o grupo designado para continuar o
●
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/59
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/60
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/61
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/62-64
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/65
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/66
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/67
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/69
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/70
Estes resultados não são definitivos pelas razões mencionadas acima.
Metas de pressão arterial no AVC isquêmico  —  Considerações especiais se aplicam ao
controle da pressão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo que são elegíveis para
terapia trombolítica intravenosa. Antes de iniciar a terapia trombolítica, recomenda-se o
tratamento para que a pressão arterial sistólica seja ≤185 mmHg e a pressão arterial
diastólica seja ≤110 mmHg ( tabela 6 ) [ 1 ]. A pressão arterial deve ser estabilizada e
mantida igual ou inferior a 180/105 mmHg durante pelo menos 24 horas após o tratamento
trombolítico. Esta questão é discutidaem detalhes separadamente. (Consulte "Terapia
trombolítica intravenosa para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uso terapêutico",
seção 'Gerenciamento da pressão arterial' .)
Para pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico que não são tratados com terapia
trombolítica, a pressão arterial não deve ser tratada de forma aguda, a menos que a
hipertensão seja extrema (pressão arterial sistólica >220 mmHg ou pressão arterial diastólica
>120 mmHg), ou o paciente tenha doença coronariana isquêmica ativa, insuficiência cardíaca,
dissecção aórtica, encefalopatia hipertensiva ou pré-eclâmpsia/eclâmpsia [ 1,71 ]. Quando o
tratamento é indicado, sugere-se uma redução cautelosa da pressão arterial em
aproximadamente 15% durante as primeiras 24 horas após o início do AVC.
É razoável iniciar ou reiniciar medicamentos anti-hipertensivos durante a hospitalização para
pacientes com pressão arterial> 140/90 mmHg que estejam neurologicamente estáveis, a
menos que seja contra-indicado [ 1 ]. Isso pode ser feito 24 a 48 horas após o início do AVC
para a maioria dos pacientes hospitalizados, com o objetivo de controlar gradualmente a
hipertensão dentro de alguns dias a uma semana [ 72 ]. É importante ressaltar que pacientes
com estenoses extracranianas ou intracranianas de grandes artérias podem necessitar de
uma redução mais lenta da pressão arterial (por exemplo, mais de 7 a 14 dias após acidente
vascular cerebral isquêmico), pois pode ser necessário algum grau de elevação da pressão
arterial para manter o fluxo sanguíneo cerebral para regiões isquêmicas do cérebro. . Por
esse motivo, sugerimos não reiniciar os agentes anti-hipertensivos até que a imagem
vascular seja concluída e uma estenose sintomática de grande artéria seja excluída.
Se for necessária terapia anti-hipertensiva aguda, geralmente são usados agentes
intravenosos. (Veja 'Escolha do agente anti-hipertensivo' abaixo.)
A hipotensão sistêmica e a hipovolemia devem ser corrigidas para melhorar o fluxo
sanguíneo cerebral e a função sistêmica dos órgãos [ 1 ]. No entanto, a hipertensão induzida
tratamento da pressão arterial teve uma probabilidade aumentada de morte hospitalar
ou alta para uma instituição, um risco aumentado de morte ou incapacidade (índice de
Barthel <60) aos 90 dias, e pontuações de cognição significativamente mais baixas aos
90 dias. 90 dias em comparação com o grupo que interrompeu o tratamento, embora
não tenha havido diferença no resultado funcional entre os dois grupos [ 68 ].
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F50725&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F50725&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?sectionName=Management%20of%20blood%20pressure&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2033684512&source=see_link#H2033684512
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?sectionName=Management%20of%20blood%20pressure&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2033684512&source=see_link#H2033684512
https://www.uptodate.com/contents/intravenous-thrombolytic-therapy-for-acute-ischemic-stroke-therapeutic-use?sectionName=Management%20of%20blood%20pressure&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2033684512&source=see_link#H2033684512
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,71
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/72
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/68
por medicamentos não está comprovada para o tratamento do acidente vascular cerebral
isquêmico.
Escolha do agente anti-hipertensivo  —  Na fase aguda do AVC, não há boas evidências
que sustentem o uso de qualquer agente anti-hipertensivo específico para atingir as metas
recomendadas de pressão arterial. No entanto, os agentes intravenosos reversíveis e
tituláveis são mais adequados para a redução precisa da pressão arterial. As diretrizes de
consenso sugerem labetalol intravenoso , nicardipina e clevidipina como agentes anti-
hipertensivos de primeira linha se a terapia farmacológica for necessária na fase aguda, uma
vez que permitem a titulação rápida e segura até a meta de pressão arterial ( tabela 6 ) [ 1
].
O nitroprussiato intravenoso deve ser considerado terapia de segunda linha, uma vez que
acarreta riscos teóricos adicionais de aumento da pressão intracraniana ou de afetar a função
plaquetária. Medicamentos que possam causar um declínio prolongado ou precipitado na
pressão arterial (por exemplo, formulações de nifedipina de ação rápida ) devem ser evitados.
Além disso, seu uso está associado a um risco aumentado de acidente vascular cerebral,
particularmente em pacientes idosos [ 73 ].
Pressão arterial no acidente vascular cerebral hemorrágico agudo  —  Tanto na
hemorragia intracerebral (HIC) quanto na hemorragia subaracnóidea (HAS), a abordagem ao
manejo da pressão arterial deve levar em consideração os benefícios potenciais (por exemplo,
redução de sangramento adicional) e riscos (por exemplo, redução da perfusão cerebral) de
redução da pressão arterial. As recomendações para o manejo da pressão arterial na HIC
aguda e na HAS são discutidas em detalhes separadamente. (Consulte "Hemorragia
intracerebral espontânea: tratamento agudo e prognóstico", seção sobre 'Gerenciamento da
pressão arterial' e "Hemorragia subaracnóidea aneurismática: tratamento e prognóstico",
seção sobre 'Controle da pressão arterial' .)
TERAPIA AGUDA
Manejo do AVC isquêmico  —  Para pacientes elegíveis ( tabela 2 ) com AVC isquêmico
agudo, a trombólise intravenosa é a terapia de primeira linha, desde que o tratamento seja
iniciado dentro da janela de tempo apropriada ( algoritmo 1 ). Como o benefício da
trombólise intravenosa depende do tempo, é fundamental tratar os pacientes o mais rápido
possível.
A trombectomia mecânica ( algoritmo 2 ) é indicada para pacientes com acidente vascular
cerebral isquêmico agudo devido a uma grande oclusão arterial na circulação anterior, que
podem ser tratados dentro de 24 horas após o início dos sintomas ou no último momento em
que se sabe que estão bem em centros de acidente vascular cerebral com experiência
https://www.uptodate.com/contents/labetalol-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/nicardipine-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/clevidipine-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F50725&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F50725&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1
https://www.uptodate.com/contents/nitroprusside-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/nifedipine-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/73https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-acute-treatment-and-prognosis?sectionName=BLOOD%20PRESSURE%20MANAGEMENT&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H18&source=see_link#H18
https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-acute-treatment-and-prognosis?sectionName=BLOOD%20PRESSURE%20MANAGEMENT&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H18&source=see_link#H18
https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-intracerebral-hemorrhage-acute-treatment-and-prognosis?sectionName=BLOOD%20PRESSURE%20MANAGEMENT&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H18&source=see_link#H18
https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis?sectionName=Blood%20pressure%20control&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H1332326243&source=see_link#H1332326243
https://www.uptodate.com/contents/aneurysmal-subarachnoid-hemorrhage-treatment-and-prognosis?sectionName=Blood%20pressure%20control&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H1332326243&source=see_link#H1332326243
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F71462&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F71462&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141876&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141876&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141874&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=NEURO%2F141874&topicKey=NEURO%2F1126&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&rank=1%7E150&source=see_link
adequada, independentemente se eles recebem terapia trombolítica intravenosa para o
mesmo evento de acidente vascular cerebral isquêmico. Os critérios de elegibilidade e
utilidade da terapia trombolítica, trombectomia endovascular e tratamento de pacientes não
elegíveis para trombólise são discutidos separadamente. (Consulte "Abordagem à terapia de
reperfusão para acidente vascular cerebral isquêmico agudo" e "Tmbectomia mecânica para
acidente vascular cerebral isquêmico agudo" e "Tratamento antitrombótico precoce de
acidente vascular cerebral isquêmico agudo e ataque isquêmico transitório" .)
Além da trombólise intravenosa e da trombectomia endovascular, uma série de intervenções
para AVC isquêmico estão associadas à redução da incapacidade, complicações ou
recorrência do AVC, incluindo:
O uso apropriado e oportuno dessas terapias deve ser considerado assim que o AVC
isquêmico for reconhecido. A utilização dessas intervenções pode ser melhorada pelo uso de
ordens padronizadas de cuidados de AVC ou caminhos críticos, começando com a admissão
hospitalar até a alta [ 1,74 ].
Terapia antitrombótica com aspirina iniciada o mais rápido possível após o início do AVC
(ver "Tratamento antitrombótico precoce de acidente vascular cerebral isquêmico agudo
e ataque isquêmico transitório", seção 'Eficácia da aspirina' )
●
Profilaxia para trombose venosa profunda e embolia pulmonar (ver "Prevenção e
tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com acidente vascular cerebral
agudo", seção 'Abordagem para prevenção de TEV' )
●
Terapia antitrombótica na alta (ver “Terapia antitrombótica de longo prazo para
prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquêmico” e “Fibrilação atrial em
adultos: uso de anticoagulantes orais” )
●
Redução lipídica com terapia com estatinas de alta intensidade (ver "Visão geral da
prevenção secundária do acidente vascular cerebral isquêmico", seção sobre 'Terapia
para redução do LDL-C' )
●
Redução da pressão arterial após a fase aguda do AVC isquêmico ter passado (ver
“Terapia anti-hipertensiva para prevenção secundária de AVC” e “Visão geral da
prevenção secundária de AVC isquêmico” ); o manejo da pressão arterial na fase aguda
do acidente vascular cerebral isquêmico é discutido acima (ver 'Gerenciamento da
pressão arterial' acima)
●
Mudanças comportamentais e de estilo de vida, incluindo cessação do tabagismo,
exercícios, redução de peso para pacientes com obesidade e dieta de estilo
mediterrâneo (ver "Visão geral da prevenção secundária do acidente vascular cerebral
isquêmico" e "Visão geral do manejo da cessação do tabagismo em adultos" )
●
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/approach-to-reperfusion-therapy-for-acute-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/mechanical-thrombectomy-for-acute-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/1,74
https://www.uptodate.com/contents/aspirin-drug-information?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?sectionName=Efficacy%20of%20aspirin&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H26300194&source=see_link#H26300194
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?sectionName=Efficacy%20of%20aspirin&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H26300194&source=see_link#H26300194
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-acute-stroke?sectionName=APPROACH%20TO%20VTE%20PREVENTION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H441186277&source=see_link#H441186277
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-acute-stroke?sectionName=APPROACH%20TO%20VTE%20PREVENTION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H441186277&source=see_link#H441186277
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-acute-stroke?sectionName=APPROACH%20TO%20VTE%20PREVENTION&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H441186277&source=see_link#H441186277
https://www.uptodate.com/contents/long-term-antithrombotic-therapy-for-the-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/long-term-antithrombotic-therapy-for-the-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/atrial-fibrillation-in-adults-use-of-oral-anticoagulants?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?sectionName=LDL-C%20lowering%20therapy&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2474473658&source=see_link#H2474473658https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?sectionName=LDL-C%20lowering%20therapy&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2474473658&source=see_link#H2474473658
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?sectionName=LDL-C%20lowering%20therapy&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2474473658&source=see_link#H2474473658
https://www.uptodate.com/contents/antihypertensive-therapy-for-secondary-stroke-prevention?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-smoking-cessation-management-in-adults?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
A anticoagulação em dose completa raramente é indicada na fase hiperaguda do AVC
isquêmico, embora a anticoagulação com heparina em dose baixa seja frequentemente
usada para prevenção de tromboembolismo venoso em pacientes com mobilidade restrita.
(Ver “Prevenção e tratamento de tromboembolismo venoso em pacientes com acidente
vascular cerebral agudo” .)
A principal indicação de anticoagulação oral após acidente vascular cerebral isquêmico é a
fibrilação atrial. Quando indicada, a anticoagulação oral pode ser iniciada imediatamente
para pacientes com ataque isquêmico transitório e logo após o início do AVC isquêmico para
pacientes clinicamente estáveis com infarto pequeno ou moderado e sem complicações
hemorrágicas ou hipertensão não controlada. Para pacientes com fibrilação atrial que
apresentam infarto grande, transformação hemorrágica sintomática ou hipertensão mal
controlada, geralmente é recomendada a suspensão da anticoagulação oral por uma a duas
semanas. (Consulte "Tratamento antitrombótico precoce de acidente vascular cerebral
isquêmico agudo e ataque isquêmico transitório", seção sobre 'Fonte cardioembólica' .)
Terapia com estatinas – Para pacientes com AVC isquêmico agudo, sugerimos iniciar
ou continuar o tratamento com estatinas assim que os medicamentos orais puderem
ser usados com segurança. Há evidências claras de que a terapia intensiva com
estatinas a longo prazo está associada a um risco reduzido de acidente vascular cerebral
isquêmico recorrente e eventos cardiovasculares, conforme discutido separadamente
(ver "Visão geral da prevenção secundária de acidente vascular cerebral isquêmico",
seção sobre 'Terapia para redução do LDL-C' ). . A utilidade da terapia com estatinas
durante a fase aguda do AVC isquêmico é menos estudada, mas é apoiada pelas
seguintes observações:
●
Um ensaio clínico randomizado e controlado de centro único com 89 pacientes que já
foram tratados com estatina e foram designados para continuação ou cessação da
terapia com estatinas na fase aguda do acidente vascular cerebral isquêmico [ 75 ]. A
taxa de morte ou dependência aos três meses foi significativamente menor com a
continuação do tratamento com estatinas (39 versus 60 por cento).
•
Um estudo observacional, que avaliou mais de 12.000 indivíduos hospitalizados com
acidente vascular cerebral isquêmico, descobriu que o uso de estatinas antes e
durante a hospitalização estava associado a melhores resultados na alta hospitalar e
a uma melhor sobrevida em um ano [ 76,77 ]. Além disso, o início do tratamento com
estatinas no início da hospitalização foi associado à melhoria da sobrevida, enquanto
a descontinuação das estatinas no início da hospitalização, mesmo por um curto
período, foi associada à diminuição da sobrevida.
•
Um estudo não controlado de 448 pacientes relatou que o tratamento novo ou
continuado com estatinas nas primeiras 72 horas após o AVC isquêmico agudo foi
•
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-acute-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-treatment-of-venous-thromboembolism-in-patients-with-acute-stroke?search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?sectionName=Cardioembolic%20source&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H4074913349&source=see_link#H4074913349
https://www.uptodate.com/contents/early-antithrombotic-treatment-of-acute-ischemic-stroke-and-transient-ischemic-attack?sectionName=Cardioembolic%20source&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H4074913349&source=see_link#H4074913349
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?sectionName=LDL-C%20lowering%20therapy&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2474473658&source=see_link#H2474473658
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-secondary-prevention-of-ischemic-stroke?sectionName=LDL-C%20lowering%20therapy&search=acidente%20vascular%20cerebral%20avc&topicRef=1126&anchor=H2474473658&source=see_link#H2474473658
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/75
https://www.uptodate.com/contents/initial-assessment-and-management-of-acute-stroke/abstract/76,77
Manejo da hemorragia intracraniana  —  O tratamento de pacientes com hemorragia
intracerebral ou hemorragia subaracnóidea é revisado detalhadamente em outro lugar.
(Consulte "Hemorragia intracerebral espontânea: tratamento agudo e prognóstico" e
"Hemorragia subaracnóidea aneurismática: tratamento e prognóstico" e "Terapia trombolítica
intravenosa para acidente vascular cerebral isquêmico agudo: uso terapêutico", seção sobre
'Tratamento de hemorragia intracerebral sintomática' .)
Tratamento neuroprotetor  —  Numerosos agentes neuroprotetores mostraram resultados
promissores em experimentos com animais. No entanto, os ensaios clínicos até agora não
conseguiram confirmar benefícios consistentes [ 86 ]. Esta falha pode ser devida, pelo menos
em parte, às limitações dos modelos animais de AVC agudo e às deficiências dos ensaios
clínicos.
A busca por tratamento neuroprotetor eficaz continua [ 86-91 ]. Como exemplos, a nerinetida
e o condicionamento isquêmico remoto mostraram sinais sugerindo benefícios em alguns
ensaios clínicos [ 91–95 ]. Mais estudos são necessários para determinar se esses tratamentos
são seguros e eficazes para AVC isquêmico agudo.
PREVENÇÃO DE COMPLICAÇÕES
associado à melhora da sobrevida precoce e tardia (um ano) [ 78 ].
Um estudo observacional de 2.072 pacientes que receberam trombólise intravenosa
para acidente vascular cerebral isquêmico agudo descobriu que o tratamento com
estatinas iniciado dentro de 72 horas após a trombólise estava associado a um
resultado funcional favorável e a um risco reduzido de morte em três meses [ 79 ].
Dos 839 pacientes tratados com estatinas, 65 por cento eram virgens de tratamento
com estatinas.
•
ISRS – Para pacientes com hemiparesia, mas sem depressão após acidente vascular
cerebral isquêmico, evidências de alguns pequenos ensaios clínicos randomizados
(incluindo o estudo FLAME) sugeriram que o início precoce de inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS) melhorou a recuperação motora e reduziu a
dependência [ 80-82 ]. No entanto, ensaios clínicos randomizados subsequentes,
incluindo os ensaios FOCUS, AFFINITY e EFFECTS, que