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prótese Odontologia @resumosemdupla Introdução em Prótese Fixa A prótese dentária relaciona-se com a reabilitação funcional e estética do sistema mastigatório pela recolocação artificial de dentes perdidos e tecidos circunvizinhos. O trabalho feito com a prótese fixa está diretamente associado a um correto e criterioso planejamento, que deve ser executado de modo a atender as necessidades de cada paciente. Desta forma, cabe ao cirurgião dentista coletar todas as informações necessárias durante o exame, para que sejam organizadas, interpretadas e usadas na determinação do plano de tratamento. A obtenção de todas as informações não é concluída na primeira visita do paciente. Nesta, obtém-se uma impressão clínica geral, e o diagnóstico vai sendo complementado no decorrer do tratamento principalmente nos casos mais complexos. Indicações Necessidade de reposição de dentes perdidos total ou parcialmente por meio de doença periodontal, cáries ou fraturas. CONTRA Indicações Saúde local ou geral debilitada Higiene bucal insatisfatória Pilares com inserção deficiente Pilares com integridade extensamente comprometida Limitações de ordem financeira Tipos de prótese dentária Prótese fixa Prótese Total As próteses fixas convencionais unitárias podem ser de cobertura total (coroa total) sendo elas de metal ou cerâmicas e parcial sendo elas inlay que é uma restauração destina a superfície oclusal dos dentes posteriores, onde não são envolvidas as cúspides. As onlay são restaurações de cobertura parcial destinada para dentes posteriores e é onde haverá a necessidade do recobrimento das cúspides. As overlay são restaurações cerâmicas destinadas à superfície oclusal, muito usada para reestabelecimento de contato dentário. As facetas e as lentes de contato conceitualmente são uma peça protética de cobertura parcial destina a face vestibular de dentes anteriores e posteriores. As facetas têm espessura mais grossa e mais desgaste dos dentes, já as lentes de contato tem espessura mais fina possuindo um desgaste menor dos dentes. As próteses fixas convencionais múltiplas podem ser retentores, pôntico, conectores e pilares. Sendo possível observar em uma prótese fixa multipla de três elementos: Convencional Sobre implante Unitários Múltiplos Unitários Múltiplos Coroa total Parcial: inlay, onlay e overlay Retentores, pôntico, conectores, pilares. Cimentação Parafusada Exige desgaste dentário Mais desconfortável Utilizado em perdas de dentes posteriores Opção reabilitadora Prótese Parcial Removível (PPR) Convencionais Sobre implantes Removível Parafusada Observa-se na imagem que o elemento 11 e 13 estão desgastados sendo denominados como pilares, o elemento 12 é inexistente. A parte protética (artificial) que se relaciona com o dente pilar são denominados de retentor, a parte sem o elemento dentário é denominada pôntico. Conceitualmente o que faz essa peça ficar unida é a área de conectores, ou seja, entre a distal do 12 e a mesial do 13 possui uma peça unida por um conector e entre a distal do 11 e a mesial do 12 também se observa um conector. A prótese fixa sobre os implantes podem ser unitários e múltiplos sendo elas cimentadas ou parafusadas. As parafusadas são simples, depois que se instala o implante a prótese entra encaixada sobre esse implante. As cimentadas é preciso colocar uma peça chamada abatima servindo como um pilar de um dente, é instalado o implante e sobre o implante se instala o abatima e sobre esse abatima é aonde ocorrerá a cimentação de uma peça protética. A prótese parcial removivel (PPR) é uma estrututa metálica anti- estética com o custo benefício menor. Sendo usadas para reabilitar múltiplas perdas dentárias, muita das vezes em espaços intercalados. As próteses totais convencionais não há ou não existe a instalação dos implantes. Essa protese é instalada apenas com o intimo contato com a fibra mucosa. A prótese total sobre implante removivel conceitualmente são denominadas overdenture, onde é encaixada sobre os implantes componentes protéticos. As overdenture podem ser encaixadas em mandíbulas por 2 ou mais implantes e em maxila pelo menos 4 implantes. A prótese total sobre implante parafusada proporciona maior conforto devido o aparafusamento e seu processo de higienização é menos complexo. O protocolo de Branemark (pai da implantodontia) sugere a instalação de 5 implantes em mandíbula, a Odontologia tem trabalhado cientificamente onde já existe instalação de 4 a 3 implantes, em maxila é instalado de 8 a 6 implantes existindo um conceito moderno que é instalado até 4 implantes. Princípios biomecânicos dos preparos dentais A prótese não terá uma longevidade satisfatória se o dente preparado não apresentar condições mecânicas de mantê-la em posição, ou seja, se o desgaste for exagerado e alterar a biologia pulpar, se o término cervical for levado muito subgengivalmente, quebrando a homeostasia da área e se a estética for prejudicada por um desgaste inadequado. Portanto, esse procedimento não deve ser iniciado sem que o profissional saiba quando indicá-lo e como executa-lo, buscando atender aos três princípios fundamentais de um preparo correto: mecânicos, biológicos e estéticos. Sucesso em prótese fixa (PPF): Longevidade da prótese. Saúde pulpar e gengival. Satisfação do paciente. Para alcançar esses objetivos, o cirurgião dentista deve saber executar todas as fases do tratamento, que incluem exame, diagnóstico, planejamento e confecção da prótese. Todas as fases principais e intermediárias são importantes, e uma depende da outra. De nada adianta o dente estar preparado corretamente se as outras fases são negligenciadas. Princípios mecânicos Os princípios mecânicos mais relevantes ao preparo de dentes com finalidade protética são: retenção, resistência ou estabilidade, rigidez estrutural e integridade marginal. Retenção O preparo deve apresentar certas características que impeçam o deslocamento axial da restauração quando submetida às forças de tração. A retenção depende basicamente do contato existente entre as superfícies internas da restauração e as superfícies externas do dente preparado, o que é denominado retenção friccional. A retenção depende de fatores, como: Conicidade: No gráfico abaixo é possível observar no eixo vertical o eixo da retenção e no eixo horizontal o eixo da conicidade. Quanto menor a conicidade maior será a retenção, quanto menos cônico for o preparo maior será a retenção e quanto mais paralelo for a parede do preparo maior será a retenção. Ao contrario, quando é aumentado a conicidade menor será a retenção, paredes extremamente paralelas possuem excelentes retenções e paredes extremamente cônicos possuem baixa retenção. É preciso ter cuidado com o aumento exagerado da retenção friccional, pois no momento da cimentação o cimento terá resistência de escoar, com essa dificuldade a peça protética impede de fazer o assentamento final da restauração ocorrendo o desajuste oclusal e cervical. Retenção friccional e agente cimentante não são eficazes de maneira isolada. Inclinação ideal: a inclinação ideal é em média de 6 graus, em dentes longos possuem inclinações maiores de 10 graus e em dentes curtos precisam de paredes extremamente paralelas (requerem mais paralelismo). Área de superfície: quanto maior a área de superfície trabalhada, maior área de contato e, consequentemente, maior retenção. Fatores associados à área preparada: volume do dente, extensão da cobertura pela restauração e sulcos ou caixas adicionais no dente preparado. Rugosidade: quanto maior a rugosidade maior a retenção, tanto do preparo quanto da peça protética. Enquanto que a lisura de superfícieé fundamental para a moldagem, a rugosidade é importante para a retenção. Plano de inserção único (PPF): em relação às próteses múltiplas, no momento em que se encaixa ou se remove a peça no paciente é preciso que se encaixe em um único eixo ou plano de inserção. Quando não acontece isso faltou adaptação correta das paredes da peça com o dente preparado. Resistência ou estabilidade Habilidade do preparo em prevenir o deslocamento da restauração quando submetida às forças oblíquas, que podem provocar a rotação da restauração. A parte vermelha é uma replica do que seria uma coroa e a seta verde indica uma força de mastigação. Quando um alimento é mastigado sobre a cúspide, a tendência dela é rotacionar, sair da boca. Porém, o paralelismo das paredes de preparo mais o agente cimentante devem evitar esse deslocamento. Quanto maior o eixo de rotação melhor será a resistência de deslocamento ou estabilidade. Área de resistência ao deslocamento ou Zona C: a proporção altura x largura deve ser de pelo menos 1:1 ou mais alto do que largo. Quando um paciente possui uma coroa curta natural e é feito um preparo com conicidade exagerada não é possível ter estabilidade. Para aumentar a estabilidade de um dente muito cônico, deve-se fazer uma canaleta oclusal ou canaletas axiais de maneira que é possível proporcionar uma zona Z, diminuindo a soltura da peça e aumentando a estabilidade. Fatores que estão diretamente relacionados com a estabilidade: Magnitude e direção da força. Proporção altura/largura. Integridade do dente preparado. Rigidez estrutural O desgaste deverá ser feito seletivamente de acordo com as necessidades estética e funcional da restauração. O preparo deve ser executado de tal forma que a restauração apresente espessura suficiente para que o metal (para as coroas metálicas), o metal e a cerâmica (para as coroas metalocerâmicas) e a cerâmica (para as coroas cerâmicas) resista às forças mastigatórias e não comprometam a estética e o tecido periodontal. Integridade marginal Prepara o dente de maneira que proporcione uma perfeita adaptação da coroa com a espessura mínima de cimento e que proporcione higienização. A desadaptação marginal gera retenção do biofilme com consequente doença periodontal e cárie. Restaurações provisórias Qualquer tipo de tratamento protético de um ou mais elementos exige a confecção das restaurações provisórias, que podem facilitar a confecção da prótese definitiva e, consequentemente, levá-la ao sucesso. O primeiro passo para confeccionar uma prótese é o preparo do dente e o segundo passo sequencial é a moldagem para que seja possível realizar uma replica. A prótese provisória é utilizada até a confecção da prótese definitiva, para que o paciente não fique muito tempo sem qualquer elemento dentário ou com aberturas/cavidades expostas. Cada caso se apresenta de forma individual, a escolha do tratamento depende da necessidade do paciente. Segue uma regra geral: grandes destruições requerem restaurações indiretas, muitas vezes com cerâmicas. Pequenas destruições geralmente optam-se por resina composta. O que são? São restaurações realizadas com materiais específicos que possibilitam a devolução da oclusão, do contato dentário, higienização e proteção do complexo dentino-pulpar de um paciente submetido a preparos dentários. Apresentam a finalidade de uma restauração temporária, reabilitando o paciente provisoriamente. Caso de uma restauração provisória: As restaurações provisórias devem ficar na boca do paciente o tempo necessário para que seja confeccionado o definitivo e deve ser o mínimo possível, visto a utilização de um material que perde brilho e desgasta com facilidade, como a resina acrílica ou bisacrílica. Funções Protegem o dente preparado (muitas vezes no preparo ocorre à exposição da dentina tornando maior a possibilidade de sensibilidade, qualquer agente agressor seja químico/mecânico vai gerar danos ao dente preparado). Preservam a vitalidade da polpa Conforto e a estética do paciente Estabilização periodontal Substituição de dentes ausentes Restabelecimento da oclusão Restabelecimento da fonética A produção de uma peça provisória auxilia na venda, pois permite uma visualização de como ficará a reabilitação definitiva. Além disso, o provisório facilita a cicatrização tecidual em cirurgias periodontais, como o aumento de coroa clínica. A ausência das restaurações provisórias pode levar a uma migração tecidual, migração dentária, prejuízo ao remanescente dentário, migração de dentes antagonista e dentre outros. A saúde da polpa ficará comprometida, além das grandes chances de desenvolvimento de cárie no preparo dentário, recobrimento gengival do dente preparado, dentes pilares podem migrar assim como os dentes vizinhos/antagonistas, limitação na mastigação, dor e desconforto. PROTEÇÃO PULPAR O provisório funciona como um cobertor ou como um bloqueio mecânico a fatores externos, seja estímulos térmicos (por exemplo: quando a pessoa bebe uma água essa água irá bater no provisório, porém, não terá contato com a dentina), ou seja, esse estímulo térmico não será conduzido para polpa. Quando bem adaptado a coroa provisória também protege a fatores microbiológicos, fatores mecânicos e fatores químicos de contato direto sobre a dentina. Após o preparo ter sido realizado, é importante que a quantidade de desgaste esteja de acordo com as necessidades estéticas e mecânicas da prótese planejada, para que a prótese provisória possa ter a capacidade, juntamente com o agente cimentante, de auxiliar na recuperação do órgão pulpar. Na imagem é possível observar que quanto mais raso o preparo for, menor a chance de dano a polpa e quanto mais profundo o preparo for, maior a chance de dano pulpar. Cuidados necessários durante a confecção das coroas provisórias Técnica menos traumática. Adaptação das margens (diminuindo chance de infiltração marginal). Utilização de cimentos com ação medicamentosa diminuindo hipersensibilidade/desconforto após preparo dentário. : Proteção periodontal Em qualquer fratura dentária que se aproxima do osso, deve ser observado a distância do osso até a fratura, preparo dentário ou o término do preparo dentário deve ser de pelo menos 3 mm (espaço biológico). Isso pode ser observado com sonda periodontal ou raio-x de região proximal. Caso contrário, haverá necessidade de criação da distância conhecida como: cirurgia de aumento de coroa clínica. Em casos de preparo provisórios que atingem o espaço biológico, ocasionará uma resposta imunológica como reabsorção tecidual, inflamação, exsudato purulento, bactérias patogênicas e insucesso reabilitador. O provisório serve como guia de cicatrização, pois após uma cirurgia periodontal a cicatrização do tecido e formação de papila interdental seguirá o curso da peça protética provisória. Requisitos Os requisitos requeridos para confecção de um provisório são as observações do periodonto, requisitos mecânicos e estéticos/fonéticos. Saúde periodontal Contorno: são influenciados pela estética, posição dos dentes no arco, fonética, forma da raiz, forma do rebordo alveolar e qualidade de tecido gengival. Adaptação marginal: margens sob-contorno irá gerar inflamação localizada por conta de retenção de biofilme; margens sub contorno irá gerar impactação de alimento e sobrecarga tecidual. Perfil de emergência pode ter continuidade com um dente preparado em um perfil reto, convexo, côncavo. O importante é que ele proporcione um bom contorno e adaptação das margens. Facilidade de limpeza o provisório deve permitir que seja possível realizar a higienização com escova e uso de fio dental. Os provisórios devem ter contatos proximais para, por exemplo,sentir que o fio dental faça a remoção e inserção. Contato interproximal: se não possui contato proximal ocorre inflamação, afinal, restos alimentares serão compactados na região interproximal. Requisitos mecânicos Os provisórios depois de instalados devem possibilitar estabilidade da posição do dente pilar, estabilizando também os dentes vizinhos. Além da estabilidade é possibilitado o restabelecimento da função oclusal, afinal, quando se coloca um provisório é estabelecida essa função. O provisório deve ter resistência estrutural, deve ser construído de material, técnica e espessura adequada para que ele não falhe. O preparo dentário deve proporcionar uma boa retenção. Na imagem abaixo é possível observar um especímetro que mede a espessura do provisório. Cada tipo de material restaurador requer uma espessura diferente, em casos de coroa metalo- cerâmica deve ter de 1,5-2,0 mm de desgaste, cerâmicas puras dependendo da região requer um desgaste dentário de 1,0- 2,0mm. Para saber ao certo a espessura do desgaste é possível construir um provisório com todos os requisitos básicos de boa adaptação, boa estética, contatos oclusais e proximais. Entendendo que o provisório é uma pré-visualização do definitivo sabe-se que se tem um definitivo muito próximo. O provisório servirá como guia de desgaste, medindo dessa forma no especímetro. Requisitos estéticos e fonéticos Devem seguir os requisitos: Textura. Cor. Arranjo e posição dos dentes. Espaços interproximais. Extensão das áreas de contato dos pônticos. Os provisórios conseguem dimensionar uma análise estética. A borda incisal/oclusal antero-posterior devem margear o lábio inferior produzindo uma estética mais agradável. Materiais Os materiais empregados para confecções das restaurações provisórias são resinas acrílicas e resinas bisacrílicas. A resina acrílica vem em líquido separado do pó, precisando fazer uma manipulação do líquido com o pó para formar uma massa. O pó da resina acrílica precisa ser manipulado com o líquido da resina acrílica que formará um polímero onde endurecerá sozinho, por um tempo de 30s ou 1min. A resina bisacrílica são resinas modificadas. São apresentadas em tubos e só consegue ser aplicada por uma pistola que tem uma ponta auto misturadora. Possíveis materiais para acabamento e polimento: Todas as vezes que se utilizar a resina acrílica ou resina bisacrílica é preciso fazer acabamento em peça reta, brocas esféricas para ajuste de contatos oclusais e brocas tronco cônicas dentilhadas para fazer escultura de sulcos oclusais de dentes posteriores. Não é feito ajuste de provisório em alta rotação e broca diamantada. Devido ao grande calor que é gerado, pode-se ocorrer o derretimento da resina acrílica. Depois que é feito o desgaste é preciso realizar o polimento/acabamento, pois as resinas acrílicas são porosas. É preciso ter cuidado com provisórios que não se fazem polimento por consequência de acumulo de biofilme, tendo chance de inflamação localizada. Onde provavelmente o paciente ficará com a gengiva inflamada. Os kits de polimento são: borracha de granulações maiores para menores e depois se utiliza os feltros. Técnicas As técnicas que podem ser empregadas para confecções dos provisórios são: Diretas: são aquelas que são confeccionadas diretamente na cavidade oral. Facetas pré-fabricadas (dentes de estoque) Moldagem prévia (silicone/alginato) Técnica da “bolinha” (técnica de escultura regressiva) quando não se tem nenhuma das opções a serem empregadas, é utilizada essa técnica. Vantagens do método direto Fácil fabricação Tempo clínico reduzido Visualização e a facilidade da adaptação cervical marginal Fácil reparo Permitem modificação dos contornos, forma e cor. Indiretas: são aquelas que são confeccionadas indiretamente na cavidade oral. Enceramento diagnóstico e prensagem: o CD molda o paciente e o laboratório produz o enceramento digital, construindo todo o sorriso do paciente. Matriz de acetato plastificada Moldagem do modelo de enceramento diagnóstico. Vantagens do método indireto Durabilidade Integridade marginal excelente Maior resistência aos esforços mastigatórios Melhor estética Tempo de ajuste clínico reduzido Retentores intra-radiculares e núcleos A perda de estrutura dentária está relacionada diretamente com a resistência à fratura do elemento dentário, quanto menor a quantidade do remanescente dentário mais susceptível a fratura ele é. Muitas vezes após tratamento endodôntico o remanescente dentário não é suficiente para proporcionar retenção ao material restaurador, de maneira que a estrutura dentária fique frágil, susceptível tanto a fratura quanto a soltura da restauração. Os materiais que são colocados dentro da raiz a fim de proporcionar a restauração são conhecidos como retentores ou pinos intra-radiculares para que na parte coronária seja construído um núcleo. Existem casos onde o remanescente dentário acaba sendo pouco diante de um tratamento endodôntico ou de uma fratura dentária, havendo necessidade de uma estratégia clínica da instalação de retentores ou pinos intra-radiculares. Esses retentores ou pinos que são instalados dentro desse dente têm como principal objetivo proporcionar retenção ao material restaurador, seja ele resina, cerâmica ou metalocerâmica. Resistência estrutural do remanescente Podem ser atribuídos aos procedimentos endodônticos uma perca de 5% do remanescente dentário, perdendo estrutura, mas nem tanto. Quando é feito um preparo de cavidade oclusal são perdidos 20% de estrutura. Quando é feito um preparo MOD são perdidos 63% de estrutura coronária, ou seja, em um preparo de cavidade MOD o remanescente dentário fica muito fragilizado, afinal, tem-se perca de estrutura coronária muito grande com grandes chances de fraturas. Forma errada de se dizer: todo dente que foi realizado tratamento endodôntico deve receber retentor intra-radicular. Forma certa de se dizer: nem todo dente que foi realizado tratamento endodôntico precisa receber retentor intra-radicular. Forma errada de se dizer: o pino (retentor intra-radicular) irá proporcionar mais resistência ao dente. Forma certa de se dizer: o pino não trás resistência ao complexo, ele apenas é responsável por reter o material restaurador, seja resina ou cerâmica. No exemplo a seguir é possível observar uma abertura coronária oclusal grande em tratamento endodôntico onde a estrutura remanescente está favorável, a quantidade de tecido que foi poupada é grande. Sendo possível a restauração do dente e não precisando colocar um pino (retentor) para que seja retido. Na colocação de pino deve-se permitir que o dente obtenha características biomecânicas suficientes para suportar a reconstrução coronária, podendo servir de retentor para uma prótese ou possibilitar uma restauração direta. A indicação dos retentores intra-radiculares está vinculada a necessidade de obter as formas de retenção a resistência ao núcleo e ao preparo protético. A grosso modo dizendo, apenas é colocado o pino quando é preciso reter material restaurador proporcionando retenção e resistência ao preparo protético. No exemplo a seguir é possível observar o remanescente do elemento 21 de um paciente (Imagem 1) não sendo possível cimentar uma coroa e ficar parada apenas colado no remanescente. É comum nesses casos que se coloque dentro do conduto um pino (Imagem 2), onde esse pino é cimentado dentro do conduto, ou seja, ele fica preso (lembrando que o canal deve está tratado). A parte coronária vai funcionar como um retentor, onde vai ser possível colocar resina composta em volta desse pino. No caso desse paciente usou-se pino de fibra de vidro, sendo composto por resina epóxi e fibra devidro, onde se tem um preparo em volta do pino para que seja possível acomodar resina composta em volta dele. A parte coronária reconstruída, é preenchida de resina composta, seguindo de etapas de preparo dentário (Imagem 3) e por fim temos o remanescente dentário preparado para receber uma coroa cerâmica ou metalocerâmica. (Imagem 4) Classificação Existem dois grandes grupos de pinos, sendo eles: 1° grupo: intra-radiculares (pré-fabricados) podem ser metálicos (apesar de que em desuso) ou pinos de fibra onde os representantes são carbono composto por fibras de carbono embebidas em resina epóxi, vidro sendo o mais popular e composto por fibras de vidro embebidas em resina epóxi e quartzo são pinos mais caros, composto por quartoz embebidos por resina epóxi. Os pinos de fibra são biomecanicamente mais favoráveis, tendo modulo de elasticidade com capacidade de retornar sem que ocorra uma fratura drástica. Por conta de um melhor comportamento biomecânico os pinos de fibra acabam ganhando mercado comparado com os pinos metálicos. Sejam eles pinos metálicos ou pinos de fibra (carbono, vidro, quartzo) são necessários preparar o conduto e realizar a cimentação do pino, toda parte coronária requer um núcleo de preenchimento que normalmente é feito de resina composta. Depois que é preenchida a parte coronária é preparado o dente. Esquema representado para facilitar o entendimento do grupo intra-radicular (pré-fabricados): 2° grupo: núcleos fundidos é preciso que sejam fabricados pelo CD (cirurgião dentista) juntamente com o laboratório, ou seja, são construídos. Possuem características excelentes de adaptação e retenção. Podem ser metálicos ou cerâmicos, onde a diferença dos dois está associada à resistência, fratura e estética. Os materiais de núcleos fundidos metálicos possuem ligas de Crômio Cobalto (Cr/Co) sendo péssima e bem dura, Prata Paladium (Ag/Pd) sendo excelente e semi nobre, Nickel Chromium (Ni/Cr) sendo péssima e Áurea sendo excelente. A diferença dos núcleos fundidos para os pré-fabricados é que a parte coronária e a parte radicular vêm em um corpo único, onde é construído um padrão dentro da boca do paciente e o laboratório devolve uma peça única que irá entrar no conduto suprindo a parte coronária. Assim como no pino pré-fabricado nos núcleos fundidos é preciso cimentar esses pinos e depois finalizar o preparo do dente. Esquema representado para facilitar o entendimento do grupo núcleos fundidos: Indicação O principal representante dos pinos pré-fabricados é o pino de fibra de vidro e o principal representante dos núcleos fundidos são os metálicos. Cada uma das estratégias podem proporcionar benefícios e prejuízos diferentes. É preciso levar em conta vários fatores, como região, dente e quantidade de remanescente dentário que sobrou. Três ou mais paredes de remanescentes podem ser instalados pinos de fibra de vidro, menos do que isso se devem instalar núcleo metálico fundido. Pós e contras do núcleo metálico fundido: Contra: é metálico, ou seja, muitas vezes em restaurações de dentes anteriores tendem a ser um obstáculo e tendem a ter um alto modulo de elasticidade com um comportamento biomecânico diferente da dentina que quando submetido a uma força desproporcional a dentina sofre deformação e o metal não, de maneira que pode fraturar o dente ou até mesmo perder. Outro ponto negativo são que necessitam de no mínimo duas consultas. Pós: possui característica de não fraturar, quando bem instalado e quando o remanescente dentário está preservado, adaptado e encaixado esse complexo dente e pino reagem muito bem. Possui o íntimo contato com as paredes do conduto tendo uma boa justa posição, boa retenção e não solta com facilidade, proporcionando maior longevidade a restauração. Pós e contras dos pinos de fibra de vidro: Contra: a resistência à fratura é baixa e como ele é pré- fabricado muitas vezes não se consegue fazer uma justa posição ao conduto, podendo gerar decimentação. Pós: é estético, por ele ser de fibra de vidro e embebido de resina epóxi é possível colocar resina composta em volta dele onde se permite adesão. Podem ser feitos em uma sessão e existem de diferentes tamanhos, formatos, fabricantes e preços. Diante dos prós e contras não existe o melhor, a situação clínica que irá decidir qual é a melhor escolha. A indicação sempre se baseará no remanescente dentário, caso tenha pouco remanescente dentário usa-se núcleo metálico fundido ou caso tenha mais remanescente dentário usa-se pinos de fibra de vidro. Preparo do remanescente dentário e do conduto O passo a passo funciona da seguinte forma: Raio-X do elemento a ser restaurado; Determinar comprimento de trabalho (quantidade de guta a ser removida); Remoção de material remanescente até exposição da guta percha; Utilizar brocas de peso ou largo gradativamente (1,2 e 3) em baixa rotação para remoção da guta percha e preparo do conduto; Preservar o máximo de estrutura dental. Determinação do comprimento: Igual ou maior que a coroa clínica 2/3 do remanescente dental ½ do suporte ósseo da raiz envolvida Preservar no mínimo 4mm de guta apical (garantir selamento apical) *regra extremamente importante* Regras que devem ser cumpridas: O comprimento da quantidade de guta percha que foram desobstruídas deve ser igual ou maior a coroa clínica. Devem-se desobstruir 2/3 por remanescente dentário, calculando da parte coronária até a parte apical. Devem-se desobstruir até a metade do suporte ósseo da raiz, desde que tenha ou mantenha 4mm apical. Considerações importantes quanto ao preparo do conduto no que tange a retenção do núcleo: Inclinação das paredes; Diâmetro do pino; Rugosidade. Se for usado uma broca para remover guta percha e forem alargado ou inclinado demais às paredes perderão retenção do núcleo. Afinal, paredes paralelas são melhores que paredes cônicas para retenção. Se for preparado e for deixado esse conduto muito inclinado irá ter pouca retenção, da mesma maneira que se for alargado terá paredes remanescentes estreitas com grandes chances de fratura, além disso, o diâmetro do pino será muito maior diminuindo a retenção. Sendo importante que esses pinos tenham rugosidade, pois a rugosidade aumenta a fricção, dessa maneira quando se tem atrito se tem menor chance de soltura. Preparo do conduto É calculado o tamanho do remanescente dentário através do raio x e régua milimetrada. Geralmente é calculado 2/3 e calibra as brocas de largo, lembrando que devem ser deixados 4mm apical. Quando o CD perceber que parou de sair guta percha existe chance de perfuração do dente, tendo probabilidade de ter que extrair o dente, sendo um momento que requer muita técnica. A broca largo 1 deve remover guta percha até que o estoque pare na parte coronária, fazendo movimento de vai e vem. Para alargar mais um pouco pode-se utilizar a largo 2 onde vai remover guta percha e começa a alisar a parede internamente formando um cone. É importante que o conduto tenha uma luz interna no máximo de 1/3 do seu diâmetro. Caso seja alargado demais e essa luz interna for maior que o 1/3 do diâmetro o dente irá ficar fraco. O diâmetro do conduto preparado que irá corresponder ao diâmetro do pino deve ser de no máximo 1/3 do diâmetro total do dente. Moldagem do conduto Para a confecção do núcleo, podem ser empregadas duas técnicas: a direta, na qual o conduto é moldado e a parte coronal esculpida diretamente na boca, e a indireta, que exige moldagem dos condutos e das porções coronais remanescentes com elastômero, obtendo-se um modelo sobre o qual os núcleos são esculpidos no laboratório. Esta técnica é indicada quando há necessidade de confeccionar núcleos para vários dentes, para dentes mal posicionadosque precisam ter as paredes das coroas preparadas com forma de paralelismo em relação aos demais dentes pilares ou para dentes com raízes divergentes. Forma que é realizada a técnica direta: Imagem 1: remove-se provisório; Imagem 2: usa-se uma lima internamente com a finalidade de remover os excessos de cimento; Imagem 3: com uma lima e algodão enroscado em sua ponta é possível passar vaselina no interior do conduto; Imagem 4: passa-se vaselina na região externa. É importante que o conduto esteja preparado adequadamente, sem arromba-lo. É necessário que tenha expansividade suficiente para receber os pinos durante o processo de modelagem e instalação. Para a modelação, existe um material denominado pingete de resina acrílica vermelha do tipo Duralay. O pingete antes do processo de vasilinar precisa ser identificado se está entrando até o final do conduto no comprimento que foi desobstruído. É calculado o comprimento da desobstrução através de uma lima e uma régua milimetrada. A modelagem é realizada com um líquido da resina acrílica Duralay e o pó da resina acrílica Duralay, sendo uma resina de cor vermelha. A resina vermelha possui um alto padrão de estabilidade dimensional. Imagem 1: é molhada a ponta do pincel no líquido passando na superfície do pó capturando uma gotinha com o pincel; Imagem 2: desta forma é introduzido na embocadura do conduto, depois da introdução deixa-se o pincel de 10 a 20 segundos. Imagem 3: cópia da anatomia interna da raiz, toda parte coronária está modelada; Imagem 4: reintrodução do conjunto da anatomia dentro da raiz; com pincel novamente utilizando líquido e pó é acrescentado resina acrílica na parte coronária, construindo a parte coronária com pó e liquido de resina acrílica do tipo Duralay. Obs: no primeiro momento em que está realizando essa construção irá transbordar resina e ficará volumoso demais. Imagem 5: construção da parte coronária com pincel, liquido e pó de resina acrílica do tipo Duralay; Imagem 6: preparo dentário e o remanescente dentário, com brocas e técnicas especificas; Imagem 7: preparo do espaço e altura interoclusal. Quando é finalizado o preparo dentário, tem-se um padrão de um pino onde a parte radicular e coronária formam um corpo único. Precisa ser embalado em ambiente úmido, pois é necessário manter sua estabilidade para envia-lo ao laboratório. O laboratório recebe o padrão de Duralay onde através de técnicas laboratoriais funde no formato metálico, cerâmico e metalocerâmico de cobertura nas mesmas proporções e dimensões feitas na boca do paciente. Forma que é realizada a técnica indireta: Imagem 1: é removido o provisório do paciente e feito à limpeza adequada, em seguida é introduzido o pingete onde deve-se observar se ele está entrando no conduto de acordo com o comprimento pré-estabelecido; Imagem 2: caso o CD (cirurgião-dentista) tenha certeza que o pingete esta entrando de acordo com o comprimento pré- estabelecido, é necessário proporcionar neste conduto uma pasta leve e catalisador da pasta leve de um silicone (qualquer silicone, seja de adição ou condensação); Imagem 3: é feito a manipulação da pasta leve e é colocado dentro de um seringa ejetora de elastômero, consequentemente deve-se retirar o pingete de dentro do conduto e encher o conduto de material de moldagem (pasta leve), em seguida, introduzir esse pingete apertando no conduto; Imagem 4: enquanto ocorre o processo de polimerização, o CD (cirurgião-dentista) manipula uma pasta densa do mesmo silicone com uma moldeira parcial cobrindo o pingete; Imagem 5: moldagem do dente e do conduto; Imagem 6: enviado para o laboratório, onde o laboratório vasará o gesso obtendo uma replica que o paciente têm na boca. Ao invés do CD (cirurgião-dentista) fazer o processo de introdução do pino, modelagem da raiz e construção coronária é o laboratório que realizará todas essas etapas. Essa técnica é utilizada quando há um volume grande de pacientes, enquanto a técnica direta requer maior tempo de planejamento. Diferença das técnicas: Técnica direta: proporciona um pino mais adequado, melhor justaposição e íntimo contato do pino com as paredes internas do dente preparado, melhorando a retenção. Técnica indireta: devido aos materiais e a atribuição com o laboratório é comum que o pino não tenha tanta justaposição como na técnica direta, o tempo clínico que se perde é muito grande e o que tange resultado e longevidade a técnica direta é melhor. Cimentação Depois de todas as etapas laboratoriais é construído um padrão e o laboratório devolve ao CD (cirurgião-dentista) um núcleo metálico fundido (pino). Assim que o núcleo chega do laboratório realiza-se a desinfecção com álcool, retira-se o provisório e limpa o excesso de cimento provisório que provavelmente fica, em seguida realiza-se a prova-do núcleo metálico fundido na boca. Quando a prova é realizada é possível observar clinicamente uma adaptação, necessitando fazer um raio-x para observar se o pino está chegando até o final do conduto preparado. Realiza-se a cimentação com: fosfato de zinco, ionômero de vidro e cimento autocondicionante/autoadesivo resinoso. Passo a passo da cimentação: Higienização do conduto para remover os detritos com uma lima enroscada em algodão embebida em álcool; Seca com cone de papel absorvente e manipula o cimento, sendo importante que o conduto esteja bastante seco (na imagem usa-se o cimento fosfato de zinco); O cimento fosfato de zinco pode ser introduzido com uma espátula, lima ou broca lentulo. A broca que está representada na imagem quando gira conduz o cimento para dentro; Quando a raiz está preenchida com cimento, aperta-se o pino em posição. Depois de 3 minutos remove o excesso de cimento. O refinamento do preparo deve ser realizado por 24-48 horas depois da cimentação, quando o cimento atinge sua presa final. Se a broca for utilizada antes, provocará vibrações que vão ser conduzidas para o interior do conduto gerando desarranjo do cimento. Núcleos bipartidos Confecção do núcleo em duas peças. Não é muito utilizada clinicamente, pois já foi comprovado que quando houver dentes com mais de uma raiz não é preciso utilizar todas as raízes do dente, mas sim a raiz mais robusta e somente a embocadura dos outros condutos, de maneira que o pino tenha uma maior retenção e não rotacione na parte coronária. Imagem abaixo representando um núcleo bipartido: Pinos pré-fabricados Os pinos pré-fabricados podem ser metálicos ou de fibra de vidro (fibra reforçado com resina epóxia). Os pinos metálicos caem em desuso quando relacionado com o pino fibra de vidro por conta do seu desempenho. Ligas metálicas mais utilizadas: ligas de áureas, liga de prata- paladium e liga de cromo-cobalto (muito dura, não sendo tão boa). Particularidades dos pinos pré-fabricados: O conduto é preparado usando brocas que acompanham o pino (os kits), com tamanho e formato facilitando a instalação. Não precisam ser instalado em todas as raízes em casos de dentes multiradiculares; O pino deve ser selecionado de acordo com a anatomia interna do conduto; Toda vez que é instalado um pino pré-fabricado na raiz é necessário construir a parte coronária com resina composta, denominando-se núcleo de preenchimento; Em casos de prótese parcial fixa extensa, são utilizados dois pinos. Os pinos devem ser cimentados, justapostos no conduto de forma passiva (núcleo de preenchimento) e a confecção do núcleo deve ser feito com material restaurador (parte coronária feita com resina composta); O pino vem pronto para utilização e permitem a preservação do remanescente radicular. A liga metálica a ser utilizada na fundição deve apresentar resistência suficiente para não se deformar sob ação dasforças mastigatórias. As ligas de metais não nobres são as mais utilizadas, em especial aquelas à base de cobre-alumínio, em razão de seu baixo custo. Ligas nobres ou seminobres, como as de ouro tipo III e IV e à base de prata-paládio, também podem ser empregadas. Módulo de elasticidade: a indução de tensões está diretamente relacionada ao risco de fratura radicular, e tanto os pinos pré- fabricados quanto os metálicos fundidos apresentam geração de tensões, no entanto, quando se referem ao primeiro (pré- fabricado) relatam padrão de fraturas menos catastróficas. Os pinos metálicos podem ser: Ativos Passivos-paralelos Passivos cônicos Particularidades dos pinos de fibra reforçado com resina epóxia Módulo de elasticidade semelhante ao da dentina; Biocompatível; Biomecânica favorável/menor possibilidade de fratura dentária; Estético; Boa adesão à estrutura remanescente (cimentação adesiva). Na imagem abaixo tem-se o exemplo de perda de estrutura dentária com indicação de colocação de pino de fibra de vidro. Imagem 1: parte de determinação do comprimento, é necessário fazer a desobstrução inicialmente com a broca de largo ou brocas do kit (sendo mais complica a utilização dela), observando o tamanho que será desobstruído. Imagem 2: calibrar a broca de acordo com o comprimento pré- estabelecido fazendo a remoção de acordo com esse comprimento. Imagem 3: radiografia representando a broca penetrada. Imagem 4: observar na radiografia se o pino de fibra de vidro penetrou da mesma forma que no preparo dentário, na imagem observa-se que o pino não possui justaposição perfeita, afinal, a anatomia interna é irregular. Obs: quando se tem um dente com anatomia interna ampla/cônica ou fragilizada os pinos de fibra de vidro não vão funcionar como retentores isolados. Existe uma técnica que preenche o espaço interno com resina composta onde personaliza o pino dando a ele uma melhor justaposição. Depois que o pino foi selecionado e determinado é necessário cimentar. O cimento indicado para pino fibra de vidro é o padrão ouro denominado cimento resinoso autoadesivo (é aquele que não requer aplicação de sistema adesivo no dente). Imagem 5: é necessário passar um ácido fosfórico no pino com a finalidade de limpar, por 5 segundos; Imagem 6: lavar abundantemente removendo o ácido fosfórico e secar com jatos de ar; Imagem 7: quando o pino está seco é necessário aplicar um agente de união, pois esse pino apesar de ter resina na sua superfície ele também possui fibras de vidro, essas fibras de vidro precisa de um sistema denominado silano para se aderirem ao sistema resinoso. Essa aplicação do silano podem ser feitas com duas ou três camadas e não requer aplicação de luz. Depois de feito esses processos com o pino o CD (cirurgião- dentista) reserva ele e começa a cuidar do dente. Caso for usado um cimento autoadesivo só é necessário limpar, se for utilizado um cimento resinoso convencional (aquele que se assemelha a uma resina composta) é necessário seguir todos esses passos: Imagem 8: aplica o ácido em dentina em torno de 15 segundos; Imagem 9: lavar abundantemente; Imagem 10: secar com papel absorvente; Imagem 11: passar o sistema adesivo no interior do conduto; Imagem 12: seca novamente; Imagem 13: fotopolimeriza (aplicação de luz, essa luz na maioria das vezes não chega ao final do dente); Imagem 14: manipulação do cimento resinoso convencional com o auxilio de uma lima, espátula ou centrix. Imagem 15: introdução do cimento dentro do conduto; Imagem 16: todo excesso de cimento deve ser removido com microbrush; Imagem 17: fotopolimerização por 2 minutos; Depois deste processo de fotopolimerização por 2 minutos, é necessário construir a parte coronária denominando-se de núcleo de preenchimento. Imagem 18: é necessário preencher a parte coronária com resina composta (espátula, resina composta, encremento por encremento, fotopolimerização) e depois que essa parte coronária está pronta é necessário realizar um preparo dentário. Pode-se utilizar sequencia de broca do tipo largo (geralmente 1 e 2) e a broca sugerida pelo kit. Imagem 19: seleção de pino de diferentes tamanhos e formatos; Imagem 20: prova do pino e observação se ele entrou de acordo com a desobstrução; Imagem 21: importante o máximo de justaposição e garantia que o pino foi introduzido até a desobstrução; Imagem 22: aplica-se ácido na estrutura dentária, sendo importante proteger os dentes vizinhos; Imagem 23: lava e seca com papel absorvente; Imagem 24: aplicação de adesivo removendo os excessos com papel absorvente; Imagem 25: aplicação da fotopolimerização; Imagem 26: no pino passa ácido fosfórico para limpeza, lava, remove excessos de detritos e seca. Em seguida, aplica o silano (agente de união). Depois do preparo do dente e preparo do pino, segue os seguintes passos: Imagem 27: manipulação do cimento e introdução dentro do conduto; Imagem 28: depois que todo o conduto está preenchido é necessário pegar o pino (sempre com a pinça e com cuidado), apertar em posição, remover os excessos e fotopolimerizar. Imagem 29: preparo dentário. Moldagem em prótese fixa A moldagem é a manobra clínica do processo de confecções de restaurações indiretas, que tem como objetivo a reprodução dos preparos dentais e sua relação com os tecidos adjacentes. Após a polimerização do material e a remoção da moldeira da boca, tem-se o molde, que é vazado em gesso para a obtenção do modelo de trabalho. A boa qualidade dos materiais de moldagem e dos gessos possibilitou a obtenção de modelos mais fiéis e a realização de trabalhos com maior exatidão. Outros materiais para modelos como: revestimentos, resinas epóxicas e metalização pelo cobre e pela prata, também são utilizados com excelentes resultados. Além do material, a execução de uma boa moldagem depende de três requisitos básicos: extensão do preparo dentro do sulco gengival, nitidez do término cervical e saúde do tecido gengival. A extensão subgengival do preparo deve preservar a saúde periodontal, pois a presença de inflamação gengival com sangramento e exsudato inflamatório impede a obtenção de moldes precisos. Além disso, a maioria dos materiais de moldagem apresenta alteração de suas propriedades na presença de umidade, o que resulta em dificuldades técnicas para a obtenção de um bom molde. O término cervical deve ser liso, polido e bem definido, para que possa ser copiado em seus detalhes durante a moldagem. As coroas provisórias devem ser bem adaptadas e ter contornos corretos, para manter a saúde gengival. Materiais de moldagem Em resumo é feito essa associação: O contexto da moldagem passa pela seleção do material associado à técnica de afastamento gengival. Quando se utiliza a associação de alginato e poliéter refere-se a um afastamento gengival através da técnica denominada por casquete. Essa associação de material e técnica não é mais comum frente aos desenvolvimentos dos silicones e fios retratores, quando os silicones desenvolvem e evolui assim como os fios retratores a junção de material e afastamento gengival se populariza. A partir disso, a técnica de alginato e poliéter que são usadas como material de moldagem associado ao afastamento do tipo casquete acaba-perdendo espaço na odontologia. A moldagem da arcada antagonista quase 100% das vezes é com alginato, quando não é com alginato pode-se utilizar com silicone. Material utilizado: Os elastômeros são constituídos por um grande grupo e podem ser os polissulfetos, silicones e poliéter. O grande grupo representante dos elastômeros são os silicones (90%) Os silicones podem ser por condensação (speedex) ou por adição (adsil e aquasil). Os polissulfetos (permelastic) perdem mercadoe cai em desuso com o desenvolvimento do silicone. O poliéter (impregum) é um excelente material de moldagem, porém com um custo elevado acaba perdendo mercado brasileiro e sul-americano. Alginato Apresenta baixa estabilidade dimensional (3 a 4%); Baixa resistência ao rasgamento; Tempo de trabalho (1,5 a 4,5 min dependendo do alginato); Podem ser vazados apenas uma vez (imediatamente entre 10 a 15 segundo), pois possui baixa resistência ao rasgamento; Uso associado a outros materiais; Baixo custo; Armazenamento com umidade relativa de 100% (sinérise e embebição). .Para prolongar o tempo de vazamento pode-se criar um ambiente de umidade com alginato, criando uma câmera umidificadora. Criação da câmera umidificadora: Tupperware grande e profunda fazendo uma câmera de gaze e/ou algodão; Molha deixando o ambiente úmido; Terminar a moldagem do paciente; Colocar a moldagem no ambiente úmido. O alginato consegue manter a sua estabilidade de posicionamento por volta de a 30-40 min na câmera umidificadora, não perdendo tanto sua estabilidade dimensional. Em prótese fixa o alginato será utilizado em moldagens de arcadas antagonistas, moldagens de transferência, juntamente com o poliéter na técnica do casquete. Silicone Silicone por condensação: Alteração dimensional; Custo mais acessível; Contração porcentual 0, a 0,6%; Baixa resistência ao rasgamento; Tempo de polimerização de 5 a 8 min; Liberação álcool. O grande problema do silicone por condensação é que ele vai endurecendo formando uma rede de polímeros (polimerizando). Nos primeiros 15-minutos existe uma organização e uma reação química que acaba liberando álcool, quando e enquanto essa organização está acontecendo não se deve vazar o gesso por condensação. Caso se vaze um gesso sobre um modelo que está se organizando quimicamente devido a liberação do álcool, formará bolhas. Não sendo interessante o vazamento extremamente imediato dos silicones por condensação, se deve esperar por no mínimo 15-30 minutos. Não se pode vazar o gesso depois de 1 h, pois após 1 h ele começa alterar suas dimensões. Apresentação do silicone por condensação: possui uma massa densa, uma bisnaga de massa fluida e uma bisnaga de catalizador que precisava ser associada tanto a massa densa quanto a massa fluida. A dosagem é dependente do fabricante, cada um possui sua pá dosadora (medição da massa densa) e marca-se o diâmetro da pá na própria mão. A manipulação é manual em torno de 1 minuto e não tem problema ser manipulado sem luva. O fabricante recomenda que deposite o catalizador no diâmetro completo da pá. O material leve deve ser dispensado em uma placa de vidro em comprimento compatível/igual em uma proporção de1 para 1. Silicone por adição: Contração porcentual muito baixa de 0,1% (24h); Excelente recuperação elástica; Alta resistência ao rasgamento; Grande problema sendo extremamente hidrofóbico. Necessário controlar a umidade do ambiente Diferente do silicone por condensação ele não se polimeriza eternamente, após a primeira hora na reação química ele acaba formando hidrogênio. Se for vazado o gesso imediatamente após a moldagem o hidrogênio vai sair formando bolhas. A literatura diz que esse material possui uma estabilidade dimensional muito grande podendo ser vazado até 7 dias depois. O fabricante recomenda que seja esperado por pelo menos 1 hora para ser vazado o gesso. Caso se faça um trabalho onde não será vazado o gesso no dia, pode-se utilizar então o silicone por adição. São excelentes materiais de moldagem, hoje o material de eleição na rotina clínica na maioria dos consultórios para moldagem de prótese fixa são os silicones por adição. Apresentação do silicone por adição: são compostos por duas massas densas (base e catalizadora em uma proporção de 1 a 1 para que seja manipulado previamente a moldagem) e uma massa fluída (em cartuchos), os cartuchos precisam ser acomodados/acoplados em uma pistola e a ponta acoplada a esse cartucho fazem um processo de automistura. Obs dentro do cartucho tem uma massa fluida base e uma massa fluida catalisadora, na proporção de automistura gera um silicone já manipulado. Técnica de afastamento gengival A partir do ponto em que é feito o preparo dentário e o término cervical se aproxima da gengiva, na maioria das vezes é necessário afastar a gengiva para que seja possível a replica da região. O calcanhar de Aquiles das moldagens geralmente é a replica do término cervical. O término é a região aonde a peça protética irá se acomodar, essa região é frágil no que tange longevidade sendo dependente de uma excelente adaptação da peça protética a esse término cervical. Caso não se tenha uma peça protética perfeitamente adaptada ao termino cervical, tem-se risco de infiltração, futura perda do trabalho protético e solubilização dos cimentos. Ou seja, um bom preparo dentário com um bom término cervical e a moldagem perfeita é a combinação correta para o sucesso da reabilitação com prótese. Com a moldagem incorreta o técnico não consegue realizar uma peça que irá se adaptar clinicamente. Tudo gira em torno de se preparar muito bem o término cervical, afastando bem a gengiva para que seja possível uma excelente moldagem. A terminação de predileção é no nível ou subgengival. Técnicas de afastamento gengival As opções de afastamento gengival faz-se associação de substancias químicas com soluções hemostáticas e adstringentes (ambas diminui exsudado inflamatório, ou seja, aumenta a chance de manutenção da região mais seca/livre de água facilitando o processo de escoamento do material e replica da região) e mecânico com a utilização de casquete e fios retratores. Atualmente é comum a associação de fios retratores (afastamento mecânico) embebidos em soluções hemostáticas ou adstringentes (afastamento químico). Ou seja, com essa associação tem-se um afastamento mecânico-químico. Obs: Quando é utilizado o casquete não é comum à associação com soluções químicas. Mecânico Os casquetes se assemelham a um provisório mal acabado, é importante que ele cubra todo o dente preparado e a região cervical requer um reembasamento. Os fios retratores podem ser de diferente espessura, geralmente é crescente. O fio retrator 3-0 é o fio mais fino que existe onde protege o periodonto, o 2-0, 0 e o 1 são associados sempre que se utiliza um fio fino, sendo usado um mais espesso no segundo momento. Químico-mecânico Apesar de existir na literatura a utilização de casquete como afastamento mecânico, o comum hoje em dia na prática é a associação de fios retratores com soluções adstringentes ou hemostáticas. Sendo o afastamento de predileção ou de eleição. Moldagem Caso o CD não tenha feito um provisório bem adaptado o paciente chegará ao consultório em uma segunda consulta conforme o exemplo que está na imagem abaixo. Podendo-se observar um incisivo lateral preparado com superfícies irregulares, término cervical mal delineado e um provisório mal adaptado. Assim que é removido o provisório percebe-se uma gengiva periférica inflamada. Sendo assim esse é um tipo de preparo que não se consegue moldar caso não obtenha uma adequação correta. Quando não ocorre uma adequação do provisório tem-se uma saúde periodontal prejudicada. Para uma moldagem adequada necessita-se de uma adequação do preparo com remoção de margens regulares e com adaptação precisa do provisório. Técnicas de moldagem Casquete de acrílico associado ao poliéter no seu interior e uma moldagem com alginato É construído com resina acrílica um casquete que deve ser adequado em cada dente preparado. Após a construção de um casquete para cada unidade dentária, é realizada a moldagem com o poliéter que é introduzidono interior do casquete com a utilização de um adesivo de poliéter. Com uma moldeira de estoque e um alginato manipulado deve-se fazer uma moldagem com tudo o que está na boca. Quando é feito a moldagem e toma-se presa tem-se uma moldagem dos dentes vizinhos e os casquetes saem juntamente. Obtendo-se uma replica bem fiel do dente preparado e do término cervical individual. Poliéter: moldagem do preparo. Alginato: moldagem de transferência. Obs: poliéter não tem adesão à resina sem a utilização de um adesivo. Características: Procedimento demorado e de difícil execução para muitos profissionais; Molde da região cervical é critico; Fratura ou danifica o modelo do preparo durante remoção do modelo. Fios retratores associados aos silicones (adição ou condensação): A moldagem pode ser feita em dois tipos diferentes: dois tempos ou reembasamento e dupla mistura em tempo único. Cada uma das moldagens possui aplicação especifica, os resultados inclusive são semelhantes. Dependente da região de moldagem, trabalho e o que cada CD prefere. Dois tempos ou reembasamento: maior precisão e estabilidade dimensional independente do silicone que for utilizado. Passo a passo: 1° passo: remoção do provisório e limpeza do elemento preparado; 2° passo: com uma moldeira metálica a massa densa é manipulada e dosada; 3° passo: a moldagem com massa densa é reservada na bancada e o CD continua trabalhando na boca do paciente; 4° passo: utilização de dois fios retratores, o primeiro precisa ser mais fino 3-0 embebido com solução hemostática, acomodando-o dentro do sulco. O primeiro fio protege o periodonto para não trazer danos a ele. No segundo momento utiliza-se um fio mais espesso embebido com solução hemostática, com função de afastar a gengiva. 5° passo: pega-se a moldagem inicial com silicone denso e realizam-se alívios internos na moldagem com uma broca,pinja goiva ou instrumento próprio para isso. É necessário aliviar parcialmente a primeira moldagem, pois é uma moldagem de reembasamento. 6° passo: manipula-se e dosa a massa leve em uma placa de vidro e com a seringa ejetora de elastômero é capturado e retirado o fio retrator. Em seguida é inserida a massa leve na região em que foi retirado o fio retrator e todo resto de material que estava na placa irá para dentro da moldeira fazendo o reembasamento. Prova da infraestrutura metálica e ajuste da cerâmica A partir da moldagem e do vazamento de gesso encaminhado ao laboratório, será iniciado o processo de confecção de uma infraestrutura denominada de coping previamente a construção da coroa final. O coping pode ser tanto metálico quanto cerâmico, e proporciona uma etapa de prova da infraestrutura, ou seja, não é uma peça pronta. Características do modelo de trabalho: É uma cópia fiel dos dentes preparados e dos tecidos vizinhos, e deverá facilitar ao técnico do laboratório o acesso à área cervical dos preparos. Permite a execução correta dos procedimentos laboratoriais de recorte de troquéis, enceramento e selamento marginal, mantendo o relacionamento vertical e horizontal dos dentes preparados em relação aos dentes vizinhos e antagonistas. Passo a passo da confecção do coping: Imagem 1: é realizado o diagnóstico dentário e preparado os elementos dentários. Imagem 2: confeccionam as coroas provisórias onde através das coroas provisórias tem-se o diagnóstico da reabilitação e a visualização de como será o resultado. Imagem 3: o processo de moldagem requer a remoção das coroas provisórias, inserção de fios retratores e moldagem com materiais apropriados, normalmente utiliza-se silicone por condensação ou adição. Porém, também pode ser utilizado polisulfetos e poliésteres (que caíram em desuso). Imagem 4: quando é moldado vaza-se o gesso (na imagem foram representadas duas cores diferentes para que seja possível identificar o processo de troquelização). Na cor amarela estão representados os pilares que vão receber facetas ou coroas e em preto o restante da arcada que foi moldada. Imagem 5: o laboratório irá receber o modelo de trabalho embalado e confeccionará o coping ou infraestrutura. Imagem 6: os coping são estruturas que vão variar entre 0,3; 0,5 e o 0,7 milímetros onde vão proporcionar uma etapa de prova que será possível garantir que o que foi confeccionado se adapta perfeitamente ao dente do paciente. Imagem 7: caso se adapte perfeitamente ao dente do paciente é reenviado ao laboratório para que seja realizada a aplicação da cerâmica nas infraestruturas. Imagem 8: depois que é aplicado às cerâmicas nas infraestruturas o CD irá cimentar as peças na boca do paciente. Troquelização É o processo inicial para trabalhar sobre o modelo, na qual ocorre a individualização do elemento. É uma manobra laboratorial com instrumentos manuais (lecron e holambeck) ou rotatórios de individualização de preparo no modelo de trabalho. É importante confeccionar o término cervical com um excelente preparo adequado, delineamento do termino cervical, moldagem e modelo de trabalho para proporcionar ao laboratório uma excelente troquelização O laboratório deve receber com clareza o término cervical, onde com instrumentos rotatórios ou manuais é feito a remoção do gesso em volta do dente preparado para que se possa ficar nítido aonde terminará a restauração/coroa protética ou infraestrutura. É sobre o pilar troquelizado que será encerado e confeccionado o coping, seja metálico ou cerâmico. Para cada troquel são realizados dois cortes, um na face mesial e outro na distal, paralelos ou ligeiramente convergentes em direção à ponta do pino, para facilitar sua remoção. Desadaptação cervical Uma das principais causas de fracasso em prótese fixa é a desadaptação cervical. Podendo ocasionar: Possibilidade de solubilidade do cimento, promovendo um “gap”, a grosso modo irá promover o surgimento de um buraco para bactérias; Retenção de biofilme (placa bacteriana); Colonização bacteriana gerando uma inflamação localizada no periodonto, conhecido como gengivite; Infiltração marginal que ocasionará a cárie e perda do trabalho protético; Recidiva/desenvolvimento de cáries marginais; Desenvolvimento de doença periodontal; Análise no troquel Um coping adaptado perfeitamente num troquel de gesso não significa que estará perfeitamente adaptado ao dente preparado. Passo a passo: Desinfecção com álcool 70%; Moldagem dos coping é realizada na boca do paciente; Preparo em dentes vivos realiza-se a anestesia dependendo da sensibilidade do paciente; Remoção dos provisórios; Limpeza dos restos de cimento. Caso já tenha sido feito o preparo no dente/moldagem e obteve- se um modelo de trabalho, a partir desse momento não se pode retirar o excesso de cimento com broca, pois isso geraria um desgaste excessivo causando um desajuste na adaptação da infraestrutura já produzida pelo laboratório. Ou seja, depois que o modelo de trabalho já está pronto não se deve passar broca no dente preparado. A limpeza deve ser realizada com clorexidina, algodão, água e colher de dentina. É necessário que o pilar esteja extremamente limpo, pois os restos de cimento podem atrapalhar a adaptação perfeita do coping. Observar inicialmente após a adaptação do coping se existe: Isquemia gengival O coping pode estar posicionado sobre a gengiva marginal, sendo necessário a utilização de um fio retrator para expandir a gengiva facilitando a prova da infraestrutura. Sangramento gengival Nesse caso pode-se utilizar fio retratores associados a soluções hemostáticas ou adstringentes. Deslocamento da I.E (infraestrutura) Em casos de frouxidão o trabalho deve ser removido, pois sem intimo contato não há retenção ou estabilidade. Adaptaçãomarginal Após a prova do coping no elemento dentário, alguns materiais são utilizados para verificação da adaptação marginal, como: Sonda clínica: a ponta da sonda deve está em torno de 45° inclinada no coping no terço médio para o terço cervical onde irá buscar uma sensação tátil de continuidade entre o coping e o elemento dentário. Quando há uma sensação de degrau ou descontinuidade a adaptação precisa ser construída. Degrau negativo: o degrau negativo ocorre quando a sonda exploradora dirigida para o interior do sulco gengival, encontra parte do término cervical do dente preparado não coberta pela IE (infraestrutura), pois o metal ou a cerâmica se encontra aquém da margem preparada do dente. A passagem da sonda evidencia uma mudança brusca de direção, correspondente ao desajuste. Esse tipo de desajuste marginal geralmente ocorre em virtude de um recorte incorreto em que parte do término cervical foi inadvertidamente removida. Para compensar essas deficiências de adaptação da IE (infraestrutura), duas condutas podem ser adotadas: o desgaste do dente ou a repetição da moldagem e do troque. Imagem esquemática do degrau negativo onde a sonda exploradora detecta parte do término cervical não coberto pela IE. Carbono líquido: pinta-se internamente o coping e reinsere-o em posição onde na remoção haverá uma marcação interna da região que está atrapalhando a adaptação. Obs: pode-se utilizar uma broca diamantada para retirar o excesso que ficou de metal/região rugosa. Com esse ajuste percebe-se que existem melhores adaptações. Degrau positivo: é o desajuste marginal encontrado quando a sonda exploradora desliza pela margem em excesso, em direção ao sulco gengival, sem encontrar o dente preparado no mesmo nível, ocorrendo desvio abrupto da sua trajetória. Também pode ser consequência de um recorte incorreto do troquel, além do término cervical, e geralmente há isquemia no local afetado. Outro sinal clínico comum é o deslocamento da infraestrutura pela ação das fibras colágenas da margem gengival, que exercem pressão na infraestrutura e são capazes de deslocá-la do dente. Pode também provocar trauma gengival e pequenos sangramentos. Pode-se corrigir o degrau positivo por meio do desgaste da IE (infraestrutura) ou pela repetição da moldagem e do troquel. Imagem ilustrativa do degrau positivo onde a sonda exploradora desliza pela margem em excesso sem encontrar o término cervical do preparo no mesmo nível. Elastômeros (fluido): utilizado para ajustar o coping internamente, mesmo caso do carbono líquido. Radiografias: realização de radiografias interproximais para verificação da adaptação da peça no elemento dentário. Após a verificação de todos os aspectos de adaptação marginal e análise do troquel, o copping deve ser enviado novamente para o laboratório. Porém, por conta dos processos de troquelização o modelo perde as referências proximais e referências de perfil de emergência, sendo preciso realizar um modelo de remoldagem através da moldagem de transferência para devolver ao laboratório as referências. Desta forma é realizado: Registro oclusal Imagem 1: faz-se um registro interoclusal com dois potes dappen, com resina acrílica pó e líquido (geralmente se usa resina vermelha devido sua instabilidade dimensional). Imagem 2: com um pincel adequado captura-se uma bolinha de resina acrílica onde é colocado na região oclusal do coping. Antes de o dente paciente morder passa-se vaselina para que a resina acrílica presa sobre o coping não fique presa no dente antagonista. Modelo de remontagem Feito o processo de registro é necessário à manipulação do alginato onde é feita a moldagem com os copings em posição, para garantir ao laboratório perfil de emergência, referência proximal dos dentes vizinhos e a posição da gengiva. Imagem 3: o coping é transferido para a moldagem, promovendo o que chamado de moldagem de transferência ou moldagem de arrasto. Imagem 4: o modelo de gesso vazado sobre essa moldagem é denominado modelo de remontagem. Aplica-se vaselina dentro do coping preenchendo-o de duralay vermelha e a retenção pode ser feita com broca velha, fio de ortodontia, clipes e entre outros. Particularidades de remontagem: Os materiais de moldagens são os alginatos ou elastômero para o modelo de remontagem; É um modelo mais confiável para aplicar à cerâmica, e possibilita a colocação e remoção do coping; O contorno gengival é restaurado; No modelo de remontagem é possível observar as mesmas relações oclusais e proximais; Além disso, é no modelo de remontagem que possibilita a aplicação da cerâmica. SELEÇÃO DA COR A escolha da cor é realizada após a etapa de prova da infraestrutura, registro oclusal, moldagem de transferência e modelo de remontagem. Imagem 1: o laboratório precisa ser notificado com imagens referente à cor desejada da cerâmica. Em casos de coroas de cerâmica pura é necessário informar a coloração do substrato, porém, em casos de coroa metal com cerâmica a cor do substrato não importa. Imagem 2: a aplicação da cerâmica será de acordo com o pedido do profissional. A cerâmica estratificada é aplicada através do uso de um pincel, aplicando gota por gota até a construção de uma coroa. Imagem 3: previamente à cimentação da coroa é preciso verificar se há adaptação com os dentes vizinhos e contato oclusal com os dentes antagonistas. Pois a única certeza é que o coping não desadapta mais. Imagem 4: também é preciso observar se há isquemia gengival e se após a prova inicial com uma sonda há perfeita adaptação cervical, pois muita das vezes o contato proximal não permite uma adaptação perfeita. Imagem 5: sendo necessário identificar com o carbono em papel colocando-o na região proximal para verificar se a adaptação está perfeita, caso o contato esteja exagerado o carbono irá marcar e o profissional poderá fazer o desgaste necessário. Se houver ausência de contato proximal ou um contato inadequado ocorrerá um impacto alimentar e injuria da papila e se houver um contato exagerado haverá uma desadaptação cervical. A remoção dos exageros é realizada de forma sutil com pontas diamantadas em baixa rotação. É necessário o polimento com rodas de feltros após os desgastes para promover adaptação com o intuito de trazer lisura à peça desgastada. O ajuste oclusal é realizado com a remoção da coroa e identificação dos contatos existentes sem a coroa. Quando a coroa é colocada em posição, os contatos oclusais já existentes devem ser mantidos. No exemplo abaixo é representado um caso de contato oclusal exagerado, no qual quando se coloca a coroa em posição (circulo amarelo) obtém-se toque. Porém não se tem o toque nos pré- molares inferiores (circulo azul). O ponto mais alto é identificado com o papel de carbono, desta forma são realizados ajustes suaves para obter ponto de contato e ajuste oclusal. Cimentação da peça O melhor cimento para coroas metalocerâmicas são os cimentos convencionais (fosfato de zinco, ionômero de vidro). Antes da cimentação a coroa precisa ser higienizada com álcool 70% e o dente preparado com clorexidina. O cimento é manipulado e a peça é encaixada, o excesso é removido com fio dental. De maneira geral existem dois grandes grupos de cimentos, como: Convencionais Os dois representantes do convencional são: Cimento de fosfato de zinco: excelente no que tange escoamento, imbricamento mecânico, boas retenções, custo baixo e utilizado a mais de cem anos. Sendo indicado para cimentar estruturas metálicas. Porém, esse cimento não cola no dente, não possui adesão ao dente. Cimento de ionômero de vidro: possui liberação de flúor, pequena/baixa adesão química à dentina, escoamento e imbricamento mecânico. Adesivo O representante do adesivoé: Cimento resinoso (convencionais e auto- adesivos): possui o intuito de promover melhores resultados na adesão ao elemento dentário. Os convencionais (resina em forma de cimento) aplicam-se com ácido fosfórico, adesivo, seca-se a região para evaporar o solvente e fotopolimerização. Os auto-adesivos não necessitam de aplicação do ácido fosfórico e do adesivo. Obs: sempre que se podem utilizam-se os auto-adesivos para otimizar melhor o tempo. A estratégia da seleção do cimento é baseada nas condições clínicas. É preciso avaliar: O substrato que será cimentado à peça; Características do preparo; O material da peça protética. Referências bibliográficas PEGORARO, Luiz Fernando et al. Prótese fixa. 2013 Zarb GA, Hobkirk J, Eckert S, Jacob R. Prosthodontic Treatment for Edentulous Patients: Complete Dentures and Implant-Supported Prostheses. 13th ed. St Louis: Mosby. 2013. TURANO, J.D.; TURANO, L.M. Fundamentos da Prótese Total. 8ª ed. São Paulo: Quintessence, 2007. TAMAKI, T. Dentaduras completas. 4ª ed. São Paulo: Sarvier, 1988. Paiva, H.J. et al. Oclusão- Noções e Conceitos Básicos. Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. 1ª. Edição, 1997. Milton Carlos Gonçalves Salvador. Manual de Laboratório Prótese Total - Edição: 2º / 2007. Editora Santos. GRANT, A.A. et al. Prótese Odontológica Completa, diagnóstico e tratamento. Rio de Janeiro: Editora Médica, 1994.
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