ATLS - Choque

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ATLS - Choque
PREVALÊNCIA 3
REVISÃO
O choque hemorrágico é disparadamente a principal causa de choque no 
trauma. Devemos tratar com reposição volêmica todo doente em choque. O 
paciente estará taquicárdico e malperfundido, com a volemia reduzindo às 
custas de sangramento. Na tentativa de manterum DC adequado, o organismo 
tentará compensar isso com taquicardia.
A conduta inicial consiste em dois acessos venosos calibrosos, de 
preferência em fossas antecubitais, com a infusão de 1L de cristalóide 
aquecido a 39ºC.
A infusão deve ser controlada e rigorosa, baseada na resposta clínica 
do doente. Não podemos infundir muito volume de uma única vez sem 
antes reavaliar nosso paciente.
Casso o acesso periférico não seja possível, temos como opção a 
dissecção de veia safena, punção intraóssea e o acesso venoso 
central.
O choque hemorrágico é subdiividido em 4 classes, conforme sua 
gravidade e volume de perda sanguínea.
Classe I perda sanguínea de até 15%.
Classe II perda sanguínea de 15 a 30%.
Classe III perda sanguínea de 31 a 40%.
Classe IV perda sanaguínea de mais de 40%.
Não podemos só transfundir, mas precisamos achar a fonte de 
sangramento e controlá-la. As etiologias incluem: tórax, abdome, pelve e 
retroperitôneo, ossos longos e chão (meio externo).
A reanimação deve ser balanceada e podemos aceitar ma PA um pouco 
abaixo do normal, pois a elevação da PA de forma muito rápida e sem o 
controle da hemorragia pode fazer com que a perda sanguínea seja 
exacerbada — hipotensão permissiva.
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A exceção são os pacientes com TCE, pois eles precisam de maior PAM 
para manter a pressão de perfusão cerebral.
A transfusão está indicada para pacientes com choque hemorrágico classe 
III e IV e pacientes que responderam transitoriamente ou não responderam 
à infusão de cristalóides.
Protocolo de Transfusão Maciça: transfusão de  10 CH nas primeiras 
24h associada à transfusão de plaquetas e plasma. É conduta de 
exceção, reservada aos politraumatizados mutio graves, com choque 
hemorrágico intenso (grau IV.
As principais complicações incluem hipocalcemia, hipercalemia e 
alcalose respiratória.
Para traumas graves com choque hemorrágico grau III e IV, que geralmente 
evoluem com coagulopatia, há indicação do uso de ácido tranexâmico 
(transamin), um antifibrinolítico que atua no controle da hemorragia (inibe a 
dissolução do coágulo já formado), se prescrito em até 3h após o trauma. 
Fazemos uma dose de ataque de 1g EV em bolus, seguida por uma dose de 
1g IV a cada 8h.
Os sinais vitais que devem ser avaliados na reposição volêmica incluem: 
redução de FC, elevação da PA, melhora da perfusão periférica, melhora do 
status neurológico e ausência de taquidispneia. 
A melhor maneira de se avaliar a resposta à reposição volêmica é a 
diurese: 0,5ml/kg/h em adultos.
O choque cardiogênico é secundário à falência da bomba cardíaca. No 
cenário do trauma, sua principal etiologia é a contusão miocárdica direta. O 
impacto direto na região precordial é fundamental para levantar a suspeita 
diagnóstica (hematoma em região anterior do tórax, fratura do esterno, 
deformidade de direção em veículo automotor e etc). Além da hipotensão, 
esses pacientes podem apresentar arritmias e dor torácica anginosa. 
Alterações no ECG e elevação da troponina podem estar presentes.
Outras causas muito raras de choque cardiogênico incluem rotura de 
miocárdio, dissecção de coronárias, trombose de coronárias, IAM ou lesão 
valvar.
Os pacientes com choque obstrutivo apresentam hipotensão secundária à 
redução do volume sistólico. A bomba cardíaca não funciona corretamente — o 
miocárdio está preservado, mas não consegue vencer a pressão externa. As 
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duas causas mais comuns são o tamponamento cardíaco e o pneumotórax 
hipertensivo. Nesses casos, existe a obstrução do fluxo sanguíneo.
O choque neurogênico é raro, mas pode ser vista quando há lesões medulares 
altas (cervical ou torácica alta, acima de T6. É um choque distributivo, 
resultado da perda dao tônus simpático, que gera vasoplegia e vasodilatação, 
levando à hipotensão. Não há redução do DC, mas há hipotensão e 
normocardia ou bradicardia (não há taquicardia compensatória pois houve 
perda do sistema nervoso simpático). O tratamento se dá por uso cauteloso de 
vasopressores (única indicação de fármaco vasoativo no trauma). A infusão de 
fluidos não alterará a PA nesses pacientes, pois há vasodilatação de todo o 
sistema.
O choque séptico é causa incomum de choque logo após o trauma, mas pode 
ocorrer naqueles casos em que o atendimentno médico foi retardado por 
algum motivo. Geralmente está associado a lesões de vísceras ocas ou 
traumas musculoesqueléticos.