Terapia Nutricional na Doença Renal Crônica

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TERAPIA NUTRICIONAL NA 
DOENÇA RENAL CRÔNICA: 
TRANSPLANTE RENAL
 
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APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 4 
Objetivo da disciplina 4 
Objetivos específicos 4 
Habilidades e competências a serem alcançadas 4 
Ementa da disciplina 4 
 
1. TRANSPLANTE RENAL 6 
Aspectos gerais sobre transplante renal 6 
 
2. DIETOTERAPIA PARA PACIENTES SUBMETIDOS AO 
TRANSPLANTE RENAL 19 
Aspectos importantes acerca do contexto nutricional 19 
Avaliação nutricional e terapia nutricional 22 
Recomendações de energia 23 
Recomendações de proteína 23 
Recomendações de carboidratos e de lipídios 24 
Recomendações de micronutrientes 25 
 
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 28 
 
 
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APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 
 
Objetivo da disciplina 
Discutir aspectos básicos sobre transplante renal, incluindo a dietoterapia 
associada. 
 
Objetivos específicos 
Abordar aspectos básicos sobre transplante renal. 
Discutir a dietoterapia associada ao transplante renal. 
 
Habilidades e competências a serem alcançadas 
Compreender aspectos básicos e gerais sobre transplante renal, bem como 
a dietoterapia associada. 
 
Ementa da disciplina 
A disciplina aborda aspectos gerais sobre transplante renal e a 
dietoterapia voltada para pacientes que foram submetidos ao transplante 
renal. As informações incluídas neste material são baseadas em órgãos de 
renome na área de Nutrição e Nefrologia. 
 
 
 
 
 
 
 
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1. TRANSPLANTE RENAL 
A doença renal crônica é 
classificada em estágios de acordo 
com a sua gravidade, sendo que nos 
estágios finais, onde a severidade da 
doença é maior, as possibilidades 
terapêuticas são as terapias 
dialíticas (hemodiálise e diálise 
peritoneal) e o transplante renal. 
Na presente seção, serão 
abordados aspectos básicos sobre o 
transplante renal, ao passo que na 
próxima seção será discutida a 
dietoterapia voltada para pacientes 
que foram submetidos ao 
transplante renal. 
 
Aspectos gerais sobre 
transplante renal 
O transplante renal é uma das 
terapias mais eficientes no 
tratamento de doença renal crônica, 
sendo compreendido como mais 
efetivo do que a terapia dialítica no 
que tange à redução do risco de 
mortalidade por todas as causas, 
incluindo doenças cardiovasculares, 
além de estar vinculado à melhor 
qualidade de vida (a terapia dialítica 
pode causar transtornos, 
complicações, sinais/sintomas etc.) 
Não obstante, aparentemente o 
transplante renal é mais custo-
 
 
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efetivo do que a terapia dialítica a 
longo prazo, apesar de ser mais 
custoso no primeiro ano, de acordo 
com registros americanos (não há 
informações sobre registros 
brasileiros). 
Parece que os pacientes que 
têm mais vantagem no transplante 
renal são os pacientes com diabetes 
mellitus, haja vista que pacientes 
com idades entre 20 a 39 anos 
tendem a viver cerca de 8 anos na 
terapia dialítica e aproximadamente 
25 anos após transplante renal. 
Os transplantes renais podem 
ser classificados segundo o tipo de 
doador em: doador vivo (doador 
vivo relacionado ou doador vivo não 
relacionado) e doador falecido. 
No que se refere ao transplante 
renal com doador vivo, este ocorre 
quando o doador não se encontra em 
morte encefálica, é saudável e sem 
contraindicações para a doação. De 
acordo com o grau de parentesco do 
doador com o receptor e com o tipo 
de compatibilidade genética, esse 
tipo de transplante pode ser: doador 
vivo relacionado e doador vivo não 
relacionado. 
O transplante do tipo doador 
vivo relacionado ocorre quando há 
relação de parentesco entre doador e 
receptor contemplada por lei, sendo 
considerado parente até o quarto 
grau de parentesco (primos diretos), 
segundo a lei brasileira. 
A classificação também pode 
ocorrer de acordo com o sistema 
HLA – Human Leukocyte Antigen. 
O doador HLA idêntico é aquele em 
que todos os antígenos do sistema 
HLA são semelhantes entre doador e 
receptor, o que só ocorre entre pais 
e filhos ou irmãos, no caso de os pais 
terem relação de consanguinidade. 
O doador HLA haploidêntico é 
aquele que tem metade dos 
antígenos HLA semelhantes – 
situação que pode ocorrer entre 
irmãos, pais e filhos, tios e 
sobrinhos, avós e netos. O HLA 
distinto ocorre quando não há 
qualquer semelhança nos antígenos 
HLA. 
Já o doador vivo não 
relacionado é aquele doador que não 
tem relação genética com o receptor 
– situação que ocorre no caso de 
cônjuges e amigos, por exemplo. 
O transplante renal ainda pode 
ocorrer com doador falecido, 
quando o doador sofreu morte 
encefálica, decorrente de 
traumatismo, de acidente vascular 
encefálico ou de outra patologia, em 
que não há parentesco entre doador 
e receptor. 
Aventa-se que o transplante 
renal com doador vivo parece ser 
 
 
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mais bem sucedido do que o com 
doador falecido em virtude do 
menor tempo de isquemia do órgão, 
haja vista que no transplante renal 
com doador vivo o doador e o 
receptor encontram-se em salas 
próximas, diminuindo o tempo em 
que o órgão permanece fora do 
corpo. 
É importante destacar que nem 
todos os pacientes são elegíveis para 
transplante. Dentre as 
contraindicações absolutas para o 
transplante renal, destacam-se: 
história recente de câncer (entre 2 a 
5 anos, apesar de depender do tipo 
de tumor), quadro infeccioso, 
doença intratável ou grave (além da 
doença renal), a exemplo de doença 
cardíaca ou pulmonar, sem 
possibilidade de transplante 
combinado, uso de drogas ilícitas e 
histórico de má adesão ao 
tratamento clínico. 
Não obstante, alguns critérios 
de exclusão relativos para o 
transplante renal são anomalias 
urológicas ou vesicais graves, 
crianças com peso inferior a 15 kg, 
obesidade severa, ausência de 
suporte familiar ou social, doenças 
neuropsiquiátricas e doenças como 
oxalose primária e glomerulonefrite 
membranoproliferativa do tipo II. 
Os critérios de exclusão temporários 
são transfusão sanguínea há menos 
de 15 dias, quadro inflamatório 
agudo e doenças renais 
inflamatórias, ex.: 
glomerulonefrites. Salienta-se que 
idosos e pacientes com HIV (desde 
que submetidos ao tratamento 
adequado) também podem ser 
submetidos ao transplante renal, ao 
contrário do que se pensava no 
passado. 
Alguns autores pontuam que o 
tabagismo é uma contraindicação 
para o transplante renal, sendo que 
os pacientes são incentivados a 
abandonar o uso de cigarros antes 
do transplante. Isso porque 
tabagistas têm o dobro de risco de 
doenças cardiovasculares após o 
transplante renal. Caso o paciente 
permaneça tabagista e seja 
submetido ao transplante renal, ele 
tem o dobro de chances de 
mortalidade em 10 anos após 
transplante. 
Pacientes que já estão há muito 
tempo na terapia dialítica podem ter 
menos sucesso e tempo de vida com 
o transplante renal – não em razão 
do transplante em si, mas em 
virtude do elevado tempo de diálise 
que leva a complicações e agravos 
metabólicos. 
Usualmente, os pacientes só são 
submetidos ao transplante quando 
apresentam clearance de creatinina 
 
 
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inferior a 10 ml por minuto ou, em 
caso de receptores com diabetes 
mellitus e/ou idade inferior a 18 
anos, 15 ml por minuto (há 
controversa na literatura em relação 
à determinação destes limites). 
Quando o paciente é submetido ao 
transplante renal antes mesmo de 
iniciar a terapia dialítica dá-se o 
nome de transplante preemptivo. 
Parece que cerca de 10% dos 
receptores encontram-se nessa 
situação (não foram submetidos à 
terapia dialítica antes do transplante 
renal). 
A lista de espera para o 
transplanterenal tem sido 
crescente, sendo que na atualidade 
estima-se que o tempo de espera na 
lista para o transplante renal seja de 
seis anos (porém, há variações 
regionais e geográficas). 
Após avaliação minuciosa do 
quadro do paciente, caso haja 
possibilidade de transplante renal, 
são realizados quatro passos: 
(i) avaliação imunológica, na 
qual avalia-se o tipo sanguíneo, faz-
se a prova cruzada (crossmatch) e 
tipagem HLA, 
(ii) avaliação clínica e triagem 
de doenças infecciosas, ex.: 
hepatites B e C, HIV, HTLV I e II 
(vírus T linfotrópico humano), 
sífilis, doença de Chagas, vírus 
Epstein-Barr (EBA), 
citomegalovírus, toxoplasmose e 
tuberculose, além de complicações 
derivadas da terapia dialítica, ex.: 
anemia, doença mineral óssea, 
diabetes, dislipidemia, alterações na 
tireoide etc., 
(iii) avaliação de comorbidades, 
como doenças cardiovasculares 
(deve-se conduzir exames como 
eletrocardiograma e 
ecocardiograma) e neoplasias 
(avaliação de mamas e de colo de 
útero ou da próstata – para homens 
com idade acima de 45 anos, além de 
radiografia de tórax e 
ultrassonografia de abdome) e 
(iv) avaliação da anatomia dos 
vasos sanguíneos e do trato urinário, 
incluindo análise da capacidade da 
bexiga. 
Além destes pontos, deve-se 
proceder a avaliação psicológica 
e/ou psiquiátrica para verificar se o 
paciente apresenta riscos de não 
adesão ao futuro tratamento 
imunossupressor ou alguma outra 
condição/tendência que possa 
comprometer o sucesso do 
tratamento. 
Os principais exames aplicados 
na avaliação do receptor do 
transplante renal são os seguintes: 
 
 
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● Tipagem do grupo 
sanguíneo ABO 
● Tipagem dos antígenos 
HLA-A, B e DR 
● Hemograma completo, 
glicemia de jejum, 
creatinina, ALT, AST, 
colesterol total e frações, 
triglicérides, urina I, 
proteinúria de 24 horas, 
clearance de creatinina, 
teste de tolerância oral à 
glicose (em indivíduos 
com histórico familiar 
de diabetes mellitus) 
● Sorologias para 
hepatites B e C, doença 
de Chagas, HIV, HTLV I 
e II, sífilis, 
toxoplasmose, CMV e 
EBV 
● Radiografia simples de 
tórax, 
eletrocardiograma e 
ultrassonografia de 
abdome total 
● Avaliação urológica 
(triagem para câncer de 
próstata) nos homens 
acima de 45 anos 
● Avaliação ginecológica 
(prevenção de câncer de 
mama e colo de útero) 
em mulheres acima de 
40 anos 
● Ecocardiograma e fundo 
de olho em indivíduos 
com histórico familiar 
de hipertensão arterial 
sistêmica 
● Urografia excretor 
● Aortografia abdominal 
(artérias renais) ou 
angiorressonância 
Como previamente 
mencionado, de acordo com a 
legislação brasileira os doadores de 
rim podem ser cônjuges, filhos, pais 
adotivos ou até quatro graus de 
parentesco. Não obstante, pode-se 
ainda aceitar um doador sem 
nenhuma relação de parentesco, 
mas que se comprove um vínculo 
afetivo entre doador e receptor, 
sendo necessária uma autorização 
judicial e uma avaliação do comitê 
de ética intra-hospitalar. Esse ponto 
é necessário para que se certifique 
de que a doação não tem vínculo 
financeiro ou algum tipo de coação 
envolvido. 
O doador deve ter idade 
superior a 18 anos e, normalmente, 
inferior a 80 anos, apesar de existir 
exceções em que o doador tem idade 
acima de 80 anos. 
 
 
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Após o doador ter sido 
considerado como elegível do ponto 
de vista legal e considerando sua 
idade, deve-se prosseguir com a 
triagem inicial, em que se avalia a 
compatibilidade sanguínea ABO 
com o doador – usa-se a mesma 
linha de raciocínio usada para 
transfusão sanguínea, ou seja: O é 
doador universal e só pode receber 
sangue do tipo O, ao passo que AB é 
o receptor universal, mas só pode 
doar para o tipo AB, enquanto A 
pode receber sangue do tipo A ou O, 
e B pode receber sangue do tipo B ou 
O. 
Há possibilidade de fazer o 
transplante com órgãos de doadores 
ABO incompatíveis se for 
necessário, desde que se faça um 
tratamento prévio ao transplante, o 
qual denomina-se 
dessensibilização. Vale salientar que 
o fator Rh – isto é, se o sangue é 
positivo ou negativo – não interfere 
na seleção de doadores. 
Depois de resolvida a questão 
da compatibilidade sanguínea, o 
doador deve ser submetido a um 
teste denominado de prova 
cruzada, sendo que uma prova 
cruzada positiva impede a doação. A 
metodologia mais utilizada para a 
condução da prova cruzada é a 
linfocitoxicidade dependente de 
complemento (CDC). O princípio do 
método é identificar anticorpos no 
soro do receptor que reagem contra 
o material genético do doador, 
principalmente contra o sistema 
HLA. 
No caso de doador falecido, o 
transplante renal só ocorre após 
confirmação da morte encefálica por 
pelo menos dois médicos que não 
façam parte da equipe de 
transplante, associado a um exame 
que comprove a ausência de fluxo 
sanguíneo e/ou de atividade elétrica 
cerebral. Após estes procedimentos, 
o transplante renal só ocorre após 
autorização da retirada de órgãos 
pela família (autorização por meio 
de documento com 
acompanhamento de duas 
testemunhas). Caso se comprove 
que o doador está livre de infecções 
e neoplasias (exceto por tumor 
cerebral ou de pele com baixo grau 
de invasividade) e com função 
cardiorrespiratória normal, o 
transplante renal pode prosseguir. 
Há ainda uma modalidade 
denominada de doador com 
critérios expandidos, que seriam 
indivíduos com idade superior a 60 
anos ou com idade entre 50 e 60 
anos com diagnóstico prévio de 
hipertensão arterial sistêmica, 
creatinina basal acima de 1,5 mg/dL 
ou morte cerebral por causa 
cardiovascular. Essa modalidade é 
 
 
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empregada para pacientes com 
reduzida expectativa de vida na 
terapia dialítica, seja pela presença 
de comorbidades ou pela idade 
avançada. 
Salvo algumas exceções (ex.: 
candidato ao transplante priorizado 
por ausência total de acesso para a 
diálise), receptor e doador, mesmo 
quando não vivo, devem ter o 
mesmo tipo ABO, compatibilidade 
HLA-A, B e DR, e prova cruzada 
negativa. Nestes termos, os órgãos 
são alocados para receptores que 
apresentam maior número de 
semelhança HLA com os doadores. 
Ainda em relação ao receptor, 
deve-se questionar o histórico de 
transfusões sanguíneas e gestações 
com intuito de predizer o risco de 
rejeição ao enxerto, pois, quanto 
maior o número de contatos com 
HLA prévios ao transplante, maior o 
risco de sensibilização. Usa-se o 
termo sensibilização quando na 
formação de anticorpos contra os 
antígenos HLA – situação que pode 
ocorrer quando o receptor entra em 
contato com material genético 
humano. 
Se o paciente tiver tido contato 
prévio com algum antígeno HLA, os 
anticorpos podem não ser passíveis 
de identificação nos testes 
imunológicos pré-transplante, 
mesmo existindo memória 
imunológica. Neste cenário, o 
quadro de rejeição com o 
transplante renal pode ocorrer 
devido à produção de anticorpos 
contra o HLA do doador. Pode-se 
ainda ocorrer rejeição mediada por 
anticorpos – evento que ocorre 
quando o anticorpo se liga ao 
antígeno HLA e, por consequência, 
ativa a via do sistema complemento 
e a produção do ataque à membrana, 
o que repercute na lesão celular do 
enxerto renal. 
Há, ainda, a possibilidade dos 
antígenos do tecido doador, 
chamados de aloantígenos, serem 
reconhecidos pelos linfócitos T do 
receptor, com consequente ativação 
linfocitária e síntese de mediadores 
inflamatórios, como a interleucina 
2, que acabam por lesionar as 
células do enxerto renal e induzir 
rejeição aguda celular. 
O risco de rejeição ao 
transplante renal pode ser mitigado 
pela seleção assertiva de doadores,averiguado a presença de anticorpos 
pré-formados contra o HLA do 
doador. Além disso, após realização 
do transplante pode-se suprimir a 
resposta imunológica do receptor 
usando medicamentos 
imunossupressores com fim de 
evitar a ativação linfocitária. 
 
 
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A imunossupressão é 
compreendida como a principal 
forma de reduzir o risco de rejeição 
no transplante de órgãos, sendo, 
também, o principal modo de 
manejo da rejeição caso ela já esteja 
ocorrendo. Vale salientar, 
entretanto, que os 
imunossupressores não são isentos 
de efeitos adversos. No Quadro 1 
são apresentados os principais 
medicamentos imunossupressores 
utilizados em casos de transplante e 
seus respectivos efeitos colaterais. 
 
Quadro 1. Medicamentos imunossupressores, mecanismos de ação e efeitos adversos.
 
Medicamentos Mecanismos de ação Efeitos adversos 
Glicocorticosteroide Bloqueia transcrição de 
genes de citocinas 
Intolerância à glicose, 
hipertensão arterial sistêmica, 
dislipidemia, ganho de peso, 
úlcera gástrica, osteoporose, 
miopatia, catarata e insônia 
Ciclosporina 
Inibe a calcineurina após a 
formação do complexo 
com ciclofilina, reduzindo 
a expressão de citocinas 
envolvidas na ativação 
linfocitária 
Nefrotoxicidade, retenção de 
sódio, hipertensão arterial 
sistêmica, hipercalemia, 
hipomagnesemia, 
hiperglicemia, intolerância à 
glicose, dislipidemia, hirsutismo, 
hiperplasia gengival, 
ginecomastia e neurotoxicidade 
Tacrolimo (FK506) Inibidor da calcineurina 
similar à Ciclosporina 
Similar à Ciclosporina, exceto 
diabetes, dislipidemia e 
alterações estéticas. Causa 
também náuseas, vômito e 
diarreia 
Azatioprina 
Análogo da purina, 
metabólito (6-TG), 
incorpora-se ao DNA e 
inibe a síntese de 
nucleotídeos, essenciais 
para proliferação de 
linfócitos e promielócitos 
Mielossupressão (citopenias) e 
disfunção hepática (raro) 
Microfenolato de 
mofetila 
Inibidor da enzima inosina 
monofosfato 
desidrogenase (IMPDH), 
que é indispensável para a 
síntese de novo das 
purinas durante a 
proliferação de linfócitos 
Diarreia, náuseas, dor 
abdominal e citopenias 
 
 
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Sirolimo (Rapamume) 
Inibidor da Mamalian 
Target of Rapamycin 
(mTOR), via responsável 
pela proliferação celular 
após ligação com a 
proteína ligadora do FK 
(FKBP) 
Proteinúria, dislipidemia, 
pneumonite, inibição da 
cicatrização e citopenias 
Medicamento 
antilinfocitária 
Anticorpos policlonais 
(contra especificidades 
antigênicas de diferentes 
células) ou monoclonais 
(especificidade para um 
único antígeno) que 
causam depleção ou 
imunomodulação de 
linfócitos de sangue 
periférico 
Maior incidência de infecções, 
especialmente as virais 
(citomegalovírus e 
poliomavírus) 
OKT3 (Muronabe – 
Orthoclone) 
Anticorpo monoclonal 
específico contra 
antígenos CD3 de 
linfócitos, resultando em 
depleção linfocitária 
intensa 
Febre, calafrios, edema 
pulmonar, complicações 
neurológicas, infecção e 
insuficiência renal 
Timoglobulina 
Anticorpos policlonais com 
ação citotóxica 
complemento-
dependente com alvo em 
linfócitos T 
Doença do soro, calafrios, febre, 
artralgias, trombocitopenia e 
leucopenia 
Basiliximabe e 
daclizumabe 
Bloqueadores do receptor 
da interleucina 1, os quais 
são anticorpos 
monoclonais 
humanizados que se ligam 
à cadeia alfa do receptor 
da interleucina 2, 
indispensável à 
proliferação celular 
Choque anafilático com 
Basiliximabe (evento raro). É um 
dos medicamentos com menos 
efeitos colaterais 
Adaptado de Moura & Canziani, 2013.
Os medicamentos 
imunossupressores mais utilizados 
em casos de transplante renal são 
ciclosporina, tacrolimo (inibidores 
da calcineurina), azatioprina, 
micofenolato (antiproliferativos), 
sirolimo, everolimo (rapamicinas) e 
esteroides. Em suma, o fim comum 
destes imunossupressores é 
suprimir a atividade de linfócitos. A 
 
 
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combinação mais comum usada no 
transplante renal é de três 
imunossupressores, sempre 
incluindo um esteroide, por 
exemplo: tacrolimo, prednisona e 
micofenolato. 
Em relação às complicações 
decorrentes do transplante renal, 
estas podem ser precoces, quando 
ocorrem nos primeiros três meses, 
ou tardias, quando ocorrem após 
três meses do transplante renal. 
As principais complicações 
precoces tendem a estar associadas 
à conservação do órgão, ao ato 
cirúrgico ou à resposta do sistema 
imunológico. Um exemplo de 
complicação precoce do transplante 
renal é a necrose tubular aguda, a 
qual é rara em transplantes com 
doador vivo, mas pode ocorrer em 
até 60% dos transplantes quando o 
doador é falecido (tende a ocorrer 
em razão do tempo de isquemia fria 
e da situação hemodinâmica do 
doador). Em casos de necrose 
tubular aguda pode haver 
necessidade de terapia dialítica na 
primeira semana que sucede o 
transplante renal. Não há um 
tratamento específico para o 
quadro, devendo-se ter atenção aos 
procedimentos pré-transplante, ex.: 
manejo adequado do doador e 
agilidade na alocação do órgão, de 
modo a evitar o tempo prolongado 
em isquemia fria (tempo que o rim 
permanece fora do corpo congelado 
e com solução de preservação). 
Além da necrose tubular aguda, 
pode ocorrer complicações 
cirúrgicas, a exemplo da fístula 
urinária, da trombose vascular e do 
hematoma perirrenal – situações 
que exigem reavaliação do cirurgião, 
porém, tendem a ser raras, 
ocorrendo em menos de 5% dos 
pacientes. 
No que tange à rejeição ao 
transplante renal, essa pode ter 
caráter agudo ou crônico, porém, na 
maior parte dos casos, a rejeição 
ocorre ainda nos primeiros três 
meses após o transplante renal. A 
prevalência de rejeição aguda parece 
ser entre 15 a 20% graças aos 
esquemas de imunossupressão 
usados na atualidade. A perda do 
enxerto no primeiro ano de 
transplante devido à rejeição não é 
comum e parece ocorrer em 
aproximadamente 3% dos casos de 
transplante renal. A rejeição ao 
transplante renal ainda pode ser 
categorizada de acordo com o tipo 
de resposta imunológica envolvida, 
podendo ser humoral (mediada por 
anticorpos – menos frequente e 
tende a ser precoce, dentro de 15 
dias após transplante) ou celular 
(mediada por células T, podendo ser 
precoce, nos primeiros 60 dias após 
 
 
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transplante, ou tardia, após dois 
meses do transplante renal). 
Normalmente, o tratamento da 
rejeição ao transplante ocorre com a 
intensificação da imunossupressão. 
Em relação à morbidade e à 
mortalidade após transplante renal, 
as infecções oportunistas tendem a 
ser as principais causas, 
especialmente aquelas vinculadas à 
cirurgia e ao uso de sonda vesical de 
demora, a exemplo das infecções 
bacterianas da ferida operatória, as 
infecções urinárias e pneumonias 
por microrganismos presentes no 
ambiente hospitalar, além de 
infecções virais (ex.: herpes). 
Passados seis meses do transplante 
renal, o risco de infecção torna-se 
similar ao da população geral, 
devendo-se manter o esquema de 
imunossupressão, porém em 
intensidade baixa. 
Mesmo após um ano do 
transplante renal, o paciente ainda 
tem risco de perder o enxerto, sendo 
que as principais causas para tal são: 
nefropatia crônica do enxerto, óbito 
do rim funcionante e a recidiva de 
doenças glomerulares. Na primeira 
causa (nefropatia crônica do 
enxerto) pode ocorrer fibrose 
intersticial e atrofia tubular, o que 
pode estar vinculado à hipertensão 
arterial sistêmica, proteinúria e 
aumento progressivo de creatinina. 
Não há tratamento específico para 
nefropatia crônica do enxerto, 
devendo-se lidar com seus 
sinais/sintomas, ex.: uso de 
inibidores da enzima conversora de 
angiotensina (ECA) paracontrole da 
pressão arterial. Em relação à 
dietoterapia, o paciente deve voltar a 
seguir as instruções dietéticas 
pertinentes ao tratamento 
conservador. 
O paciente submetido ao 
transplante renal também está 
suscetível a ir a óbito por outras 
causas, como doenças 
cardiovasculares, sendo que o 
diabetes mellitus, a hipertensão 
arterial sistêmica e a disfunção do 
enxerto são fatores de risco para tal. 
O óbito ainda pode ser causado pela 
recidiva de doenças glomerulares, 
como glomeruloesclerose segmentar 
e focal, e glomerulopatia 
membranosa. Na desconfiança 
destes quadros, deve-se submeter o 
paciente à biópsia do enxerto renal 
para pacientes com proteinúria de 
24 horas acima de 1 grama, com fins 
de diagnóstico precoce e 
estabelecimento de um tratamento 
efetivo para a possível correção do 
quadro. 
Finalmente, é importante 
destacar que além dos benefícios 
fisiológicos do transplante renal, 
evidências indicam que pacientes 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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submetidos ao transplante tendem a 
ter menor risco de depressão 
quando em comparação aos 
submetidos ao transplante dialítico. 
Ainda assim, comparados à 
população geral, os pacientes 
submetidos ao transplante renal 
tendem a ter maior prevalência de 
depressão, o que exige maior 
atenção e cautela da equipe de saúde 
ao tratar destes pacientes.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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2. DIETOTERAPIA PARA PACIENTES SUBMETIDOS 
AO TRANSPLANTE RENAL 
O manejo nutricional de 
pacientes com doença renal é um 
dos mais complexos da área de 
Nutrição Clínica, sendo que as 
estratégias para pacientes com 
doença renal aguda e crônica são 
diferentes, do mesmo modo que as 
intervenções dietéticas nos vários 
estágios da doença renal crônica 
(tratamento conservador, terapia 
dialítica e transplante renal) 
também são distintas. 
Considerando a magnitude e a 
complexidade da dietoterapia 
envolvida na doença renal crônica, 
especialmente para pacientes 
submetidos ao transplante renal, 
essa seção destina-se a abordar este 
assunto em detalhes, levando em 
consideração o posicionamento 
recente de órgãos de renome na área 
da Nutrição e Nefrologia. 
 
Aspectos importantes acerca 
do contexto nutricional 
Antes de abordar as 
recomendações nutricionais para 
pacientes submetidos ao transplante 
renal é importante discutir algumas 
 
 
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questões relevantes do ponto de 
vista nutricional. 
Deve-se considerar que os 
pacientes submetidos ao transplante 
renal apresentam apenas um rim 
funcionante, logo, é uma tendência 
de que a taxa de filtração glomerular 
(TFG) destes pacientes não seja 
igual a de indivíduos saudáveis. Não 
obstante, é comum que estes 
pacientes apresentem 
comorbidades, como hipertensão 
arterial sistêmica e proteinúria, o 
que agrava ainda mais a função 
renal. Estima-se que a TFG de 
pacientes após transplante renal 
mantenha-se semelhante a de um 
indivíduo com doença renal crônica 
em estágio 3, isto é, entre 59 e 30 ml 
por minuto. 
Neste cenário, alguns autores 
propõem que a classificação em 
estágios, de acordo com o grau de 
severidade da doença renal crônica, 
mantenha-se inclusive para 
pacientes após transplante renal. 
Com o objetivo de aumentar as 
chances de sucesso do tratamento 
após transplante renal, é necessário 
que os candidatos ao transplante 
sejam avaliados de forma criteriosa, 
tanto do ponto de vista médico 
(reveja requisitos e métodos 
utilizados na aula 01) quanto do 
ponto de vista nutricional. 
É preciso averiguar possíveis 
deficiências nutricionais, como 
deficiências de ferro, cobre, 
vitamina A, zinco, B6, B9 e B12, as 
quais podem levar à anemia, dentre 
outras deficiências que poderiam 
comprometer o estado de saúde do 
paciente. Similarmente, os excessos 
nutricionais também precisam ser 
averiguados e, se possível, 
corrigidos, por exemplo: 
hiperglicemia, resistência à insulina, 
dislipidemia, hipertensão arterial 
sistêmica etc. O estado nutricional 
do paciente (ex.: desnutrição, 
eutrofia, obesidade, sarcopenia) 
também precisa ser investigado, até 
para que se estime se o paciente 
conseguirá suportar os 
procedimentos durante e após o 
transplante renal, os quais podem 
levar o organismo a limites 
extremos. 
No período pós-transplante, os 
cuidados nutricionais não cessam, 
pois, como mencionado 
anteriormente, dependendo do caso 
(ex.: disfunção renal e rejeição ao 
enxerto) o paciente precisará seguir 
as mesmas instruções nutricionais 
aplicadas no tratamento 
conservador (vide apostila sobre 
manejo nutricional no tratamento 
conservador). Não obstante, é 
comum que após seis meses do 
transplante o paciente apresente 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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várias complicações relacionadas à 
nutrição, dentre elas: desnutrição 
energético-proteica, sobrepeso e 
obesidade, dislipidemia, 
intolerância à glicose, deficiências 
nutricionais etc. – situações que 
podem aumentar o risco de 
morbidade, de mortalidade e de 
perda da função do enxerto renal. 
O sobrepeso e a obesidade após 
o transplante renal podem ser 
derivados de várias situações, dentre 
elas o uso de imunossupressores 
(ex.: glicocorticosteroides), o que 
pode influenciar o apetite do 
paciente. Algumas evidências 
sugerem inclusive resistência à 
leptina por parte destes pacientes, 
visto que apesar dos altos valores 
circulantes deste hormônio, os 
pacientes relatam hiperfagia. Não 
obstante, observa-se ainda elevados 
níveis de neuropeptídio Y, que é um 
estimulador do apetite, o que 
poderia explicar também a 
hiperfagia e o sobrepeso/obesidade. 
Evidências ainda indicam que os 
esteroides tendem a estimular mais 
o ganho de gordura do que de massa 
magra nestes pacientes, fazendo 
com que o quadro de 
sobrepeso/obesidade sarcopênica 
seja comum em indivíduos 
submetidos ao transplante renal e 
em uso contínuo dessa classe de 
medicamentos. Interessantemente, 
parece que quanto mais jovem o 
receptor, maior o risco de 
sobrepeso/obesidade. 
Parece que a obesidade pode ter 
papel deletério e nocivo na função 
do enxerto, sendo que o número de 
néfrons parece não aumentar em 
decorrência do ganho de gordura 
corporal. Já a TFG poderia 
aumentar-se em razão da maior 
demanda metabólica derivada do 
sobrepeso/obesidade. Além deste 
ponto, deve-se interpretar a 
obesidade nestes pacientes como 
um fator de risco para o 
desenvolvimento de comorbidades, 
como diabetes mellitus, hipertensão 
arterial sistêmica, dislipidemia, 
hiperuricemia e, finalmente, de 
doenças cardiovasculares, as quais 
são compreendidas como a principal 
causa de mortalidade de pacientes 
adultos submetidos ao transplante 
renal. 
A obesidade é, ainda, um dos 
fatores que pode gerar complicações 
durante a cirurgia de transplante 
renal, como aumento no tempo de 
duração do ato cirúrgico, maior risco 
de complicações pós-operatórias, 
maior tempo de hospitalização, 
aumento nas chances de rejeição 
aguda e no retardo da função do 
enxerto. Apesar destas questões, 
destaca-se que a obesidade não é um 
critério de exclusão e/ou um fator 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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que impossibilite o transplante 
renal. 
De forma oposta, aventa-se que 
a desnutrição energético-proteica 
está presente em cerca de 15 a 20% 
dos receptores, os quais tendem a 
apresentar baixas concentrações de 
albumina sérica. Parece que o 
desenvolvimento de comorbidades e 
a insuficiência do enxerto renal 
podem agravar a desnutrição. Neste 
sentido, deve-se ter muita cautela ao 
submeter um paciente desnutrido ao 
transplante renal, pois o quadro 
pode agravar-seainda mais no 
período pós-transplante. Dentre os 
fatores que podem agravar a 
desnutrição após o transplante 
renal, destacam-se a predominância 
de catabolismo em virtude da 
imunossupressão, a presença de 
quadro infeccioso e a insuficiência 
do enxerto renal. Sabe-se que os 
glicocorticosteroides aumentam a 
gliconeogênese hepática, o que, por 
sua vez, leva ao catabolismo 
proteico, bem como permitem a 
maior ação de catecolaminas no 
tecido adiposo, induzindo a lipólise 
e a beta-oxidação. A acidose 
metabólica comum após transplante 
renal também é um fator catabólico. 
Outras complicações após 
transplante renal são: 
(i) hipertensão arterial 
sistêmica (mais comum em casos em 
que o doador apresentava a 
condição, com doador idoso, doador 
falecido ou derivado do uso de 
medicamentos no pós-transplante), 
(ii) diabetes mellitus (mais 
comum quando o receptor tem 
idade superior a 40 anos, histórico 
familiar de diabetes, obesidade, 
síndrome metabólica e pode ser 
derivada do uso de medicamentos 
no pós-transplante, ex.: 
corticosteroides, como tacrolimo), 
(iii) dislipidemia 
(hipercolesterolemia, 
hipertrigliceridemia e LDL elevado 
são as mais comuns e parecem ser 
derivadas do uso de medicamentos 
no pós-transplante, ex.: azatioprina 
e esteroides parecem causar 
hipertrigliceridemia, ao passo que 
ciclosporina e prednisona parecem 
causar hipercolesterolemia). 
 
Avaliação nutricional e terapia 
nutricional 
A avaliação nutricional de 
pacientes após transplante renal não 
é diferente daquela recomendada 
para pacientes em tratamento 
conservador ou terapia dialítica 
(reveja as apostilas sobre esse 
tópico). 
 
 
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No que se refere à terapia 
nutricional, apesar de existirem 
algumas recomendações específicas 
para o paciente após transplante, é 
preciso compreender que a 
dietoterapia deve ser adaptada às 
individualidades do paciente e 
necessidades/objetivos específicos 
de cada caso. 
Salienta-se, ainda, que há certa 
escassez na literatura no que 
concerne a recomendações 
específicas para pacientes após 
transplante renal, sendo que 
algumas das recomendações para 
estes indivíduos são extrapoladas 
daquelas utilizadas para pacientes 
com doença renal crônica ou, até 
mesmo, para indivíduos saudáveis 
(ex.: recomendações dietéticas de 
referência – DRIs). 
 
Recomendações de energia 
De acordo com as instruções 
apresentadas na última diretriz da 
BRASPEN (Brazilian Society of 
Parenteral and Enteral Nutrition) 
para pacientes com doença renal, 
imediatamente após transplante 
(até cerca de 6 semanas após 
cirurgia), recomenda-se de 30 a 35 
kcal/kg/dia, pois este é um período 
de extremo catabolismo proteico. 
Já no período de transplante 
renal tardio (acima de 6 semanas 
após cirurgia), a recomendação é de 
25 a 35 kcal/kg/dia, porém, se o 
paciente apresentar 
sobrepeso/obesidade ou em risco de 
desenvolver estes quadros, 
recomenda-se a oferta de 20 a 25 
kcal/kg/dia, isso porque o 
sobrepeso ou a obesidade estão 
atrelados ao desenvolvimento de 
comorbidades e ao maior risco de 
mortalidade. 
A BRASPEN pontua que a 
recomendação de ingestão 
energética média para pacientes 
pós-transplante renal é de 25 a 35 
kcal/kg de peso atual ou ideal/dia, 
devendo-se levar em consideração a 
idade, o gênero, o nível de atividade 
física, a composição corporal, os 
objetivos do peso corporal e a 
presença de comorbidades, 
incluindo quadro inflamatório. 
Segundo o KDOQI/Academy, a 
oferta de uma alimentação 
semelhante à dieta do mediterrâneo 
parece ter papel interessante em 
reduzir o risco de perda da função 
renal e do enxerto. 
 
Recomendações de proteína 
A recomendação de ingestão 
diária de proteína é de 1,3 a 1,5 
gramas de proteína/kg de peso atual 
ou ideal durante o pós-transplante 
renal imediato e/ou se houver 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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rejeição aguda ao enxerto. Essa 
recomendação também é válida para 
aqueles pacientes que, por algum 
motivo, precisem de terapia dialítica 
(hemodiálise ou diálise peritoneal) 
após transplante renal. 
Já a recomendação de ingestão 
diária de proteína no pós-
transplante renal tardio (após seis 
semanas do transplante renal) é 
semelhante à RDA (ingestão 
dietética recomendada, do inglês 
recommended dietary allowance), 
ou seja: em torno de 0,8 gramas de 
proteína/kg de peso. Deve-se avaliar 
o caso do paciente com cautela – 
averiguar seus parâmetros renais, 
seu estado nutricional e seu teor de 
massa muscular, de modo que a 
ingestão proteica não comprometa a 
função renal, mas também não 
induza a perda de musculatura 
esquelética. 
Se o paciente apresentar função 
renal anormal, por exemplo por 
rejeição crônica ao enxerto ou em 
caso de a TFG estar abaixo de 45 
ml/min/1,73 m², a recomendação 
de ingestão proteica diária é de 0,6 
gramas de proteína/kg de peso. 
Nestes casos, é imprescindível que 
se garanta a ingestão energética 
adequada, de modo a não 
comprometer a massa muscular do 
paciente e aumentar o risco de 
desnutrição energético-proteica. 
Recomendações de 
carboidratos e de lipídios 
Desde que o paciente não 
apresente comorbidades, como 
diabetes mellitus e dislipidemia, a 
oferta de carboidratos e lipídios será 
a mesma recomendada para a 
população geral, não havendo 
nenhuma especificidade quanto a 
estes nutrientes reportada pela 
BRASPEN em sua última diretriz 
para o paciente com doença renal 
crônica. 
Deve-se levar em consideração, 
entretanto, que mesmo pacientes 
sem as comorbidades pontuadas 
acima têm maior risco de 
desenvolvê-las após transplante 
renal, especialmente em virtude do 
tratamento medicamentoso 
empregado neste período. Neste 
cenário, é importante evitar o 
consumo de carboidratos simples e 
refinados, priorizando a ingestão de 
carboidratos complexos, ricos em 
fibras e com baixo/moderado índice 
glicêmico, bem como restringir o 
consumo de gorduras saturadas, 
trans, hidrogenadas, 
interesterificadas e colesterol, 
enfatizando o consumo de ácidos 
graxos instaurados, como os ômegas 
3, 6 e 9. 
 
 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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Recomendações de 
micronutrientes 
Pacientes pós-transplante renal 
têm maior risco de desenvolver 
hipertensão arterial sistêmica em 
virtude da terapia medicamentosa 
empregada. Neste cenário, a 
restrição da ingestão de sódio 
poderia ser uma alternativa para 
mitigar o risco de hipertensão 
arterial sistêmica. 
Apesar da BRASPEN não fazer 
recomendações específicas de 
ingestão diária de sódio para o 
paciente submetido ao transplante 
renal, poderia se considerar a 
recomendação feita para pacientes 
com doença renal crônica, que seria 
de menos de 2,3 gramas de sódio por 
dia, com fins de evitar a hipertensão 
que, por sua vez, é um fator de risco 
direto para doenças 
cardiovasculares – principal causa 
de mortalidade do paciente adulto 
após transplante renal. 
Tal como pontuado para 
pacientes com doença renal em 
tratamento conservador ou dialítico, 
a restrição de potássio e de fósforo 
só seria necessária para pacientes 
que apresentassem hipercalemia ou 
hiperfosfatemia, devendo-se avaliar 
estes parâmetros com constância 
para aplicar as correções dietéticas, 
se o caso. Ressalta-se, no entanto, 
que a BRASPEN não faz 
recomendações ou alegações 
específicas sobre a ingestão de 
potássio e de fósforo para pacientes 
submetidos ao transplante renal. 
Em relação às demais vitaminas 
e minerais, a reposição via 
suplemento só é necessária caso se 
comprove a deficiência do nutriente 
por exames bioquímicos, exame 
físico e avaliação dietética. 
No Quadro 2 são apresentadas 
as principais recomendações 
nutricionais para o pacientesubmetido ao transplante renal. 
 
Quadro 2. Recomendações nutricionais para o paciente submetido ao transplante renal. 
Nutriente Recomendações nutricionais para o paciente submetido 
ao transplante renal 
Energia 
30 a 35 kcal/kg/dia no pós-transplante imediato; 25 a 35 
kcal/kg/dia no pós-transplante tardio; 20 a 25 kcal/kg/dia 
para pacientes com obesidade 
Proteína 
1,3 a 1,5 g/kg/dia no pós-transplante imediato; 0,8 
g/kg/dia no pós-transplante renal tardio; 0,6 g/kg/dia, se 
função renal anormal e/ou rejeição ao enxerto 
 
 
TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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Carboidratos e 
lipídios 
Priorizar carboidratos complexos e ricos em fibras, bem 
como ácidos graxos insaturados (ex.: ômegas 3, 6 e 9) 
Sódio Inferior a 2,3 gramas/dia 
Potássio e fósforo Restringir em casos de hipercalemia e/ou 
hiperfosfatemia 
Vitaminas e 
minerais 
Suplementar apenas se comprovada a deficiência 
nutricional 
 
 
 
 
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TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA: TRANSPLANTE RENAL 
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