Estudos de Fatores de Risco

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Metodologia Científica 
Caso 4 
Estudos sobre Fatores de Risco 
Introdução 
O melhor tipo de estudo para avaliar fatores de risco é o 
estudo longitudinal. Dentro desse grupo de estudos, os 
principais desenhos são os estudos de coorte e estudos de 
caso controle por serem os estudos que apresentam as 
medidas de associação mais relevantes. 
Tanto os estudos de coorte quanto os de caso controle são 
estudos que permitem fazer uma estimativa de risco, uma 
avaliação da relação de causa e efeito entre uma exposição 
e um desfecho. 
Estudo Prospectivo 
É um estudo que começa antes da ocorrência do desfecho, 
com isso a amostra é formada por indivíduos saudáveis que 
podem vir a apresentar a doença. Neles o investigador pode 
avaliar diretamente a exposição (isso minimiza vieses) e pode 
obter dados sobre fatores de confusão, mesmo sem ter 
muito controle sobre eles. A principal desvantagem desses 
estudos é que eles são demorados e caros. 
Estudos Retrospectivos 
Aqui, a exposição e o surgimento da doença precedem o 
início do estudo, com isso, os grupos de indivíduos já estão 
pré-definidos. 
Esses estudos dependem da disponibilidade de registros dos 
pacientes e são eficientes quando o período de latência da 
doença é longo (como em cânceres). São estudos mais 
rápidos, baratos e que permitem um N amostral muito maior 
pois não há perda de seguimento neles uma vez que o 
pesquisador só usa os dados do paciente, não tem contato 
diretamente com ele. 
A principal desvantagem desses estudos é a dependência de 
registros dos pacientes, pois frequentemente se encontram 
prontuários incompletos que dificultam os estudos 
Estudo de Coorte Prospectivo 
O estudo de coorte tem um foco maior no fator de risco. 
Nele se estuda a exposição ao fator de risco e quais os 
possíveis desfechos a partir dela. Será descrito o estudo de 
coorte prospectivo pela sua capacidade de fornecer valores 
de incidência e risco relativo. 
Estudo de coorte é um estudo com um número amostral 
grande formado por indivíduos que compartilham algum 
atributo. A partir da população alvo se obtém uma amostra 
de indivíduos sadios, que será dividida em dois grupos, um 
de indivíduos expostos e outro de indivíduos não expostos. 
Feito isso, deve-se aguardar o tempo de seguimento 
(geralmente é longo) para avaliar a presença ou ausência de 
desfecho em ambos os grupos, avaliando a morbidade e a 
mortalidade da exposição. 
O estudo de coorte prospectivo é o principal estudo usado 
para monitoras incidência de doenças, sendo também usado 
para identificar determinantes para a ocorrência de doenças, 
monitorar a sobrevida de portadores de determinadas 
doenças e ainda identificar fatores associados à progressão 
de determinadas doenças. 
A exposição nesse tipo de estudo NÃO está sob o controle 
do pesquisador, ela já existe e o pesquisador apenas observa 
o efeito dela. 
Em processos agudos, o tempo de seguimento pode ser de 
dias a meses, já em processos crônicos pode ser de anos a 
décadas. O tempo de seguimento deve ser longo o suficiente 
para permitir o surgimento do desfecho estudado, e ele deve 
ser estabelecido no início do estudo. 
Os ECR também permitem a avaliação de incidência, porém, 
quando se pensa em desfechos associados a um fator de 
exposição, o estudo de coorte prospectivo é o melhor, uma 
vez que no ECR a exposição é manipulada pelo pesquisador, 
diferente do estudo de coorte. 
.
Risco Relativo 
A partir dos dados obtidos, o pesquisador deve calcular o 
risco relativo. O risco relativo é um cálculo de probabilidade, 
por isso é o valor mais absoluto para cálculos de riscos. Esse 
valor corresponde a probabilidade de um indivíduo do grupo 
exposto desenvolver o desfecho comparada com a 
probabilidade de um indivíduo não exposto desenvolver o 
mesmo desfecho. 
O RR é a forma do pesquisador identificar se determinada 
exposição realmente oferece mais risco à população para 
apresentar determinado desfecho. Além disso, é uma medida 
que permite identificar quantas vezes mais risco corre uma 
pessoa exposta a determinado fator, de apresentar o 
desfecho estudado. 
O RR permite dizer: se você for exposto ao fator de risco X 
você terá Y vezes mais chances de desenvolver o desfecho 
Z. O RR não trabalha com chances, mas sim com risco 
literalmente. Exemplo de cálculo de RR: 
A conclusão que se chega nesse caso é que homens 
expostos ao trabalho de fundição apresentam um risco 10x 
maior de desenvolver CA de testículo do que homens não 
expostos. 
Vantagens dos estudos de coorte 
Esses estudos permitem estabelecer uma relação temporal 
entre exposição e efeito, calcular incidência e permitem o 
conhecimento da história natural da doença. São estudo úteis 
para avaliar fatores associados a doenças de evolução rápida 
e fatal, além de serem bons para avaliar exposições raras 
(NÃO doenças raras). Os estudos de coorte permitem avaliar 
múltiplos efeitos de uma exposição, nele não se nega 
tratamento aos pacientes e não expõe eles deliberadamente 
a nenhum potencial risco. 
Desvantagens dos estudos de coorte 
Existe sempre o viés associado a perda de seguimento (por 
migração, falta de aderência, desistência ou morte), por esse 
motivo é difícil ter certeza que os grupos serão 
comparáveis, e isso dificulta a análise estatística. Além disso, 
uma coorte prospectiva é demorada e cara. 
Estudo de Caso Controle 
O estudo de caso controle faz o processo contrário do 
estudo de coorte, seu foco está em um desfecho, e ele 
avalia os possíveis fatores de risco e proteção para que esse 
desfecho surgisse. A partir desse estudo será calculado o 
Odds Ratio. OR é uma razão que, quando o estudo é bem 
feito, se aproxima muito do risco relativo. 
O estudo de caso controle é uma investigação SEMPRE 
retrospectiva, de dois grupos de pessoas com alguma 
característica em comum, que foram selecionados com base 
na presença ou ausência de uma doença, para depois se 
avaliar a frequência de expostos e não expostos em ambos 
os grupos. 
Indivíduos Caso e Indivíduos Controle 
Indivíduos Caso são aqueles portadores de determinada 
doença, enquanto Indivíduos Controle são aqueles que não 
são portadores da doença. Eles devem ser alocados em dois 
grupos diferentes, e o objetivo do pesquisador é identificar 
possíveis fatores de proteção que impediram o 
desenvolvimento da doença nos Indivíduos Controle, e 
possíveis fatores de risco que favoreceram o 
desenvolvimento da doença nos Indivíduos Caso. 
Etapas de um Estudo de Caso Controle 
Primeiro, é importante definir adequadamente a doença que 
se quer investigar e estabelecer critérios rígidos para seu 
diagnóstico. Em seguida, selecione os Indivíduos Caso que, de 
preferência, devem ser selecionados de forma aleatória 
dentre todos os doentes. 
A próxima etapa do estudo é a seleção dos Indivíduos 
Controle, etapa essa que corresponde ao maior problema 
dos estudos de caso controle pois os Indivíduos Controle 
devem ter tido a mesma possibilidade de adoecer que os 
indivíduos doentes. Deve-se selecionar indivíduos que 
poderiam se tornar casos, mas não se tornaram. 
*.Note que até agora nem se mencionou a avaliação de exposição, 
porque ambas as seleções não devem se basear nesse fator. 
Um ponto muito importante das seleções é a fonte dos 
indivíduos. A fonte de onde se obteve os Indivíduos Controle 
deve ser a mesma de onde se obteve os Indivíduos Caso. 
Isto é, se todos os Indivíduos Caso fazem parte de uma 
determinada escola, ou frequentaram determinado local num 
mesmo período de tempo, todos os Indivíduos Controle 
devem ser selecionados a partir desse mesmo local. 
Acima de tudo não se deve procurar Indivíduos Controle que 
representem somente os não-doentes, deve-se procurar 
Indivíduos Controle que poderiam adoecer, mas não 
adoeceram, para identificar o porquê disso ter acontecido. 
.
Um exemplo de como deve ser feita as seleções: em 
dezembro de 2020, várias crianças foram levadas a unidades 
de saúde onde receberam diagnóstico de Salmonela. Você 
decide investigar por que isso temacontecido, então 
descobre que todas as crianças estudam na mesma escola. 
Você seleciona então seus indivíduos Caso, que serão 
crianças doentes que estudam na escola X. Feito isso, para 
selecionar os Indivíduos Controle você deve ir até a escola 
X e selecionar crianças que estudem lá e não foram 
contaminadas por Salmonela. 
Os Indivíduos Controle tiveram a mesma probabilidade de 
desenvolver a doença que os Indivíduos Caso pois foram 
expostos ao mesmo fator de risco, que foi algum alimento 
contaminado. Mesmo assim, existiram fatores de risco e 
proteção que permitiram o desfecho encontrado, então 
cabe a você descobrir que fatores foram esses. 
Avaliação de Exposição 
Avaliação de exposição nada mais é que pesquisar se os 
indivíduos presentes em ambos os grupos foram expostos 
a determinado fator de risco (que o pesquisador quer avaliar 
se é relevante para o aparecimento da doença) ou não. O 
procedimento para obter informações deve ser o mais 
semelhante possível entre os dois grupos, sendo que os 
entrevistadores devem tentar ao máximo ignorar a hipótese 
que estão testando para evitar um viés. 
A fonte de informação sobre a exposição pode ser uma 
entrevista, exame médico, registro ocupacional, amostra 
biológica ou uma medida direta do ambiente. A informação 
de “exposto” ou “não-exposto” não deve ser influenciada por 
o indivíduo ser caso ou controle. 
Vantagens 
São mais baratos e rápidos que coorte e precisam de menos 
indivíduos para identificar diferenças entre os grupos (por 
isso são bons para investigar doenças raras), diferentemente 
de outros desenhos. 
Esse estudo é eficaz para avaliar doenças com longo período 
de latência e ainda permite avaliar ao mesmo tempo várias 
exposições com uma possível associação com a doença 
estudada, para identificar qual foi mais significativa para o 
aparecimento da doença 
Desvantagens 
É o estudo que está mais sujeito a vieses de metodologia, 
como erros de seleção, de lembranças e de registros de 
informações sobre a exposição. Ele é ineficiente para 
exposições raras, pode ser difícil estabelecer uma relação 
temporal e como é um estudo de fácil realização, existem 
muitos sendo conduzidos de forma errada. 
Análise de Dados 
Em estudos de caso controle não é possível avaliar a 
incidência da doença porque o estudo inicia já com os 
indivíduos doentes e não-doentes. 
*Lembre-se que incidência é o número de novos casos de uma 
doença, enquanto prevalência é o número total 
A medida de associação dos estudos retrospectivos em 
geral é a Odds Ratio, também chamada de razão de chances. 
OR não se refere a probabilidade ou risco, mas sim a chance 
de os indivíduos expostos desenvolverem a doença. 
O cálculo da chance deve levar em conta a chance de 
acontecer e de não acontecer, por isso OR é obtida a partir 
da divisão entre a chance de um evento ocorrer e a chance 
de ele não ocorrer. Note que OR não é um valor tão absoluto 
como risco relativo. Se o estudo prospectivo for muito bem 
feito, OR fica bem próximo do RR estatisticamente. 
Se OR=1, não existe associação entre o desfecho e o fator 
de risco. Se OR > 1, existe associação entre o desfecho e o 
fator de risco. Se OR < 1, existe na verdade uma proteção, 
da exposição sobre o desfecho. Por mais próximo do RR que 
o OR pode ser, ele sempre será uma medida superestimada, 
isto é, sempre apresenta um risco maior do que o real. 
RR é calculado a partir de um ECR ou coorte prospectivo, já 
o OR é calculado a partir de um estudo de caso controle ou 
coorte retrospectivo 
Observações 
Coorte X Caso Controle 
.
Outras Medidas de Associação 
Risco Atribuível Proporcional: também chamado de Fração 
Etiológica, é a porcentagem de doentes dentre os expostos. 
ie é a incidência de doença nos 
expostos, io é a incidência de 
doença nos não expostos. 
A Diferença de Riscos é o valor que estima o excesso 
absoluto de risco associado a uma exposição. O cálculo é 
feito a partir da diferença entre ie e io.