Apresentacao Estudo de Caso Exemplo 2020

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PATOLOGIA
Aluno: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx
Prof.ª Orientadora de Estágio: Laura Fantazzini Grandisoli
Supervisora de Estágio: xxxxxx
Unidade: Clínica/Hospital XXXXXXXXX
Fisiopatologia
Conceito
	A IRC é caracterizada pela lesão e perda progressiva e irreversível da função dos rins. 
Quadro Clínico
	Reduções maiores que 50% na função renal causam inúmeros sinais, sintomas e complicações em quase todos os órgãos e sistemas do organismo . Alguns deles são: edema, fadiga, halito urêmico, anemia, hipertensão, aumento nos níveis séricos de Na, K, P, e redução dos níveis de Ca.
Diagnóstico
	O diagnóstico da doença renal crônica se faz com a presença de lesão renal ou de uma taxa de filtração glomerular inferior a 60ml/min durante um período de três meses ou mais, essas alterações renais podem ser identificadas por exames de urina, sangue e ultrassom e outros exames de imagem.
Tratamento
	O tratamento para a IRC é o transplante renal, ou os processos dialíticos (HD, CAPD, DPI, DPA) , associado a medicamentos e uma alimentação especifica para este paciente.
	Identificação do paciente
Sigla do nome: J. A. F. Profissão: aposentado
Sexo: masculino Procedência: Pronto atendimento
Idade: 60 anos Registro hospitalar: 448280
Cor: negro Data internação: 19/02/12
Estado civil: casado Data da alta: 27/03/12
Convênio: SUS
Antecedentes pessoais, familiares e sociais:
Diabético insulino-dependente e hipertenso há aproximadamente 20 anos, como consequência teve redução da função dos rins, desenvolveu ulcera plantar em pé direito, e amaurose bilateral. 
Foi relatado que duas irmãs do paciente são diabéticas e uma tia é portadora de IRC em tratamento dialítico há 9 anos. 
Paciente aposentado, de classe média baixa, reside em casa alugada com esposa.
Dados da internação, queixas e duração:
Paciente em acompanhamento com nefrologia em Itu, encaminhado por queda do estado geral e vomito, para avaliação da nefrologia.
 Na internação paciente se queixava de dor em epigástrico e hipocôndrio em aperto, acompanhante referiu incontinência urinaria desde 18/02/12
 Durante a primeira semana de internação paciente refere melhora das dores em epigástro e hipocôndrio com uso de medicamento, mas apresentou piora na função renal.
Anamnese Alimentar
Apetite: Reduzido
Pirose: Nega
Disfagia: presente em alguns dias
Odinofagia: nega
Náuseas/vômitos: nega após internação
Hábito intestinal: obstipado
Hábito urinário: 800-1500ml
Tabagismo: nega
Etilismo: nega
Atividade física: não pratica
Mastigação: lenta 
Alimentação: arroz, feijão, 
	todos os dias. Consumo elevado de batata, mandioca e pães, baixo consumo de carnes, ovos e frutas, e alto consumo de suco artificial, sendo consumido todos os dias, durante as refeições. 
Alergias alimentares: nega
Aversões: nega
Ingestão hídrica: 1000ml/dia
Antropometria
	Resultados		Classificação
	Altura do joelho (AJ)= 46 cm	Altura estimada : 174 cm	
	Peso estimado = 58,25kg	IMC:19,21kg/m²	Desnutrido
	CB: 27 cm	Adequação CB: 85,2%	Desnutrição leve
	PCT: 09 mm	Adequação PCT: 81,8% 	Desnutrição leve
	CMB : 24,17 cm	Adequação CMB: 86,9%	Desnutrição leve
	PCSE: 18 mm		
	CP= 27 cm		Desnutrido
	% PPP/Tempo: 5 Kg / 6 meses 	PPP%: 9%	Perda significativa 
de peso
Criança: colocar as curvas de crescimento
Colocar as medidas que foram realizadas
Bioquímica e Imunologia
	Exames	Referências	Datas					
			18/03	30/03	01/04	05/04	06/04	07/04
	Hemoglobina	12 – 16 g/dL	16,5	14,5	13,5	14,5	13,9	13,9
	Hematócritos	35 – 45%	45,5	40,6	39,5	44,2	39,5	40,3
	Leucócitos	4,5 – 11 x 103 
céls/mm3(ml)	10.020	83.000				
	Neutrófilos	40 – 80%
1800 – 8000/mm3	9248					
	Eosinófilos	0 – 5%
50 – 500/mm3	20	1,8	2,8	2,1	1,8	1,7
	Basófilos	0 – 2%
0 – 200/mm3	20	1,37	0,2	0,2	0,8	0,4
	Linfócitos	20 – 50%
1500 – 5000/mm3	331	8,1	10	11,9	11,2	11,3
	Monócitos	0 – 12%
90 – 900/mm3	401	10,7	7,1	9,2	7,4	9,5
	CTL:	Data: 01/04	853	Depleção
Avaliação metabólica
	Exames	Referências	Datas					
			18/03	30/03	01/04	05/04	06/04	07/04
	Glicemia							
	Colesterol total							
	LDL							
	HDL							
	Etc..							
								
								
								
Somente nos casos de DCNT, incluir os exames relacionados com a patologia/comorbidades
Diagnóstico nutricional e cálculos
Fazendo uma análise geral de todos os parâmetros utilizados para diagnóstico nutricional, é possível diagnosticar o paciente como desnutrido leve, levando em consideração a perda de peso nos últimos 6 meses, a ingestão alimentar habitual, dados antropométricos abaixo do recomendado (circunferência da panturrilha, IMC, porcentagem de perda de peso, CB, CBM, PCT), exames bioquímicos indicando risco desnutrição proteica e anemia, e reservas imunológicas depletadas.
Cálculo GEB / GET
GEB = 66,5 + [13,8 x 58,25] + [5 x 174] – [6,76 x 66]
GEB = 1291,5 Kcal
GET = 1291,5 x Fator Atividade x Fator Térmico x Fator Injúria
GET = 1291,5 x 1,2 x 1,0 x 1,3
GET = 2014,77 Kcal 
 ≈ 2014 Kcal / 58,25kg = 34,6 kcal/kg (hipercalórica)
CHO = 58% = 1165kcal = 291,25g = 5g/kg/dia 
PTN = 15% = 303kcal = 75,72g = 1,3g/kg/dia (hiperprotéica)
LIP = 27% = 544kcal = 60g = 1g/kg/dia (normolipídica)
Evolução clínica e nutricional
	Data	Evolução	Dieta
	20/02 a 29/02	Paciente refere melhora das dores em epigástro e hipocôndrio com uso de medicamento, encontra-se acamado. Membro inferior direito (região plantar do pé direito) apresenta-se escurecida, mantido membro com curativo. Ausência de evacuação nesse período. Diurese positiva. No dia 22/02 começou apresentar urina escurecida. No dia 23/02 iniciou hemodiálise. 	Dieta enteral 200 ml
	01/03 a 10/03	Paciente evolui sem queixas. No dia 03/03 passagem de sonda nasoduodenal. No dia 04/03 houve passagem de sonda vesical de demora (SVD). Dia 10/03 foi retirada sonda nasoenteral, pois houve melhora no nível de consciência e deglutição. Evacuação positiva com episódios de diarréia, diurese hematúrica. 	Dieta pastosa
	11/03 a 20/03	Paciente continua acamado, evolui sem queixas. Mantido curativo em membro inferior direito por lesão necrótica. No dia 15/03 paciente mantém-se em jejum para realização de arteriografia . 14 e 15/03 episódios de evacuação em grande quantidade. Diurese positiva, com urina hematúrica. 	Jejum
	21/03 a 27/03	Paciente evolui com melhora do quadro, regular estado geral. Do dia 21 a 24/03 paciente apresenta episódios de evacuação frequente e pastosa. No dia 22/03 começou a deambular com dificuldade. Paciente necessitou transfundir 2 bolsas de concentrado de hemácias no dia 23/03 para preparação da cirurgia de amputação. 25/03 cirurgia de amputação foi realizada. No dia 27/03 paciente recebe alta hospitalar por melhora do quadro geral e PO estável, mas é orientado a continuar tratamento hemodialítico, 3 sessões por semana com duração de 4 horas cada. 	Dieta leve
No caso de pacientes atendidos na clínica, colocar os dados da 1ª consulta e retorno(s) 
Dieta
Café da manhã
1 copo (100ml) leite
1 xícara (50ml) café
2 fatias pão de forma
Lanche da manhã
1 unidade grande de pêra cozida
Almoço
6 col. (sopa) arroz
1 col. (sopa) creme de ervilha
4 col. (sopa) carne moída
2 col. (sopa) purê de cenoura
1 pires de chicória cozida
1 col. (sobremesa) azeite
1 und. média abacaxi cozido
Lanche da tarde
4 col. (sopa) aveia flocos finos
1 und. grande banana maçã
Jantar
4 col. (sopa) arroz
2 col. (sopa) purê de abobora
2 col. (sopa) repolho cozido
4 col. (sopa) peito de frango 
1 col. (sobremesa) azeite
Ceia
1 pote (100ml) iogurte desnatado
1 und. peq. Manga cozida
	Dieta de 2000Kcal		
	CHO	PTN 	LIP
	63% = 314g = 5,4g/kg	16% = 78g = 1,3g/kg	22% = 48g = 0,82g/kg
Conclusão
Conclui-se que a terapia nutricional é indispensável no tratamento hemodialítico da insuficiência renal crônica, pois a alimentação pode prejudicar ou melhorar os resultados do tratamento. Os principais objetivos de uma alimentação adequada no presente estudoé a manutenção do estado nutricional adequado, equilíbrio dos minerais e manter níveis glicêmicos e pressóricos adequados. Para isso é necessário uma dieta hipossódica, hipocalêmica, hipofosfatêmica, hiperproteica, normo calórica e lipídica, e com restrição hídrica, e um constante acompanhamento nutricional.