Tumores de Pâncreas e Periampulares

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Tumores de Pâncreas e Periampulares 1
Tumores de Pâncreas e 
Periampulares
PREVALÊNCIA 4
REVISÃO
O tumor de pâncreas é principalmente do tipo histológico adenocarcinoma 
ductal, que acomete mais homens,  45 anos, negros, com história familiar de 
câncer de pâncreas, tabagistas e etilistas e de populações ocidentalizadas. 
Normalmente, localiza-se na cabeça do pâncreas.
Em relação ao quadro clínico, o paciente é assintomático durante boa parte do 
curso da doença, o que tonra sua suspeita difícil e o diagnóstico muitas vezes 
realizado já em fase avançada, incurável. Quando sintomático, o paciente 
apresentará icterícia, dor abdominal e perrda ponderal.
A icterícia é colestática e vem acompanhada de colúria e acolia fecal.
A dor abdominal pode ser inespecífica e mal localizada ou mais 
característica, epigástrica, irradiando-se ao dorso e com intensidade 
variável.
A perda ponderal patológica  10% em 6 meses ou 5% em um mês) com 
síndrome consumptiva é um sinal de alarme.
Pode haver anorexia, náuseas, vômitos, início ou descompensação da DM 
— o único sinal precoce para a detecção do tumor de pâncreas é a 
instalação ou piora súbita da DM, porém é um sinal muito inespecífico.
Ao exame físico, um sinal característico é a vesícula de Courvoisier-Terrier, 
uma vesícula sobredistendida e palpável no hipocôndrio direito, indolor.
O principal exame diagnóstico é a TC de abdome com contraste, onde será 
visualizada uma lesão sólida, heterogênea e de limites mal definidos na cabeça 
do pâncreas. A RNM é mais sensível e pode ser utilizada na impossibilidade da 
TC. Como achados laboratoriais temos a elevação de bI, FA, GGT e 
transaminases, mas o diagnóstico é firmado por exames de imagem.
O estadiamento é obtido completando-se a TC de tórax, abdome e pelve, com 
contraste. Apontam para doença incurável a presença de metástase e invasão 
vascular adjacente.
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O marcador sérico do câncer de pâncreas é o CA19.9  não tem proposta 
diagnóstica e tem maior papel no seguimento pós-tratamento.
O tratamento do tumor da cabeça do pâncreas é a sua ressecção cirúrgica 
através da gastroduodenopancreatectomia (cirurgia de Whipple). É uma 
cirurgia agressiva, de alto risco operatório e aalta morbidade cirúrgica.
Em relação à doença incurável, temos que:
A doença metastática aponta para a doença incurável. As metástases mais 
comuns sãohepáticas (nódulos hipoatenuantes hepáticos) e pulmonares 
(nódulos sólidos pulmonares). Também podem haver metástases 
peritoneais e carcinomatose peritoneal, que se manifesta por ascite, 
nódulos peritoneais, espessamento omental, nódulo periumbilical de Sister 
Mary Joseph e prateleira de Blummer ao toque retal. Também são 
consideradas metástases as lesões linfonodais distantes Virchow — 
supraclavicular esquerdo, e Irish — axilar esquerdo).
A doença localmente avançada com invsão vascular também aponta para 
doença incurável. Devemos ficar atentos para a invasão da artéria 
mesentérica superior e tronco celíaco, assim como da veia mesentérica 
superior e veia porta.
O paciente com doença incurável é grave e tem sobrevida média baixa, 
menor que 6 meses. Assim, é submetido ao tratamento quimioterápico 
paliativo, sem intenção de cura. Também é necessário paliar a icterícia e 
garantir uma via alimentar e controlar a dor para que o paciente tenha 
qualidade de vida.
A paliação da icterícia é feita pela drenagem da via biliar — idealmente, 
drenagem endoscópica, com passagem de prótese biliar por CPRE. 
Entretanto, a presença do tumor pode impedir tecnicamente a 
passagem da prótese. Nesses casos, faz-se a drenagem biliar 
percutânea DTPH  drenagem transparieto-hepática). A derivação 
biliodigestiva cirúrgica é feita de exceção, em casos seletos e que não 
responderam às alternativas anteriores.
A garantia da via alimentar é importante pois pode haver obstrução 
duodenal pelo tumor.
O contato arterial inferior a 180º ou a invasão venosa de possíviel reconstrução 
apontam para um tumor borderline para ressecção. Esses pacientes 
idealmente são submetidos à quimioterapia neoadjuvante para controle e 
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redução da doença inicial. Caso haja boa resposta em um novo exame de 
estadiamento, esses tumores podem ser então submetidos a tratamento 
cirúrgico.
Os diagnósticos diferenciais incluem:
Coledocolitíase: a vesícula não é capaz de formar a vesícula de 
Courvoisier.
Tumores periampulares: os tumores periampulares (ocorrem ao redor da 
papila duodenal) incluem os tumores de cabeça de pâncreas, colédoco 
distal, papila e duodeno. São todos adenocarcinomas e têm clínica 
semelhante ao tumor de cabeça de pâncreas (síndrome colestática + 
alarme de perda ponderal), sendo que o tumor de cabeça de pâncreas é o 
mais frequente.
O manejo é semelhante ao tumor de cabeça de pâncreas: realiza-se o 
estadiamento com TC de tórax, abdome e pelve e, na ausência de 
metástases ou invasão local, prossegue-se à ressecção cirúrgica por 
gastroduodenopancreatectomia. Se for constatada doença incurável, 
segue-se à paliação.
Apesar de menos frequentes, os tumores duodenais são de importante 
relevância clínica, uma vez que apresentam melhor prognóstico que as lesões 
primárias das vias biliares e pancreáticas. Assim como os outros tumores 
periampulares, são adenocarcinomas (tumores de origem epitelial glandular) e 
o diagnóstico diferencial pré-operatório acaba sendo de difícil realizaçao.
A apresentação clínica é bastante variável, sendo a maioria dos 
diagnósticos feito de forma incidental.
O tratamento é a ressecção com margem livres macro e microscópicas da 
lesão, a gastroduodenopancreatectomia.
O colangiocarcinoma distal é um tumor primário da via biliar originado no 
ducto colédoco (via biliar comu) e, devido à sua localização particular, 
apresenta melhor prognóstico que o restante das lesões malignas da via biliar.
A apresentação clínica é bastante típica e semelhante ao tumor de papila 
duodenal, uma vez que ocorre o crescimentot do tumor para dentro da luz 
da via biliar, causando sua obstrução e icterícia. Todavia, diferente das 
lesões pancreáticas e benignas da via biliar, a icterícia apresenta 
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comportamento flutuante, com períodos de exacerbação e melhora. Isso 
ocorre devido ao crescimento do tumor acima de sua capacidade de 
suprimento nutricional e consequente necrose celular.
O tratamento é a cirurgia de Whipple e, nesses casos, dificilmente há 
necessidade de drenagem pré-operatória da via biliar, justamente pelo 
comportamento flutuante da obstrução.
O adenocarcinoma do pâncreas pode ocorrer fora da cabeça do pâncreas, ou 
seja: no corpo e na cauda. Isso é um fator de mau prognóstico e um problema, 
pois esse paciente não apresentará o sintoma-chave: a icterícia. Esse paciente 
apresenta sintomas inespecíficos de dor abdominal, hiporexia, náuseas e 
vômitos, associados ao alarme de perda ponderal.
O manejo é semelhante aos tumores da cabeça do pâncreas: realiza-se o 
estadiamento tomográfico e, se doença curável, procede-se à remoção 
cirúrgica, agora com a pancreaatectomia do corpo caudal.
Tumores Císticos do Pâncreas
A imensa maioria é assintomática e tem diagnóstico incidental. Acomete 
principalmente mulheres.
O pseudocisto é a lesão cística mais frequente.
O cisto simples é um cisto epitelial, verdadeiro, porém raro, e de pouca 
relevância clínica.
O tumor de Frantz é um tumor misto, sólido cístico e pseudopapilar. Acomete 
mulheres jovens e tem potencial alto de malignização. À imagem, comporta-se 
como lesão com componente sólido e cístico, podendo haver calcificações.
O cistoadenoma seroso é um tumor seroso cístico, com cistos grandes. 
Acomete mais mulheres e tem potencial nulo de malignização. À imagem, 
comporta-se como lesão macrocística com aspecto típico ˮem favo de mel .ˮ
O cistoadenoma mucinoso é um tumor mucinoso cístico, com cistos 
pequenos. Acomete, praticamente, apenas mulheres adultas e tem potenicalintermediário de malignização. A imagem comporta-se como lesão unilocular, 
com septações grosseiras ou calcificações.
A neoplasoa mucinosa intrapapilar ductal IPMN acomete mulhere e homens 
em igual frequência e o seu potencial de malignidade depende de fatores de 
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risco. À imagem, pode-se observar dilatação de ductos pancreáticos ou 
comunicação com o ducto pancreático.