Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate

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Manejo inicial da hiperglicemia em adultos com
diabetes mellitus tipo 2
INTRODUÇÃO
O tratamento de pacientes com diabetes mellitus tipo 2 inclui educação, avaliação de
complicações micro e macrovasculares, tentativas de atingir quase a normoglicemia,
minimização de fatores de risco cardiovasculares e outros fatores de risco de longo prazo e
evitar medicamentos que possam exacerbar anormalidades do metabolismo da insulina ou
lipídios. Todos esses tratamentos e metas precisam ser moderados com base em fatores
individuais, como idade, expectativa de vida e comorbidades. Embora estudos de cirurgia
bariátrica, terapia agressiva com insulina e intervenções comportamentais para alcançar a
perda de peso tenham observado remissões do diabetes mellitus tipo 2 que podem durar
vários anos, a maioria dos pacientes com diabetes tipo 2 necessita de tratamento contínuo
para manter a glicemia alvo. Os tratamentos para melhorar o controle glicêmico funcionam
aumentando a disponibilidade de insulina (seja por meio da administração direta de insulina
ou por meio de agentes que promovem a secreção de insulina), melhorando a sensibilidade
à insulina, retardando a entrega e absorção de carboidratos do trato gastrointestinal,
aumentando a excreção urinária de glicose ou uma combinação dessas abordagens. Para
pacientes com sobrepeso, obesidade ou padrão metabólico adverso de distribuição do
tecido adiposo, o controle do peso corporal deve ser considerado como um alvo terapêutico
além da glicemia.
Os métodos usados para controlar a glicemia em pacientes com diabetes tipo 2 recém-
diagnosticados são revisados aqui. O manejo adicional da hiperglicemia persistente e outras
questões terapêuticas, como a frequência de monitoramento e avaliação de complicações
microvasculares e macrovasculares, são discutidos separadamente. (Consulte "Tratamento
®
�����: Deborah J Wexler, MD, MSc
������ �� �����: David M Nathan, MD
������ �������: Katya Rubinow, MD
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  março de 2024.
Última atualização deste tópico:  18 de março de 2024.
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/contributors
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da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus tipo 2" e "Visão geral dos cuidados
médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus" .)
OBJETIVOS DO TRATAMENTO
Manejo glicêmico  —  Os níveis alvo de hemoglobina glicada (A1C) em pacientes com
diabetes tipo 2 devem ser adaptados ao indivíduo, equilibrando a redução prevista nas
complicações microvasculares ao longo do tempo com os riscos imediatos de hipoglicemia e
outros efeitos adversos da terapia. Uma meta razoável da terapia é um valor de A1C ≤7 por
cento (53,0 mmol/mol) ( calculadora 1 ) para a maioria dos pacientes. As metas glicêmicas
são geralmente definidas um pouco mais altas para pacientes idosos e aqueles com
comorbidades ou expectativa de vida limitada, que podem ter pouca probabilidade de se
beneficiar da terapia intensiva.
O gerenciamento glicêmico aprimorado reduz o risco de complicações microvasculares em
pacientes com diabetes tipo 2 ( figura 1 ) [ 1 ]. Cada queda de 1% na hemoglobina glicada
(A1C) está associada a melhores resultados a longo prazo, sem efeito limiar. No entanto, à
medida que os níveis de A1C diminuem para menos de 7 por cento, o risco absoluto de
complicações microvasculares torna-se baixo e o benefício incremental da redução adicional
de A1C tem retornos decrescentes. O risco de efeitos adversos e polifarmácia também pode
aumentar dependendo do regime utilizado para atingir metas glicêmicas mais baixas. Vários
ensaios clínicos randomizados demonstraram um efeito benéfico da terapia intensiva de
redução da glicemia nos resultados macrovasculares no diabetes tipo 2 [ 2,3 ], com outros
ensaios não apoiando um efeito benéfico significativo [ 4 ] e um ensaio sugerindo danos [ 5
]. As metas glicêmicas são discutidas com mais detalhes separadamente. (Consulte "Visão
geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus", seção
sobre 'Gerenciamento glicêmico' e "Tratamento do diabetes mellitus tipo 2 em pacientes
idosos", seção sobre 'Controle da hiperglicemia' e "Gerenciamento glicêmico e complicações
vasculares em diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Escolha de uma meta glicêmica' .)
Gerenciamento de fatores de risco cardiovascular  —  Além do controle glicêmico,
redução vigorosa do risco cardíaco (cessação do tabagismo; controle da pressão arterial;
redução dos lipídios séricos com estatina; dieta, exercício e perda ou manutenção de peso; e
aspirina para aqueles com doença cardiovascular aterosclerótica estabelecida [ASCVD] ou
após tomada de decisão partilhada) deve ser uma prioridade máxima para todos os
pacientes com diabetes tipo 2. No entanto, apesar das evidências de que a redução
agressiva do risco multifatorial reduz o risco de complicações micro e macrovasculares em
pacientes com diabetes [ 6,7 ], uma minoria de adultos com diabetes atinge plenamente as
metas recomendadas para A1C, controle da pressão arterial e manejo de dislipidemia [ 8 ].
(Consulte "Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes
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https://www.uptodate.com/contents/glycemic-management-and-vascular-complications-in-type-2-diabetes-mellitus?sectionName=CHOOSING%20A%20GLYCEMIC%20TARGET&search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&anchor=H726886753&source=see_link#H726886753
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mellitus", seção sobre 'Aspirina' e "Tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes
mellitus" e "Terapia para redução do colesterol com lipoproteína de baixa densidade na
prevenção primária de doenças cardiovasculares" e "Gerenciamento do colesterol de
lipoproteína de baixa densidade (LDL-C) na prevenção secundária de doenças
cardiovasculares" e "Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com
diabetes mellitus", seção sobre 'Redução multifatorial de fatores de risco' .)
EDUCAÇÃO SOBRE DIABETES
Pacientes com diabetes recém-diagnosticado devem participar de um programa abrangente
de educação para o autogerenciamento do diabetes, que inclua instruções individualizadas
sobre nutrição, atividade física, otimização do controle metabólico e prevenção de
complicações. Em ensaios clínicos comparando a educação sobre diabetes com os cuidados
habituais, houve uma redução pequena, mas estatisticamente significativa, na A1C em
pacientes que receberam a intervenção de educação sobre diabetes [ 9 ]. Em duas meta-
análises, o uso de intervenções por telefone celular para educação sobre diabetes teve
sucesso na redução significativa de A1C (-0,5 pontos percentuais) [ 10,11 ].
Terapia nutricional médica  –  A terapia nutricional médica (MNT) é o processo pelo qual
um plano alimentar é adaptado para pessoas com diabetes, com base em fatores médicos,
de estilo de vida e pessoais. É um componente integral do manejo do diabetes e da
educação para o autogerenciamento do diabetes. Para todos os pacientes, os objetivos do
MNT incluem evitar ganho de peso, consistência na ingestão diária de carboidratos nas
refeições e lanches e conteúdo nutricional equilibrado. O MNT pode ser personalizado para
alcançar a redução do peso corporal e é revisado detalhadamente em outro lugar. (Veja
'Dieta' abaixo e "Terapia nutricional médica para diabetes mellitus tipo 2" .)
Controle de peso  —  Para pacientes com diabetes tipo 2, o controle do peso corporal deve
ser considerado como um alvo terapêutico além da glicemia. Os pacientes devem receber
aconselhamento sobre mudanças na dieta e atividade física para conseguir perda de peso
ou prevenir ganho de peso. A perda de peso melhora a glicemia através da mitigação da
resistência à insulina e do comprometimento da função das células beta, duas importantes
perturbações metabólicas evidentes no diabetes tipo 2 [ 12,13 ]. Para pacientes que têm
dificuldade em perder peso, a manutenção do peso (em vez do ganho) é uma meta
alternativa.
As estratégias para controle de peso incluem mudança de estilo de vida, terapia
farmacológica e cirurgia metabólica. A mudança no estilo de vida inclui dieta e atividade
física, bem como comportamentos que facilitam essas mudanças, e é um componente
essencial de qualquer plano de controle de peso. Enfatizamos a mudança no estilo de vida
como nossa abordagem inicial para a redução do peso corporal e reservamos a
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https://www.uptodate.com/contents/management-of-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-the-secondary-prevention-of-cardiovascular-disease?search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-low-density-lipoprotein-cholesterol-ldl-c-in-the-secondary-prevention-of-cardiovascular-disease?search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-general-medical-care-in-nonpregnant-adults-with-diabetes-mellitus?sectionName=Multifactorial%20risk%20factor%20reduction&search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&anchor=H1486667581&source=see_link#H1486667581
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/10,11
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/12,13farmacoterapia e a cirurgia metabólica para pacientes que não alcançam a perda de peso
desejada apenas com a mudança no estilo de vida. Adaptamos nossas recomendações
específicas aos objetivos e preferências dos pacientes e incentivamos modificações
“intensivas” no estilo de vida, quando disponíveis, para pacientes altamente motivados.
Dieta  —  O diagnóstico de diabetes tipo 2 costuma ser um poderoso motivador para
mudanças no estilo de vida. A modificação dietética é uma estratégia altamente eficaz para a
perda de peso e para o controle da glicemia e da hipertensão em pacientes que estão
dispostos a se comprometer com ela, com o benefício metabólico provavelmente superando
o efeito da perda de peso por si só. A melhora da glicemia está relacionada tanto ao grau de
restrição calórica quanto à redução de peso [ 12,14,15 ]. A perda de peso corporal de 5 a 10
por cento também pode melhorar a esteatohepatite associada à disfunção metabólica,
apnéia do sono e outras comorbidades do diabetes tipo 2 [ 16 ]. O consumo de bebidas
açucaradas, incluindo suco de frutas naturais, deve ser especificamente questionado e
fortemente desencorajado, a fim de controlar a glicemia, o peso e reduzir o risco de DCV e
fígado gorduroso [ 17 ]. (Consulte "Terapia nutricional médica para diabetes mellitus tipo 2",
seção sobre 'Elaboração de um plano de cuidados nutricionais' e "Gerenciamento de doença
hepática esteatótica associada à disfunção metabólica (doença hepática gordurosa não
alcoólica) em adultos", seção sobre 'Intervenções iniciais no estilo de vida' .)
No ensaio DiRECT, que incluiu pacientes com diabetes tipo 2 (duração <6 anos e não tratados
com insulina no início do estudo), restrição calórica intensiva supervisionada por médico
(realizada no ambiente de cuidados primários e incluindo fórmula de baixo valor energético
[aproximadamente 850 kcal/ dia] substituto total de refeição durante os primeiros três a
cinco meses) resultou em perda de peso de pelo menos 15 kg em 24 por cento dos pacientes
(em comparação com nenhum paciente no grupo de controle) e remissão do diabetes em
um ano em 46 por cento dos pacientes, comparado com 4 por cento no grupo de controle [
15 ]. As taxas de remissão foram associadas à magnitude da perda de peso, aumentando de
7 para 86 por cento à medida que a perda de peso aumentou de <5 para> 15 por cento.
Numa análise de dois anos do ensaio DiRECT, apenas 11 por cento dos participantes da
intervenção tiveram perda de peso de 15 kg ou mais, em comparação com 24 por cento na
análise de um ano [ 18 ]. No entanto, 36% dos participantes mantiveram a remissão do
diabetes, em comparação com 3% dos pacientes controle. Após cinco anos de
acompanhamento observacional, os participantes da intervenção apresentaram perda de
peso persistente de 6,1 kg, apesar de alguma recuperação de peso, com taxas mais altas de
remissão e menor uso de medicamentos para diabetes em comparação com os participantes
do controle [ 19 ].
Apesar do claro benefício da perda de peso, apenas uma pequena porcentagem de
pacientes com diabetes tipo 2 é capaz de alcançar e manter uma perda de peso substancial
(perda de peso corporal ≥15 por cento) [ 12,20,21 ]. Vários estudos avaliaram a eficácia a
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/12,20,21
longo prazo da dieta (sozinha ou com exercício) em pacientes com diabetes tipo 2
recentemente diagnosticado (ver “Terapia nutricional médica para diabetes mellitus tipo 2” ).
No Estudo Prospectivo de Diabetes do Reino Unido (UKPDS), por exemplo, todos os
pacientes receberam uma dieta com baixo teor de calorias, baixo teor de gordura e alto teor
de carboidratos complexos [ 22 ]. Embora os resultados iniciais da intervenção dietética
tenham sido substanciais, após três anos, apenas 3% dos pacientes tratados apenas com
dieta atingiram e mantiveram a concentração desejada de glicemia em jejum abaixo de 108
mg/dL (6 mmol/L). Além disso, o valor médio da glicose foi substancialmente maior com
dieta isolada do que com dieta associada a hipoglicemiante oral ou insulina. A probabilidade
de uma resposta glicêmica bem-sucedida à dieta é determinada em grande parte pela
glicemia inicial em jejum. No UKPDS, o grau de perda de peso necessário para normalizar a
glicemia em jejum era de 10 kg (16 por cento do peso corporal inicial) se o valor inicial fosse
de 108 a 144 mg/dL (6 a 8 mmol/L) versus 22 kg ( 35 por cento) se o valor inicial for 216 a 252
mg/dL (12 a 14 mmol/L) ( figura 2 ).
Terapia farmacológica  —  A farmacoterapia direcionada exclusivamente ao controle de
peso é eficaz em pacientes com diabetes tipo 2. Embora a metformina seja geralmente
iniciada para o tratamento da hiperglicemia, também é frequentemente um medicamento
eficaz para promover uma perda modesta de peso. Quando a redução adicional do peso
corporal é o objetivo principal da terapia, escolhemos medicamentos que promovam a perda
de peso e reduzam a glicose. O receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e as
terapias agonistas duplas do GLP-1 e do polipeptídeo insulinotrópico dependente de glicose
(GIP) promovem a perda de peso e ajudam a prevenir o ganho de peso devido a outras
farmacoterapias hipoglicemiantes. Adicionamos esses medicamentos sequencialmente à
metformina se a redução adicional da glicose ou perda de peso for uma meta de tratamento.
(Consulte "Terapias baseadas no peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento do
diabetes mellitus tipo 2" e "Obesidade em adultos: terapia medicamentosa", seção sobre
'Terapias baseadas em incretinas preferidas' .)
Terapia cirúrgica  —  A cirurgia para perda de peso em pacientes com obesidadee
diabetes tipo 2 resulta no maior grau de perda de peso sustentada e, paralelamente, em
melhorias no controle da glicemia e nas remissões sustentadas mais frequentes do diabetes.
A cirurgia para perda de peso é uma opção para tratar o diabetes tipo 2 mal controlado
quando outras modalidades falharam. Este tópico é revisado em detalhes separadamente.
(Consulte "Gerenciamento da hiperglicemia persistente no diabetes mellitus tipo 2", seção
sobre 'Cirurgia bariátrica (metabólica)' .)
Exercício  —  O exercício regular é benéfico no diabetes tipo 2, independentemente da perda
de peso. Leva a um melhor gerenciamento glicêmico, melhorando a sensibilidade à insulina;
também pode atrasar a progressão da tolerância diminuída à glicose para diabetes evidente
[ 23,24 ]. Esses efeitos benéficos são diretamente devidos ao exercício, mas a redução
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/23,24
simultânea de peso desempenha um papel contributivo. Num estudo, no entanto, apenas 50
por cento dos pacientes com diabetes tipo 2 foram capazes de manter um regime regular de
exercícios [ 25 ]. (Veja “Orientações sobre exercícios em adultos com diabetes mellitus” .)
Modificação intensiva do estilo de vida  —  Em pacientes com diabetes tipo 2 estabelecida,
intervenções intensivas de modificação comportamental com foco na redução de peso e no
aumento dos níveis de atividade são bem-sucedidas na redução de peso e na melhoria do
controle glicêmico, ao mesmo tempo em que reduzem a necessidade de redução da glicose
e de outros medicamentos. [ 15,18,28-31 ].
No estudo Look AHEAD (Action for Health in Diabetes), 5.145 indivíduos com diabetes tipo 2
e IMC> 25 kg / m foram aleatoriamente designados para uma intervenção intensiva no
estilo de vida visando a meta individual de perda de peso de 10 por cento ou educação
padrão sobre diabetes [ 32 ] . A intervenção intensiva incluiu restrição calórica (máximo de
30% de calorias provenientes de gordura, mínimo de 15% de proteína e o restante de
carboidratos, na forma de substitutos líquidos de refeição, entradas de alimentos
congelados ou planos de refeições estruturados), atividade física de intensidade moderada
(meta 175 minutos semanais) e sessões semanais em grupo ou individuais com
nutricionistas registrados, psicólogos comportamentais e especialistas em exercícios. Caso
as metas de perda de peso não fossem alcançadas nos primeiros seis meses, era iniciada
medicação para perda de peso ( orlistat ) e/ou estratégias comportamentais avançadas.
O desfecho primário foi um composto de morte por causas cardiovasculares, infarto do
miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal e hospitalização por angina. Embora
Exercício aeróbico – Adultos com diabetes são incentivados a diminuir o tempo
sedentário e a realizar 30 a 60 minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada
(40 a 60 por cento do VO máximo) na maioria dos dias da semana (pelo menos 150
minutos de atividade aeróbica de intensidade moderada). exercício por semana,
distribuídos por pelo menos três dias por semana, com não mais do que dois dias
consecutivos sem exercício). Exercícios intensivos e de curta duração podem ser
apropriados para indivíduos fisicamente aptos [ 26 ].
●
2
Treinamento de resistência – Na ausência de contraindicações (por exemplo,
retinopatia proliferativa moderada a grave, doença arterial coronariana grave), as
pessoas com diabetes tipo 2 também devem ser incentivadas a realizar treinamento de
resistência (exercícios com pesos livres ou aparelhos de musculação) pelo menos duas
vezes por semana .
●
O treinamento de resistência pode ser particularmente importante para indivíduos com
diabetes tipo 2 que não apresentam sobrepeso ou obesidade, nos quais a sarcopenia
relativa pode contribuir para a fisiopatologia do diabetes [ 27 ].
2
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/27
o período de acompanhamento previsto fosse de 13,5 anos, o estudo foi interrompido
precocemente devido à falta de benefício cardiovascular [ 28 ]. Após um acompanhamento
médio de 9,6 anos, o desfecho primário composto ocorreu em um número semelhante de
pacientes nos grupos de intervenção e controle (403 e 418 indivíduos, 1,83 e 1,92 eventos
por 100 pessoas-ano, respectivamente; taxa de risco [HR] 0,95, IC 95% 0,82-1,09) [ 28 ].
A melhora do peso e da glicemia não reduziu a ocorrência de eventos cardiovasculares. As
possíveis razões para este achado incluem as taxas de eventos cardiovasculares abaixo do
esperado em ambos os grupos, melhor tratamento geral dos fatores de riscocardiovascular
com terapia médica (anti-hipertensivos, estatinas) no braço padrão de educação em
diabetes, recrutamento de uma população de pacientes relativamente saudável, gradual
perda de peso no grupo de controle, de modo que a perda de peso diferencial entre os dois
grupos foi de apenas 2,5 por cento no final do estudo, ou a ausência de um papel causal da
perda de peso nas doenças cardiovasculares (DCV) [ 33 ]. Uma perda de peso sustentada
superior à alcançada no ensaio pode ser necessária para reduzir o risco de DCV. Numa
análise observacional post hoc do estudo Look AHEAD, a perda de peso de 10% ou mais no
primeiro ano foi associada a uma redução no desfecho primário (1,43 eventos em
comparação com 1,69 eventos por pessoa-ano no grupo com peso estável, taxa de risco [HR]
0,79, IC 95% 0,64-0,98) [ 34 ]. No entanto, isto deve ser interpretado com cautela como uma
análise post hoc. Embora este grau de perda de peso seja difícil de alcançar e manter apenas
através de intervenções no estilo de vida, como também foi demonstrado no
acompanhamento de cinco anos do ensaio DiRECT, a perda de peso, a manutenção da perda
de peso e o exercício continuam a ser componentes importantes do controlo da diabetes
devido aos benefícios gerais para a saúde que são evidentes mesmo com a recuperação
parcial do peso.
O seguinte resume várias outras observações importantes do estudo Look AHEAD [ 28,32,35-
42 ]:
A perda de peso foi maior no grupo de intervenção do que no grupo de controle, com a
maior diferença observada em um ano (perda de peso média de 8,6 versus 0,7 por
cento do peso corporal inicial). A diferença foi atenuada, mas permaneceu significativa
durante todo o ensaio (6 versus 3,5 por cento no final do estudo). As mudanças na
circunferência da cintura e na aptidão física também foram significativamente
melhores no grupo de intervenção ao longo do estudo.
●
O manejo glicêmico foi significativamente melhor no grupo de intervenção durante o
primeiro ano (a média de A1C diminuiu de 7,3 para 6,6 por cento, em comparação com
7,3 para 7,2 por cento no grupo de controle). Ao final do estudo, a média de A1C foi
significativamente menor no grupo de intervenção (7,33 versus 7,44 por cento) com
menos uso e gastos com medicamentos [ 43 ].
●
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/28,32,35-42
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/28,32,35-42
https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/43
Intervenções psicológicas  -  Pacientes com diabetes tipo 2 muitas vezes experimentam
estresse significativo, uma condição muitas vezes chamada de sofrimento do diabetes,
relacionada às muitas responsabilidades de autocuidado necessárias para o controle
glicêmico (modificações no estilo de vida, medicação e monitoramento de glicose no sangue
[BGM]) [ 44 ]. A depressão concomitante também pode interferir no autocuidado. (Consulte
"Visão geral dos cuidados médicos gerais em adultos não grávidas com diabetes mellitus",
seção sobre 'Condições comórbidas' .)
A psicoterapia reduz o sofrimento psicológico e melhora o controle glicêmico em alguns [
45,46 ], mas não em todos [ 47 ], estudos. Numa meta-análise de 12 ensaios de pacientes
com diabetes tipo 2 aleatoriamente designados para intervenção psicológica ou cuidados
habituais, a média de A1C foi mais baixa no grupo de intervenção (diferença média
agrupada -0,32, IC 95% -0,57 a -0,07; diminuição absoluta na A1C foi de 0,76 por cento [-1,32
a -0,18]) [ 45 ]. As medidas de sofrimento psicológico também foram significativamente mais
baixas no grupo de intervenção, mas não houve diferenças no controle de peso.
Planeamento da gravidez  —  Todas as mulheres em idade fértil com diabetes devem ser
aconselhadas sobre os efeitos potenciais da diabetes e dos medicamentos habitualmente
utilizados nos resultados maternos e fetais e o impacto potencial da gravidez no controlo da
diabetes e quaisquer complicações existentes. (Consulte "Diabetes pré-gestacional (pré-
existente): aconselhamento, avaliação e tratamento pré-concepção" .)
TERAPIA FARMACOLÓGICA INICIAL
Quando começar  –  A instituição precoce do tratamento do diabetes, num momento em
que a A1C não está substancialmente elevada, está associada à melhoria do controle
glicêmico ao longo do tempo e à diminuição das complicações a longo prazo [ 48 ]. A terapia
farmacológica deve ser iniciada juntamente com a consulta para modificação do estilo de
vida, com foco na dieta e outros fatores de estilo de vida que contribuem para a
hiperglicemia. A perda e a manutenção da perda de peso sustentam toda a terapia eficaz
O colesterol da lipoproteína de baixa densidade (LDL) foi ligeiramente menor no grupo
controle do que no grupo intervenção (diferença média de 1,6 mg/dL [0,04 mmol/L]).
●
O uso de medicamentos para controlar glicemia, pressão arterial e lipídios (incluindo
estatinas) foi menor no grupo intervenção.
●
A intervenção intensiva no estilo de vida reduziu a albuminúria.●
Os benefícios não cardíacos da intervenção no estilo de vida incluíram reduções na
incontinência urinária, apneia do sono e depressão e melhorias na qualidade de vida,
funcionamento físico, funcionamento sexual e mobilidade.
●
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/45,46
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/45
https://www.uptodate.com/contents/pregestational-preexisting-diabetes-preconception-counseling-evaluation-and-management?search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/48
para diabetes tipo 2, e a mudança no estilo de vida reduz o risco de ganho de peso associado
às sulfonilureias e à insulina.
Escolha da terapia inicial  —  Nossassugestões baseiam-se em evidências de ensaios
clínicos e na experiência clínica no alcance de metas glicêmicas e na minimização de efeitos
adversos ( tabela 1 ), com o reconhecimento de que há uma escassez de ensaios
comparativos de medicamentos comparativos de alta qualidade. e ensaios de longa duração
ou com desfechos clínicos importantes, como efeitos sobre complicações. Os benefícios e
riscos a longo prazo da utilização de uma abordagem em detrimento de outra são
desconhecidos.
Ao selecionar a terapia inicial, consideramos a apresentação do paciente (por exemplo,
presença ou ausência de sintomas de hiperglicemia, comorbidades, nível basal de A1C),
metas e preferências de tratamento individualizadas, a eficácia de redução da glicose de
medicamentos individuais e seu perfil de efeitos adversos, tolerabilidade, e custo [ 49 ].
Preferimos iniciar um único agente (normalmente metformina ) e, em seguida, adicionar
sequencialmente agentes redutores de glicose adicionais, conforme necessário, em vez de
iniciar com terapia combinada [ 50 ].
Assintomático, não catabólico  —  A maioria dos pacientes com diabetes tipo 2
recentemente diagnosticado são assintomáticos, sem sintomas de catabolismo (por
exemplo, sem poliúria, polidipsia ou perda de peso não intencional). A hiperglicemia pode
ser observada em exames laboratoriais de rotina ou detectada por triagem.
Metformina  —  Na ausência de contraindicações específicas, sugerimos metformina
como terapia inicial para pacientes assintomáticos com diabetes tipo 2 recém-diagnosticado.
Começamos com 500 mg uma vez ao dia no jantar e, se tolerado, adicionamos uma segunda
dose de 500 mg no café da manhã. A dose pode ser aumentada lentamente (um comprimido
a cada uma ou duas semanas), conforme tolerado, até atingir uma dose total de 2.000 mg
Para a maioria dos pacientes que apresentam A1C igual ou acima do nível alvo (ou seja,
>7,5 a 8 por cento), a terapia farmacológica deve ser iniciada no momento do
diagnóstico de diabetes tipo 2 (com modificação do estilo de vida). No entanto, para
aqueles pacientes que têm contribuintes claros e modificáveis para a hiperglicemia e
que estão motivados a alterá-los (por exemplo, compromisso de reduzir o consumo de
bebidas açucaradas), é necessário um ensaio de três meses de modificação do estilo de
vida antes do início da terapia farmacológica. .
●
Para pacientes altamente motivados com A1C próxima da meta (ou seja, <7,5%), é
razoável um ensaio de modificação do estilo de vida de três a seis meses antes de
iniciar a terapia farmacológica.
●
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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https://www.uptodate.com/contents/initial-management-of-hyperglycemia-in-adults-with-type-2-diabetes-mellitus/abstract/50
https://www.uptodate.com/contents/metformin-drug-information?search=diabe%20tes%20melito%20tipo%202%20&topicRef=1779&source=see_link
por dia. (Veja 'Quando começar' acima e "Metformina no tratamento de adultos com
diabetes mellitus tipo 2", seção 'Dosagem' .)
A metformina é a terapia inicial preferida devido à eficácia glicêmica (ver 'Eficácia glicêmica'
abaixo), promoção de perda de peso modesta, incidência muito baixa de hipoglicemia,
tolerabilidade geral e custo muito baixo [ 49 ]. A metformina não tem efeitos
cardiovasculares adversos e parece diminuir os eventos cardiovasculares [ 51-53 ]. (Ver
"Metformina no tratamento de adultos com diabetes mellitus tipo 2", seção 'Efeitos
cardiovasculares' ).
A metformina é muito mais barata e tem mais experiência na prática clínica do que os
agonistas do receptor do peptídeo 1 semelhante ao glucagon (GLP-1) e os inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2 (SGLT2). Embora algumas diretrizes e especialistas
endossem o uso inicial desses agentes alternativos como monoterapia ou em combinação
com metformina [ 50,54 ], preferimos iniciar um único agente (normalmente metformina) e
depois adicionar sequencialmente agentes redutores de glicose adicionais, conforme
necessário, em vez de começando com terapia combinada. Nos ensaios clínicos que
demonstraram os efeitos protetores dos agonistas do receptor GLP-1 e dos inibidores do
SGLT2, estes agentes foram adicionados à terapia de base com metformina na maioria dos
participantes. Além disso, os benefícios cardiorrenais dos agonistas dos receptores GLP-1 e
dos inibidores do SGLT2 não foram demonstrados em pacientes virgens de tratamento, sem
DCV estabelecida (ou com baixo risco cardiovascular) ou sem albuminúria gravemente
aumentada. Embora cada medicamento para diabetes esteja associado a eventos adversos,
a metformina está associada a menos ganho de peso e menos episódios de hipoglicemia em
comparação com sulfonilureias, e com menos edema, insuficiência cardíaca (IC) e ganho de
peso em comparação com tiazolidinedionas. (Consulte "Inibidores do cotransportador de
sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2", seção sobre
'Efeitos cardiovasculares' e "Terapias baseadas no peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre ' Efeitos cardiovasculares' .)
Embora praticamente todas as recomendações para terapia farmacológica inicial (fora da
China, onde os inibidores da alfa-glicosidase são recomendados como uma monoterapia
alternativa de primeira linha [ 55 ]) endossem o uso de metformina , há, de fato,
relativamente poucos dados relevantes de eficácia comparativa direta disponíveis .
Contra-indicações ou intolerância à metformina  —  Para pacientes com intolerância
gastrointestinal à metformina , a titulação mais lenta, garantindo que o paciente esteja
tomando a medicação com alimentos ou mudando para uma formulação de liberação
prolongada pode melhorar a tolerabilidade.
Para pacientes que ainda não toleram a metformina ou têm contra-indicações para ela,
escolhemos um medicamento hipoglicemiante alternativo, guiado inicialmente pelas
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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comorbidades do paciente e, em particular, pela presença de DCV aterosclerótica (ASCVD) ou
doença renal crônica albuminúrica. (Ver "Metformina no tratamento de adultos com diabetes
mellitus tipo 2", seção 'Contra-indicações' ).
Doença cardiovascular ou renal estabelecida  —  Pacientes com comorbidades
cardiovasculares e/ou renais (geralmente uma minoria de diabetes tipo 2 de início recente)
devem ser tratados com medicamentos hipoglicemiantes que apresentem evidências de
benefícios cardíacos ou renais. Quando comparados com o placebo, os agonistas do
receptor GLP-1 liraglutida , semaglutida e dulaglutida demonstraram resultados
ateroscleróticos cardiovasculares e renais favoráveis [ 56-61 ]. Os inibidores do SGLT2
empagliflozina , canagliflozina e dapagliflozina também demonstraram benefícios,
especialmente para hospitalização por IC, risco de progressão da doença renal e mortalidade
[ 61-66 ]; o inibidor do SGLT2, sotagliflozina, também inibe o SGLT1 e reduz o risco de
hospitalização e mortalidade por IC em pacientes com diabetes tipo 2, doença renal crônica
e fatores de risco cardiovascular [ 67,68 ]. Nos Estados Unidos, a sotagliflozina tem
aprovação regulatória para reduzir a hospitalização por IC e o risco de morte cardiovascular
em indivíduos com diabetes tipo 2 e IC ou alto risco cardiovascular; embora não tenha
aprovação específica para redução da glicose, reduz a glicose e pode ser considerado nesta
população. A maioria dos pacientes em ensaios de resultados cardiovasculares e renais tinha
DCV estabelecida ou doença renal diabética (DKD) com albuminúria gravemente aumentada
(>300 mg/g de creatinina). Pacientes com alto risco de DCV, mas sem evento prévio, podem
se beneficiar, mas os dados não são tão robustos. Da mesma forma, pacientes sem
albuminúria gravemente aumentada apresentam algum benefício, mas os benefícios
absolutos são maiores entre aqueles com albuminúria gravemente aumentada.
Para selecionar um medicamento, utilizamos a tomada de decisão compartilhada com foco
nos efeitos benéficos e adversos no contexto do grau de hiperglicemia, bem como nas
comorbidades e preferências do paciente. Como exemplos:
ASCVD – Para pacientes nos quais a ASCVD predomina, particularmente no contexto de
A1C mais elevado ou motivação para perder peso, normalmente prescrevemos
semaglutida , dulaglutida ou liraglutida subcutânea . Os inibidores do SGLT2 com
benefício cardiovascular ( empagliflozina , dapagliflozina ou canagliflozina ) são boas
alternativas, especialmente na presença de IC. Dado o elevado custo destas classes de
medicamentos, a cobertura do formulário muitas vezes determina a escolha do
primeiro medicamento dentro da classe. (Consulte "Terapias baseadas no peptídeo 1
semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre
'Efeitos cardiovasculares' e "Terapias baseadas no peptídeo 1 semelhante ao glucagon
para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre ' Resultados
microvasculares' .)
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28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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Os inibidores de SGLT2 geralmente têm baixa eficácia na redução dos níveis de A1C e têm
ainda menos eficácia glicêmica com TFGe <45 mL/min/1,73 m . Um agente alternativo
(ou adicional) pode ser necessário para atingir as metas glicêmicas. Os agonistas do receptor
GLP-1 são uma alternativa em pacientes com DKD, pois seu efeito glicêmico não está
relacionado à TFGe. Além disso, foi demonstrado que os agonistas do receptor GLP-1
retardam a taxa de declínio da TFGe e previnem o agravamento da albuminúria. (Consulte
'Resultados microvasculares' abaixo e "Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 para
o tratamento da hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2" e "Terapias baseadas no peptídeo
1 semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2" .)
É importante ressaltar que evitamos o uso de inibidores de SGLT2 em pacientes com
infecções bacterianas frequentes do trato urinário ou infecções geniturinárias por fungos,
baixa densidade óssea e alto risco de quedas e fraturas, ulceração nos pés e fatores que
predispõem à cetoacidose diabética (por exemplo, insuficiência pancreática, medicamentos
ou transtorno de abuso de álcool) devido ao risco aumentado durante o uso desses agentes.
Os inibidores SLGT2 devem ser mantidos por 3 a 4 dias antes dos procedimentos, incluindo
preparação para colonoscopia e com ingestão oral insuficiente para prevenir a cetoacidose
diabética. (Consulte "Inibidores do cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da
hiperglicemia no diabetes mellitus tipo 2", seção 'Contra-indicações e precauções' .)
No cenário de doença renal crônica estágio 4 sem diálise (por exemplo, TFGe <30
mL/min/1,73 m ), preferimos a linagliptina , o uso cauteloso de um agonista do receptor
GLP-1, insulina, repaglinida ou um medicamento de ação curta e baixa ação. dose de
sulfonilureia (por exemplo, glipizida ). Dados limitados sugerem que os inibidores da
dipeptidil peptidase 4 (DPP-4) são eficazes e relativamente seguros em pacientes com
IC e/ou DKD – Para pacientes nos quais IC ou DKD (albuminúria [excreção de albumina
na urina >200 mg/dia] e taxa de filtração glomerular estimada [TFGe] <60, mas ≥20
mL/min/1,73 m ) [ 69 ] predominam , prescrevemos um inibidor de SGLT2 em uma
dose com benefício renal comprovado (por exemplo, empagliflozina 10 mg,
canagliflozina 100 mg, dapagliflozina 10 mg). A escolha do agente é ditada
principalmente pela preferência do fornecedor, restrições do formulário de seguro,
TFGe e custo. No cenário de declínio da TFGe, a principal razão para prescrever
inibidores do SGLT2 é reduzir a progressão da DKD. Para o tratamento da
hiperglicemia, os inibidores do SGLT2 não são recomendados para início com TFGe <30
a 45 mL/min/1,73 m , pois apresentam efeitos decrescentes com TFGe mais baixa,
com algumas diferenças em cada medicamento dependendo da bula. No entanto,
foram demonstrados benefícios renais e cardíacos em pacientes com TFGe abaixo
deste limiar. A dosagem no contexto de DKD é revisada detalhadamente em outro
lugar. (Consulte "Tratamento da doença renal diabética", seção sobre 'Diabetes tipo 2:
tratar com terapia adicional de proteção renal' .)
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doença renal crônica. No entanto, a linagliptina é o único inibidor da DPP-4 que não requer
ajuste de dose no contexto de insuficiência renal. Os agonistas do receptor GLP-1 também
podem ser usados com segurança na doença renal crônica estágio 4, mas a educação do
paciente sobre sinais e sintomas de desidratação devido a náusea ou saciedade é necessária
para reduzir o risco de lesão renal aguda. A insulina também pode ser utilizada, com maior
parcela da dose diáriatotal administrada durante o dia devido ao risco de hipoglicemia,
principalmente durante a noite, na doença renal crônica e na doença renal terminal (DRCT).
A repaglinida atua no receptor da sulfonilureia para aumentar a secreção de insulina, mas
tem ação muito mais curta do que as sulfonilureias e é metabolizada principalmente pelo
fígado, com menos de 10% excretados por via renal. (Consulte "Tratamento da hiperglicemia
em pacientes com diabetes tipo 2 e doença renal crônica avançada ou doença renal em
estágio terminal", seção 'Pacientes que não estão em diálise' .)
Sem doença cardiovascular ou renal estabelecida  —  Para pacientes sem doença
cardiovascular ou renal estabelecida que não podem tomar metformina , muitas outras
opções de terapia inicial estão disponíveis ( tabela 1 ). Sugerimos a escolha de um
medicamento alternativo para redução da glicose, guiado pela eficácia, comorbidades do
paciente, preferências e custo. Como exemplos:
A1C >9 por cento (>74,9 mmol/mol) – Para pacientes com níveis de A1C relativamente
distantes da meta (por exemplo, 9 a 10 por cento [>74,9 a 85,8 mmol/mol]), sugerimos
insulina ou uma terapia baseada em GLP-1 para tratamento inicial.
●
Embora historicamente a insulina tenha sido usada para diabetes tipo 2 apenas
quando o manejo glicêmico inadequado persiste apesar dos agentes orais e da
intervenção no estilo de vida, aumentando o suporte de dados para o uso de insulina
mais cedo e de forma mais agressiva no diabetes tipo 2. Ao induzir quase
normoglicemia com terapia intensiva com insulina, tanto a secreção de insulina
endógena quanto a sensibilidade à insulina melhoram; isso resulta em um melhor
controle glicêmico, que pode então ser mantido com dieta, exercícios e
hipoglicemiantes orais por muitos meses depois. A insulina pode causar ganho de peso
e hipoglicemia. (Consulte "Terapia com insulina no diabetes mellitus tipo 2", seção
'Indicações para insulina' .)
Se o diabetes tipo 1 tiver sido excluído, uma terapia baseada em GLP-1 é uma
alternativa razoável à insulina [ 70,71 ]. A frequência das injeções e os efeitos benéficos
no contexto de DCV são as principais diferenças entre os muitos agonistas do receptor
GLP-1 disponíveis. Embora a tirzepatida , um agonista duplo do receptor GLP-1 e GIP,
ainda não tenha demonstrado benefício cardiovascular (os ensaios estão em
andamento), é altamente eficaz na redução da glicose e do peso corporal [ 72,73 ]. Na
prática, dado o elevado custo desta classe de medicamentos, a cobertura do formulário
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muitas vezes determina a escolha do primeiro medicamento dentro da classe. O custo
e a cobertura do seguro podem limitar a acessibilidade e a adesão. (Consulte "Terapias
baseadas no peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o tratamento do diabetes
mellitus tipo 2", seção 'Seleção de pacientes' .)
A1C ≤9 por cento – Para pacientes com níveis de A1C ≤9 por cento, as opções (além de
insulina ou terapias baseadas em GLP-1) incluem sulfonilureias, inibidores de SGLT2,
inibidores de DPP-4, repaglinida ou pioglitazona . Cada uma dessas escolhas apresenta
vantagens, benefícios e riscos individuais ( tabela 1 ). (Consulte "Sulfonilureias e
meglitinidas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2" e "Inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no diabetes
mellitus tipo 2", seção sobre 'Seleção de pacientes' e "Dipeptidil peptidase 4 (DPP-4 )
inibidores para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção 'Seleção de pacientes' e
"Tiazolidinedionas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção 'Indicações
potenciais' .)
●
Controle de peso – Se o controle de peso for uma prioridade, terapias baseadas em
GLP-1 ou inibidores de SGLT2 podem ser preferidas. (Consulte "Inibidores do
cotransportador de sódio-glicose 2 para o tratamento da hiperglicemia no diabetes
mellitus tipo 2", seção sobre 'Perda de peso' e "Inibidores da dipeptidil peptidase 4
(DPP-4) para o tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção sobre 'Seleção de
pacientes' e "Terapias baseadas no peptídeo 1 semelhante ao glucagon para o
tratamento do diabetes mellitus tipo 2", seção 'Perda de peso' .)
•
Preocupações com custos – Se o custo for a preocupação predominante, uma
sulfonilureia de acção curta ou intermédia, como a glipizida ou a glimepirida ,
continua a ser uma alternativa razoável. A escolha da sulfonilureia equilibra a
eficácia na redução da glicose, a disponibilidade universal e o baixo custo com o
risco de hipoglicemia e ganho de peso. A pioglitazona , que é genérico e outro
agente oral de custo relativamente baixo, também pode ser considerada em
pacientes com contraindicações específicas à metformina e sulfonilureias,
especialmente naqueles com outras indicações, como esteato-hepatite associada à
disfunção metabólica. No entanto, o risco de aumento de peso, IC, fraturas e o
potencial aumento do risco de cancro da bexiga levantam a preocupação de que os
riscos globais e o custo da pioglitazona possam aproximar-se ou exceder os seus
benefícios. (Consulte "Sulfonilureias e meglitinidas no tratamento do diabetes
mellitus tipo 2" e "Tiazolidinedionas no tratamento do diabetes mellitus tipo 2",
seção 'Indicações potenciais' .)
•
Para pacientes que estão iniciando sulfonilureias, sugerimos iniciar primeiro a
intervenção no estilo de vida, no momento do diagnóstico, uma vez que o ganho de
28/04/2024, 21:40 Tratamento inicial da hiperglicemia em adultos com diabetes mellitus tipo 2 - UpToDate
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Hiperglicemia sintomática (catabólica) ou grave  —  A frequência de diabetes
sintomática ou grave tem diminuído paralelamente à melhoria dos esforços para
diagnosticar a diabetes mais cedo através do rastreio. A insulina, em vez de agentes
hipoglicemiantes orais, é frequentemente indicada para o tratamento inicial da
hiperglicemia sintomática ou grave (glicemia plasmática em jejum >250 mg/dL [13,9
mmol/L], glicose aleatória consistentemente >300 mg/dL [16,7 mmol/L], A1C >10 [85,8
mmol/mol]), dependendo da gravidade do distúrbio metabólico basal. Se os pacientes têm
ingerido uma quantidade substancial de bebidas adoçadas com açúcar, a redução da
ingestão de carboidratos e a reidratação com líquidos sem açúcar ajudarão a reduzir os
níveis de glicose dentro de alguns dias.
peso que geralmente acompanha uma sulfonilureia será presumivelmente menor
se esforços de estilo de vida estiverem em andamento. Contudo, se a intervenção
no estilo de vida não tiver produzido uma redução significativa nos sintomas de
hiperglicemia ou nos valores de glicose após uma ou duas semanas, então a
sulfonilureia deverá ser adicionada. Preferimos as sulfonilureias de ação curta ou
intermediária devido ao seu menor risco de hipoglicemia em comparação com a
gliburida ou a glibenclamida. Os efeitos colaterais podem ser minimizados com
educação para o autogerenciamento do diabetes, com foco