Anotação de Enfermagem

Prévia do material em texto

Anotação e Evolução de
Enfermagem
ResuMapas de
Gabriel Ferreira
AVISO LEGAL: Esta obra é protegida juridicamente pelo certificado:
O presente certificado comprova, mediante as tecnologias de
hashcode (SHA 256), TimeStamping (Padrão UTC fornecido pelo
BIPM - Bureau International des Poids et Mesures) e Assinatura
Digital que a pessoa supra indicada declarou-se autor da obra
mencionada neste documento.
A venda ou cópia não autorizada desse produto está sujeita a
reclusão, de 2 a 4 anos, e multa.
Deixe uma mensagem no direct do nosso
Instagram contando o que está achando dos
mapas de Farmacologia. Será um prazer saber
como está sendo sua experiência! OO
Gostou do
conteúdo?
X
Whatsapp suporte (31) 98398-8874
@gabrielnaenfermagem
https://wa.me/message/QD2DYYLNR5P6M1
Veja nas últim
as páginas o
fluxograma d
e reanimação
neonatal da 
Sociedade
Brasileira de
 Pediatria
Possuir assinatura do autor do registro (art. 368 do Código de Processo Civil – CPC);
Inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características
que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova
documental (art. 386 do CPC);
As informações presentes no prontuário escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em
relação a quem o assinou (art. 368 do CPC).
Para o Prontuário ser considerado autêntico, ele deve estar dentro das regras legais:
Lembre-se: O que não está anotado, não foi feito. 
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
O prontuário do paciente é considerado um documento legal e pode ser utilizado para a
defesa do profissional, portanto, deve ser detalhando de maneira exata os fatos
ocorridos.
Aspectos Legais
@gabrielnaenfermagem
Anotação Evolução
Dados brutos Dados analisados
Elaborada por toda a equipe de enfermagem Privativo do enfermeiro
Referênte a um momento Referente ao período de 24h
Dados pontuais Dados processados e contextualizados
Registra um observação Registra a reflexão e análise de dados
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
in
tr
o
d
u
ç
ã
o
@gabrielnaenfermagem
c
a
r
a
c
te
r
ís
ti
c
a
 d
a
 a
n
o
ta
ç
ã
o
c
a
r
a
c
te
r
ís
ti
c
a
 d
a
 a
n
o
ta
ç
ã
o
c
a
r
a
c
te
r
ís
ti
c
a
 d
a
 a
n
o
ta
ç
ã
o
Em casos de intercorrências deve-se
registrar os fatos ocorridos com o
paciente e medicas anotadas.
Devem ser legíveis, claras,
objetivas e pontuais.
Devem conter as orientações
prestadas ao paciente.
Devem conter todos os
cuidados prestados.
Se possível, descrever
características como
tamanho, quantidade e
coloração.
Devem conter data, hora,
assinatura e identificação do
profissional (preferencialmente
carimbo).
Deve-se utilizar somente
abreviaturas que estão
padronizadas na instituição. 
@gabrielnaenfermagem
Nome Completo;
Data e hora da admissão;
Procedência do paciente;
Chegou com ou sem acompanhante;
Como ele chegou (maca, deambulando ou em cadeira de rodas);
Nível de consciência;
Higiene;
Presença de lesões prévias e localizações;
Queixas relacionadas ao motivo da internação;
Procedimentos e cuidados realizados (verificação de sinais vitais, punção de acesso venosos);
Perteces do paciente e valores;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
a
d
m
is
s
ã
o
a
d
m
is
s
ã
o
a
d
m
is
s
ã
o
ADMISSÃO
09h30min -Recebo paciente nesta unidade proveniente do pronto socorro em maca, orientado em
tempo e espaço, com lesão em MIE, acompanhado pela enfermagem e por farmiliar. Realizo a
acomodação em cama com grades elevadas, decúbito dorsal. Mantenho acesso venosos periférico
em fossa cubital do MSE.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
@gabrielnaenfermagem
a
lt
a
a
lt
a
a
lt
a
Data e hora da alta;
Tipo de alta (alta médica, administrativa, a pedido);
Condições de saída;
Procedimentos e cuidados realizados;
Orientações realizadas;
Entrega de pertences e valores ao acompanhante;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
ALTA
09h30min - Paciente de alta de hospitalar após avaliação médica e melhora clínica, deixou o
setor consciente, orientado em tempo e espaço, deambulando e acompanhado de sua mãe.
Paciente e familiar foram orientados quanto ao uso das medicações, dosagem e horário.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
@gabrielnaenfermagem
09h30min - Paciente de alta de unidade e encaminhado para a enfermaria de ortopedia em
maca acompanhada da irmã. Paciente responsiva, orientada em tempo e espaço, com AVP em
MSD sem sinais flogísticos com infusão de SF 0,9%, ferida operatória no MIE limpa e seca.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora;
Motivo da transferência;
Setor de destino e transporte;
Procedimentos/cuidados realizados;
Condições de transporte (maca, cadeira de rodas);
Queixa do paciente;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
tr
a
n
s
fe
r
ên
c
ia
tr
a
n
s
fe
r
ên
c
ia
tr
a
n
s
fe
r
ên
c
ia
TRANSFERÊNCIA DE SETOR/ INSTITUIÇÃO
@gabrielnaenfermagem
Data e hora; 
Motivo da punção (inicial ou troca); 
Local; 
Condições do local da punção (pele e rede venosa local); 
Número de punções; 
Tipo e calibre do cateter; 
Salinização / heparinização; 
Intercorrências e providências adotadas; 
Medida de segurança adotada (tala ou contensão) - se necessário;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
09h30min - Realizo punção venosa no dorso da mão direita, na primeira tentativa com jelco nº
20.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE a
c
es
s
o
 v
en
o
s
o
 p
er
if
ér
ic
a
a
c
es
s
o
 v
en
o
s
o
 p
er
if
ér
ic
a
a
c
es
s
o
 v
en
o
s
o
 p
er
if
ér
ic
a
ACESSO VENOSO
@gabrielnaenfermagem
Somente a checagem dos itens da prescrição através de símbolos não compre os requisitos legais de
validação de um documento;
Via parenteral: registre o local onde foi administrado
IM - glúteo, deltoide, vasto lateral, etc;
EV - antebraço, dorso da mão, região cefálica, membro inferior, etc;
SC - abdome, região posterior do braço, coxa, etc;
ID - face externa do braço.
Via oral: registar dificuldade de deglutição e presença de vômitos.
Via retal: registar o dispositivo
Em caso de supositório, registrar se foi expelido e as providências adotadas.
Em todos as vias, registre:
Queixas
Intercorrências
Motivos para a não administração
Assinatura, data e carimbo do profissional
19h30min - Administrado dipirona 500mg em via oral, conforme o item 1 da prescrição. Paciente
não apresentou dificuldade de deglutição.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
a
d
m
in
is
tr
a
ç
ã
o
 d
e 
m
ed
ic
a
m
en
to
s
a
d
m
in
is
tr
a
ç
ã
o
 d
e 
m
ed
ic
a
m
en
to
s
a
d
m
in
is
tr
a
ç
ã
o
 d
e 
m
ed
ic
a
m
en
to
s
ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS
@gabrielnaenfermagem
09h30min - Realizo a troca de curativo oclusivo de ferida operatória em MIE que se apresenta
limpa e seca, oclusão realizada com gaze e microopore.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora; 
Local da lesão;
Características da lesão (secreção, coloração, tamanho, etc);
Tipo de curativo (oclusivo, compressivo, aberto, presença de dreno, etc);
Assinatura, data e carimbo do profissional.
c
u
r
a
ti
v
o
c
u
r
a
ti
v
o
c
u
r
a
ti
v
o
CURATIVO
@gabrielnaenfermagem
07h30min - Paciente apresenta boa aceitação ao café da manhã (01 pão e 200ml de café com
leite), nega dificuldade de deglutição.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
09h30min - Realizo a instalação da dienta enteral em SNE a 45ml/h em BIC, paciente em posição
de fowler.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
d
ie
ta
d
ie
ta
d
ie
ta
Data e horário;
Tipo de dieta (geral, leve, branda);
Aceitação da dieta (total, parcial);
Em caso de recusas, registrar os motivos (disfagia, falta de apetite, náuseas, etc);
Necessidade de auxílio;
Dieta zero: registrar os motivos;
Queixas;
Intercorrências;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
DIETA
@gabrielnaenfermagem
09h30min - Realizo esvaziamento do coletor de SVD com presença de 500mL de diurese amarela
clara e sem grumos na bolsa. 
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000- TE
Data e hora; 
Ausência ou presença de diurese (medir em mL);
Observar a presença de hematúria, piúria, disúria, colúria, etc);
Forma de eliminação:
Espontânea;
Através de uripen;
Sonda vesical de alívio ou demora;
Ostomias.
Assinatura, data e carimbo do profissional.
d
iu
r
es
e
d
iu
r
es
e
d
iu
r
es
e
DIURESE
@gabrielnaenfermagem
09h00min - Realizo banho no leito, paciente colaborativo, apresenta couro cabeludo e pele
íntegra com presença de hiperemia em região sacral, comunico a enfermeira do plantão. 
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
h
ig
ie
n
iz
a
ç
ã
o
h
ig
ie
n
iz
a
ç
ã
o
h
ig
ie
n
iz
a
ç
ã
o
Data e horário;
Tipo de banho (de leito, imersão, ablução e de aspersão);
Anotar se o paciente apresenta hiperemia nas proeminências ósseas;
Cuidados com o couro cabeludo;
Condições do couro cabeludo.
HIGIENIZAÇÃO
@gabrielnaenfermagem
09h30min - Realizo mudança de decúbito para lateral E, protegendo a região dorsal do
calcâneos com colchão casca de ovo.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
Data e hora; 
Posicionamento (dorsal, lateral ou ventral);
Medidas de proteção (uso de coxins);
Presença de alterações cutâneas.
m
u
d
a
n
ç
a
 d
e 
d
ec
ú
b
it
o
m
u
d
a
n
ç
a
 d
e 
d
ec
ú
b
it
o
m
u
d
a
n
ç
a
 d
e 
d
ec
ú
b
it
o
MUDANÇA DE DECÚBITO
@gabrielnaenfermagem
21h30min - Paciente apresentou pulso periférico não palpável, apneia e PA inaudível. Dr. Joao
Lopes foi comunicado, sendo realizado manobras de RCP e administrado adrenalina EV conforme
prescrição médica em AVP do MSD, sem sucesso. Óbito constatado às 22h pelo médico plantonista.
Realizo preparo do corpo, retirada dos dispositivos e encaminho ao Serviço de óbito.
LIVIA FERREIRA
COREN-MG 0000 - TE
ó
b
it
o
ó
b
it
o
ó
b
it
o
Data e hora;
Assistência prestada durante a constatação;
Identificação do profissional que constatou;
Procedimentos pós morte;
Comunicação do óbito ao setor responsável;
Encaminhamento do corpo;
Assinatura, data e carimbo do profissional.
ÓBITO
@gabrielnaenfermagem
conheça todos os nosso materiais econheça todos os nosso materiais econheça todos os nosso materiais e
facilite os seus estudos!facilite os seus estudos!facilite os seus estudos!
Clique aqui!
https://cadernodeestagio.com/