MARC 5 - IVAS, drogas e psiquiatria

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MARC 5 – QUE TOSSE IRRITANTE
01 – Relacionar as doenças psiquiátricas com a dependência química
Realizou-se uma caráter transversal com análise quantitativa dos dados em 2010, utilizou-se uma amostra do tipo não aleatória, constituída por 32 indivíduos do sexo masculino, alfabetizados, com idade entre 18 e 49 anos, divididos em dois grupos distintos: dependentes de cocaína/crack (n=17) e dependentes de álcool/cocaína/crack (n=15).
Ambos os grupos deste estudo apresentaram diagnóstico para pelo menos um transtorno de humor. O grupo de dependentes de cocaína/crack apresentou igual prevalência para Episódio Depressivo Maior e Episódio Maníaco (52,9%) e Risco de Suicídio (41,2%). Dentre os dependentes de álcool/ cocaína/crack, 66,7% apresentaram Episódio Depressivo Maior, acompanhado por Risco de Suícídio (66,7%) e Episódio Depressivo Maior com características Melancólicas (53,3%). Esses dados colaboram alguns achados em que o alcoolismo crônico está bastante relacionado aos suicídios. 
Derivados da cocaína possuem alta capacidade de dependência e que produz intensos sintomas psiquiátricos, tais como agitação, paranóia, alucinações, delírios, hipervigilância, violência e pensamentos suicidas
REFERÊNCIAS
01 – SCHEFFER, Morgana, et al. Dependência de Álcool, Cocaína e Crack e Transtornos Psiquiátricos. Psicologia: Teoria e Pesquisa, v.. 26 n. 3, p. 533-541, 2010.
02 – Descrever a abordagem adequada ao paciente com distúrbios psicológicos/psiquiátricos:
Encaminhamento para psiquiatra:
Protocolo 1 – Transtornos depressivos 
· episódio depressivo refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a pelo menos duas estratégias terapêuticas farmacológicas eficazes por pelo menos 8 semanas cada; 
· episódio depressivo associado a sintomas psicóticos; 
· episódio depressivo em paciente com episódios prévios graves (sintomas psicóticos, tentativa de suicídio ou hospitalização psiquiátrica); 
· episódio depressivo associado a transtorno por uso de substâncias grave; 
· paciente com ideação suicida persistente.
Protocolo 2 – Transtornos de ansiedade, transtorno obsessivocompulsivo (TOC) e Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) 
· caso refratário: ausência de resposta ou resposta parcial a duas estratégias terapêuticas efetivas (psicoterapia e/ou psicofármacos em dose terapêutica e por pelo menos 8 semanas); 
· caso associado a transtorno por uso de substâncias grave; 
· paciente com ideação suicida persistente.
Protocolo 3 – Transtorno bipolar 
· presença de sintomas sugestivos de episódio maníaco ou hipomaníaco atual (com tratamento iniciado na APS); 
· transtorno bipolar que já vem em tratamento e apresenta recidivas frequentes ou sintomas mal controlados; 
· transtorno bipolar em mulheres grávidas; 
· transtorno bipolar associado a transtorno por uso de substâncias grave; 
· paciente com ideação suicida persistente
Protocolo 4 – Psicoses (esquizofrenia e outros transtornos psicóticos) 
· diagnóstico inicial ou suspeita diagnóstica inicial de transtorno psicótico; 
· transtorno psicótico que já vem em tratamento e apresenta recidivas frequentes e/ou sintomas psicóticos persistentes; 
· esquizofrenia ou outros transtornos psicóticos em gestantes; 
· caso associado a transtorno por uso de substâncias grave; 
· paciente com ideação suicida persistente.
Protocolo 5 – Transtornos por uso de substâncias 
· transtorno por uso de substância moderado a grave, com desejo de realizar tratamento e após esgotados os recursos disponíveis na atenção primária;
· transtorno identificado em mulher na gravidez e/ou lactação; 
· paciente com ideação suicida persistente.
Protocolo 6 – Transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH) 
· sintomas de desatenção, hiperatividade ou impulsividade presentes por mais de 6 meses; 
· paciente com TDAH que já vem em tratamento e apresenta sintomas persistentes; 
· TDAH associado a transtorno por uso de substâncias grave;
· paciente com ideação suicida persistente.
REFERÊNCIAS
01 – RegulaSUS - PROTOCOLOS DE ENCAMINHAMENTO PARA PSIQUIATRIA ADULTO
03 – Compreender as principais IST’s que acometem as pessoas em situações de vulnerabilidade
HIV/AIDS
HIV é uma sigla para vírus da imunodeficiência humana, O vírus que pode levar à síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS). Os agentes causadores são os retrovírus: HIV-1 e HIV-2; Além da via sexual (esperma e secreção vaginal), o vírus pode ser transmitido pelo sangue (através da gestação, parto, uso de drogas injetáveis, transfusões e transplantes) e pelo leite materno. A partir do momento em que a pessoa é infectada, ela tem a capacidade de transmitir o HIV. A presença de outras Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) favorecem a transmissão do HIV.
· Os primeiros sintomas são muito parecidos com os de uma gripe, como febre e mal-estar. Por isso, a maioria dos casos passa despercebida; Depois disso a pessoa infectada pelo vírus pode permanecer sem sintomas, e mais uma vez deixa a infecção passar sem perceber;
· Na fase seguinte aparecem sintomas como: febre, diarreia, suores noturnos e emagrecimento;
· Logo após um tempo começam a aparecer doenças associadas ao enfraquecimento do organismo pela infecção. Esse estágio dá-se o nome de AIDS. Hepatites virais, tuberculose, pneumonia, toxoplasmose e alguns tipos de câncer são algumas das doenças que podem aparecer nesse período.
O diagnóstico da infecção pelo HIV é feito a partir da coleta de sangue ou por fluido oral. No Brasil, temos os exames laboratoriais e os testes rápidos, que detectam os anticorpos contra o HIV em cerca de 30 minutos, esses testes são realizados gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Os medicamentos antirretrovirais (ARV) servem para impedir a multiplicação do HIV no organismo. Esses medicamentos ajudam a evitar o enfraquecimento do sistema imunológico. Por isso, o uso regular dos ARV é fundamental para aumentar o tempo e a qualidade de vida das pessoas que vivem com HIV e reduzir o número de internações e infecções por doenças oportunistas.
SÍFILIS
A sífilis é uma Infecção Sexualmente Transmissível (IST) que acomete exclusivamente o ser humano. Podendo apresentar várias manifestações clínicas e diferentes estágios (sífilis primária, secundária, latente e terciária).É causada pela bactéria Treponema pallidum quando existe contato sexual sem camisinha com uma pessoa infectada. Isso reforça a necessidade do uso de preservativo durante relações sexuais.
Por ser uma infecção de múltiplos estágios, os sinais e sintomas podem variar.
· Primária: Apresenta-se na forma de uma ferida, geralmente única, no local de entrada da bactéria (pênis, vulva, vagina, colo uterino, ânus, boca, ou outros locais da pele), aparecendo entre 10 a 90 dias após o contágio. Normalmente é indolor e não coça. 
· Secundária: Podem ocorrer manchas no corpo, abrangendo palmas das mãos e plantas dos pés. Aparecendo entre seis semanas e seis meses após a cicatrização da ferida inicial. 
· Latente: Neste período não se apresenta nenhum sinal ou sintoma. 
· Terciária: Pode surgir entre um a 40 anos depois do início da infecção. Costuma apresentar lesões cutâneas, ósseas, cardiovasculares e neurológicas, podendo levar à morte.
O diagnóstico é feito através do teste rápido de sífilis, que é ofertado pelo Sistema Único de Saúde. Caso esse seja positivo, uma amostra de sangue deverá ser coletada e encaminhada para realização de um teste laboratorial para confirmar o diagnóstico.
O tratamento é prescrito após a avaliação médica, sendo a penicilina benzatina (benzetacil) o remédio de escolha. Cabe ressaltar que ambos os parceiros devem realizar o tratamento.
HEPATITES B e C
A hepatite é a inflamação do fígado e representa um grave problema de saúde pública no Brasil e no mundo. No Brasil, as hepatites causadas pelos vírus B e C hepatites virais mais comuns, as pessoas podem desenvolver a doença através de transfusão sanguínea, uso de álcool e drogas, uso de alguns remédios e doenças autoimunes, metabólicas e genéticas; a hepatite pode se apresentar nas formas:
· Aguda: doençapersiste por menos de 6 meses.
· Crônica: doença persiste por mais de 6 meses.
As hepatites são doenças silenciosas que nem sempre apresentam sintomas, mas, quando estes aparecem, podem ser: 
· Cansaço e mal-estar, dor abdominal, febre, tontura, enjoo e vômitos, pele e olhos amarelados, urina clara e fezes escuras.
O diagnóstico pode ser feito por exames de sangue (Anti-HBc IgM, Anti-HBc total, Anti-Hbs, HBsAg e anti-HCV). No caso das hepatites B e C, é preciso um intervalo de 60 dias para que sejam detectadas no exame.
A Hepatite B não tem cura. Entretanto, o tratamento disponibilizado no SUS objetiva reduzir o risco de progressão da doença e suas complicações, como cirrose, câncer do fígado e até morte. Não existe vacina contra a hepatite C. Além disso, toda mulher grávida precisa fazer no pré-natal os exames para detectar as hepatites B e C, a aids e a sífilis.
HPV
A infecção por HPV é sexualmente transmissível (IST), atinge tanto homens quanto mulheres e provoca verrugas nas regiões genital e anal, podendo até desenvolver câncer, dependendo do tipo de vírus. O HPV (sigla que está em inglês e significa Papilomavírus Humano) é um vírus que infecta tanto mucosas (oral, genital, anal) quanto a pele.
· Lesões clínicas: verrugas que podem acometer vulva, vagina, colo do útero, região perianal, ânus, pênis, bolsa escrotal, e região pubiana que, tecnicamente, são chamadas de condilomas acuminados e, popularmente, chamadas de “crista de galo”, “figueira” ou “cavalo de crista”. Podem adquirir diversas formas e tamanhos variáveis. Geralmente são assintomáticas mas pode haver coceira local.
· Lesões subclínicas: lesões não visíveis a olho nú, não apresentam sinais e sintomas. Podem ser causadas por tipos de HPV com baixo e alto risco para levar ao desenvolvimento de câncer.
O diagnóstico é realizado através de exames clínicos a laboratoriais. Para diagnosticar lesões clínicas: exame clínico urológico, ginecológico e dermatológico. Para diagnosticar lesões subclínicas: exames laboratoriais como Papanicolau (citopatologia), colposcopia, peniscopia e anuscopia e biopsias e histopatologia.
A maioria das infecções em mulheres tem resolução espontânea, pelo próprio organismo, em aproximadamente 24 meses. O tratamento consiste na destruição das lesões, considerando suas características individualmente e podem variar a depender da avaliação profissional. Podem ser: 
· Domiciliares: imiquimode (exceto na gestação), podofoloxotina;
· Ambulatoriais: ácido tricloroacético – ATA, podofilina (exceto na gestação), eletrocauterização, exérese cirúrgica e crioterapia.
VÍRUS HERPES SIMPLES (HSV)
O herpes simples é um dos diversos tipos de herpesvírus. Essa infecção viral muito contagiosa é transmitida pelo contato direto com ulcerações ou, por vezes, com uma área afetada quando nenhuma ulceração estiver presente. Há dois tipos de vírus do herpes simples:
· HSV-1: causa comum das ulcerações nos lábios (herpes labial)
· HSV-2: causa comum do herpes genital
A infecção pode também ocorrer em outras partes do corpo, como no cérebro (uma doença séria) ou no trato gastrointestinal. É importante lembrar que depois da primeira infecção (primária), o HSV, da mesma forma que outros herpesvírus, permanece inativo (dormente ou latente) no organismo por toda a vida.
Diagnóstico:
· Análise de uma amostra retirada da ulceração; 
· Exames de sangue para a identificação de anticorpos contra o HSV também podem ser utilizados.
Tratamento: Medicamentos antivirais, como o aciclovir, valaciclovir ou fanciclovir, podem aliviar ligeiramente o desconforto e ajudar a resolver os sintomas. Porém, os medicamentos antivirais estão disponíveis somente com prescrição.
TRICOMONÍASE
A tricomoníase é uma infecção sexualmente transmissível, na maioria dos casos não há complicações sérias na mulher, mas pode facilitar a transmissão de outros agentes infecciosos como gonorreia e clamídia. Além disso, possuir clamídia não tratada durante a gestação pode provocar o rompimento prematuro da bolsa. É causada por um protozoário chamado Trichomonas vaginalis, que é encontrado com mais frequência na genitália feminina que a genitália masculina.
Os sintomas consistem em corrimento vaginal intenso de cor amarelo-esverdeado, podendo ser cinza, bolhoso e espumoso, acompanhado de mau cheiro (lembrando peixe). Pode ocorrer coceira, sangramento e/ou dor após a relação sexual e dor ao urinar.
O diagnóstico pode ser realizado através do relato dos sintomas por um profissional de saúde e por meio laboratorial, com observação do parasita no microscópio.
Tratamento: Através de antibióticos receitados pelo médico, tratando-se simultaneamente o parceiro sexual.
CANDIDÍASE
São infecções oportunistas causadas por fungos do gênero candida albicans na pele ou tecido mucoso resultando em candidíase oral, candidíase vaginal intertrigo, onicomicose e paroníquia. Esse fungo é um microbiota normal da pele e mucosas que se proliferam em determinadas condições como hábitos de higiene e vestuário inadequados, uso incorreto de contraceptivos e antibióticos, diabetes melittus, tratamento com antibióticos de amplo espectro ou à imunodeficiência.
Sintomas: Nessa infecção é comum encontrar placas brancas na mucosa oral conhecidas como aftas ou sapinhos, na região vaginal pode se encontrar prurido e secreção, ardor ou dor ao urinar e placas brancas ou acinzentadas.
Diagnóstico: é feito a partir da inspeção macroscópica através de endoscopia ou necropsia, ou microscopia (histologia ou citologia) em material obtido diretamente do tecido afetado e por meio do teste do pH vaginal.
Tratamento: O Fluconazol para monilíase orofaríngea ou esofágica ou candidíase disseminada. Para a candidíase vulvovaginal recomenda se isoconazol, uso tópico, sob forma de creme vaginal durante 7 dias.
GARDNERELLA
É uma infecção genital causada pela bactéria do gênero gardnerella vaginalis, podem ser encontradas habitualmente no corpo humano como microbiota normal. É causada pelo desequilíbrio de outras bactérias da flora vaginal responsáveis pelo equilíbrio do pH levando a proliferação da bactéria gardnerella vaginalis.
Sintomas: Corrimento vaginal acinzentado cremoso ou bolhoso com odor fétido mais acentuado após a relação sexual ou menstruação, dor às relações sexuais.
Diagnóstico: pode ser feito através do teste de aminas, esfregaço do conteúdo e medidas de pH da secreção.
Tratamento: É feito por meio do uso de antibióticos, aplicados na forma de gel ou creme ou tomados por via oral, por exemplo metronidazol, clindamicina ou tiidazol. É muito importante uma avaliação médica para poder ser prescrito o medicamento ideal ao combate da infecção.
REFERÊNCIAS
01 – CARTILHA SOBRE IST, PREVENÇÃO E SEXUALIDADE, 2020
04 – Citar as principais IVA’s:
Principais IVAS
Rinofaringite aguda: infecção leve das vias aéreas superiores - nariz e garganta. A doença afeta, principalmente, as mucosas do nariz e da garganta e tem maior prevalência entre crianças de dois a seis anos de idade, que apresentam de três a nove episódios de resfriado por ano.
Faringoamigdalite aguda: A infecção de garganta pode ser causada por infecções bacterianas ou virais. A maioria dos casos é de origem viral. . O principal sintoma desse quadro é a presença de uma dor de garganta, associada, ou não, à dificuldade para engolir (odinofagia). 
· A maioria dessas infecções de origem bacteriana é caracterizada por presença de placas brancoamareladas purulentas, na região da amígdala; hiperemia do palato mole e da região periamigdaliana; odinofagia e ainda pode estar presente linfoadenomegalia cervical bilateral. Entretanto, algumas faringoamigdalites virais, como: Herpes Vírus, Mononucleose Infecciosa, Difteria e Coxsackie do grupo A podem manifestar alguns desses sintomas, simulando uma infecção bacteriana.
Rinossinusite aguda: A sinusite é uma doença inflamatória que acomete os quatro pares de seios paranasais (maxilares, etmoidais, frontais e esfenoidais) todos são revestidos por epitélio respiratório produtor de muco, transportado por ação ciliar, atravésda abertura do seio paranasal (óstio sinusal), para dentro da cavidade nasal (meato médio).
· Qualquer alteração que interfira na eliminação do muco dos seios paranasais pode predispor ao desenvolvimento de sinusite. l. Portanto, a obstrução do óstio dos seios ou uma deficiência do movimento ciliar podem resultar em retenção de secreções, o que desencadeia sinais e sintomas típicos de sinusite.
Otite média aguda: apresenta com persistência do quadro febril, na evolução de um quadro de rinofaringite, podendo ser referido dor de ouvido nas crianças maiores e irritabilidade nas crianças menores. Em cerca de 1/3 dos casos, os pacientes não apresentam os sintomas descritos e o diagnóstico baseia-se apenas nos achados da otoscopia. Na otoscopia podem ser observados diminuição da mobilidade da membrana timpânica, perda do brilho, diminuição dos reflexos dos ossículos auditivos, hiperemia, exsudato na membrana e vesículas. Os principais agentes são pneumococo, hemófilo ou moraxella. 
· Em caso de dúvida diagnóstica, recomenda-se não iniciar tratamento e reavaliar o paciente após 48 horas, a fim de confirmar ou excluir o diagnóstico. Proporcionar um alívio mais rápido da dor é uma justificativa mais do que razoável para se iniciar a antibioticoterapia, a despeito de qualquer controvérsia. A droga de escolha para se iniciar o tratamento é a amoxacilina na dose de 50 mg/kg/dia dividida em duas vezes, a cada 12 horas, por um período de sete a dez dias. Pacientes alérgicos a penicilina podem ser tratados com eritromicina, sulfametoxasol-trimetropim ou azitromicina, nas doses habituais.
Principais IVAI
Bronquite aguda: Surge na evolução de uma rinofaringite e se inicia com tosse seca que evolui para produtiva, com presença de roncos expiratórios difusos à ausculta do tórax. O raio X do tórax é normal ou pode apresentar acentuação da trama vasobrônquica. 
· A etiologia é viral e o tratamento é essencialmente sintomático. Expectorantes e sedativos da tosse são raramente indicados.
Bronquiolite: Considerado como o primeiro desconforto respiratório de crianças menores de dois anos, caracteriza-se por um quadro de um a dois dias de febre, acompanhado de rinorreia e tosse que evolui com taquipneia e desconforto respiratório progressivos, com pico no 4o dia de evolução. Batimento de asa do nariz, retrações e estertores e sibilos podem ser observados, dependendo da gravidade do caso, e ocasionalmente crianças pequenas podem apresentar apneia. 
· O vírus sincicial respiratório é de longe o agente etiológico mais frequente, porém outros agentes, como o adenovírus, o parainfluenza, o influenza, o micoplasma, a clamídia, o ureaplasma e o pneumocystis, são causas menos comuns. A maioria dos pacientes é tratada ambulatorialmente com sintomáticos. Embora controvertido, pode ser realizado um teste terapêutico com beta2 agonista inalatório, que pode ser eficaz em até 30% dos pacientes.
Pneumonia: principal causa de óbito entre as infecções respiratórias. O quadro clínico é frequentemente inespecífico, como dificuldade de se alimentar, distensão abdominal, febre ou hipotermia. 
Tuberculose: doença infecciosa e transmissível que afeta prioritariamente os pulmões, embora possa acometer outros órgãos e/ou sistemas. A doença é causada pelo Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch. A forma extrapulmonar, que acomete outros órgãos que não o pulmão, ocorre mais frequentemente em pessoas que vivem com HIV, especialmente aquelas com comprometimento imunológico.
· A tuberculose é uma doença de transmissão aérea e se instala a partir da inalação de aerossóis oriundos das vias aéreas, durante a fala, espirro ou tosse das pessoas com tuberculose ativa (pulmonar ou laríngea), que lançam no ar partículas em forma de aerossóis contendo bacilos.
· Sintomas: tosse na forma seca ou produtiva, Febre vespertina, Sudorese noturna, Emagrecimento, Cansaço/fadiga
REFERÊNCIAS
01 - Guideline IVAS Guideline IVAS Infecções das Vias Aéreas Superiores – Wolters Kluwer Health
02 - UNASUS - Infecções respiratórias agudas
03 – Uptodate
04 - PITREZ, Paulo; PITREZ, José. Acute upper respiratory tract infections: outpatient diagnosis and treatment. Jornal de Pediatria (RJ) 2003;79(Supl.1):S77-S86.
05 - RODRIGUES, M. E. S M., FONTES, M. J. F. Infecções Respiratórias Agudas. Pediatria Ambulatorial; p. 446 - 56. Belo Horizonte: Coopmed,2013.
05 – Identificar o diagnóstico da PAC e seus diagnósticos diferenciais
Diagnóstico
Considera-se pneumonia em paciente com evidência radiológica de pneumonia, com pelo menos um dos seguintes sinais ou sintomas: 
· Tosse
· Dor pleurítica
· Febre>38ºC
· Escarro purulento
· Frequência respiratória>25 rpm;
· Ausculta pulmonar compatível (estertores, roncos ou macicez à percussão do tórax)
Exames
A radiografia de tórax (incidência póstero-anterior e em perfil) constitui o método de imagem de escolha na abordagem inicial da Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade, pela sua ótima relação custo-efetividade, baixas doses de radiação e ampla disponibilidade. Além de ser essencial para o diagnóstico, auxilia na avaliação da gravidade, identifica o comprometimento multilobar e pode sugerir etiologias alternativas, tais como abscesso e TB.
Tomografia de tórax e ultrassom de tórax: É útil quando há dúvidas sobre a presença ou não de infiltrado radiológico, na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal, na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso ainda não aberto nas vias aéreas, assim como para diferenciar infiltrado pneumônico de massas pulmonares.
A gasometria arterial deve ser realizada na presença de SpO2 ≤ 90% em ar ambiente e em casos de pneumonia considerada grave.
Laboratoriais
· Hemograma: tem baixa sensibilidade e especificidade, sendo útil como critério de gravidade e de resposta terapêutica. Leucopenia (< 4.000 leucócitos/mm3) denota mau prognóstico.
· Dosagens de glicemia, de eletrólitos e de transaminases não têm valor diagnóstico, mas podem influenciar na decisão da hospitalização.
· O resultado de dosagem de uréia acima de 65mg/dL (correspondente a um valor igual ou superior a 11 mmol/L) constitui um forte indicador de gravidade.
· A Proteína C Reativa é um marcador de atividade inflamatória e pode ter valor prognóstico no acompanhamento do tratamento.
· A hemocultura deve ser reservada para a Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade grave e no caso de pacientes internados não-respondedores à terapêutica instituída, pois normalmente apresenta baixo rendimento.
· A procalcitonina é um marcador melhor de gravidade do que a proteína C reativa e lactato.
Escarro
Embora o exame de escarro seja frequentemente utilizado na busca do diagnóstico etiológico, o benefício dessa prática no manejo inicial da Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade ainda é controverso.
Diagnósticos diferenciais
Câncer de pulmão -> utilizar radiografia de tórax
Bronquite aguda e exacerbação da doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) -> distinguida de pneumonia pela ausência de infiltrados na radiografia de tórax.
Insuficiência cardíaca , pneumonia em organização e pneumonite por hipersensibilidade.
O erro diagnóstico mais grave é embolia pulmonar , que pode ser mais provável nos pacientes com dispneia de início agudo, pouca secreção, sem infecção do trato respiratório superior associada ou sintomas sistêmicos e fatores de risco de tromboembolia
REFERÊNCIAS
01 - Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia
02 - Protocolo Assistencial Pronto Socorro Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade - HCor
06 – Abordar a fisiopatologia e a etiologia da PAC
Etiologia:
· Streptococcus pneumoniae (pneumococo), estando envolvido em 30 a 70% dos casos
· Bactérias atípicas (Mycoplasma, Chlamydia e Legionella) em 8 a 48 % dos casos
· Infecções mistas, envolvendo uma bactéria e um agente atípico ou viral, têm sido relatadas em até 38% dos pacientes
· Haemophilus influenzae em 4 a 18% dos casos (principalmente em pacientes com DPOC)
· Enterobactérias(Klebsiela sp., Escherichia coli, Proteus sp., Enterobacter sp.) entre 2 e 10% dos casos, cada agente
· Staphylococcus aureus, entre 2 e 10% dos casos
· Pseudomonas aeruginosa (1 a 4% dos casos). 
São condições de risco para pneumonia por Pseudomonas sp.:
· Bronquiectasias
· Fibrose cística
· Tratamento crônico com corticóides em dose superior a 10mg/dia
· Tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior (por mais de sete dias)
· Desnutrição.
Fisiopatologia da PAC
Patógenos como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae e bacilos gram-negativos geralmente entram no trato respiratório inferior por aspiração de secreções orofaríngeas. A microaspiração pode ocorrer regularmente, mesmo em indivíduos saudáveis ​​e particularmente durante o sono, mas a progressão para pneumonia é rara. 
A progressão depende muito do inóculo de bactérias patogênicas, volume de aspirado, frequência de aspiração e virulência de bactérias aspiradas em relação ao sistema imunológico do hospedeiro.
A colonização da orofaringe com organismos virulentos é afetada por comorbidades, como desnutrição crônica, tabagismo, alcoolismo e diabetes. Essas comorbidades levam a defeitos na resposta imune do hospedeiro, como deficiências de imunoglobulinas locais, complemento e fibronectinas salivares, que impedem a ligação bacteriana à superfície.
Bactérias intracelulares (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella spp) e vírus tendem a entrar no trato respiratório inferior pela via inalatória. A progressão para a infecção novamente depende do inóculo de organismos patogênicos. No entanto, as micropartículas nas quais o inóculo está suspenso também devem ser pequenas o suficiente (tipicamente <5 mm) para facilitar o trânsito nas vias aéreas inferiores, enquanto continua a evadir as defesas locais do hospedeiro.
Pneumonia lobar: o processo inflamatório tem disseminação relativamente uniforme nos lobos pulmonares, dando ao parênquima padrão homogêneo de distribuição. O microorganismo mais associado a esta distribuição é o pneumococo (Streptococcus pneumoniae), agente comum nas PAC. 
4 fases da pneumonia lobar 
· Fase 1 (inicial ou de congestão): intensa congestão dos capilares septais, edema. 
· Fase 2 (hepatização vermelha): alvéolos ficam cheios de fluido, fibrina e bactérias. O lobo adquire consistência firme semelhantes a do fígado. 
· Fase 3 (hepatização cinzenta): aumento das células inflamatórias e fibrina nos alvéolos, ocorre diminuição da congestão e do número de bactérias. A liberação de grande quantidade de enzimas pelas células inflamatórias leva a degradação de fibras elásticas da matriz extracelular tornando o parênquima bastante friável.
· Fase 4 (resolução): ocorre lise da fibrina e redução progressiva do exsudato , permitindo a penetração de ar nos alvéolos. 
Obs. De forma característica na pneumonia lobar não há destruição das paredes alveolares.
Pneumonia lobular ou broncopneumonia: apresenta focos inflamatórios múltiplos pelos lóbulos pulmonares, caracterizando disseminação dos agentes pelas vias inflamatórias. Acomete principalmente crianças e idosos debilitados. 
Pneumonia intersticial: reação inflamatória que afeta principalmente o interstício pulmonar. Os principais agentes são os vírus.
REFERÊNCIAS
Lanks, C. W., Musani, A. I., & Hsia, D. W.. Community-acquired Pneumonia and Hospital-acquired Pneumonia. Medical Clinics of North America, 2019.
07 – Elucidar o tratamento da PAC
Estadiamento para avaliar necessidade de internação 
CURB-65
PAC GRAVE
A presença de choque séptico e a necessidade de ventilação mecânica são critérios absolutos de admissão à UTI. A presença de dois critérios menores ou de um critério maior indica a necessidade de tratamento em UTI.
Tratamento
Pacientes ambulatoriais
Busca-se um regime antimicrobiano contra os patógenos mais comuns nessa população (S . pneumoniae,M. pneumoniae, C. pneumoniae, H. influenzae). 
De acordo com as diretrizes um macrolítico (azitromicina, claritromicina) é recomendado como monoterapia para tratamento de pacientes ambulatoriais previamente sadios. 
Macrolídeo associado a beta-lactâmico ou fluoroquinolona sosinha são recomendados para tratamento inicial empírico de pacientes com comorbidades (DPOC, diabetes, nefropatias, ICC e neoplasias malignas) porem sem critérios de internação. 
· Quando houver suspeita de aspiração e infecção por anaeróbio usar beta-lactâmico associado a inibidor de beta-lactamase. Em caso de alergia a penicilina usar clindamicina.
Pacientes internados (enfermaria) (CURB-65 3 e 4): 
A primeira dose do antibiótico deve ser feita em por via EV AM até 4h da admissão hospitalar. 
A recomendação é o uso de quinolona respiratória (levofloxacino, moxifloxacino ou gatifloxacino) ou uso isolado ou combinado com macrolídeo dos seguintes medicamentos: beta-lactâmico associado à beta-lactamase ou cafalosporinas de segunda e terceira geração. 
Pacientes internados na UTI
1) sem risco para pseudômonas tratamento vide enfermaria, 
2) risco para pseudômonas: 
· Uso de agente antipseudomonas + ciprofloxacino OU agente antipseudomonas + aminoglicosídeo + fluoroquinolona ou macrolídeo.
REFERÊNCIAS
01 - Infectious Diseases Society of America Clinical Guideline on Community-Acquired Pneumonia
02 - Protocolo Assistencial Pronto Socorro Pneumonia Bacteriana Adquirida na Comunidade - HCor
08 – Pesquisar as políticas públicas de assistência à saúde de pessoas em situação de rua
ISTs
O Plano de Ação para Prevenção e Controle do HIV/IST (2016-2021) da Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS) propõe acelerar a eliminação das epidemias do vírus da imunodeficiência humana (human immunodeficiency virus, HIV), e das IST como problemas de Saúde Pública na Região das Américas, até o ano de 2030.3 Esse planejamento inclui a estratégia regional para eliminação da transmissão vertical de HIV e da sífilis congênita, com critérios e indicadores específicos.
Entre 2015 e 2016, a parceria do Ministério da Saúde com a Universidade Federal de Santa Catarina e sítios sentinelas, para o desenvolvimento de estudo sobre resistência do gonococo (Projeto SenGono), viabilizou o primeiro programa nacional de vigilância de susceptibilidade do gonococo aos antimicrobianos.
Os resultados do Projeto SenGono levaram à publicação, em 17 de junho de 2020, da Portaria GM/MS nº 1.553/2020, pela qual o Ministério da Saúde instituiu a vigilância sentinela da síndrome do corrimento uretral masculino para monitorar dados em unidades de saúde habilitadas.
Considerando-se o desabastecimento mundial e nacional de penicilina e a dificuldade para sua aquisição pelos estados e municípios no período entre 2014 e 2016, a publicação da ‘Agenda de Ações Estratégicas para Redução da Sífilis no Brasil’ em 2016, como resposta à epidemia decretada pelo Ministério da Saúde, teve destaque na decisão pela aquisição centralizada desses medicamentos, reservada ao mesmo Ministério da Saúde. As penicilinas benzatina e cristalina para tratamento da sífilis passaram a fazer parte do componente estratégico da assistência farmacêutica no país. Também foi ampliado o uso da doxiciclina para tratamento de sífilis, donovanose e doença inflamatória pélvica.
A partir da incorporação da vacinação contra o HPV no SUS, observou-se a necessidade de monitorar o impacto dessa imunização na população específica. As pesquisas sobre prevalência do HPV no Brasil eram escassas, até então. Em 2016, iniciou-se estudo nacional de prevalência da infecção pelo HPV (Estudo POP-Brasil), uma parceria do Ministério da Saúde, entre outras instituições, com a Associação Hospitalar Moinhos de Vento de Porto Alegre, RS.
Dependência química
DECRETO Nº 9.761, DE 11 DE ABRIL DE 2019 Aprova a Política Nacional sobre Drogas.
.1. Conscientizar e proteger a sociedade brasileira dos prejuízos sociais, econômicos e de saúde pública representados pelo uso, pelo uso indevido e pela dependência de drogas lícitas e ilícitas. 
3.2. Conscientizar o usuário e a sociedade de que o uso, o uso indevido e a dependência de drogas ilícitasfinancia as organizações criminosas e suas atividades, que têm o narcotráfico como principal fonte de recursos financeiros. 
3.3. Garantir o direito à assistência intersetorial, interdisciplinar e transversal, a partir da visão holística do ser humano, pela implementação e pela manutenção da rede de assistência integrada, pública e privada, com tratamento, acolhimento em comunidade terapêutica, acompanhamento, apoio, mútua ajuda e reinserção social, à pessoa com problemas decorrentes do uso, do uso indevido ou da dependência do álcool e de outras drogas e a prevenção das mesmas a toda a população, principalmente àquelas em maior vulnerabilidade. 
3.4. Buscar equilíbrio entre as diversas frentes que compõem de forma intersistêmica a Pnad, nas esferas da federação, classificadas, de forma não exaustiva, em políticas públicas de redução da demanda (prevenção, promoção e manutenção da abstinência, promoção à saúde, cuidado, tratamento, acolhimento, apoio, mútua ajuda, suporte social e redução dos riscos e danos sociais e à saúde, reinserção social) e redução de oferta (ações de segurança pública, de defesa, de inteligência, de regulação de substâncias precursoras, de substâncias controladas e de drogas lícitas, além de repressão da produção não autorizada, de combate ao tráfico de drogas, à lavagem de dinheiro e crimes conexos, inclusive por meio da recuperação de ativos que financiem atividades do Poder Público nas frentes de redução de oferta e redução de demanda).
Entre as mudanças, o decreto prevê o reforço das Comunidades Terapêuticas. As unidades oferecem acolhimento, assistência e tratamento para pessoas com dependência química. Segundo o secretário de Cuidados e Prevenção às Drogas do Ministério da Cidadania, Quirino Cordeiro Júnior, o governo federal trabalhará na estruturação dos serviços das comunidades, a fim de ofecer um tratamento de maior qualidade aos usuários.
REFERÊNCIAS
01 - Miranda, Angélica Espinosa et al. Políticas públicas em infecções sexualmente transmissíveis no Brasil. Epidemiologia e Serviços de Saúde [online]. v. 30, n. spe1 [Acessado 17 Setembro 2021] , e2020611. Disponível em: <https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100019.esp1>.
02 - DECRETO Nº 9.761, DE 11 DE ABRIL DE 2019 Aprova a Política Nacional sobre Drogas.