Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao_Parte874

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traumatismo testicular, doenças sexualmente transmissíveis, status para o vírus HIV, infecções geniturinárias e tumores da
região selar. Também devem ser avaliadas cirurgias prévias que possam afetar o trato geniturinário (vasectomia, reparo de
hérnia, prostatectomia, ligação de varicocele), assim como cirurgia e/ou radioterapia hipofisárias. Devem igualmente ser
pesquisados alcoolismo, uso de medicamentos que potencialmente levem a hipogonadismo (esteroides anabolizantes,
glicocorticoides, antiandrogênios [p. ex., espironolactona, finasterida, flutamida etc.], análogos do GnRH, estrogênios,
analgésicos opioides, fármacos que aumentem a prolactina etc.), bem como exposição ao calor (incluindo saunas e banheiras de
hidromassagem) e à radiação.2,3,5,7
Exame físico
Ao exame físico, o achado de uma envergadura excedendo a altura em mais de 5 cm é compatível com hábito eunucoide,
muitas vezes encontrado no hipogonadismo.2,5 Deve-se avaliar a distribuição dos pelos faciais, pubianos e corporais, existência
de rugas faciais, ginecomastia e galactorreia, anatomia da genitália externa, integridade uretral, características prostáticas pelo
toque retal e campos visuais.10 Galactorreia em homens é um dado quase patognomônico do diagnóstico de prolactinoma.11–13
Da mesma forma, a presença de alterações nos campos visuais aponta para tumorações da região selar como a causa mais
provável do hipogonadismo.2,5,7
O exame completo da genitália inclui determinação do tamanho do pênis tracionado, avaliação da fusão da linha média (p.
ex., escroto bífido, hipospadia), consistência e medida do tamanho testicular (de preferência com o orquidômetro de Prader ou
Takihara), presença de massas intratesticulares, anormalidades do epidídimo, presença bilateral de um vas deferens e presença
de varicoceles, hidrocele ou hérnias. Em adultos, o testículo normal tem de 3,6 a 5,5 cm de comprimento; 2,1 a 3,2 cm de
largura; e 15 a 35 mℓ de volume (4 mℓ ou mais indicam início da puberdade). Asiáticos têm um volume testicular médio
levemente menor. Uma redução no volume testicular indica diminuição da massa de células espermatogênicas, uma vez que o
tecido tubular é responsável por mais de 80% do volume testicular. Esse volume pode estar aumentado em pacientes com
adenomas hipofisários secretores de FSH. A presença de testículos pequenos e endurecidos, com ou sem micropênis, em
indivíduo com olfato normal e ginecomastia, pode sugerir a síndrome de Klinefelter (SK). Apesar de a suspeita clínica de SK
ser maior em pacientes com volume testicular < 6 mℓ, portadores de mosaicismo podem ter volumes testiculares maiores.8,14,15
Avaliação hormonal
A investigação laboratorial deve ser realizada apenas em pacientes com sinais e sintomas de hipogonadismo.2,7 Nos homens
idosos, doenças associadas, como depressão e diabetes melito, produzem sintomas semelhantes aos do hipogonadismo;
diferentemente da apresentação clássica da deficiência androgênica, nos jovens os sintomas são menos proeminentes, tornando
o diagnóstico ainda mais desafiador.5,7,16
O primeiro passo no diagnóstico laboratorial do hipogonadismo é a dosagem de testosterona total (TT) sérica, por meio de
um ensaio confiável. Os métodos mais utilizados são radioimunoensaio, ensaios imunométricos e cromatografia de massa. Os
dois primeiros são específicos, mas podem apresentar grande variação de acordo com o anticorpo utilizado, enquanto o último
necessita de controle de qualidade e calibração rigorosos.9
Que cuidados são necessários para a dosagem de testosterona?
A dosagem de T deve ser realizada idealmente no período da manhã, período em que fisiologicamente os níveis desse
hormônio são mais altos, com níveis máximos entre as 8h e as 10h da manhã, mesmo nos idosos, em quem o ritmo circadiano é
atenuado.2–4 No caso de pacientes que trabalham à noite, é recomendada a dosagem dentro de 3 horas após acordar.3,4 Devido à
variação diária, também se recomenda que a dosagem seja repetida para confirmação (dentro de 2 a 3 semanas), visto que até
30% dos homens com níveis de T moderadamente baixos em uma primeira dosagem apresentarão um segundo resultado
normal.2–5,7 Deve-se também evitar a realização de avaliação laboratorial durante doença aguda ou subaguda reversível; o
mesmo se aplica ao uso de medicamentos e à deficiência nutricional que possam interferir com os níveis séricos de TT.7
Quando dosar a testosterona livre?
Em algumas situações (ver Quadro 47.2), os níveis da SHBG poderão estar alterados e, por consequência, os de TT também,
com destaque para a obesidade/síndrome metabólica (diminuição da SHBG) e para o envelhecimento (aumento da SHBG).2–5
Nesses casos, deve-se também determinar a FT ou testosterona biodisponível (TB), além da TT.2,5,7 A FT deve ser igualmente
obtida quando os valores da TT não forem diagnósticos.2,3 Ela somente é medida de maneira adequada por meio da técnica de
diálise de equilíbrio, de alto custo e indisponível na maioria dos serviços e laboratórios comerciais. Por isso, habitualmente suas
concentrações séricas, bem como as da TB, são calculadas com base nos níveis de TT e SHBG (fórmulas gratuitamente
2,3,7,9
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