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SONDAS Prof.º Enf.º Thiago Camargo LEGISLAÇÃO Diante do exposto qualquer tipo de procedimento invasivo, seja a inserção de uma sonda nasogástrica ou orogástrica, nasoenteral ou sondagem vesical, que exija conhecimentos técnicos científicos de maior complexidade deverão ser realizadas privativamente pelo enfermeiro no âmbito da equipe de enfermagem, tendo o mesmo a decisão de solicitar aquilo que couber ao técnico de enfermagem, respeitando a capacidade técnica e cientifica do profissional que irá realizar. LEGISLAÇÃO CONSIDERANDO a RESOLUÇÃO COFEN 453/2014 que normatiza o procedimento de Sondagem Vesical no âmbito do Sistema Cofen / Conselhos Regionais de Enfermagem. O mesmo em seu parecer normativo anexo diz: Requer cuidados de Enfermagem de maior complexidade técnica, conhecimentos de base científica e capacidade de tomar decisões imediatas e, por essas razões, no âmbito da equipe de Enfermagem, a inserção de cateter vesical é privativa do Enfermeiro, que deve imprimir rigor técnico-científico ao procedimento. • A Sonda Nasogástrica é um tubo de polivinil que quando prescrito, deve ser tecnicamente introduzido desde as narinas até o estômago. • Sonda de Levine - manufaturada com plástico ou borracha, com aberturas localizadas próxima à ponta. Indicadas para uso em um período inferior a 4 semanas. • Sua finalidade é é drenar líquidos intra-gástrico, alivio distensão abdominal, intoxicação exógena. •Tamanho varia do número 4 a 20 SONDA NASOGASTRICA (SNG) Material - Sonda Nasogástrica (também chamada de Levine) de numeração 10, 12, 14, 16, 18 (adulto) - esparadrapo - xilocaína gel - gaze - par de luvas - seringa de 20cc -estetoscópio - copo com água -toalha de rosto de uso pessoal -extensão - saco coletor. SONDA NASOGASTRICA (SNG) Cuidados de Enfermagem • Fixar corretamente a sonda • Trocar fixação 1x por dia após o banho • Anotar o débito do volume drenado • Anotar o aspecto do volume drenado • Manter decúbito elevado 30º graus • Na suspeita de obstrução lavar a sonda com água filtrada 20ml em jato SONDA NASOGASTRICA (SNG) Técnica - explicar a procedimento ao paciente; - colocá-lo em posição de Fowler; - colocar a toalha sob o pescoço; - calçar as luvas; - abrir a sonda; - medir o comprimento da sonda: da asa do nariz, ao lóbulo da orelha e para baixo até a ponta do apêndice xifóide. - marcar o local com o esparadrapo ou micropore; - passar xilocaína gel aproximadamente uns 10 cm; - introduzir a sonda por uma das narinas; - flexionar o pescoço aproximando ao tórax, pedindo ao paciente para realizar movimentos de deglutição; - introduzir a sonda até o ponto do esparadrapo; - fazer os 3 testes: pegar a ponta da sonda e colocá-la em um copo com água, se borbulhar, retirar a sonda, pois ao invés de estar no estômago, está no pulmão; pegar a ponta da sonda, encaixar a seringa e aspirar se vier líquido, a sonda está no lugar certo; pegar o estetoscópio e auscultar. SONDA NASOGASTRICA (SNG) SONDA NASOENTERAL (SNE) Sonda de Dobbhoff – manufaturada com poliuretano e silicone, possui ponta pesada e flexível (ogiva de tungstênio), acompanha fioguia em aço inox, suporta longos períodos em contato com o suco gástrico, pode ser usada por até 4 meses (enquanto estiver íntegra, limpa e translúcida). Indicada para alimentação e medicação SONDA NASOENTERAL (SNE) Material -sonda enteral DOOBBHOFF, com fio guia (mandril); - seringa de 20ml; -copo com água; -gaze, -toalha de rosto; -xylocaína gel; -fita adesiva; -estetoscópio; -luvas de procedimento; SONDA NASOENTERAL (SNE) Cuidados de Enfermagem • Fixar corretamente a sonda • Trocar fixação 1x por dia após o banho • Anotar o débito do volume infundido ao término do plantão • Observar distensão abdominal e comunicar enfermeira • Em caso de êmese pausar a dieta e comunicar enfermeira • Quando for realizar mudança de decúbito, banho no leito ou qualquer procedimento que abaixe a cabeceira da cama, deve ser pausado a dieta • Lavar SNE com água filtrada 20ml antes das medicações, entre as medicações e após medicações. • Na suspeita de obstrução da sonda, lavar a sonda com água filtrada morna 20ml em jato • Manter decúbito elevado 30º graus SONDA NASOENTERAL (SNE) Técnica Elevar a cabeceira da cama (posição Fowler – 45º) com a cabeceira inclinada para frente ou decúbito dorsal horizontal com cabeça lateralizada; - Proteger o tórax com a toalha e limpar as narinas com gaze; - Medir a sonda do lóbulo da orelha até a ponta do nariz e até a base do apêndice (acrescentar mais 10cm) ; - Marcar com adesivo; - Calçar luvas; - Injetar água dentro da sonda (com mandril); - Mergulhar a ponta da sonda em copo com água para lubrificar; - Introduzir a sonda em uma das narinas pedindo ao paciente que degluta, introduzir até a marca do adesivo; - Retirar o fio guia após a passagem correta; Realizar Rx de abdomen; - Observar sinais de cianose, dispnéia e tosse; - Para verificar se a sonda está no local: · Injetar 20ml de ar na sonda e auscultar com esteto, na base do apêndice xifóide, para ouvir ruídos hidroaéreos; · Colocar a ponta da sonda no copo com água, se tiver borbulhamento está na traquéia. Deve ser retirada. · Toda vez que a sonda for aberta, para algum procedimento, dobrá-la para evitar a entrada de ar; · Fixar a sonda não tracionando a narina; ANOTAÇÃO DE ENFERMAGEM (SNG OU SNE) • Definição ( SNG ou SNE) • Em qual narina encontra-se fixada • Se SNG ( existe débito presente?, qual aspecto e volume?) • Se SNE ( em quantos cm esta fixada?, esta recebendo dieta enteral? Quantos ml/h? esta fechada para jejum devido exame ou cirurgia?) • Quando o processo de micção não torna-se possível, existe uma necessidade de drenagem da mesma através de cateteres, que podem ser introduzidos diretamente na bexiga urinária, ureter ou na pelve renal. • O cateterismo vesical nada mais é do que uma introdução de uma sonda ou cateter na bexiga, que pode ser realizada através da uretra ou por via suprapúbica, com o objetivo de remoção da urina. • Consiste na introdução de uma sonda no meato urinário até a bexiga de modo a permitir a drenagem de urina, remoção de coágulos e instilação de medicamentos. SONDA VESICAL Escolha da sonda vesical • Alívio: quando existe uma retirada da sonda após o procedimento; • Demora: quando há necessidade de estender por no Máximo 15 dias a permanência da do cateter. Tipos de sonda vesical • As sondas de Foley são utilizadas para SVD. As sondas de duas vias possuem uma via para drenagem de diurese e outra para inflar o balonete. • Nas sondas de três vias, a via restante é utilizada para irrigação da bexiga (indicada em pós operatório cirurgia urinária). As sondas de Foley são feitas de látex siliconizado, são descartáveis, variam de tamanho e capacidade, tendo como características serem de duas ou três vias. Indicação 1 - Drenar Urina • Alívio da obstrução urinária grave ou crônica – hiperplasia prostática • Esvaziar uma bexiga hipotônica Indicação 2 – Tratamento • Procedimentos pré e pós operatórios • Irrigação da bexiga (drenagem de três vias) • Terapia citostática para carcinoma Indicação 3 – Analise • Exames • Diurese residual após micção • Controlo de débito urinário – pacientes críticos Contra- Indicação Existem algumas situações que evita-se o cateterismo uretral pelo risco de complicações, são elas: · Traumatismo de períneo, com ou sem fraturas de ossos pélvicos; · Dificuldade de passagem da sonda; · Processos infecciosos na região; · Falta de cateteres urinários apropriados; · História de cirurgia na uretra. Complicações da Sondagem • Impedimento das defesas naturais do trato urinário • Irritam a mucosa vesical • Promove uma via artificial para a entrada de microorganismos Complicações da Sondagem Infecção: Klebisiella Escherichia coli Pseudomonas Enterobacter serratia Proteus cândida Alguns patógenos fazem parte da flora endógena do paciente ou flora intestinal ou sãoadquiridas através da contaminação cruzada ou técnica incorreta Vias de contaminação: 1. No ato do cateterismo pela introdução da sonda na uretra para a bexiga 2. Na interface do cateter – extraluminal – meato uretral 3. Entre a bolsa coletora e a sonda – intraluminal Complicações da Sondagem Complicações da Sondagem Prevenção da infecção: Considerações antes da sondagem 1. Seleção do paciente ✓ Evitar cateterização ✓ Retirar o cateter assim que possível Complicações da Sondagem 2. Profissional ✓ Treinamento com técnica asséptica 3. Seleção do cateter ✓ Menor calibre – promova bom fluxo de urina ✓ Capacidade do balão ✓ Uso do cateter no tamanho adequado ✓ Homen – foley nº 18 ✓ Mulher – foley nº 16 Complicações da Sondagem 4. Escolha do sistema de drenagem ✓ Sistema fechado com válvula anti-refluxo Considerações durante a sondagem 1. Técnica ✓ Preparo do paciente ✓ Higiene íntima pré ✓ Uso de anti-séptico (clorexidine degermante/aquosa) ✓ Técnica estéril – artigos, luvas e campos estéreis ✓ Lubrificar adequadamente a sonda Complicações da Sondagem 2. Conexão da sonda com a bolsa coletora ✓ Técnica asséptica ✓ Sistema conectado antes da sondagem 3. Fixação do cateter – no abdome ou coxa para minimizar a tensão ✓ Masculino = supra púbica ✓ Feminino = face anterior da coxa Cuidados de Enfermagem Considerações para manutenção do cateter • Sistema fechado pré-montado e estéril • Nunca desconectar a bolsa do cateter • Manter abaixo do nível da bexiga • Nunca deverá estar em contato com o chão, parede ou outras superfícies Cuidados de Enfermagem Cuidados com a bolsa coletora: • Evitar formação de alças no tubo de drenagem evitando acúmulo de urina • Esvaziar no mínimo a cada 6 horas e quando necessário • Separar um recipiente para cada paciente • Lavar o recipiente com água e sabão após uso Cuidados de Enfermagem Cuidados com a sonda: • Nunca deve ser desconectada da bolsa coletora • Realizar higiene íntima com água e sabão 3x/dia ou S/N • Fixar a sonda na coxa do paciente com fixador próprio da instituição ( ou micropore) • Coleta de urina – utilizar local próprio, realizar desinfecção com álcool 70% e utilizar agulha de pequeno calibre para aspirar a diurese ou seringa Procedimento de Enfermagem (SVD) Material • 01 sonda tipo folley • 01 coletor de drenagem sistema fechado • 01 par de luvas de procedimento estéril • 02 seringas de 20 ml • 01 agulha calibrosa (40x12) • 01 ampola de água bidestilada 10 ml • 01 tubo de xylocaína geléia • 03 pacotes de compressa de gase estéril • 01 almotolia de clorexidine aquosa ou PVPI tópico • 01 almotolia de clorexidine degermante 2% • 01 almotolia de álcool 70% • 01 saco plástico branco Procedimento de Enfermagem Técnica • Higienizar as mãos • Reunir o material • Orientar o paciente sobre o procedimento • Promover a privacidade do paciente • Realizar higiene íntima do paciente • Higienizar as mãos • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas esticadas/fletidas ligeiramente afastadas • Abrir o material entre as pernas do paciente tendo cuidado para não contaminar • Calçar as luvas de procedimento estéril Procedimento de Enfermagem • Testar a sonda insuflando e esvaziando o balão com 10 ml de ar, para testar a capacidade do balão • Conectar a sonda na extensão do coletor, fechar o clamp da bolsa e posicionar no campo • Separar o embolo do corpo da seringa para o preenchimento com xylocaína • Aspirar a ampola de água bidestilada • Realizar a anti-sepsia da genitália com clorexidine aquosa ou PVPI tópico Procedimento de Enfermagem • Introduzir o bico da seringa com xylocaína no meato uretral e injetar a xylocaína lentamente (homem) ou lubrificar a sonda (mulher) • Introduzir a sonda cuidadosamente até a bifurcação da mesma • Insuflar o balão com água bidestilada conforme capacidade indicada na sonda após o aparecimento da urina • Tracionar levemente a sonda até encontrar resistência • Fixar a sonda com micropore na região supra-púbica (homem) ou na coxa (mulher) • Abrir o clamp da bolsa • Recolher o material e descartá-lo em local próprio • Retirar as luvas • Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem • Higienizar as mãos Procedimento de Enfermagem Retirada de Sonda Material: saco de lixo; luva de procedimento; seringa. Procedimento: verificar a bolsa coletora (volume, cor, aspecto da urina); calçar luvas de procedimento; aspirar o soro fisiológico ou AD do CUFF (mesmo volume que foi colocado); retirar a sonda; desprezar no lixo. Procedimento de Enfermagem ( SVA) Material • 01 sonda uretral nº 10 ou 12 • 01 par de luvas de procedimento estéril • 02 seringas de 20 ml • 01 cuba rim estéril • 01 tubo de xylocaína geléia • 03 pacotes de compressa de gase estéril • 01 almotolia de clorexidine aquosa ou PVPI tópico • 01 almotolia de clorexidine degermante 2% • 01 almotolia de álcool 70% • 01 saco plástico branco • 02 frascos de urina Procedimento de Enfermagem ( SVA) Técnica: • Higienizar as mãos • Reunir o material • Orientar o paciente sobre o procedimento • Promover a privacidade do paciente • Realizar higiene íntima do paciente • Higienizar as mãos • Posicionar o paciente em decúbito dorsal com as pernas esticadas/fletidas ligeiramente afastadas • Abrir o material entre as pernas do paciente tendo cuidado para não contaminar • Calçar as luvas de procedimento estéril Procedimento de Enfermagem ( SVA) • Separar o embolo do corpo da seringa para o preenchimento com xylocaína • Realizar a anti-sepsia da genitália com clorexidine aquosa ou PVPI tópico • Introduzir o bico da seringa com xylocaína no meato uretral e injetar a xylocaína lentamente (homem) ou lubrificar a sonda (mulher) • Introduzir a sonda cuidadosamente até retorno da urina • Desprezar a urina na cuba rim até que não haja mais retorno de urina • Retirar a sonda e o excesso de xylocaína gel • Recolher o material e descartá-lo em local próprio • Retirar as luvas • Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem • Higienizar as mãos Anotação de Enfermagem • Presença de distensão abdominal antes da sondagem • Condições da genitália • Tipo de sondagem, tamanho e volume • Volume de água injetado no balão • Quantidade, cor e aspecto da urina drenada • Dificuldades encontradas • Queixas de desconforto • Coleta de exames Parâmetros para avaliação da urina 1. Eliminação urinária ✓ Fisiológicos ✓ Emocionais ✓ Sociais 2. Características da urina ✓ Cor ✓ Odor ✓ Volume ✓ Transparência Parâmetros para avaliação da urina Normal Anormal Causas das variações •500 a 2500 ml/dia •< 400 ml/dia •Baixa ingestão de líquidos •Disfunção renal •Excesso de perda de líquidos •> 2500 ml/dia •Elevada ingestão de líquidos •Diurético •Doença endócrina • Característica do volume Parâmetros para avaliação da urina Normal Anormal Causas das variações •Amarelo claro •Âmbar escuro •Marrom •Vermelha •Laranja •Verde •Desidratação •Doença de fígado e bexiga •Sangue •Citostáticos • Característica da cor Parâmetros para avaliação da urina • Características da transparência e odor Normal Anormal Causas de variações Transparência •Transparente •Turva •Infecção •Estase Odor •Tenuemente aromatizada •Fétida •Forte •Acre •Infecção •Desidratação •Alimentos Parâmetros para avaliação da urina Padrões anormais da eliminação urinária • Anúria – eliminação < 100 ml em 24 horas • Oligúria – eliminação < 400 ml em 24 horas • Retenção urinária – a urina é produzida mais não é liberada pela bexiga • Poliúria – eliminação de grande volume de urina normalmente semelhante a ingesta hídrica • Nictúria – diurese noturna • Disúria – dificuldade e desconforto ao urinar • Incontinência – incapacidade de controlar a eliminação Parâmetros para avaliação da urina Padrões anormaisda eliminação urinária • Anúria – eliminação < 100 ml em 24 horas • Oligúria – eliminação < 400 ml em 24 horas • Retenção urinária – a urina é produzida mais não é liberada pela bexiga • Poliúria – eliminação de grande volume de urina normalmente semelhante a ingesta hídrica • Nictúria – diurese noturna • Disúria – dificuldade e desconforto ao urinar • Incontinência – incapacidade de controlar a eliminação Sonda Retal A sonda retal é indicada para aliviar a tensão provocada por gases e líquidos no intestino grosso. Utilizável também para retirada de conteúdo fecal através do reto. Funções: - Auxiliar eliminação de gases; - Preparar o cliente para cirurgias/exames; - Administrar medicamentos. - Lavagem intestinal Sonda Retal Material 01 Par de luvas de procedimento, 01 sonda retal, 01 tubo de Xylocaína geléia, 01 solução enema, 01 equipo macrogotas, 03 gazes não esterilizadas, 01 bandeja. Sonda Retal Técnica Identificar-se; - Checar o nome e o leito do cliente; - Orientar o cliente e/ou acompanhante quanto ao procedimento; - Dispor o material próximo ao cliente; - Promover privacidade; - Colocar o cliente em posição de SIMS (decúbito lateral esquerdo, com MIE estendido e MID fletido); - Abrir os materiais sobre o campo; - Calçar as luvas; - Lubrificar a sonda com Xilocaína geléia; - Com a mão não dominante, afastar os glúteos, a fim de visualizar o ânus; - Solicitar que o cliente inspire profundamente e introduzir vagarosamente a sonda no reto; fixar em nadega com micropore. - Deixar o cliente confortável e com a campainha ao seu alcance; - Deixar o ambiente em ordem. Sonda Retal Após procedimento Anotar se obteve resultado satisfatório ( fezes presente) Anotar quantidade, aspecto Realizar higiene íntima Realizar anotação de enfermagem descrevendo procedimento e resultados. • Bitencourt, J. J. G; Didático de Enfermagem: teoria e prática, v.3 – 1ª ed. - São Paulo: Eureka, 2017. • PORTO, A. VIANA, D. L. Curso Didático de Enfermagem.Vol 1. 8ª ed. Editora Senac. São Paulo. 2014. • Volapto, A. C. Técnicas Básicas de Enfermagem. 5ª edição. São Paulo. Editora Martinari. 2018. • http://www.cofen.gov.br/resolucao-cofen-no- 04532014_23430.html Referências
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