O que é síndrome álgica (cefaleias)?

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Síndrome álgica (cefaleias)
 Robson Segundo
Cefaleia:
Primária:
É a própria doença;
Normalmente inicia em pacientes jovens
Recorrência + exame físico normal.
Diagnóstico é clínico.
Se não há dúvidas, não precisa de exame complementar.
Enxaqueca (migrânea):
A cefaleia é uma das manifestações;
Ocorre devido a alteração no nervo trigeminal;
Tem alteração no nervo transmissor.
02ª mais comum (no geral);
A mais comum na emergência.
Mais comum em mulheres;
História familiar.
Clínica:
Dor:
Pulsátil/latejante;
Unilateral;
Forte/incapacitante;
Tende a não melhorar com analgésico simples.
Dura de 04-72h;
Piora com o movimento.
Só o pisar no chão dói.
Sintomas associados:
Náuseas;
Pois há alteração na serotonina na enxaqueca (levando à 
gastroparesia).
Vômitos;
Fotofobia;
Fonofobia;
Osmofobia (cheiro prejudica);
Aura (sinal neurológico focal);
Há um sofrimento neuronal localizado;
15-20% dos pacientes com enxaqueca fazem aura;
Com Aura: enxaqueca clássica;
Sem Aura: enxaqueca simples.
Pode há dormência, escotomas;
A mais comum é a visual.
Tratamento:
Abortivo (crise):
Quanto mais cedo iniciar tratamento abortivo para 
enxaqueca, melhor.
Analgésicos e AINH:
Crise leve a moderada.
Triptanos - agonistas 5HT1 (ex.: suma, riza...):
Crise moderada a grave.
Metoclopramida:
É o antagonista da dopamina (que, junto com a 
serotonina, está relacionada à enxaqueca);
A metoclopramida pode resolver a enxaqueca 
mesmo sem enjoo.
Antiemético de escolha.
Já que o paciente tem enjoo.
Clorpromazina:
Em caso de falha terapêutica.
Dexametasona:
Ela sozinha não resolve a enxaqueca.
Reduzir recorrência.
Não é uma indicação para dor em si.
Outros:
Lasmiditan (Para quem não pode fazer uso de triptanos 
(doenças cardiovasculares) - pois provocam 
vasoconstricção em vasos periféricos) antagonista CGRP 
(rimegepant e ubrogepant.
Profilático (>03-04 crises/mês):
Betabloqueador:
Atenolol;
Propanolol (de escolha).
Tem maior facilidade de atravessar a barreira 
hematoencefálica.
Antidepressivo:
Recaptação de serotonina.
Amitriptilina;
Venlafaxina.
Bloqueador dos canais de Cálcio:
Flunarizina.
Ex.:
Vertix.
Anticonvulsivantes:
Valproato;
Topiramato.
É um medicamento que emagrece.
Antagonista do receptor CGRP:
Erenumabe;
Fremanezumabe;
Rimegepant;
Atogepant.
Tensional (cai pouco em PROVA):
Mais comum;
Mais comum em mulheres.
Clínica:
Dor:
Opressiva, em peso, em aperto;
Bilateral;
Leve a moderada;
30 min a 07 dias.
Sintomas associados:
Hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana;
Fonofobia ou fotofobia.
Tratamento:
Abortivo (crise):
Analgésicos e AINH.
Não exagerar nos analgésicos, pois pode causar cefaleia por 
excesso de analgésicos.
Profiláticos (>=15 dias de crise/mês):
Cefaleia crônica.
Amitroptilina;
Nortriptilina.
Em salvas (cai muito na USP):
Rara;
Mais comum em homens;
Etilismo;
Na primeira crise, deve-se fazer exame complementar.
A em salvas não se enquadra como primária, pois tem alteração 
neurológica no exame físico.
Dor:
Em "facada";
Unilateral/periorbitária;
Insuportável;
Dura de 15-180 min.
Sintomas associados:
Hiperemia conjuntival;
Lacrimejamento;
Congestão nasal;
Sudorese facial;
Miose;
Ptose;
Edema palpebral.
Tratamento:
Abortivo (crise):
O2:
Terapia inicial de escolha.
Triptanos:
Suma sc ou intra nasal, zolmi intra nasal.
Não é qualquer triptano.
Profilático (a partir da 01ª crise):
Verapamil (em dose alta);
Faz-se ECG, para investigar alguma alteração cardíaca.
Prednisona:
Ciclo de 10 dias.
Para dessensibilizar o neurotransmissor do paciente e 
voltar ao normal.
Hemicrania:
Diagnóstico diferencial da "em salvas".
Semelhantes a salvas.
Diferenças:
Mulheres;
02-30 min;
Em salvas dura mais.
>05X/dia.
Em salvas vem normalmente 01X/dia.
Tratamento:
Indometacina (de escolha).
Tanto para crise, quanto para profilaxia.
Opção:
Verapamil.
Secundária:
Vem com um sintoma de algo que possa ser grave.
Ex.:
Enxaqueca;
Tensional.
Principalmente se o paciente apresenta uma cefaleia que nunca teve.
Sinais de alarme:
Início após 50-55 anos;
Súbita;
TCE ou vascular.
O vascular que dói é o que sangra (vascular hemorrágico).
O isquêmico pode fazer, mas a cefaleia não é algo que 
chame atenção.
AVE:
Subaracnoide:
São linhas que vão contornando as estruturas 
cerebrais;
São linhas desenhadas no exame de imagem.
Cefaleia súbita intensa;
Diminuição do nível de consciência;
Rigidez de nuca.
Intraparenquimatoso:
O exame tem que ser sem contraste;
Não tem rigidez de nuca;
Cefaleia súbita intensa;
Diminuição do nível de consciência;
Sinal focal.
Progressiva;
Fala a favor de um processo expansivo (ex.: tumor).
Doenças sistêmicas;
A cefaleia está no conjunto da doença de base do paciente.
Sinais sistêmicos;
Febre, rigidez de nuca (meningite).
Sinal focal;
TCE recente;
Pode fazer hematoma subdural, fratura de crânio.
Papiledema.
Hipertensão intracraniana (é grave, pois depois pode não ter 
perfusão cerebral).
Fazer exame complementar.
Varia com a suspeita clínica;
O mais rápido em uma emergência é uma TC.
Cefaleia sentinela:
Ocorre dias a semanas antes da ruptura completa do aneurisma;
Tem forte intensidade e pode ser acompanhada de náuseas e vômitos;
Representa um pequeno sangramento do aneurisma, sem 
consequências catastróficas.
Não aparece em todo mundo, mas é um aviso de que está próximo de 
romper o aneurisma.
Hipertensão intracraniana (características da cefaleia):
Crescimento do parênquima:
Cefaleia progressiva;
Sinal focal;
Ex.:
Tumor (sem sinais inflamatórios);
Cresce sem consumir a pessoa.
Abscesso (com sinais inflamatórios).
Aumento de líquor:
Cefaleia progressiva;
Sem sinal focal;
Ex.: hidrocefalia.
Aumento de sangue:
Cefaleia súbita;
Sem sinal focal:
Neoplasia intracraniana:
Hemorragia subaracnoide.
Com sinal focal:
Hemorragia Intraparenquimatosa.
Aspectos gerais:
Clínica:
Sinal focal;
Hipertensão intracraniana;
Crises epilépticas.
Diagnóstico:
RNM.
Tratamento:
Cirurgia;
Radio/Quimioterapia;
Edema cerebral:
Responde bem a corticoide.
O mais usado é a Dexametasona.
Tipos:
Benignos:
Meningioma:
Mais comum.
Neurinoma (VIII par):
Surdez unilateral.
Mais difícil de ser percebido.
Craniofaringioma:
Criança;
Supra selar;
Calcificação;
Hemianopsia bitemporal.
Malignos:
Astrocitoma pilocítico juvenil:
Criança;
Cerebelo;
Cefaleia progressiva com hipertensão intracraniana será 
cerebelar.
Não capta contraste.
Meduloblastoma:
Criança;
Arterite temporal (de células gigantes) - cai em PROVA:
Meningite:
Cerebelo;
Capta contraste. 
Glioblastoma multiforme:
Idoso;
Pior prognóstico.
Metastático:
Cerebral:
01º mais comum do câncer de pulmão.
Meníngea:
01º mais comum do câncer de mama.
Vasculite de grande e médio calibre;
>50 anos;
Polimialgia reumática (40%).
Clínica:
Sintomas constitucionais (febre);
Cefaleia (temporal);
Claudicação de mandíbula;
Quanto mais usa a mandíbula, mais fraco vai ficando.
Cegueira (alteração visual) - alteração mais grave.
Diagnóstico:
Biópsia da artéria temporal;
VHS / PCR:
Marcadores de atividade de doença.
Tratamento:
Corticoide.
Medicamento de escolha.
É caso de notificação compulsória.
Qual a causa:
Bactéria (cai mais em PROVA);
Vírus;
Fungo;
Tuberculose;
Não infecciosa.
Bacteriana aguda:
É uma emergência infecciosa.
Etiologia:
Recém-nascido:
Adquire durante o canal do parto.
Streptococcus do grupo B, E. coli, Listeria.
A Listera acomete mais extremos de idade (recém-nascido e 
idoso) e imunodeprimidos (que é o caso das gestantes - até 
para proteger o feto).
Quando planejar o ATB e estiver pensando em Listera, 
tem que ser um específico para ela (pois o utilizado para 
os outros não pega na Listera).
01 mês até 20 anos:
N. meningitidis;
S. pneumoniae;
H. influenzae.
>=20 anos:
S. pneumoniae;
N. meningitidis.
Fisiopatologia:
Colonização da Via Aérea Superior;1.
Invasão do SNC;2.
Inflamação;3.
Altera a permeabilidade meníngea;
Perde a capacidade de acumular líquor.
Edema;4.
Hipertensão intracraniana.5.
Apartir daí, começa a vir as complicações da meningite e as 
sequelas (a mai9s comum é a surdez).
1.
Clínica:
Envolve todo o SNC.
Febre - Rigidez de nuca - cefaleia - alteração do estado mental.
Resultado da tentativa de não se mover, para não sentir dor;
É muito comum que chegue ao encéfalo (meningoencefalite).
Hipertensão intracraniana;
Sódio baixo, crise convulsiva (que é quando chega no encéfalo), rash, 
petéquias (meningococo).
Pode haver necrose de extremidades, levando a amputação de 
membros;
Pode levar a óbito em menos de 24h.
Exame físico:
Tem que ser pontual.
Irritação meníngea, rigidez de nuca.
Kernig;
Brudzinski (mais clássico).
Já avalia se tem rigidez de nuca.
Diagnóstico:
Hemocultura (90%);
Exame do líquor (punção lombar).
Se:
Imunocomprometido; papiledema; alteração do nível de 
consciência; déficit neurológico focal; história de TCE prévio.
Tem que pedir exame de neuroimagem (TC) antes da 
punção.
Para evitar herniação, que pode levar a óbito;
Caso o exame for demorar, trata como meningite e 
depois organiza o exame e a punção (o que não 
pode é puncionar sem segurança).
Líquor:
Pressão de abertura >18cmH2O;
Células (até 04/mm³);
Aumento de polimorfonucleares.
Proteínas (até 30mg/dL) >45mg/dL;
Glicose (de 50 a 80mg/dL) <40mg/dL;
Glicose líquor/sérica <0,4;
Antígenos bacterianos (látex);
Cultura (>80%);
Bacterioscopia pelo Gram (sensibilidade >60%) - muito 
importante (cai muito em PROVA).
Diplococo Gram -:
Menigococo.
Neisseria Meningitis.
Diplococos Gram +:
Pneumococo.
Bactéria:
Aumento de polimorfonucleares + glicose baixa.
Fungo ou tuberculose:
Aumento de linfomononucleares + glicose baixa.
Vírus (enterovírus) ou Asséptica:
Aumento de linfomononucleares + Glicose normal.
Tratamento:
Antibioticoterapia empírica:
RN até 03 meses:
Cefotaxime + Ampicilina.
Existe preferência por Cefotaxime nessa faixa etária;
Para alcançar a Neisseria, foi adicionado a Ampicilina.
03m até 55 anos:
Ceftriaxone +/- Vancomicina.
No adulto, faz-se 02g de Ceftriaxone;
A associação com Vancomicina é mais nos EUA (a 
ausência dela não vai definir a resposta na PROVA).
>55 anos ou doença debilitante:
Ceftriaxone + Ampicilina +/- Vancomicina.
Corticoide:
Dexametasona (20 min antes do antibiótico).
Faz por 48h pelo menos.
Isolamento:
Respiratório (gotícula):
Faz o isolamento com máscara cirúrgica.
Primeiras 24h do tratamento.
Para Haemophilus e Meningococo.
Quimioprofilaxia:
Doença Meningocócica:
Para quem:
Todos os contatos:
Próximos;
Profissionais de saúde (invasão sem EPI).
Com o quê:
Rifampicina:
Adulto:
600mg/dose 12/12h por 02 dias (04 doses).
Criança:
10mg/kg/dose 12/12h por 02 dias (04 doses).
Alternativas:
Ceftriaxone (grávida);
Ciprofloxacino;
Azitromicina.
Meningoencefalite Herpética:
Meningite por Haemophilus:
Para quem:
Todos os contatos, desde que haja:
Criança <04 anos além do caso índice e não vacinada;
Em caso de não vacinada, faz a quimioprofilaxia para 
todos (e não só em quem não é vacinado).
Criança imunodeprimida;
Creches com >=02 casos (até 60 dias).
Toda a creche fará.
Com o quê:
Rifampicina:
Adulto:
600mg 01X/dia por 04 dias.
Criança:
20mg/kg 01X/dia por 04 dias.
Atenção:
Se não tratar com Ceftriaxone (cefa 03ª) - Haemophilus ou 
Meningococo:
Quimioprofilaxia para o paciente.
Pois tem que erradicar o meningococo da própria 
orofaringe do paciente antes da alta.
Já que o medicamento só tratou a meningite no 
cérebro. (Penicilina, por exemplo).
Faz Rifampicina.
Etiologia:
Herpes simples Tipo 1 - HSV 1.
Clínica:
Meningite;
Alteração de comportamento;
Sinal focal.
Visual, sensitivo, sensorial.
Diagnóstico:
Líquor:
Padrão viral.
Imagem:
Alteração do lobo temporal.
Tratamento:
Aciclovir.
Pois, com o quadro, pensa-se em herpes.