Ritmo Circadiano do Cortisol

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Figura 40.18 Ritmo circadiano do cortisol. Nas pessoas normais, o pico de cortisol ocorre em torno das 8h da manhã, e seu
nadir, próximo à meia-noite. Quase todos os pacientes com síndrome de Cushing endógena têm níveis elevados de cortisol
(sérico ou salivar) à meia-noite. No entanto, isso também pode ser detectado em pacientes com pseudo-Cushing ou em
situações de estresse.
Outros autores adotam valores do LNSC > 2 vezes o LSN como indicativos de SC.97 Ressalvam, contudo, que, diante de
níveis > 20 × LSN, deve-se considerar a possibilidade de contaminação da amostra de saliva (erro pré-analítico, levando a
resultado falso-positivo). Nessa situação, deve-se analisar na amostra cortisol e cortisona por HPLC–MS/MS. Se a concentração
de cortisona for maior do que a do cortisol, hipercortisolismo endógeno fica confirmado. Se o cortisol se mostrar muito baixo, a
amostra deve ser adicionalmente avaliada para esteroides sintéticos, e o paciente, questionado sobre o potencial uso, de forma
sub-reptícia ou inadvertida, de esteroides (p. ex., prednisona). Finalmente, se a concentração de cortisona estiver baixa e a do
cortisol, elevada, contaminação por hidrocortisona fica confirmada.97,98
Entre os nossos pacientes com DC, os níveis do LNSC se mostraram 1,3 a 22,2 (mediana de 3,6) vezes acima do LSN.10
 Acurácia. A dosagem do LNSC tem se revelado bastante útil como rastreamento da SC, tanto em crianças quanto em
adultos (sensibilidade de 92 a 100% e especificidade de 93 a 100%).86,88 Se valores normais forem constatados nas duas
amostras salivares, a SC é excluída com uma certeza de 90 a 95%.97 A mensuração do CSa pode também ser útil na detecção do
hipercortisolismo cíclico ou intermitente, por meio de sua realização periódica, sobretudo quando o paciente perceber sintomas
da doença.93,99
 Falso-positivos e falso-negativos. Níveis falsamente elevados do LNSC podem resultar de estresse antes da coleta e,
teoricamente, de contaminação da saliva com sangue.80,98 Foi, contudo, relatado que o sangramento moderado resultante de um
escovar dos dentes vigoroso não tem efeito sobre os valores do cortisol salivar.100 No entanto, é desconhecido o possível efeito
de gengivite ou lesões orais.80
As glândulas salivares expressam a 11β-hidroxiesteroide de-sidrogenase tipo 2 (11β-HSD2), que converte o biologicamente
ativo cortisol na inativa cortisona.98 É teoricamente possível que indivíduos que utilizam alcaçuz ou goma de mascar de tabaco
(ambos contêm o ácido glicirrízico, inibidor da 11β-HSD2) tenham valores falsamente elevados do LNSC.80,101 Desse modo, foi
também mostrado que pacientes que fumam cigarros têm níveis mais elevados de LNSC do que os não fumantes.102 Embora a
duração desse efeito não seja conhecida, parece prudente evitar o tabagismo no dia da coleta.2,80 Discreta elevação do LNSC
pode também resultar do uso da carbamazepina.103
Ainda que o LNSC normal seja útil para descartar a SC, um valor anormal não deve ser considerado isoladamente para
estabelecer o diagnóstico da enfermidade. Assim, é importante notar que o ritmo circadiano está embotado em muitos pacientes
com depressão e pessoas que trabalham em esquema de turnos, bem como pode estar ausente nos pacientes criticamente
enfermos.100 Outras populações podem ter uma alta porcentagem de resultados falso-positivos. Por exemplo, em um estudo de
homens com idade de 60 anos ou mais, foi observado que 20% de todos os participantes e 40% dos indivíduos diabéticos
hipertensos tinham, pelo menos, um valor elevado do LNSC.104
Testes de segunda linha
Dosagem do cortisol sérico à meia-noite com o paciente dormindo
 Procedimento. Esse é um dos testes mais difíceis de se realizar corretamente e requer que os pacientes sejam instruídos a ir
dormir, no máximo, às 22h30. Para evitar que o cortisol sérico à meia-noite (MNC) se eleve em decorrência da ansiedade com o
teste, recomenda-se que os pacientes sob investigação não sejam avisados de que uma amostra de sangue será retirada. Essa
amostra deve ser coletada, no máximo, 5 minutos após o paciente ter sido acordado.12
 Interpretação/acurácia. No estudo inicial,90 que envolveu 150 pacientes com SC e 20 indivíduos saudáveis, o teste
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	Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao