Anatomia do Zigoma

Prévia do material em texto

GABRIELA MACHADO CTBMF III ODONTOLOGIA UFSM
Traumatologia bucomaxilofacial
- fraturas do complexo zigomático-
ANATOMIA
· o zigoma articula-se com os ossos frontal, esfenoide, temporal e maxilares e contribui significativamente para a força e a estabilidade do terço médio da face. 
· projeção para a frente faz com que ele, com frequência, seja ferido
· tem quatro projeções, que criam um formato quadrangular: frontal, temporal, maxilar e rima infraorbitária. 
· suturas frontozigomática, temporozigomática, zigomaticomaxilar e esfenozigomática.
· o arco zigomático abrange o processo temporal do zigoma e o processo zigomático do osso temporal. 
· a fossa glenóidea e a eminência articular situam-se na face posterior do processo zigomático do osso temporal.
· todas as fraturas do complexo zigomático envolvem o assoalho da órbita.
Características anatômicas orbitais
· a órbita é uma pirâmide quadrangular cuja base se situa anteriormente. 
· assoalho da órbita: inclina-se inferiormente, é a mais curta das paredes orbitais, é composto da lâmina orbital da maxila, da superfície orbital do osso zigomático e do processo orbital do osso palatino.
· paredes mediais e laterais convergem posteriormente para o ápice da órbita. 
· parede medial: composta do processo frontal da maxila, do osso lacrimal, da lâmina orbital do etmoide e de pequena porção do corpo do esfenoide. 
· parede lateral: mais espessa, formada pelo zigoma e pela asa maior do esfenoide.
· teto: composto de osso frontal e asa menor do esfenoide.
Inervação e musculatura
· nervo trigêmeo: ramos zigomáticos, faciais e temporais emergem de forames no corpo do zigoma e fornecem sensibilidade para a bochecha e a região temporal anterior. 
· nervo infraorbital: atravessa o assoalho da órbita e emerge no forame infraorbital, fornece a sensibilidade para face anterior da bochecha, porção lateral do nariz, lábio superior e dentes anteriores superiores. 
· VII nervo craniano: inerva os músculos da expressão facial provenientes do zigoma (zigomático maior e o labial superior).
· ramo do nervo mandibular: inerva o músculo masseter, que insere-se ao longo da superfície temporal do zigoma e do arco zigomático.
· fáscia temporal: insere-se no processo frontal do zigoma e no arco zigomático; produz resistência ao deslocamento inferior de um fragmento fraturado pela tração para baixo do músculo masseter.
POSIÇÃO DO GLOBO EM RELAÇÃO AO EIXO HORIZONTAL: 
· mantida pelo ligamento suspensor do bulbo do olho (de Lockwood) que se insere medialmente na face posterior do osso lacrimal e lateralmente no tubérculo marginal da órbita (de Whitnall) (que se situa 1 cm abaixo da sutura frontozigomática na face medial do processo frontal do zigoma). 
· o formato e a localização dos cantos mediais e laterais das pálpebras são mantidos pelos tendões cantais. 
· tendão cantal lateral: inserido no tubérculo marginal da órbita.
· tendão cantal medial: inserido nas cristas lacrimais anterior e posterior. 
As fraturas do complexo zigomático em geral são acompanhadas por uma fenda palpebral descendente (no passado denominada “antimongoloide”) da região cantal lateral, causada pelo deslocamento do zigoma.
DIAGNÓSTICO
· não são potencialmente fatais e geralmente tratadas após os ferimentos mais graves terem sido estabilizados e o inchaço se resolver (4 a 5 dias depois).
· documentação da lesão óssea e o status dos tecidos moles circundantes (pálpebras, aparelho lacrimal, tendões cantais e bulbo do olho) e os nervos cranianos II a VI. 
· a acuidade visual e o status do bulbo do olho e da retina devem ser estabelecidos; é preciso consultar um oftalmologista para confirmar lesão oftálmica suspeita ou questionável.
· anamnese, história clínica completa e inspeção minuciosa palpando o pilar do zigomático
· posição atrás nos posicionar atrás do paciente e observar e examinar se existe afundamento, e também realizar exame intra-oral
>> Um golpe lateral direto, como em uma agressão, muitas vezes resulta em arco zigomático isolado ou fratura do complexo zigomático deslocada inferomedialmente. Um golpe frontal geralmente produz uma fratura deslocada posterior e inferiormente.
Sinais e sintomas
· dor, epistaxe, equimose e edema subconjuntiva e periorbitária (em 61% dos casos).
· sensibilidade nervosa alterada em bochecha, porção lateral do nariz, lábio superior e dentes anteriores superiores, resultantes de dano ao N. zigomaticotemporal ou infraorbital.  em 18 a 83% de todos os pacientes com traumatismo zigomático.
· crepitação: sensação tátil que corresponde ao atrito de um fragmento ósseo contra o outro.
· diplopia, enoftalmia (aprofundamento do olho na órbita), laceração da retina, hifema, recessão de ângulo e midríase traumática.
· alteração no nível pupilar, exoftalmia (globo exteriorizado)., 
· oftalmoplegia: os movimentos horizontais dos olhos ficam prejudicados (por exemplo, o olho do lado lesionado pode virar para fora, mas não para dentro), mas os movimentos verticais dos olhos não são afetados.
· afundamento (unilateral ou bilateral) da proeminência zigomática e do arco zigomático
· degraus: margem infra-orbitária, sutura frontozigomática, pilar zigomático
· trismo: obstrução mecânica sobre o processo coronoide da mandíbula e a subsequente limitação de abertura de boca; geralmente quando o arco é deslocado medialmente  se o paciente tem trismo, mas não tem fratura da mandíbula, é indicativo de fratura do zigomático.
· envolvimento do seio maxilar.
 
 
A. Homem de 22 anos de idade que sofreu um golpe na bochecha direita. A imagem frontal ilustra os sinais típicos de fratura do complexo zigomático: equimose periorbital, edema, inclinação “antimongoloide” e hemorragia subconjuntival. B. Homem de 36 anos de idade que sofreu um golpe na bochecha esquerda. A imagem frontal mostra o achado típico de fratura do arco zigomático: depressão pré-auricular. Vista inferior. Tomografia computadorizada axial demonstra fratura isolada do arco zigomático esquerdo deprimido.
· fratura pode ter deslocamento para anterior, posterior ou lateral.
· fraturas isoladas: depressão, dor e diminuição do movimento mandibular; sinais orbitais geralmente ausentes.
· limitação dos movimentos dos músculos extraoculares, diplopia e enoftalmia se houver fraturas significativas do assoalho orbital ou presença de paredes medial ou lateral. 
· falta de resposta pupilar e ptose se o III nervo craniano tiver sido lesado. 
DIPLOPIA: 
· visão dupla
· causas: deslocamento globo ocular, aprisionamento dos músculos na linha de fratura (raro), deslocamento ósseo com alterações nas inserções, dano aos nervos oculomotor (III par), troclear (IV par; M. obliquo superior) e abducente (VI par; M. reto lateral), formação de adesões entre músculos e margens (pseudoartrose)
· fazer mobilidade ocular: com o dedo apontar direções diferentes; e o paciente tem que acompanhar  se não acompanhou tem aprisionamento muscular (diplopia)
ENOFTALMIA:
· mudança do eixo, conteúdo e continente do globo ocular
· causas: aumento de volume da cavidade orbitária, ruptura da periorbita, injúria aos tecidos de sustentação do globo ocular, atrofia da gordura periorbitária (tardio).
· realiza-se os testes de mobilidade ocular para diagnosticar se o paciente está acompanhando
Diagnóstico clínico, mas o exame radiográfico objetiva visualizar: degraus, velamento dos seios paranasais, enfisema, fratura das paredes do ápice orbital (lesão no N. óptico), herniação dos tecidos para os seios paranasais (globo entra no seio maxilar), rompimento do assoalho orbital.
Avaliação radiográfica
· Incidência de Waters: projeção PA com a cabeça inclinada em 27°
· Incidência waters reversa
· Incidência póstero anterior de crânio
· Panorâmica
· Incidência submentovértice (Hirtz): feita por baixo.
· Indicação da Tomografia computadorizada: achados radiográfico inconclusivo, determinação de extensão da fratura; avaliação geral dos tecidos moles.
 
A.A tomografia computadorizada coronal demonstra fratura do pilar zigomaticomaxilar direito e do assoalho da órbita com herniação do conteúdo orbital para o seio maxilar. B. Projeção de Waters indica fratura do complexo zigomático à direita. C. Tomada submentovértex mostra fratura deslocada à esquerda do arco zigomático.
Segundos Miloro: a TC é o padrão-ouro para avaliação radiográfica das fraturas zigomáticas. As imagens axiais e coronais são obtidas para definir os padrões de fratura, o grau de deslocamento e a cominuição, e avaliar os tecidos moles orbitais. Especificamente, as TC possibilitam visualizar os pilares de resistência do esqueleto do terço médio da face: pilares nasomaxilar, zigomaticomaxilar, infraorbital, frontozigomático, esfenozigomático e temporozigomático. As vistas coronais são particularmente úteis para avaliação das fraturas do assoalho da órbita. As janelas de tecido mole, no plano coronal, são úteis para avaliar os músculos extraoculares e presença de herniação dos tecidos orbitais para o interior do seio maxilar.
 
Fratura de média energia. A. Tomografia computadorizada (TC) axial demonstra o deslocamento da parede lateral da órbita. B. TC coronal mostra fratura e deslocamento mínimo da rima infraorbital. C. TC coronal indica deslocamento leve do pilar zigomaticomaxilar.
CLASSIFICAÇÃO
KNIGHT E NORTH (1961): classificação segundo a direção do deslocamento em radiografia feita na projeção de Waters.
1. SEM DESLOCAMENTO SIGNIFICATIVO: radiograficamente existia fratura, entretanto, clinicamente, não havia evidência clínica de deslocamento ou este não era significativo
2. FRATURAS DO ARCO ZIGOMÁTICO: as fraturas eram causadas por um golpe direto sobre o arco zigomático. Este era dobrado para dentro, resultando em uma deformidade angular típica. Havia três linhas de fratura, uma linha no meio do arco zigomático e outras duas, uma em cada lado do arco, produzindo uma fratura com dois fragmentos. Neste grupo, as fraturas envolviam apenas o arco zigomático, sem envolvimento do antro ou da órbita. A maioria dos pacientes tinha trismo; entretanto, não apresentava diplopia
3. FRATURAS SEM ROTAÇÃO DO CORPO; DESLOCAMENTO INFERIOR: neste grupo, o corpo do zigoma encontra-se fraturado e deslocado para dentro do antro, para trás e ligeiramente para baixo, promovendo um aplainamento da região geniana e um degrau palpável na região infraorbital. Há um ligeiro deslocamento da sutura frontozigomática. Entretanto, apesar de deslocado, o corpo do zigoma não apresentava rotação
4. FRATURAS DO CORPO COM ROTAÇÃO MEDIAL: o corpo do zigoma é fraturado e encontra-se deslocado para trás, para dentro e para baixo. Quando o paciente é observado de frente, isto é, em uma vista frontal, o corpo do zigoma apresenta rotação medial. Esta rotação pode ser para fora da proeminência zigomática (Grupo IV A) ou para dentro da sutura frontozigomática (Grupo IV B). A margem infraorbital nos dois casos está deslocada para baixo.
5. FRATURAS DO CORPO COM ROTAÇÃO LATERAL: o corpo do zigoma é fraturado e encontra-se rodado lateralmente, além de ser impelido para dentro e para trás. O grupo V tipo A apresenta um deslocamento para dentro da proeminência zigomática e para cima na margem infraorbital. O grupo V tipo B é identificado por um deslocamento para dentro da proeminência zigomática e para fora na sutura frontozigomática
A: Acima da margem infraorbitária.
B: Fora da sutura frontozigomática.
6. FRATURAS COMPLEXAS: neste grupo estão incluídas as fraturas complexas do complexo zigomático. Há linhas adicionais de fratura no segmento principal. Pequenas cominuções no local da fratura não foram consideradas neste grupo.
MANSON ET AL. (1990): classificação com base no padrão de segmentação e deslocamento. 
Baixa energia: fraturas com pouco ou nenhum deslocamento; fraturas incompletas de uma ou mais articulações podem estar presentes.
Média energia: fratura completa de todas as articulações, com deslocamento leve a moderado; pode haver cominuição 
Alta energia: cominuição na porção lateral da órbita e deslocamento lateral com segmentação do arco zigomático. 
 
Fratura de alta energia. A. Tomografia computadorizada (TC) axial demonstra arqueamento lateral e segmentação do arco zigomático. B. Reconstruções coronais com TC indicam cominuição do pilar zigomaticomaxilar, rima infraorbitária e assoalho da órbita. Este paciente era incapaz de ser posicionado para obtenção de imagens coronais verdadeiras, por causa de uma lesão na coluna cervical. Observar o comprometimento do bulbo ocular direito nas imagens coronais, resultante da ruptura do globo orbital.
GRUSS ET AL.: sistema que salientava a importância do reconhecimento e tratamento das fraturas do arco zigomático em associação com o corpo zigomático. Como Manson et al.,11 Gruss et al. salientaram a importância de identificar e tratar a segmentação, a cominuição e o curvamento lateral do arco zigomático.
ZINGG ET AL: em uma revisão de 1.025 fraturas zigomáticas, classificaram essas lesões em três categorias. As fraturas tipo A eram fraturas incompletas de baixa energia com fratura de apenas um pilar zigomático: arco zigomático, parede lateral da órbita ou rima infraorbital. Fraturas tipo B eram designadas fraturas completas “monofragmento” com fratura e deslocamento ao longo de todas as quatro articulações. As fraturas tipo C “multifragmentos” incluíam a fragmentação do corpo zigomático.
Apesar de todos os três esquemas de classificação variarem em algum grau, cada método observava que, conforme a quantidade de deslocamento e cominuição se eleva, o papel da redução aberta e da fixação interna também aumenta.
A. Fratura do complexo zigomático. B. Vista lateral. Fratura isolada do arco zigomático. C. Vista submento-vértex mostrando fratura do arco zigomático em uma vista diferente. (A e C, modificadas de Kruger E, Schilli W. Oral and Maxillofacial Traumatology, Vol 2. Chicago: Quintessence; 1986.)
Traumatismo contuso por bola de beisebol causando uma fratura blow-out do assoalho de órbita, com os fragmentos ósseos e os conteúdos orbitários deslocados para o interior do seio maxilar.
TRATAMENTO
· varia de acordo com o tipo de fratura, o grau de fragmentação, a direção e o deslocamento. 
· varia da simples observação de um inchaço que vai se resolvendo, disfunção dos músculos extraoculares e parestesia até a redução aberta e a fixação interna de fraturas múltiplas.
· tratamento aberto: indicação para todas as fraturas com deslocamento e rotação medial
· tratamento fechado: utilizado em casos menos severos, podendo ser obtido através das inserções normais das fáscias e músculos nos ossos, ou pela compressão dos fragmentos contra os ossos adjacentes.
1. profilaxia antibiótica: devido ao risco de sinusite
2. anestesia
3. novo exame físico
4. proteção do globo ocular (tarsorrapia)
5. antissepsia
6. Acesso: intraoral (melhor esteticamente) ou cutâneo.
POSSIBILIDADES DE ACESSO
Escolhe conforme o tipo e extensão da fratura. Geralmente combinação de acessos intrabucal, na região lateral da sobrancelha, e infraorbitário. Possibilidades: Incisão infraorbitário, palpebral inferior, subciliar (não raspa o supercílio), acessos transconjutivais, intra bucal (Caldwell Luc), coronal, frontozigomático (sem estruturas nobres na região).
Acesso ao pilar zigomaticomaxilar: incisão no vestíbulo maxilar 3 a 5 mm acima da junção mucogengival, a incisão estende-se da área canina até a região do primeiro ou segundo molar. Um retalho mucoperiosteal é elevado para expor o nervo infraorbital, a rima piriforme e o pilar zigomaticomaxilar.
Acesso ao pilar frontozigomático: incisão na prega supratarsal ou lateral da sobrancelha; se houver, laceração preexistente, ela pode ser utilizada para a exposição da região.
Acesso ao arco zigomático: incisão coronal, combinada com abordagem pela pálpebra inferior.
 
 
ACESSO PELA FOSSA TEMPORAL – GILIES (1927; padrão ouro)
1. pequena incisão oblíqua em 45˚ (permite tunelização) feita no couro cabeludo, entre os dois ramos da A. temporal(ramo anterior da artéria temporal superficial, acima da bifurcação)
2. fáscia temporal exposta e incisada horizontalmente para expor o M. temporal.
3. o elevador de Howarth é passado abaixo do zigoma, entre a fáscia temporal e o músculo temporal: ele age como um guia para a introdução de um elevador resistente como, por exemplo, o elevador zigomático de Rowe.
4. o elevador deve passar entre a fáscia temporal profunda e o músculo temporal, ou ficará situado lateralmente ao arco. 
5. o osso deve ser elevado para a frente e para fora, com cuidado para não forçar o osso temporal 
6. o arco zigomático deve ser palpado em todos os momentos como guia para a redução adequada. 
7. a ferida é suturada em camadas.
Abordagem de Gillies para reduzir uma fratura do arco zigomático. A. Incisão temporal através da fáscia superficial e subcutânea até a fáscia temporal profunda. B. Redução de fratura com um elevador. Adaptada de Perrott DH, Kaban LB. Management of zygomatic complex fractures. In: Peterson LJ, Indresano AT, Marciani RD, Roser SM, editors. Principles of oral and maxillofacial surgery. Vol 1. Philadelphia: JB Lippincott; 1992; p. 498.
ACESSO PERCUTÂNEO
· vantagens: rápido e fácil execução, poucas complicações transoperatórias, permite aplicação de uma grande quantidade de força controlada.
· desvantagem: cicatriz aparente.
· para acesso direto ao arco zigomático, incisões pré-auriculares podem ser usadas, como as de Dingman, Kellibian e Thoma. 
· pode-se usar a incisão de Thoma, com pequenas modificações: traz a incisão o mais perto possível do conduto auditivo externo e com um prolongamento superior de 45°. 
· incisäo relaxante temporal é uma manobra preventiva de sequelas, como o lagoftalmo (incapacidade da oclusäo palpebral).  o plano único profundo à fáscia temporoparietal, ao periósteo do arco zigomático e à fáscia parotideomassetérica fornecem um retalho que protege os ramos que cruzam o arco zigomático. 
· atualmente, temos feito a incisão endaurais, propiciando uma cicatriz quase imperceptível.
7. Redução das fraturas:
A decisão de abordar uma fratura do zigoma por meio de uma redução aberta ou fechada ainda gera muitas dúvidas e controvérsias entre os cirurgiões. Isso ocorre devido ao fato que todas as classificações existentes, não oferecem subsídios concretos para determinar o tipo de tratamento mais adequado, existindo cirurgiões que contra-indicam de forma absoluta uma redução fechada (Manganell Souza2003). A redução aberta seguida de fixação interna rígida proporciona maior segurança, estabilidade, diminui o índice de complicações pós-operatórias e possibilita o rápido retorno do paciente a suas funções, sobretudo nas fraturas do terço médio da face, incluindo o zigoma. Porém, os requisitos fundamentais para essa indicação devem ser o grau de deslocamento do osso e a presença ou não de cominuição (Sousa-Carvalhoetal2012).
· desafiadora para manter o contorno da face.
· em pelo menos 3 pontos da fratura. 
· Baixa energia: minimamente deslocadas ou não deslocadas, podem não precisar de correção operatória. O paciente deve ser observado longitudinalmente, procurando-se detectar sinais de deslocamento, disfunção dos músculos extraoculares e enoftalmia depois que o inchaço se resolve. O paciente deve ser conscientizado sobre o risco de assimetria residual de face, órbita e pálpebra se a fratura não for reduzida. 
· Média energia: redução e fixação interna. Ellis recomenda primeiro usar o parafuso de Carroll-Girard (fornce excelente controle tridimensional para reduzir a fratura); se a redução ficar instável ou houver dúvidas sobre a precisão, faz a redução aberta e fixação interna.  o pilar zigomaticomaxilar é exposto primeiro e estabilizado com uma placa, se necessário; em seguida expõem o pilar frontozigomático é também estabilizado com uma placa, se necessário..
· outros autores recomendam a exposição de rotina de dois ou mais pilares anteriores para lesões de média energia: o pilar zigomaticomaxilar, o pilar frontozigomático e a rima infraorbital; desse modo, múltiplos pilares são visualizados e se pode confirmar a precisão tridimensional da redução. 
· a elevação e a redução do arco zigomático devem ser realizadas dentro de poucos dias após o traumatismo. Longas esperas podem manter o arco em uma configuração suportada estável difícil, e ele tende a colapsar ou retornar para sua posição traumatizada.
Ao contrário do pilar frontozigomático, a rima infraorbital tem má qualidade óssea para fixação interna. Além disso, a pele da pálpebra inferior é muito delgada e a placa pode ser palpável. Apesar dessas preocupações, a fixação deste local pode ser necessária para definir o volume orbital e a largura facial. A rima infraorbital normalmente é deslocada posterior e inferiormente. A fratura deve ser mobilizada anterior e superiormente e estabilizada com uma microplaca de número 1 ou 1,5. Uma armadilha potencial na redução dessa fratura é uma fratura heminasoetmoidal que não tenha sido percebida. Se a rima infraorbital for fixada a esse segmento deslocado não diagnosticado, pode ocorrer alargamento facial pós-operatório.
MÉTODOS DE REDUÇÃO
· ganchos ósseos (Gancho de Barros), elevadores (temporal ou infrabucal), parafuso de Carroll-Girad.
· redução aberta: pilar zigomaticomaxilar, borda infra-orbitário, assoalho da órbita, sutura frontozigomática.
· pilares orientam o correto posicionamento do osso.
8. Exploração do assoalho orbitário e reconstrução 
· média energia e nenhuma evidência clínica ou radiográfica de ruptura do assoalho da órbita podem não precisar de exploração orbital.
· indicações clínicas à exploração orbital: enoftalmia, limitação da função dos músculos extraoculares com teste positivo de ducção forçada e diplopia persistente. 
· indicações radiográficas: evidências, em TC, de fratura deslocada e herniação do tecido orbital.
· fraturas de alta energia requerem uma abordagem mais agressiva, e a rima orbital e o assoalho da órbita devem ser explorados e reconstruídos.
· nas fraturas complexas, uma parcela significativa do assoalho da órbita pode estar ausente ou ter sofrido cominuição. O defeito deve ser definido completamente, e o enxerto ou implante deve ser colocado em uma “borda” posterior intacta, que pode ser de 35 a 38 mm posteriores à rima.
· pode ser reconstruído com autoenxerto (calvária, crista ilíaca, cartilagem do septo nasal), aloenxerto (dura-máter liofilizada e cartilagem) ou implante protético (de polietileno poroso e folhas de polidioxanona reabsorvíveis).
· materiais aloplásticos, como as redes de titânio representam um material resistente e maleável, que pode ser adaptado com precisão para englobar o defeito orbital. Implantes também têm sido usados para a reconstrução orbital
· independentemente da técnica, a restauração anatômica do volume orbital é necessária, para evitar a enoftalmia pós-operatória.
· os testes de ducção forçada devem ser realizados antes e após a exploração do assoalho orbital, bem como depois de sua reconstrução.
Fujino e Makino classificaram as lesões do assoalho da órbita como fraturas tipo blow-out lineares e puras. Existe uma fratura linear quando a rima infraorbital é golpeada, deslocando o conteúdo da órbita e o assoalho posteriormente. O septo orbital é lacerado, herniando os tecidos moles para o interior do seio maxilar. Quando a força é removida, o assoalho da órbita retorna à sua posição original e os tecidos moles são aprisionados no local da fratura. A cominuição do assoalho da órbita é produzida por uma força 10 vezes maior do que a necessária para uma fratura linear. Os fragmentos são forçados inferiormente para o interior do seio, produzindo descontinuidade óssea. Depois de se obter a exposição, as fraturas lineares simples podem exigir apenas a remoção do tecido aprisionado. Defeitos maiores requerem redução dos fragmentos de tecido mole e osso do seio e a reconstrução do assoalho com enxerto de osso ou implante. A exploração do assoalho da órbita é concluída antes da redução da fratura. A reconstruçãodo assoalho é concluída após a redução e a estabilização da rima orbital, se ele for componente de um complexo zigomático.
9. Fixação interna dos segmentos fraturados: 
· fixação interna rígida com placas de 1.5 
· literatura demostra controvérsias sobre a melhor localização para a fixação interna e o número e tipo de placas necessárias.
· cuidar o tamanho dos parafusos.
· osteossíntese: fio de ação ou parafusos.
· mini e microplacas e parafusos e placa bioabsorvível (principal uso em crianças, onde não se usa placa de titânio)
· locais de fixação: sutura frontozigomática; margem infraorbitária e pilar zigomático  fixação por último no arco porque geralmente acomete a sutura, que após redução ocorre reposicionamento.
 
A. Estabilização com placa da fratura do complexo zigomático. Placas estabilizam as fraturas do pilar zigomático e da área da sutura zigomaticofrontal. B. Técnicas de suspensão com fio de aço: 1, Suspensão no osso frontal. 2, Suspensão na abertura piriforme. 3, Suspensão orbitária. 4, Suspensão circunzigomática.
 
A. Exposição intraoral e fixação de fratura do pilar zigomaticomaxilar. B. Exposição e fixação de fratura do pilar frontozigomático por incisão da prega supratarsal. C. Exposição e fixação de fratura da rima infraorbital por incisão subciliar.
10. proteção da fratura: quando não faz a fixação (em determinados casos).
11. radiografia pós operatória: buscar na reconstrução orbitária redução e estabilidade.
>> a pressão pós-operatória sobre o zigoma fraturado deve ser evitada, permitindo a cicatrização em aproximadamente 3 semanas. As fraturas do complexo zigomático violam o seio maxilar. Por essa razão, recomendam-se descongestionantes e antibióticos perioperatórios, especialmente se tiver sido usada abordagem transoral ou colocado um implante. As incisões são observadas cuidadosamente para se detectar sinais de infecção, e os olhos são examinados para documentar a acuidade visual e para descartar complicações, como a abrasão da córnea. Devem-se obter imagens pós-operatórias para documentar a redução da fratura e a reconstrução orbital.
 
 
Mulher de 36 anos de idade sofreu fratura do complexo zigomático de alta energia no lado direito da face em acidente automobilístico. A. Observar a equimose periorbital e o achatamento da eminência malar do lado direito. A distância intercantal aumentada resultada de uma fratura heminasoetmoidal concomitante com luxação lateral do ligamento cantal medial. B. Tomografia computadorizada (TC) axial demonstra a fratura do arco zigomático. C. A TC axial mostra o deslocamento posterior da proeminência malar e a cominuição do pilar zigomaticomaxilar. D. TC coronal da fratura heminasoetmoidal. E. TC coronal da cominuição dos pilares frontozigomático e zigomaticomaxilar. Observar a fratura do assoalho da órbita e o alargamento significativo do volume orbital. F. Retalho coronal para restaurar a projeção sagital do arco zigomático. Em razão da cominuição dos pilares frontozigomático, zigomaticomaxilar e da rima infraorbital e fratura heminasoetmoidal, esse procedimento foi necessário para garantir a redução anatômica. Notar a exposição do coxim gorduroso temporal para proteger o nervo facial e a exposição do arco zigomático. G. Redução anatômica da fratura heminasoetmoidal por uma laceração preexistente. Observar a inserção do ligamento cantal medial. H. Redução anatômica da rima orbital por incisão subciliar. I. Exposição intraoral do pilar zigomaticomaxilar. J. Imagem frontal pós-operatória mostrando a restauração da largura facial, distância intercantal e projeção malar. Notar o aumento da exposição escleral secundária à incisão subciliar. K. TC coronal pós-operatória indicando a restauração do assoalho da órbita e dos pilares frontozigomático e zigomaticomaxilar.
SEQUELAS
· trans ou pós-operatórias.
· Parestesia infraorbital: por lesão ao N. Infraorbitário; autores sustentam a redução aberta precoce e a fixação interna para melhorar a recuperação da disfunção pós-traumática do nervo.
· Consolidação viciosa e assimetria
· Enoftalmia: Raskin et al. demonstraram que um aumento de 13% no volume orbital, em 4 semanas, resulta em enoftalmia significativa (> 2 mm). Em geral, aproximadamente 1 cm3 de tecido deslocado é igual a 1 mm de enoftalmia.
· Diplopia: principais causas são edema e hematoma, pinçamento dos músculos extraoculares e tecidos orbitais, lesão dos nervos cranianos III, IV ou VI. Fibrose pós-traumática dos músculos extraoculares em resposta à lesão poderia prejudicar a contratilidade e diminuir as excursões dos músculos. Pode se resolver sem intervenção (quando relacionada com edema, hematoma ou causas neurogênicas) ou requer exploração cirúrgica e redução do tecido orbital herniado (diplopia resultante de pinçamento).
· Hifema traumático: sangramento na câmara anterior (área entre a córnea clara e a íris colorida. Tratamento objetiva prevenção de novos episódios de sangramento, passíveis de ocorrer em 5 a 30% dos pacientes, e manutenção da pressão intraocular normal.  elevação da cabeceira da cama e curativo oclusivo no olho ferido; cicloplégicos tópicos, corticoides e betabloqueadores; antifibrinolíticos sistêmicos, inibidores da anidrase carbônica e agentes osmóticosraramente é preciso intervenção cirúrgica pelo oftalmologista. A reparação das fraturas pode ser adiada.
· Neuropatia óptica traumática: pode se manifestar como condições que variam desde déficit visual leve até perda visual completa. 
· Síndrome da fissura orbital superior: incomum; pode apresentar ptose palpebral, proptose, oftalmoplegia, anestesia frontal, pupila dilatada fixa, compressão III, IV, VI n. cranianos  redução das fraturas, emprego de esteroides, exploração cirúrgica do ápice orbital e aspiração do hematoma retrobulbar, se existir.
· Hemorragia retrobulbar: rara, mas grave, que pode ser o resultado de lesão inicial ou da correção cirúrgica. A interrupção da circulação da retina pode levar à isquemia irreversível e à cegueira permanente. 
 
Hemorragia retrobulbar. A. Este paciente apresentava dor periorbital, pupilas fixas e dilatadas, proptose e perda aguda progressiva da visão. Notar presença de hifema. B. Realizaram-se cantólise e cantotomia lateral imediata.
· Afundamento ou perda do globo ocular. 
· Sinusite maxilar
· Retração pálpebra inferior (ruptura do septo orbital)
· Assimetria facial por afundamento na região zigomática
· Trismo: pode ser pela interposição do corpo zigomático no processo coronoide da mandíbula; secundário à anquilose fibrosa ou fibro-óssea da coronoide sobre o arco zigomático . Coronoidectomia é o tratamento mais comum; se o zigoma for reduzido com técnica inadequada, podem ser necessários osteotomia zigomática e reposicionamento para restaurar a movimentação irrestrita da mandíbula.
LACERAÇÕES
· limpeza da ferida e um exame da região para verificar se houve rompimento de alguma estrutura vital.
· Possíveis lesões: lacerações do ducto de Stensen, do nervo facial ou de vasos importantes. 
· esforços devem ser dirigidos no sentido de reanastomosar o ducto, identificar e realizar um reparo inicial do nervo seccionado e interromper todo sangramento associado.
· importante examinar essas lesões antes da aplicação de anestesia local ou indução de anestesia geral, pois a integridade estrutural e a função (ou seja, secreção salivar e motricidade facial) podem não ser acessadas após a anestesia.
· as lacerações devem ser suturadas de dentro para fora, ou seja, da mucosa bucal ao músculo e do tecido subcutâneo à pele. 
· todas as suturas devem ser realizadas em camadas para orientar os tecidos adequadamente e eliminar a formação do espaço morto dentro da ferida, prevenindo, assim, a formação de hematoma. 
· pontos de referência facilmente identificáveis, como a borda do vermelhão do lábio, a asa do nariz ou as áreas da laceração que podem ser fácil e corretamente posicionadas, devem ser suturadas devem ser periodicamente lavados com peróxido de hidrogênio. 
· alguns cirurgiões defendem a utilização de pomada antibiótica,contudo, o uso de curativos oclusivos, como fitas adesivas estéreis, é igualmente efetivo. 
· as suturas em ferimentos faciais são geralmente removidas entre cinco e 7 dias, dependendo da sua localização e da quantidade de tensão necessária para promover um fechamento adequado da ferida.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS: 
MILORO, Michael. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. In: Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson. 2008. Capítulo 21
Hupp, James R. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea/James R. Hupp, Edward Ellis III, Myron R. Tucker; 2021.. Capítulo 25.
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png
image7.jpeg
image8.png
image9.png
image10.png
image11.png
image12.png
image13.png
image14.jpeg
image15.png
image16.png
image17.png
image18.png
image19.png
image20.png
image21.png
image22.png
image23.png
image1.png