Apresentação Pré-eclâmpsia e hipertensão na gestação

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Pré-eclampsia
e Hipertensão Arterial Crônica
Alana dos Santos Brito - Interna
Universidade Federal da Bahia
Faculdade de Medicina da Bahia
MED230 - INTERNATO I EM GINECOLOGIA E OBSTETRICIA
Introdução
Febrasgo, 2018.
Up To Date, 2021.
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Doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação
Hipertensão arterial + proteinúria, em gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação. 
Hipertensão arterial + Disfunção de órgãos-alvo.
Risco de eclâmpsia, acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP, insuficiência renal, edema agudo de pulmão e morte.
Feto - Insuficiência placentária e parto prematuro, resultando em elevadas taxas de morbimortalidade perinatal.
crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia
A pré-eclâmpsia é uma doença multifatorial e multissistêmica, específica da gestação, classicamente diagnosticada pela presença de hipertensão arterial associada à proteinúria, que se manifesta em gestante previamente normotensa, após a 20ª semana de gestação. Atualmente, também se considera pré-eclâmpsia quando, na ausência de proteinúria, ocorre disfunção de órgãos-alvo. Como diz respeito a um acometimento multissistêmico, existe o risco de evolução para situações mais graves como eclâmpsia, que é à ocorrência de crise convulsiva tônico-clônica generalizada ou coma em gestante com pré-eclâmpsia, sendo uma das complicações mais graves da doença. Alem disso, pode ocorrer acidente vascular cerebral hemorrágico, síndrome HELLP, insu ciência renal, edema agudo de pulmão e até mesmo óbito. 
Epidemiologia
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Incidência - 1,2% a 4,2% para pré-eclâmpsia e de 0,1% a 2,7% para eclampsia - regiões de menor desenvolvimento socioeconômico.
No Brasil, prevalência geral de 5,2 casos de eclâmpsia por 1.000 nascidos vivos - 2,2:1.000 a 8,3:1.000.
Em todo o mundo, 10% a 15% das mortes maternas estão associadas à pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Cerca de 99% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda
Uma revisão sistemática sobre dados disponibilizados entre 2002 e 2010 demonstrou incidência variando de 1,2% a 4,2% para pré-eclâmpsia e de 0,1% a 2,7% para eclâmpsia, e as taxas mais elevadas foram identificadas em regiões menos desenvolvidas economicamente.
No Brasil, um estudo avaliando 82.388 gestantes atendidas em 27 maternidades de referência, relatou prevalência geral de 5,2 casos de eclâmpsia por 1.000 nascidos vivos, variando de 2,2:1.000 em áreas mais desenvolvidas a 8,3:1.000 naquelas consideradas menos desenvolvidas.
Em todo o mundo, 10% a 15% das mortes maternas diretas estão associadas à pré-eclâmpsia/eclâmpsia. Porém, 99% dessas mortes ocorrem em países de baixa e média renda
etiologias
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Completa etiologia desconhecida -> dificulta prevenção -> atuação nos fatores de risco.
Fatores de risco: 
IMC elevado (> 30 kg/m2), hipertensão arterial crônica, diabetes pré-gestacional e lúpus eritematoso sistêmico -> ATIVAÇÃO DE VIAS INFLAMATÓRIAS
Placentação deficiente, predisposição genética, quebra de tolerância imunológica, resposta inflamatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico e deficiência do estado nutricional.
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Sua completa etiologia permanece desconhecida, o que impede que se atue na prevenção do seu desenvolvimento de maneira realmente efetiva (prevenção primária). Atualmente, a patogênese mais importante envolve placentação de ciente, predisposição genética, quebra de tolerância imunológica, resposta in amatória sistêmica, desequilíbrio angiogênico e de ciência do estado nutricional.
Diagnóstico e Classificação
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HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
PRÉ-ECLAMPSIA
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
PE SOBREPOSTA A HAC
 PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg nas consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações domiciliares.
Primeira metade da gestação
Pode evoluir para pré-eclâmpsia.
Hipertensão do jaleco branco
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A classificação mais difundida estabelece a possibilidade de quatro formas de síndromes hipertensivas na gestação: hipertensão arterial crônica, hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e hipertensão arterial crônica sobreposta por pré-eclâmpsia. Recentemente, a ISSHP (International Society for Study of Hypertension in Pregnancy) admitiu a possibilidade da ocorrência de “hipertensão do jaleco branco” na gestação.(26) Esse quadro caracteriza-se pela presença de hipertensão arterial (≥ 140 x 90 mmHg) durante as consultas pré-natais, porém inferior a 135 x 85 mmHg em avaliações domiciliares. É importante salientar que essa forma de hipertensão deve ser considerada apenas quando presente na primeira metade da gestação não deve ser confundida com pré-eclâmpsia, característica da sua segunda metade. Ressalte-se que a “hipertensão do jaleco branco” pode evoluir para pré-eclâmpsia.
Diagnóstico
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Hipertensão relatada pela gestante ou (PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg diagnosticada antes da 20ª semana.
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
(PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg após a 20ª semana em gestante previamente normotensa SEM proteinúria ou disfunção orgânica.
Desaparece em 12 semanas pós-parto. Pode ser reclassificada como HAC.
Pode evoluir para pré-eclâmpsia em 25% dos casos.
HIPERTENSÃO GESTACIONAL
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A Hipertensão arterial crônica é detectada na presença de hipertensão já reportada pela gestante ou identificada antes de 20 semanas de gestação. A hipertensão gestacional refere-se à identificação de hipertensão arterial, em gestante previamente normotensa, porém sem proteinúria ou manifestação de outros sinais/sintomas relacionados a pré-eclâmpsia. Essa forma de hipertensão deve desaparecer até 12 semanas após o parto. Mas se persistirem níveis pressóricos elevados, deve ser reclassi cada como hipertensão arterial crônica, que foi mascarada pelas alterações siológicas da primeira metade da gestação. 
Diagnóstico
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(PA) ≥ 140 e/ou 90 mmHg após a 20ª semana + proteinúria significativa 
(≥ 300 em proteinúria 24h)
PA elevada + disfunção de órgãos-alvo
PA elevada + sinais de comprometimento placentário (restrição de crescimento ou alterações doppler) 
Pré-eclampsia
Aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez 
Necessidade de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses iniciais; 
Ocorrência de disfunção de órgãos-alvo. 
PE SOBREPOSTA A HAC
Trombocitopenia
disfunção hepática
insuficiência renal
edema agudo de pulmão
eclâmpsia
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O diagnóstico de pré-eclampsia deve ser admitido se a manifestação de hipertensão após a 20ª semana estiver acompanhada de comprometimento sistêmico ou disfunção de órgãos-alvo que pode se manifestar por trombocitopenia, disfunção hepática, insuficiência renal, edema agudo de pulmão, iminência de eclâmpsia ou eclâmpsia). Além disso, a associação de hipertensão arterial com sinais de comprometimento placentário, como restrição de crescimento fetal e/ou alterações dopplervelocimétricas, também deve chamar atenção para o diagnóstico de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.
A pré-eclampsia sobreposta a HAC ocorre quando há após 20 semanas de gestação, ocorre o aparecimento ou piora da proteinúria já detectada na primeira metade da gravidez (sugere-se atenção se o aumento for superior a três vezes o valor inicial); 2) quando gestantes portadoras de hipertensão arterial crônica necessitam de associação de anti-hipertensivos ou incremento das doses terapêuticas iniciais; 3) na ocorrência de disfunção de órgãos-alvo; 
PRÉ-ECLAMPSIA com sinais de deterioração clínica
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Classificação em leve ou grave – desuso
Presença de sinais e sintomas de comprometimento de órgãos-alvo.
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 mmHg;
Sinais de iminência de eclampsia: cefaleia, fotofobia, fosfenas, escotomas, hiperreflexia, náuseas e vômitos;
Eclampsia: convulsões tônico clônicas;
Síndrome HELLP: hemólise, elevação das enzimas hepáticas, consumo de plaquetas – LDH ≥ 600; BI ≥ 1,2;AST e ALT ≥ 2x normal; plaquetopenia ≤ 100 mil;
Oligúria: diurese ≤ 500 ml.
Insuficiência renal aguda: Cr ≥ 1,2.
Dor torácica;
Edema agudo de pulmão.
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CLASSIFICAÇÃO de acordo com a idade gestacional
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< 34 semanas;
Maior comprometimento uteroplacentário - avaliação dopplervelocimétrica anormal das artérias uterinas, fetos com restrição de crescimento;
Piores desfechos maternos e perinatais.
Pré-eclampsia precoce
≥ 34 semanas.
Associada a síndromes metabólicas, inflamação e comprometimento endotelial crônicos – obesidade e doenças crônicas;
Pouca ou nenhuma alteração uteroplacentária;
Melhores desfechos maternos e perinatais;
Pré-eclampsia Tardia
Fatores de risco
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Doenças auto imunes
Todas as pacientes que apresentam pelo menos uma das características apresentadas na tabela poderiam receber as formas de prevenção de pré-eclampsia. Entretanto a OMS recomenda atenção especial para métodos de prevenção na presença de: antecedente de pré-eclâmpsia (pessoal ou familiar), hipertensão arterial crônica, obesidade (IMC > 30), diabetes, doenças renais, doenças autoimunes, síndrome antifosfolípide e gravidez múltipla.
Prevenção
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AAS – 100 a 150 mg/dia da 12ª a 36ª semanas de gestação;
Suplementação de cálcio:
Redução de 55% do risco;
Dieta rica em cálcio para todas as gestantes;
1,0 a 2,0g de cálcio por dia em pcts com risco para eclampsia.
Sulfato de magnésio: 
Iminência de eclampsia – prevenção de convulsões;
Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade – EX.: PA de difícil controle ou síndrome de HELLP.
Redução dos casos de paralisia cerebral e disfunção motora grave em prematuros;
Pritchard e Zuspan – varia de acordo com cada serviço
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As intervenções recomendadas e que podem reduzir os riscos de desenvolver pré-eclâmpsia são: o uso de ácido acetilsalicílico (AAS) e a suplementação de cálcio.
A dose de AAS recomendada é de 100 a 150 mg ao dia para as pacientes de risco durante a noite. iniciar em torno de 12 semanas e Embora possa ser mantido até o final da gestação, sua suspensão após a 36ª semana permite a renovação de plaquetas para as demandas do parto
O sulfato de magnésio reduz o risco de evolução para eclampsia e deve ser iniciado em casos de iminência de eclampsia poisprevine convulsões e em pré eclampsia com critérios de gravidade, por exemplo PA de difícil controle ou síndrome HELLP. Além disso, estudos demonstraram redução dos casos de paralisia cerebral e disfunção motora grave em prematuros.
Os principais esquemas de uso do sulfato de magnésio são o Pritchard e o de Zuspan, que variam de acordo com cada serviço e tem sido demonstrada igual eficácia entre ambas.
Conduta
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Prevenção da morbimortalidade materna e fetal;
Dieta: não há necessidade de restrição de sal;
Repouso: melhora da circulação uteroplacentária e previne exacerbação da hipertensão;
Acompanhamento laboratorial:
Identificar precocemente lesão de órgãos-alvo;
Hemograma (avaliar hematócrito e hemoglobina e contagem de plaquetas), LDH, bilirrubinas totais ou haptoglobina (padrão-ouro de anemia microangiopática), creatinina e AST;
Internação na suspeita ou confirmação de pré-eclampsia.
Tratamento medicamentoso: uso de anti-hipertensivos - PA ≥ 150 e/ou 100 mmHg ou ≥ 140 e/ou 90 mmHg persistentes.
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Terapia farmacológica
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Hipertensão arterial leve: PAS≥ 140 e < 150 mmHg e/ou PAD ≥ 90 e < 100 mmHg;
Redução excessiva ou brusca de PA
Hipertensão arterial moderada: PAS entre ≥ 150 e < 160 mmHg e/ou PAD ≥ 100 e < 110 mmHg;
Hipertensão arterial grave: PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg. 
Crise hipertensiva;
Demanda internamento e terapia farmacológica.
Meta: PAD em torno de 85 mmHg
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Antes de pensar em instituir a terapia farmacológica, é necessário classificar a hipertensão em leve, moderada ou grave. A hipertensão leve é caracterizada por PAS maior ou igual a 140 e menor que 150 ou PAD maior ou igual a 90 e menor que 100. Na hipertensão moderada, a PAS está entre 150 e 160 ou PAD entre 100 e 110. Já na hipertensão grave, a PAS é maior ou igual a 160 e diastólica maior ou igual a 110. Na hipertensão não grave, é necessário cuidado para não reduzir bruscamente a PA. A hipertensão grave, também pode ser chamada de crise hipertensiva e demanda internamento e terapia farmacológica sempre. A meta dessa terapia é manter a PAD em torno de 85.
Terapia farmacológica – não grave
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IECA 
BRA II
Inibidores diretos da renina
Uso prévio;
Oligoâmnio;
Furosemida - edema agudo de pulmão ou comp. função renal.
Diuréticos
Os AHO recomendados na gestação são: metildopa, a droga mais utilizada que pode chegar a 2000 mg por dia a depender do protocolo de cada instituição, além da clonidina, nifedipino, anlodipino, hidralazina, metoprolol e carvedilol.
São contraindicados os inibidores da enzima conversora da angiotensina, os bloqueadores dos receptores da angiotensina II e os inibidores diretos da renina, pois estão associados a anormalidades nos rins fetais.
O uso de diuréticos pode ser mantido em mulheres com hipertensão crônica que faziam seu uso antes da gestação. Entretanto, o uso deve ser interrompido se houver redução do volume de líquido amniótico (oligoâmnio). A furosemida é o tratamento de escolha para edema agudo de pulmão ou diante de comprometimento funcional renal.
Terapia farmacológica – grave
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Redução da PA em 15 a 25%;
PAS entre 140 e 150 mmHg;
PAD entre 90 e 100;
Evitar quedas bruscas de PA;
Otimizar via oral
O objetivo do tratamento na crise hipertensiva é diminuir a PA em 15% a 25%, atingindo-se valores da PA sistólica entre 140 e 150 mmHg e da PA diastólica entre 90 e 100 mmHg. Devem-se evitar quedas bruscas da PA, pelos riscos maternos (acidente vascular cerebral, infarto) e de se reduzir em demasia a perfusão uteroplacentária.
As drogas preconizadas são: A hidralazina, um vasodilatador periférico, é amplamente utilizada e O monitoramento da PA deve ser rigoroso, uma vez que há riscos de hipotensão.
Nifedipino oral de liberação imediata, um bloqueador de canais de cálcio, pode ser usado como terapia de primeira linha, quando o acesso intravenoso não está disponível.
O nitroprussiato é um Potente vasodilatador arterial e venoso, recomendado especialmente para gestantes com edema agudo de pulmão ou comprometimento funcional cardíaco.
Uma vez obtidos níveis pressóricos desejados, deve-se otimizar a terapia via oral.
Conduta obstétrica
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Conduta expectante até 37 semanas – resolução da gestação.
Pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica
Instituir tratamento pertinente para cada caso;
Resolução da gestação se:
Síndrome HELLP; Eclâmpsia; DPP; Hipertensão refratária ao tratamento; EAP; Alterações lab progressivas; IRA; Alterações na vitalidade fetal.
Pré-eclâmpsia com sinais de deterioração clínica
Na Pré-eclâmpsia sem sinais de deterioração clínica ou laboratorial deve-se adotar conduta expectante somente até as 37 semanas. A partir desse momento, a resolução da gestação deve ser indicada, reduzindo os riscos maternos. 
Na Pré-eclâmpsia com sinais ou sintomas de deterioração clínica e/ou laboratorial é sempre prudente instituir os tratamentos pertinentes para cada caso e reavaliar a paciente clínica e laboratorialmente antes de proceder à indicação do parto pois algumas situações podem ser transitórias. Nesse contexto, as situações de deterioração clínica que indicam a resolução da gestação são: Síndrome HELLP; Eclâmpsia; DPP; Hipertensão refratária ao tratamento com três drogas antihipertensivas; EAP; Alterações lab progressivas; IRA; Alterações na vitalidade fetal.
Conduta obstétrica
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Conduta expectante – alta morbimortalidade fetal e materna.
Interrupção se deterioração clínica
Cuidados maternos
IG < 24 sem
Interrupção se deterioração clínica
Cuidados maternosSulfato de magnésio – neuroproteção fetal
Corticoterapia - betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas)
IG 24 - 34 sem
Cuidados maternos
Sulfato de magnésio
Corticoterapia
Menor risco de complicações
IG > 34 sem
Manter controle pressórico
Sulfato de magnésio
Sinais e sint. De Imin. Eclampsia
Monitoramento laboratorial
Transpélvica – miso, ocito
Cesárea - instabilidade
Via de parto
A conduta expectante em IG menor que 24 semanas está associada com alta mortalidade perinatal e morbimortalidade materna. Dessa forma, diante de quadros de deterioração clínica, recomenda-se a interrupção da gestação, uma vez que a viabilidade neonatal é baixa. Ainda que seja realizada a interrupção da gestação, os cuidados maternos são preconizados: Manter controle pressórico adequado; • • Utilizar sulfato de magnésio; • • Atentar para os sinais e sintomas de iminência de eclâmpsia; • • Manter o monitoramento laboratorial de acordo com cada caso.
Entre 24 e 34 semanas a gestação deve ser interrompida de houver sinais de deterioração clínica e devem ser instituídos os cuidados maternos anteriormente citados. Nessa idade, o sulfato de magnésio também serve para neuroproteção fetal e deve ser instituído para essa finalidade entre 24 e 32 semanas. Deve-se realizar ainda, corticoterapia para a maturação pulmonar fetal, a droga de escolha é a betametasona (12 mg/IM a cada 24 horas/por 48 horas) ou dexametasona (6 mg/IM a cada 12 horas/por 48 horas) quando não há disponibilidade da betametasona.
A condução dos casos nesse intervalo de idade gestacional é igual a falada para as idades gestacionais entre 24 e 34
semanas. Embora haja menor risco de complicações fetais, o parto deve ser portergado sempre que houver condições maternas.
Quanto a via de parto, o parto transpélvico é sempre desejado, tanto na prematuridade quanto no termo, podendo ser realizados os procedimentos de preparo do colo com misoprostol e ocitocina, se a vitalidade fetal estiver preservada. Já em casos de pré-eclâmpsia com deterioração clínica e/ou laboratorial e colo uterino desfavorável, muitas vezes não é possível aguardar a evolução do trabalho de parto, sendo indicada a cesárea.
Cuidados no puerpério
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Monitorização da PA a cada 4 horas;
Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides;
Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação;
Manter uso do sulfato de magnésio por 24h;
Utilização de AHO no puerpério imediato, exceto se PA < 110 x 70 mmHg;
Atentar para a deterioração clínica e/ou laboratorial;
Reiniciar medicação prévia de paciente com HAC com bom controle;
Monitoramento hospitalar até o 3º dia pós parto;
Orientação quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais.
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Quanto aos cuidados no puerpério, é importante:
Realizar Monitorização da PA a cada 4 horas - 
Evitar o uso de anti-inflamatórios não esteroides – principalmente em pacientes com comprometimento renal
Evitar o uso de medicações destinadas à supressão da lactação – pois o uso de medicações como cabergolina está associado com aumento de risco de eventos vasculares cerebrais
Manter uso do sulfato de magnésio por 24h - devido à persistência dos riscos de convulsão, principalmente nos primeiros cinco dias.
Manter utilização de AHO no puerpério imediato, exceto se PA < 110 x 70 mmHg. Nesse momento os anti-hipertensivos relacionados ao sistema renina-angiotensina já podem ser utilizados
Atentar para a deterioração clínica e/ou laboratorial – reavaliação laboratorial em até 24h pós parto e de acordo com cada caso
Reiniciar medicação prévia de paciente com HAC com bom controle e não iniciar diuréticos pois pode prejudicar a amamentação
Monitoramento hospitalar até o 3º dia pós parto;
Orientação quanto ao risco de desenvolvimento de doenças cardiovasculares e renais para manter vigilância sobre a PA, da função renal e dos per s lipídico e glicêmico.
Referências bibliográficas
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Peraçoli JC, Borges VT, Ramos JG, Cavalli RC, Costa SH, Oliveira LG, et al. Pré-eclâmpsia/eclâmpsia. São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO); 2018. (Protocolo FEBRASGO – Obstetrícia, nº 8/Comissão Nacional Especializada em Hipertensão na Gestação).
Preeclampsia: Clinical features and diagnosis. August P, Sibai BM. Up to Date, 2021.
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