Fisiopatologia da Doença renal crônica

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Fisiopatologia da Doença renal crônica.
Uma das funções dos rins é excretar os resíduos e o excesso de água do organismo, produção de hormônios, homeostase do organismo, controle hidroelétrico, controle do metabolismo acido básico pressão arterial etc... A doença renal crônica reduz essa capacidade, e é classificada em seis estágios, conforme a perda renal. 
 Estágio 1: TFG ³ 90mL/min/1,73m² na presença de proteinúria e/ou     hematúria ou alteração no exame de imagem.
Estágio 2: TFG ³ 60 a 89 mL/min./1,73m².
Estágio 3a: TFG ³ 45 a 59 mL/min./1,73m².
Estágio 3b: TFG ³ 30 a 44 mL/min./1,73m².
Estágio 4: TFG ³ 15 a 29 mL/min./1,73m².
Estágio 5 – Não Diálitico: TFG < 15 mL/min./1,73m².
Estágio 5 - Dialítico: TFG < 15 mL/min./1,73m².
Os principais fatores de riscos para Doenca renal crônica são; pessoas com diabetes, hipertensão, idosos , obesidade, doenças do aparelho circulatórios, DCR na família , tabagismo, agentes nefrotoxicos. 
O diagnostico é feito através de examesde urina, taxa de filtração glomerular(TFG). O tratamento dos pacientes com DRC devem ser analisados de acordo com os resultados dos exames para um melhor tratamento, a classificação deve ser aplicado para ser encaminhado ao tratamento adequado. 
A DRC é uma doença relacionada a estilos e condições de vida de cada individuo , então é importatnte controlar fatores do risco como diabetes hipertensão , obesidade, doenças cardiovasculares e tabagismo, são as principais formas de prevenir DCR. 
Diversas doenças podem causar DRC Estas doenças podem ser classificadas em;   Primárias (glomerulonefrites, doenças císticas renais, doenças tubulointersticiais etc.) ou Secundárias (DM, HAS, lúpus eritematoso sistêmico, hepatite B, C, HIV etc.).  Localização anatômica: patologias glomerulares,tubulointersticiais, vasculares, obstrutivas ou tumorais.   Adquiridas ou hereditárias. Entre todas as causas, a nefropatia diabética, a nefropatia hipertensiva, as glomerulonefrites crônicas e a doença renal policística são as etiologias mais frequentes. Diabetes melito,Nefropatia diabética, Vascular	Nefropatia hipertensiva, nefropatia isquêmica, hipertensão maligna, esclerodermia, síndrome hemolítico-urêmica primária ou secundária, toxemia gravídica glomérulo nefrites primárias	Glomerulonefrite membranosa, glomerulonefrite membrano proliferativa, nefropatia de IgA, glomérulo esclerose segmentar e focal, glomerulopatia fibrilar, pós-GNDA.Glomerulonefrites secundárias	Nefrite lúpica, crioglobulinemia essencial ou secundária, doença de cadeia leve, doença de cadeia pesada, amiloidose, hepatite B, hepatite C, HIV, esquistossomose.Doenças tubulointersticiais	Nefrite intersticial crônica secundária a drogas, pielonefrite de repetição e doença de refluxo, rim do mieloma múltiplo, tuberculose renalVasculites	Granulomatose de Wegener, poliangeíte microscópica, Churg-Strauss, vasculite por drogas, poliarterite nodosa, arterite de Takayasu.Doenças císticas hereditárias	Doença de rins policísticos, doença cística medular e outras nefronoftises.Doenças hereditárias,Síndrome de Alport, doença de Fabry, esclerose tuberosa e anemia falciforme Tumores.Câncer renal, tumor de células transicionais, tumor de Wilms, linfomas renais.Doenças metabólicas ,Cistinose, oxalose, nefrocalcinose, erros inatos do metabolismo.
Os sintomas mais comuns são fadiga, náuseas (principalmente pela manhã) e vômitos. É bastante comum o paciente notar alterações em memória, padrão de sono e surgimento de lentificação. Em idosos, estes sintomas podem não ser valorizados, atrasando ainda mais o diagnóstico. A perda de peso pode ser exuberante, obrigando o diagnóstico diferencial com outras síndromes de caquexia. 	
O tratamento conservador consiste em controlar os fatores de risco para a progressão da DRC, bem como para os eventos cardiovasculares e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG pelo maior tempo de evolução possível.A pré-diálise consiste na manutenção do tratamento conservador, bem como no preparo adequado para o início da Terapia Renal Substitutiva em paciente com DRC em estágios mais avançados.A Terapia Renal Substitutiva é uma das modalidades de substituição da função renal por meio dos seguintes procedimentos:hemodiálise;diálise peritoneal;transplante renal.
A doença renal crônica no idoso.
A doença renal nos idosos ,tem aumentado a prevalência nos últimos anos, no idoso pode manifestar-se sem os sintomas clássicos de uremia.Com agravamento de enfermidades preexistentes, tais como diabetes, hipertensão arterial, glomerulonefrite crônica,aterosclerose isquêmica renovascular, nefropatia obstrutiva, insuficiência cardíaca congestiva, sangramento gastrintestinale demência, por vezes dificulta o diagnostico, sendo assim os Testes laboratoriais não são precisos para diagnósticos da lesão renal crônica no idoso devido à perda de massa muscular inerente ao envelhecimento; a reserva renal é normalmente mais baixa e os níveis séricos de creatinina se apresentam normais se comparados aos do adulto jovem.
A doença renal crônica é um importante problema para o idoso e está associada ao aumento de risco de lesão renal.
A desordem é indicada quando o ritmo de filtração glomerular é menor do que 60
ml/min/1,73 m² de área de superfície corporal na presença de dano renal, avaliado mais comumente por achado de
albuminúria por 3 ou mais meses consecutivos. A intensidade da LRC pode ser classificada de acordo com o ritmo do
nível de filtração glomerular.
O estágio I se caracteriza por dano renal com ritmo de filtração glomerular normal ou aumentado (maior ou igual a 90
ml/min/1,73 m²); no estágio II há ligeiro decréscimo do ritmo de filtração glomerular (60 a 89 ml/min/1,73 m²); no estágio
III, o decréscimo é moderado (30 a 59 ml/min/1,73 m²); no estágio IV torna-se acentuado (15 a 29 ml/min/1,73 m²); no
estágio V ocorre lesão renal com ritmo de filtração glomerular menor (15 ml/min/1,73 m²) ou condições nas quais a
diálise se mostra necessária. Fortes evidências sugerem que a doença renal crônica é um fator de risco independente para a
doença cardiovascular, mesmo com baixos níveis de albuminúria (30 a 300 mg de albumina, por dia, ou equivalente de
microalbuminúria) ou redução moderada do ritmo de filtração glomerular (30 a 59 ml/min/1,73 m², intervalo equivalente
ao estágio III de doença renal). Entre pessoas de 60 a 69 anos de idade, aproximadamente 18% têm albuminúria e 7%apresentam um ritmo de filtração glomerular menor que 60 ml/min/1,73 m². Em pessoas de 70 anos de idade, as citadas
porcentagens aumentam para 30 e 26%, respectivamente.
A identificação precoce da Doença renal crônica ,faz com que medidas mais acertivas para combater os principais riscos de doença cardiovascular.o tratamento apropriado dos pacientes com DRC pode diminuir ou evitar a progressão de suas doenças ou prevenir doenças renais crônicas mais sérias e estabilizar falhas renais.há evidências de que, tratando-se apropriadamente a DRC, pode-se melhorar a qualidade de vida, por exemplo,
usando agentes estimuladores da eritropoetina na anemia renal. Muitos pacientes idosos têm sido encaminhados e admitidos na hemodiálise. A indicação tardia de diálise para esses pacientes pode aumentar a mortalidade precoce e hospitalizações por um período maior . Como o número de pacientes idosos com DRC aumenta, a importância do acompanhamento clínico na prédiálise
também cresce proporcionalmente. O encaminhamento antecipado a um nefrologista é muito eficaz no sentido de melhorar a sobrevida de um paciente. 
Em uma situação ideal, os pacientes são avaliados em uma fase pré-diálise em que 4 objetivos são importantes: Otimizar a taxa de deterioração renal Controlar as complicações urêmicas pré-diálise, incluindo hiperpotassemia, balanço hídrico, anemia e osteodistrofia renal no curso da doença, • Educar e preparar o paciente e sua família para a diálise. • Encontrar um horário adequado para se começar a diálise e prevenir complicações agudas pela uremia.
A taxa de deterioração da função renal estabiliza-se com o tempo.
o estritocontrole da pressão arterial, a prevenção da hiperglicemia e a restrição moderada de proteínas no idoso são essenciais na preservação da reserva residual renal.Estudos relacionados a restrição de proteínas , demonstrar um pequeno benefício em pacientes com DRC moderada (definida como ritmo de filtração glomerular de 25 a 55 ml/min/1,73 m²). O controle da pressão arterial é mais benéfico do que a restrição dietética, especialmente quando os inibidores da enzima conversora são usados.
Como o paciente idoso é mais suscetível à má nutrição, as restrições de dietas menores do que 1 g/kg não são recomendadas.
A avaliação e o controle dos sintomas no paciente idoso com doença renal avançada são confundidos com a correlação
entre as taxas de creatinina sérica e a filtração glomerular. É necessário monitoramento frequente da depuração de
creatinina. Por essa razão, os clínicos são alertados a prestar bastante atenção ao controle dos sintomas. Como os pacientes idosos tendem a mudanças menores de sódio e equilíbrio hídrico, desencadeando desidratação ou edema
pulmonar, a atenção ao balanço hídrico é necessária. O controle do peso é um para se detectar o nível de desidratação.
A constipação intestinal crônica pode causar hiperpotassemia em pacientes renais crônicos. aAanemia é menos encontrada no paciente em diálise. 
O emprego da eritropoetina recombinante humana na pré-diálise é bem estabelecido na prática, 
esses pacientes devem ter o ritmo de filtração glomerular maior do que 15 ml/min.
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A anemia associada à DRC exige maior agressividade no tratamento do paciente, devido à existência da insuficiência cardíaca.
A deficiência de ferro deve ser excluída pela avaliação da ferritina e do ferro sérico.
A osteodistrofia renal, atribuída ao hiperparatireoidismo secundário, está presente em quase todos os pacientes,portadores de DRC pode ter precocemente A hipocalcemia, a deficiência da vitamina D e a deposição do alumínio podem contribuir para várias desordens ósseas observadas histologicamente na LRC (osteíte fibrosante, osteomalacia,
lesões mistas e doença óssea adinâmica). Deve-se lembrar que certas doenças ósseas, como a osteoporose, são comuns no idoso, apesar da função renal normal.
Os idosos com insuficiência renal branda ou moderada raramente apresentam sintomas de osteodistrofia renal ou de sua patologia esquelética. Porém, deve-se considerar a calcificação vascular como uma complicação da osteodistrofia renal e o aparecimento dessa doença como uma causa de rigidez vascular. A rigidez vascular leva ao aumento da pressão sistólica, à
maior amplitude de pulso e à elevação da velocidade da onda de pulso na DRC. A calcificação vascular é uma importante
complicação clínica da osteodistrofia renal; desenvolve-se enquanto o paciente ainda não apresenta sintomas no sistema
musculoesquelético.
Tanto na Europa quanto nos EUA, nos últimos 10 a 15 anos tem ocorrido um aumento no número de idosos aceitos em programas de pacientes com lesão renal em estado terminal. Isso vem levantando questões importantes tais como a mais
apropriada forma de diálise, os problemas que surgem durante tal procedimento, o local de transplante e talvez o mais
importante: quando suspender a terapia.
A idade média de pacientes que iniciam a diálise por doença renal terminal (DRT) nos EUA é de 62 anos e tende a
aumentar. A hipertensão arterial e o diabetes melito aumentam substancialmente com o envelhecimento. As taxas de
incidência anual de diagnóstico de DRT no grupo etário de 65 a 74 anos são as maiores existentes. Os nefrologistas e os
geriatras deverão acompanhar esses pacientes.
Dialise 
Há 2 ou 3 décadas existia uma idade limite de 45 anos para o indivíduo entrar em tratamento dialítico. Hoje, já se faz transplante, considerando-se as condições clínicas do paciente, sem excluir os idosos.
A diálise tem-se mostrado eficaz em qualquer idade. Se, após cuidadosa consideração, chegar-se à conclusão de que o paciente pode se beneficiar do tratamento, então ele deve ser fornecido. O ponto crucial é o “benefício”, que não tem nenhuma maneira objetiva de ser mensurado. É muito difícil prever como um paciente responderá a diálise,quando é visto pela primeira vez já em uremia avançada. Pacientes que estão frequentando uma clínica
por algum tempo são avaliados psicologicamente e orientados juntamente com seus familiares, sendo possível ter noção de suas expectativas quanto ao tratamento, disponibilidade em aceitar um regime alimentar e o uso de medicamentos. É necessário estabelecer um relacionamento de confiança para discutir os benefícios, os riscos e, ser for o caso, o prolongamento da vida ou a interrupção do tratamento.
A indicação para diálise requer uma revisão da situação clínica do paciente, com atenção particular aos sistemas cardiovascular, cerebrovascular e vascular periférico.
 Hemodiálise
A hemodiálise apresenta alguns problemas em idosos. pacientes frequentemente oferecem dificuldade no estabelecimento de acesso vascular satisfatório e procedimentos secundários provavelmente serão necessários. Uma
mudança pode comprometer ainda mais a insuficiência cardíaca já existente. Ganhos de fluido entre sessões de diálise são
pouco tolerados e instabilidade vascular durante a diálise é comum.
Evidências cada vez mais fartas indicam que muitos pacientes idosos podem alcançar um nível satisfatório de
reabilitação pela hemodiálise. Tais pacientes, no entanto, necessitam de médicos, enfermeiros e pessoal de apoio que
estejam familiarizados com os idosos. É importante manter a mobilidade do paciente por meio da fisioterapia e nível
nutricional adequado, a função intelectual, a integração com o meio e o encorajamento para participar ativamente de seu
tratamento. Entretanto, a diálise em idosos permanece um desafio e suscita questões éticas e socioeconômicas. E é
razoável perguntar, por exemplo, se é adequado oferecer um tratamento caro e complicado para uma crescente parte da
população mundial de pacientes idosos com falência renal que têm uma expectativa de vida limitada. Apesar de complexas
comorbidades e condições psicossociais, a sobrevivência e qualidade de vida em pacientes idosos em hemodiálise é
frequentemente aceitável. Um estudo retrospectivo de sobrevivência de 129 pacientes em estágio 5 de doença renal crônica
e acima de 75 anos revelou uma taxa significativamente maior de sobrevivência no primeiro e segundo anos, entre aqueles
tratados com métodos conservadores. No entanto, os benefícios na diálise desapareceram para aqueles com muitas
comorbidades, particularmente pacientes com doença arterial coronariana.
► Diálise peritoneal ambulatorial contínua
É uma modalidade de tratamento menos extenuante para os pacientes idosos, pois, nesse caso, tais pacientes têm tempo
livre e, portanto, as trocas diárias serão menos preocupantes. Esse pode ser o caso de alguns pacientes, mas certamente não
se aplica a todos os idosos. É comum aposentados comentarem que nunca estiveram tão ocupados e que não sabem como
encontrar tempo para trabalhar! Deve-se também lembrar que muitos pacientes idosos são solitários e que a rotina de
frequentar o centro de diálise 3 vezes/semana é terapêutica por si própria.
Um certo número de pacientes idosos acha difícil manter o ritmo contínuo da diálise peritoneal ambulatorial; uma
alternativa é a diálise peritoneal cíclica contínua noturna ou diálise peritoneal intermitente. O tratamento pode ser feito
durante a noite ou 3 a 5 vezes/semana. O aspecto mais importante do tratamento é estar adequado às necessidades
individuais do paciente. Uma revisão cuidadosa do nível nutricional é necessária para assegurar que o idoso não venha a
ficar desnutrido. Apesar de a diálise peritoneal ambulatorial contínua ser raramente uma modalidade de tratamento de
longo prazo (entre 3 e 5 anos), ela pode ter muito sucesso em idosos.
► Transplante
Tem-se obtido mais experiência em transplante com pacientes mais velhos. Muitos centros têm, ao longo dos anos e
com experiência crescente, aumentado a idade para um paciente ser aceitona lista de espera para um transplante, de
maneira que agora pessoas na casa dos 80 anos são consideradas para tal procedimento.
A relutância pode dever-se, em parte, à escassez de órgãos disponíveis e, em parte, à visão de que pacientes mais jovens se
beneficiariam por um tempo maior. Entre os idosos, irmãos podem ter comorbidades tais como doença aterosclerótica e
hipertensão arterial, havendo menor chance de serem doadores de órgãos. Experiências clínicas também indicam que os
idosos não toleram tão bem imunossupressores e terapia corticosteroide como os pacientes mais jovens, de modo que o
monitoramento pós-transplante requer mais cuidados.
As infecções e as doenças cardiovasculares são as maiores responsáveis pela morte dos pacientes idosos transplantados. A
maioria das infecções ocorre nos primeiros 6 meses pós-transplante, assim como as complicações como a hipertensão
pós-transplante e o diabetes induzido pelos corticosteroides. Outras causas importantes de morte incluem neoplasias (13 a
16%) e hemorragia gastrintestinal (16%). A seleção dos idosos que irão receber o transplante segue a mesma prática clínica
dos jovens.
► Bibliografia
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