Apendicite Aguda

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Apendicite Aguda 1
Apendicite Aguda
PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
A apendicite é desencadeada por uma obstrução do lúmen do apêndice, 
usualmente por um fecalito (causa mais comum), mas diversas outras causas 
obstrutivas podem ocorrer. Há sobredistensão, espessamento e edema do 
apêndice, com intensa inflamação e posterior isquemia e perfuração.
É a principal causa de intervenções cirúrgicas de urgência.
A clínica inicial se caracteriza por dor abdominal, difusa, mal caraterizada e 
inespecífica, de caráter visceral e que vem acompanhada, na sequência, de 
náuseas, vômitos e hiporexia. Aparecem, ainda, sinais infecciosos sistêmicos, 
como febre, e, ao laboratório, leucocitose com desvio à esquerda. O avançar 
do quadro se revela numa dor, então, de caráter parietal, migrada para a fossa 
ilíaca direita, bem localizada e caracterizada, com sinais locais de peritonite na 
FID ao exame físico.
O apêndice pode apresentar variações de localização. Dependendo do 
local para onde a ponta está orientada, a inflamação adjacente criada pode 
gerar sintomas atípicos (e razoavelmente frequentes), como: disúria e 
urgência miccional, dor lombar irradiada para a bolsa escrotal, diarreia ou 
urgência evacuatória.
Os sinais de peritonite incluem:
Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca da FID.
Sinal de Rovsing: dor em FID ao se palpar a FIE (distensão gasosa 
retrógrada).
Sinal de Dunphy: dor em FID ao tossir.
Sinal do obturador: dor abdominal à rotação interna da coxa (apêndice 
pélvico).
Sinal de psoas: dor abdominal à hiperextensão da coxa (apêndice 
retrocecal).
Queda sobre os calcanhares: dor em FID a essa manobra.
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Em quadros típicos, o diagnóstico é clínico. Porém, pode haver dúvida 
diagnóstica no caso de ausência de peritonite em FID em história típica ou 
presença de peritonite em FID em história atípica. Nesses casos, as estratégias 
são reavaliação seriada, exames de imagem ou exploração laparoscópica 
(reservada para casos cirúrgicos, porém sem diagnóstico fechado).
O escore de Alvarado é útil naqueles pacientes com dúvida de conduta por 
quadro clínico ainda atípico. Ele funciona pontuando justamente os dados de 
uma história típica de apendicite e da avaliação laboratorial. O Alvarado alto  7 
fala muito a favor de apendicite e o paciente deve ser operado, sem 
necessidade de exames complementares. O Alvarado  3 fala muito contra 
apendicite e deve-se considerar outro diagnóstico diferencial ou submeter o 
paciente a uma reavaliação seriada. O Alvarado intermediário, de 4 a 6, é o da 
dúvida, com orientação de solicitar exame de imagem.
Sintomas:
Migração da dor  1
Anorexia  1
Náuseas ou vômitos  2
Sinais:
Defesa em QID  2
Dor à descompressão brusca  1
Febre  1
Laboratório:
Leucocitose  2
Desvio à esquerda  1
Os exames complementares incluem a USG e a TC.
Uma USG positiva identifica um apêndice dilatado, espessado, alongado, 
não compressível, espessamento da gordura periapendiculara, líquido livre 
ao redor e com presença de um fecalito em seu interior. Uma USG positiva 
é diagnóstico firma de apendicite. O problema da USG é não se visualizar o 
apêndice, nos casos em que está “normalˮ — o exame normal tem pouco 
poder em afastar o diagnóstico, devendo-se realizar uma TC.
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As características tomográficas da apendicite englobam os mesmos 
achados da USG dilatação, espessamento e alongamento, não 
compressibilidade, espessamento da gordura periapendicular, líquido livre 
ao redor e fecalito. A TC mostra, ainda, informações sobre complicações, 
coleções, abscessos e perfurações.
De acordo com a sua fase evolutiva, a apendicite pode ser classificada em:
Fase 1 edematosa.
Fase 2 úlcero-flegmonosa.
Fase 3 gangrenosa.
Fase 4 perfurativa.
O tratamento é a apendicectomia.
Para apendicites complicadas, com secreção purulenta na cavidade, as 
incisões específicas são um risco, pois não permitem a exploração e 
limpeza da cavidade. Nesses casos, prefere-se a VLP ou laparotomia 
mediana.
Casos de dúvida diagnóstica se benificiam da investigação por meio de 
VLP.
Casos iniciais e não complicados podem utilizar qualquer técnica como de 
preferência.
O procedimento segue os princípios técnicos: ligadura do mesoapêndice, 
ligadura da base do apêndice, ressecção do apêndice, limpeza da cavidade 
(se necessário). A base do apêndice pode ser tratada por grampeamento, 
clipadura, amarradura ou sutura.
A VLP usa trocartes na cicatriz umbilical FIE e suprapúbico.
Pacientes complicados com abscesso local se benificiam primeiro de 
drenagem percutânea ou tranvaginal do abscesso, seguido de 
apendicectomia após 6 a 8 semanas (apendicectomia de intervalo).
Para apendicite perfurada, a conduta segue a do abdome agudo 
perfurativo.
O uso de antibióticos depende da fase da apendicite.
Apendicites não complicadas (fases 1 e 2 recebem apenas antibiótico 
profilático por até 24h.
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Apendicites complicadas (fases 3 e 4 e/ou com abscesso cavitário) 
recebem antibiótico terapêutico por 7 dias.
A escolha deve cobrir gram-negativos e anaeróbios: clavulin / ceftriaxona + 
metronidazol / ciprofloxacino + metronidazol.
Em gestantes, o tratamento continua sendo operatório. A diferença é que, 
devido às alterações da gestação, há uma leucocitose inespecífica e um 
apêndice deslocado cranialmente, além de dores abdominais que podem 
causar confusão (locais atípicos). A USG também pode ser dificultada, sendo a 
RNM o melhor exame em caso de dúvida.
Após o anatomopatológico da peça ressecada, se vier resultado de neoplasia 
favorável, a apendicectomia já foi o tratamento. Se houver neoplasia 
desfavorável, deve-se ampliar a cirurgia para uma colectomia direita 
oncológica.
Tumores desfavoráveis:  1cm, base acometida, margem comprometida, 
neoplasia pouco diferenciada, presença de invasão angiolinfática e/ou 
presença de linfonodos comprometidos.
Os principais diagnósticos diferenciais incluem:
Febre tifóidie: pensar se febre alta, diarreia intensa, epidemiologia 
compatível.
Ileíte por Doença de Crohn: pensar se comportamento de surto e remissão, 
disenteria e idade compatível.
Ileíte infecciosa: pensar se imunossupressão SIDA, medicamentos, 
linfoma, QT e etc).
Linfadenite mesentérica: pensar se quadro brando precedido 1 a 2 semanas 
por um quadro gripal, em um pré-adolescente.
Apendagite epiploica: pensar se quadro brando com lesão ovaloide 
hipodensa/hiperecoica paracólica à imagem.
Doença inflamatória pélvica: pensar se dor hipogástrica associada, 
comportamento sexual de risco e corrimento vaginal.
Gestação ectópica: pensar se idade fértil, relação sexual desprotegida e 
atraso menstrual.
Doença inflamatória pélvica aguda: pensar se comportamento sexual de 
risco e corrimento vaginal.
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