Complicações Cirúrgicas

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PREVALÊNCIA 5
REVISÃO
Complicações da Ferida Operatória
O seroma é uma coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que se 
forma sob a incisão cirúrgica. O líquido geralmente é claro, amarelado e um 
pouco viscoso, sendo encontrado na camada subcutânea. No geral, apresenta-
se como edema localizado e bem circunscrito, com desconforto à pressão e 
ocasional drenagem de líquido claro pela ferida imatura.
A prevenção pode ser feita pela colocação de drenos de sucção sob os 
retalhos de pele ou no potencial espaço morto criado pela linfadenectomia, 
de modo que a retirada prematura desses drenos resulta, no geral, em 
grandes seromas, que requerem aspirações repetidas, sob condições 
estéreis, seguidas pela colocação de curativos compressivos.
O seroma que reacumula após, pelo menos, duas aspirações deve ser 
evacuado pela abertura da incisão, feita a limpeza e permitir a cicatrização 
por segunda intenção. O seroma infectado também é tratado por drenagem 
aberta.
O hematoma é uma coleção anormal de sangue, geralmente no SC de uma 
incisão recente ou em um espaço potencial na cavidade abdominal após 
exérese de um órgão. Possui maior potencial para infecções secundárias.
As manifestações clínicas vraiam de acordo com o tamanho e a 
localização do hematoma, podendo se manifestar como uma tumefação 
expansiva ou como dor rna área da incisão cirúrgica — ou como ambas.
Quanto aos locais de surgimento, temos diferentes manifestações:
Pescoço: comprometimento de via aérea.
Retroperitôneo: íleo paralítico, anemia e outros.
Extremidades e cavidade abdominal: síndrome compartimental.
Para a prevenção, deve-se corrigir no pré-operatório qualquer 
anormalidade da coagulação e descontinuar medicamentos que a alterem.
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Hematomas pequenos são reabsorvidos, mas hematomas maiores ou que 
possam comprometer funções vitais (como obstrução de vias aéreas) 
podem ser drenados.
A infecção de ferida operatória é definida como a infecção que ocorre em até 
30 dias após a cirurgia (ou 1 ano, se houver uso de implantes e próteses). 
Geralmente tem etiologia de germes da pele, como o S. aureus e outros gram-
positivos. Pode ser vista como um espectro de complicações que vão variar de 
acordo com a camada de acometimento da infecção, variando em gravidade e 
tratamento.
A infecção superficial envolve apenas a pele e o SC. Apresenta-se com 
hiperemia local, dor, edema ou drenagem purulenta. O tratamento deve ser 
feito com abertura dos pontos para facilitar a drenagem e curativos diários. 
Antibióticos só devem ser utilizados caso o paciente apresente sinais de 
celulite (hiperemia além da ferida operatória) e comprometimento 
sistêmico.
A infecção profunda envolve os planos profundos (músculo e fásci), mas 
não atinge órgãos internos. Abscessos ou deiscência da sutura podem 
estar presentes. Deve ser feita exploração da ferida para avaliar a extensão 
e, caso haja tecido desvitalizado, o desbridamento pode ser indicado. 
Antibioticoterapia semelhante à infecção superficial. Cultura é pouco útil 
devido à alta taxa de contaminação.
A infecção de órgãos ou cavidades envolve qualquer parte que foi abera e 
manipulada durante o procedimento cirúrgico. O diagnóstico se dá pela 
presença de drenagem purulenta, abscesso ou cultura positiva de secreção 
intracavitária. O antibiótico sempre será necessário, associado a alguma 
técnica de drenagem da secreção (cirúrgica ou punção).
Deiscência de Ferida Operatória
A deiscência de ferida operatória é a separação das camadas 
musculoaponeuróticas no início do curso pós-operatório. Está entre as 
complicações mais temidas pois há a possibilidade de evisceração e 
necessidade de intervenção imediata, além de haver possibilidade de 
deiscência repetida, infecção da ferida e formação de hérnia incisional. No 
geral, está relacionada com erros técnicos de suturas muito próximas à 
margem, muito distantes ou sob grande tensão.
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A infecção profunda é uma das causas mais comuns de separação localizada 
da ferida. Outros fatores que podem contribuir são: pressão intra-abdominal 
aumentada e fatores que influenciam adversamente a cicatrização da ferida.
Para a prevenção, pode-se lançar mão de sutura com pontos separados.
Uma vez diagnosticada, o tratamento depende da extensão da separação da 
fáscia e da presença de evisceração ou contaminação intra-abodminal 
significativa.
Uma deiscência pequena pode ser tratada de forma conservadora, 
cobrindo a ferida com gaze umedecida e uma bandagem abdominal.
Em caso de evisceração, os intestinos devem ser cobertos com uma 
compressa estéril umedecida com solução salina e o paciente deve ser 
preparado para retornar à sala de operação com ugência. Durante a 
reabordagem, realiza-se uma exploração completa da cavidade abdominal 
para exclusão de foco séptico ou deiscência ansatomótica que possa ter 
predisposto à deiscência da incisão cirúrgica. O tratamento da infecção 
tem importância crítica antes de se tentar o fechamento da parede 
abdominal. Se a fáscia estiver infectada ou necrótica, realiza-se o seu 
desbridamento. Se, após isso, as margens da fáscia não puderem ser 
aproximadas sem tensão indievida, deve-se considerar o fechamento com 
tela absorvível ou com as próteses biológicas.
Na eventração, ocorre deiscência apenas da aponeurose, deixando íntegra a 
sutura da pele. O paciente evolui com hérnia incisional e o tratamento é a 
ressutura da parede, da aponeurose, em caráter eletivo precoce.
Na evisceração há uma deiscência completa, tanto da aponeurose quanto da 
pele, de forma que as vísceram assumem contato com o meio externo. É uma 
situação grave e deve ser prontamente resolvida com ressutura de padde em 
caráter urgente. O paciente se queixa de grande vazamento de líquido pela 
ferida cirúrgica, correspondendo à saída de líquido peritoneal. Comumente, as 
alças intestinais são visíveis através da ferida.
As feridas crônicas são as que não cicatrizam completamente em um período 
de 30 a 90 dias após o procedimento cirúrgico. São mais frequentes em 
pacientes que fazem uso de altas doses de corticóide, nos imunossuprimidos 
com câncer que estejam em QT ou RT, pacientes desnutridos, pacientes com 
deiscência de sutura, com uma grande base de granulação e pacientes com 
SIDA. A prevenção geralmente é difícil, mas pode-se evitar operações sobre 
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locais irradiados, orientar a perda de peso ou melhora do estado nutricional e 
cessação do tabagismo.
Febre no Pós-Operatório
Devido ao extenso número de condições que podem levar ao aumento da 
temperatura corpórea, os sintomas associados e, principalmente, o dia de pós-
operatório de início do quadro febril são de extrema importância para o 
diagnóstico definitivo.
No intraoperatório ou pós-operatório imediato duas hipóteses são mais 
prováveis: infecção preexistente ou reações transfusionais. Vale lembrar que 
um dos principais diagnósticos diferenciais é a hipertermia maligna, que é uma 
crise hipermetabólica potencialmente fatal que se manifesta durante ou após a 
exposição a um anestésico geral em indivíduos suscetíveis.
A manifestação da hipertermia maligna pode ser variada e o tratamento é 
baseado na descontinuição da droga deflagradora, hiperventilação do 
paciente com O2 a 100%, administração de anestesia alternativa, concluir a 
operação, administrar dantrolene (relaxante muscular) 2,5 mg/kg em boulos 
e repetir a cada 5 minutos, depis 1 a 2mg/kg/h até a normalização ou 
desaparecimento dos sintomas, checar e monitorizar o paciente 
(gasometria arterial, creatina cinase, eletrólitos, lactato e mioglobina), além 
de eletrocardiograma, sinais vitais e débito urinário.
Entre o segundo e o quarto dia de pós-operatório destacam-se as condições 
inflamatórias não infecciosas, como a REMIT ou atelectasia. Outras 
complicações como TVP, embolia gordurosa, hematoma e seroma também 
podem ser responsáveis. Nesses casos, o pacientenão apresenta alterações 
sistêmicas associadas e o tratamento é de suporte.
A fasceíte necrotizante é uma infecção profunda da ferida operatória que, 
devido à sua rápida evolução, pode se manifestar nos primeiros dias. 
Hiperemia além das bordas da ferida com progressão em horas e presença 
de gás, podem ser sinais. A antibioticoterapia e a intervenção cirúrgica com 
desbridamento extenso da área acometida devem ser imediatas.
A atelectasia normalmente evolui com febre baixa.
Após o terceiro dia de pós-operatório as causas infecciosas passam a ser 
mais prevalentes. As infecções urinárias vêm em primeiro lugar, seguidas de 
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pneumonias, infecções associadas a cateteres e ferida operatória. O 
tratamento deve ser direcionado para o foco infeccioso suspeito.
Os pacientes com anostomose do sistema digestivo devem ter atenção 
especial entre o 5º e o 7º dia, quando há maior preocupaçao em relação à 
deiscência dessa anastomose e extravasamento do conteúdo entérico.
Tromboembolismo Venoso
O TEP é uma complicação do TVP. O melhor tratamento para essas condições 
é a profilaxia, seja mecânica ou química/medicamentosa.
Complicações Pulmonares
As alterações pulmonares após procedimentos cirúrgicos são muito comuns — 
a capacidade pulmonar pode reduzir em até 50% nos primeiros dois dias do 
pós-operatórios sem haver nenhuma patologia associada.
A atelectasia é a complicação mais comum. A ação dos anestésicos, da 
incisão abdominal e dos narcóticos pós-operatórios faz com que os alvéolos 
periféricos entrem em colapso, podendo ocorrer uma derivação pulmonar. 
Diante disso, caso não haja uma intervenção imediada, esses alvéolos podem 
permanecer colapsados, levando ao acúmulo de secreções que podem se 
infectar por bactérias. A pneumonia pode se desenvolver de forma precoce ou 
tardiamente.
Em relação ao quadro clínico, sabe-se que a atelectasia é a causa mais 
comum de febre pós-operatória nas primeiras 48h, com os pacientes 
apresentando febre baixa, mal-estar, diminuição do MV nos campos 
pulmonas inferiores, podendo evoluir para pneumonia. Com o 
estabelecimento da pneumonia, o paciente apresenta febre alta, 
ocasionalmente, confusão mental e a tosse produtiva com secreção 
espessa, leucocitose e RX de tórax revelando infiltrados. O paciente pode 
evoluir para insuficiência respiratória e necessitar de intubação.
A prevenção está associada ao controle da dor, o que permite que o 
paceinte respire profundamente e consiga tossir.
A abordagem de tratamento isolada mais valiosa na resolução da 
atelectasia e da pneumonia consiste em encorajar o paciente a respirar 
profundamente e tossir com a aplicação de um travesseiro sobre o local da 
incisão abdominal.
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A aspiração de conteúdos orofaríngeos ou gástricos para o trato respiratório é 
uma complicação grave das cirurgias, podendo evoluir com pneumonia e 
pneumonite pós-aspiração.
A pneumonite porr aspiração/síndrome de Mendelson está relacionada 
com o contato do conteúdo gástrico com a mucosa pulmonar, ocorrendo 
uma lesão pulmonar aguda.
A pneumonia por aspiração decorre da inalação de secreções 
orofaríngeas que são colonizadas por bactérias patogênicas.
Dentre os fatores de risco para regurgitação e aspiração temos: lesão dos 
esfíncteres esofágicos e reflexos laríngeos, motilidade GI alterada e 
ausência de jejum pré-operatório. Os fatores de risco para aspiração 
orofaríngea inclui: idosos, pacientes com tubo nasogástrico ou debilidade 
de deglutir e limpar as vias aéreas.
Em relação à clínica, o paciente com aspiração aparesenta história de 
vômitos associado à aspiração, manifestando-se com sibilos e respiração 
ruidosa, enquanto os pacientes que aspiram conteúdo gástrico cursam 
com tosse e sibilos.
Alguns pacientes apresentam aspirações silenciosas, sugeridas pela 
presença de infiltrado no RX de tórax ou PaO2 reduzida. Outros 
pacientes podem ter manifestações mais graves, com apneia e sibilo 
que progressivamente evoluem para edema pulmonar e SARA.
A prevenção da aspiração é obtida com medidas que reduzem o conteúdo 
gástrico, minizem a regurgitação e protejam a via aérea. 
Com a suspeita de aspiração, o paciente deve ser prontamente monitorado 
e, se necessário, deve ser intubado, seguido de aspiração agressiva da 
árvore brônquica.
Os pacientes devem receber antibioticoterapia empírica.
Complicações Gastrointestinais
A obstrução intestinal pós-operatória precoce é considerada como aquel que 
ocorre em 30 dias após a operação. Essa obstrução pode ser funcional (íleo), 
decorrente da inibição da atividade intestinal propulsiva, ou mecânica, 
resultado de uma barreira física.
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O íleo que ocorre imediatamente após a cirurgia na ausência de fatores 
precipitantes dura, em média, 2 a 4 dias, sendo denominado de íleo 
primário ou pós-operatório. O íleo que ocorre devido a um fator 
precipitante e se associa em atraso no retorno da função intestinal é 
chamado de íleo secundário, adinâmico ou paralítico. A obstrução 
mecânica pode ter como causa uma barreira luminal, mural ou extramural 
— a obstrução mecânica precoce é comumente causada por aderências.
O íleo pós-operatório afeta primariamente o estômago e o cólon. O íleo 
paralítico afeta o estômago, o intestino delgado e o cólon.
O íleo paralítico cursa com dor e distensão abdominal, parada/redução 
da eliminação de fezes e flatos, náuseas, vômitos, desidratação e 
queda do estado geral.
O diagnóstico é baseado nos achados clínicos e radiográficos.
As radiografias abdominais revelam alça intestinal difusamente dilatada 
por todo o trato intestinal, com ar no cólon e reto, além de níveis 
hidroaéreos.
As medidas preventivas devem ser iniciadas no período intraoperatório e 
continuadas no pós-operatório imediato.
Em relação ao tratamento, o íleo paralítico deve ser tratado mediante a 
resolução de algumas das anormalidades (possíveis etiologias) e, 
esperando-se a cura, geralmente não sendo exigida intervenção cirúrgica. 
A obstrução mecânica parcial inicialmente é tratada de forma expectante, 
caso o paciente se mantenha de forma estável e com melhora clínica e 
radiológica. Caso sejam detectados sinais de deterioração, ou se não 
ocorrer a melhora, a cirurgia está indicada.
As anastomoses GI podem, por vários motivos, evoluir desfavoravelmente, com 
deiscências e consequente extravasamento de conteúdo GI para dentro da 
cavidade abdominal.
Os fatores de risco para deiscência de anastomotose GI incluem:
Técnica cirúrgica:
Tensão na linha de sutura.
Perfusão sanguínea na anastomose.
Localização da anastomose:
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Pâncreas.
Duodeno.
Esôfago.
Colorretais.
Fatores locais:
Sepse.
Processo inflamatório.
Coleção de líquido próximo à anastomose.
Preparação mecânica do intestino.
Drenos.
Malignidade avançada.
Radioterapia ou quimioterapia.
Cirurgia de emergência.
Choque circulatório.
Desnutrição e deficiência de vitaminas.
Obesidade.
Uso de glicocorticóides.
Tabagismo.
O quadro clínico cursa com febre, dor abdominal, sintomas de peritonite, 
leucocitose e saída de secreção purulenta/fecaloide pela ferida. 
Uma estratégia que não reduz a taxa de complicação, porém reduz a 
gravidade da situação é a atitude de deixar um dreno de vigilância perto da 
anastomose. Ao mínimo sinal de saída de secreção fecaloide pelo dreno, 
pode-se fazer o diagnóstico.
O tratamento varia de acordo com a evolução do doente.
Se a contaminação se espalhar na cavidade, caso o paciente esteja 
com sepse ou comprometimento do estado geral, será necessária nova 
abordagem cirúrgica para drenagem da coleção acumulada, lavagem 
da cavidade, desvio do trânsito intestinal com ileostomia ou colostomia. 
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A tentativa de fechamento da deiscência com sutura cirúrgica é pouco 
efeicaz devido ao processo inflamatório.
Caso a contaminação fique localizada, pode-se realizar uma drenagem 
percutânea ou, quando já com drenos abdominais, prosseguir com 
jejum,hidratação, suporte nutricional parenteral e observação. Em um 
segundo momento, após reduzido o débito da fístula, pode-se 
reintroduzir a dieta.
As fístulas gastrointestinais podem surgir de complicações de anastomoses 
cirúrgicas que evoluem para deiscência, processos inflamatórios (doença de 
Crohn) ou, até mesmo, de forma intencional (colostomia, ileostomia e 
cistostomia). A depender do conteúdo da fístula, desnutrição e diferentes 
distúrbios hidroeletrolíticos podem aparecer.
Fístulas altas (gástricas e entéricas) podem levar à desidratação importante 
pelo alto débito e hipocalemia. Fístulas pancreáticas ou duodenais podem 
levar à acidose metabólica pela perda de bicarbonato.
A suspeita deve ocorrer a partir do 5º dia de pós-operatório, quando o 
paciente apresenta algum desses sintomas:
Taquicardia.
Febre.
Dor abdominal.
Mudança na quantidade e/ou aspecto do dreno de vigilância — dá 
pistas sobre a origem da fístula.
Leucocitose.
O tratamento baseia-se em suporte nutricional e suporte infeccioso. A 
fístula bem drenagda, com adequado suporte nutricional e infeccioso, se 
fecha sozinha. No entanto, se o paciente evoluir com instabilidade clínica 
ou se a fístula for de uma enteroenteroanastomose, a reabordagem 
cirúrgica para ressecção do seguimento fistulizado e nova confecção de 
anastomose é factível com altas chances de sucesso.