Tratamento de Doenças Cardiovasculares

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O racional deste tratamento seria a junção da inibição da absorção intestinal do colesterol, pela ezetimiba, com a diminuição da
produção hepática de colesterol pela estatina.221 Os estudos mostram, como esperado, maior redução do LDL-c em comparação à
terapia estatínica isolada.221 Os benefícios cardiovasculares dessa combinação são, contudo, ainda incertos.221 No entanto, no estudo
IMPROVE-IT (IMProved Reduction of Outcomes: Vytorin Efficacy International Trial), a combinação de sinvastatina (40 mg/dia) e
ezetimiba (10 mg/dia) levou à significante redução de eventos cardiovasculares maiores, em comparação à sinvastatina isoladamente,
em diabéticos com recentes síndromes coronarianas agudas e LDL-c > 50 mg/dℓ.222
Combinação de estatina e inibidores da PCSK9
Anticorpos monoclonais anti-PCSK9, como evolocumabe e alirocumabe, são potentes redutores do LDL-c (redução adicional de
36 a 59%) em pacientes já em uso de doses máximas toleradas de estatinas.223,224 Eles despontam, pois, como fármacos bastante
atraentes para diabéticos com alto risco para ASCVD que desejem redução adicional do LDL-c ou que necessitem, mas não tolerem,
terapia estatínica de alta intensidade.195 Entretanto, os efeitos desses fármacos sobre os desfechos cardiovasculares ainda estão sendo
avaliados.
Tratamento da obesidade
Além de ser um fator de risco independente para DAC, a obesidade contribui para agravar a resistência insulínica e a hiperglicemia.
O ideal seria um índice de massa corporal (IMC) de até 27 kg/m2 para homens ou de até 25 kg/m2 para mulheres. Entretanto, convém
salientar que uma perda ponderal de 5 a 10% pode trazer benefícios importantes para o controle de glicemia, lipídios e níveis
pressóricos.225 Medicamentos que induzem perda de peso, como liraglutida (3 mg/dia SC), orlistate (180 a 360 mg/dia VO),
lorcaserina (10 mg/dia), bem como as associações de bupropiona + naltrexona e topiramato + fentermina, podem ser utilizados em
pacientes com IMC > 27 kg/m2.13,225,226 Da mesma maneira, em diversos estudos ficaram constatados os benefícios da cirurgia
bariátrica em pacientes com obesidade grave (IMC ≥ 35 kg/m2) com DM2, com reversão da hiperglicemia em até 90% dos pacientes
(ver Capítulo 78, Cirurgia Bariátrica e Metabólica).227–230
A cirurgia bariátrica tem-se mostrado capaz de levar à normalização completa ou quase completa da glicemia em,
aproximadamente, 55 a 95% dos pacientes com DM2, dependendo do procedimento cirúrgico.227,228 A melhora da glicemia ou,
mesmo, a reversão do DM2 antecede a perda de peso, e tal fato, aparentemente, está relacionado com um melhor funcionamento das
incretinas.227,228 Metanálise de estudos de cirurgia bariátrica, envolvendo 3.188 pacientes com DM2, relatou que 78% alcançaram
remissão do diabetes (normalização da glicemia, na ausência de medicamentos), e que as taxas de remissão foram sustentadas em
estudos que tinham seguimento superior a 2 anos.229 Com o reganho de peso, cerca de 25% dos pacientes voltam a ser diabéticos a
curto e médio prazos.229 Alguns grupos têm proposto a cirurgia bariátrica para diabéticos tipo 2 com IMC entre 30 e 35 kg/m2.
Recentemente, a IDF recomendou que essa conduta poderia ser considerada nos casos não bem controlados com MEV e tratamento
medicamentoso, especialmente na existência de importantes comorbidades.230
Uso de agentes antiplaquetários
A terapia com o ácido acetilsalicílico (AAS) é sabidamente eficaz na redução da morbimortalidade cardiovascular em pacientes de
alto risco com prévios IAM ou AVC (prevenção secundária). Seu benefício na prevenção primária em pacientes sem eventos
cardiovasculares anteriores (prevenção primária) é mais controverso, sejam eles diabéticos ou não.231,232
De acordo com as recomendações atuais da ADA e da American Heart Association, a terapia com AAS (Aspirina® Prevent, comp.
100 mg; Somalgin® Cardio, comp. 81 mg; etc.), como estratégia de prevenção primária, só deve ser prioritariamente recomendada a
pacientes com diabetes tipo 1 ou tipo 2 que tenham risco aumentado para ASCVD (> 10% em 10 anos), mas sem risco aumentado
para sangramento.201 Isso inclui a maioria dos homens e mulheres > 50 anos que tenham, pelo menos, um fator de risco adicional
(história familiar de DCV, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria).201
Não se indica o AAS na prevenção de ASCVD para pacientes com risco de ASCVD < 5% em 10 anos (p. ex., homens e mulheres
com idade < 50 anos sem fatores de riscos adicionais), uma vez que os potenciais efeitos adversos pelo sangramento talvez superem
os potenciais benefícios.232 Para os pacientes < 50 anos ou aqueles mais velhos com risco em 10 anos entre 5 e 10% para ASCVD,
faz-se necessário o julgamento clínico, até que novas pesquisas estejam disponíveis.201,207
Em contrapartida, na ausência de contraindicação, a terapia com AAS deve ser sempre usada como estratégia de prevenção
secundária, ou seja, em pacientes com ASCVD confirmada.232 Embora ainda haja controvérsias sobre o assunto, a dose ideal do AAS
parece ser entre 75 e 162 mg/dia.201
Para pacientes com alergia ao AAS, deve-se empregar o clopidogrel (Iscover®, Plavix®), na dose de 75 mg/dia.201,232 Finalmente, a
combinação de AAS e um antagonista do receptor P2Y12 (clopidogrel, ticagrelor [Brilinta®] ou prasugrel [Ticlid®]) é razoável por até
1 ano após uma síndrome coronariana aguda.201,233
O uso de AAS em pacientes com idade < 21 anos é contraindicado, devido ao risco associado à síndrome de Reye.201 Esta última é
uma doença rara, mas potencialmente fatal, caracterizada por encefalopatia aguda com edema cerebral grave, aumento da pressão
intracraniana, hipoglicemia e infiltração gordurosa do fígado.234
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	Endocrinologia Clinica - Vilar 6 edicao