NEUTROPENIA FEBRIL

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NEUTROPENIA FEBRIL
O que são neutrófilos?
São células de defesa classificadas como leucócitos (granulócitos) que possuem grânulos que auxiliam no combate de infecções bacterianas. 
Caso Clínico I
O que fazer quando recebemos essa criança no PA? Como o paciente está recebendo quimioterapia, a defesa e as células produzidas pela medula óssea vão cair, dessa forma, é esperado que de 7 a 14 dias após a quimio é esperado que o paciente esteja neutropénico, além de ter a hemoglobina e as plaquetas mais baixas . Mas não é esperado que o paciente tenha febre. 
Caso Clínico 2
Essa paciente previamente hígida é totalmente diferente dessa paciente do caso 2. O caso 1 é um paciente que tem neutropenia por outro motivo, que é a quimioterapia. A principal causa da neutropenia do caso 2 é uma possível infecção, principalmente, viral. Dessa forma, para essa paciente, devemos descartar a infecção como causa da neutropenia. 
Toda vez que pegarmos um caso de neutropenia devemos pensar: a neutropenia é a causa da infecção ou a infecção é a causa da neutropenia???
Conceito neutropenia 
	Neutropenia + Febre
	• contagem de neutrófilos < 500 céls/mm3. 
OU
• contagem de neutrófilos entre 500 – 1000 com previsão de queda em 48h. 
Obs: O paciente que fez quimio tem previsão de queda!!!
	Nos protocolos internacionais:
• única medida de temp oral maior ou igual a 38,3°c.
 
• temp oral maior ou igual a 38°c por uma hora ou mais. 
• temp oral maior ou igual a 38°c em duas elevações em período de 12h.
Nos protocolos nacionais: 
• uma aferição de temp axilar maior ou igual a 38°c. 
• temperatura maior ou igual a 37,8°c sustentada por mais de 1 hora.
Obs: Neutropenia < 1.500 céls/mm3 (tal valor é fora do conceito de neutropenia febril)
Neutropenia Febril
· A neutropenia e/ ou imunossupressão podem ser induzidas por medicamentos, pelas doenças autoimunes, doenças que afetam a medula óssea e o sistema linfático. 
Todo paciente imunossuprimido e/ou neutropênico entra no protocolo de neutropenia febril em vigência de febre??? NÃO, podemos ter um paciente neutropênico decorrente de infecções e medicamentos. O paciente que entra no protocolo é o paciente que tem uma condição crônica e que a neutropenia dele leva a infecção. 
Tal paciente não entra para o protocolo.
Esse paciente só vai se hospitalizar só se tiver uma febre complicada. 
O paciente de alto risco irá entrar para o protocolo. 
· Complicação mais comum em pacientes recebendo quimioterapia → aproximadamente 1/3 dos pacientes com neutropenia pós quimioterapia terão febre; ◦ a febre costuma ser o único sinal de infecção em paciente neutropênico;
· 80% não tem a causa identificada.
· Sempre considerar outros sinais infecciosos em pacientes neutropênicos: hipotermia, hipotensão, apatia, confusão; 
· Paciente que fez quimioterapia e não tem febre, mas não está bem → Entramos com antibiótico
· Letalidade de até 30%!!!! 
· Emergência oncológica!!!!!!
Neutropenia febril classificação de risco: baixo risco
• tumores sólidos → rabdomiossarcoma, retinoblastoma
• ausência de comorbidades 
• doença residual neoplásica em remissão 
• condições clínicas estáveis 
• pacientes internados durante o risco da febre 
• pacientes com neutropenia de duração inferior a 7 dias.
Neutropenia febril classificação de risco: alto risco 
• leucemias, linfomas não hodgkin, primeiros 30 dias do tmo 
• neutrófilos < 100 cels/mm3 
• síndrome da resposta inflamatória sistêmica 
• disfunção orgânica 
• instabilidade hemodinâmica 
• infecção relacionada ao catéter venoso central 
• neutropenia > 7 dias 
• infecções documentadas – pneumonia, celulite, mucosite grau iii ou iv
Avaliação 
· história clínica: última quimioterapia, últimos esquemas antimicrobianos usados, colonizações, alergias, queixas, 
· exame físico minucioso!! 
· reavaliação 
· reavaliação 
· reavaliação.
· hemograma, função renal, hepática, íons, glicemia, pcr. 
· hemoculturas antes de entrar com o antibiótico no início da nf de todos os lúmens dos cateteres venosos centrais. 
· hemoculturas periféricas concomitantemente com culturas de cateteres venosos centrais. 
· eas e cultura de urina. 
· radiografia de tórax (cxr) somente em pacientes com sinais ou sintomas respiratórios.
Perfil bacteriano
Tratamento
Há diferenças no prognóstico entre os pacientes que recebera, ATB na primeira hora dos que não receberam o atb.
· Estratificação de risco do paciente 
· história de colonização bacteriana 
· disfunção renal ou hepática 
· alergias a medicamentos
· sintomatologia
· epidemiologia e padrões de resistência locais
· disponibilidade e custo de medicamentos
◦ primeira opção: cefepime iv 50 mg/kg de 8/8h. → Pode dar um pouco de confusão mental
◦ para pacientes alérgicos a cefalosporinas, com uso recente de cefepime, foco abdominal, colonização conhecida por micro-organismo resistente a cefepime e sensível a estas drogas: 
◦ piperacilina + tazobactam 100 mg/kg iv 8/8h, e m infusão de 3 h. → muito utilizado em adultos no lugar do cefepime 
◦ meropenem 50 mg/kg iv 8/8h em infusão de, no mínimo, 3h.
· Quando associar cobertura para gram +
· Duração do tratamento 
◦ todos os pacientes: pacientes com hemoculturas negativas em 48h, afebris há pelo menos 24h, com evidência de recuperação medular podem ter antibioticoterapia suspensa. 
◦ para pacientes de baixo risco: considerar descontinuação de antibioticoterapia com 72h em pacientes que têm hemoculturas negativas, afebris há pelo menos 24h, sem evidência de recuperação medular, desde que tenham acompanhamento adequado (baixo nível de evidência).
Obs: No paciente de alto risco, só posso dar alta e retirar o atb quando o paciente tem recuperação medular, ou seja, quando o neutrófilo começa a subir. 
· e em caso de febre persistente?
· pacientes com alto risco de doença invasiva fúngica 
· lma, lla, leucemia aguda recidivante, após tmo, neutropenia prolongada e após altas doses de corticoides
· mais de 96 horas febril e em uso de atb de amplo espectro
· inicio de antifúngico: anfoterecina b ou caspofungina (recomendação forte)
◦ rastreio de foco fúngico 
◦ tc de tórax ◦ imagem abdominal – tc de abdômen ou ultrassonografia de abdômen 
◦ tc de seios da face – sem uso rotineiro 
◦ galactomanana* 
◦ fundoscopia*
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