Glaucoma: Condição Ocular Crônica

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GLAUCOMA 
	 O glaucoma é uma condição ocular 
crônica que danifica o nervo óptico 
ocasionando perda das fibras nervosas, 
e l e é responsáve l po r t r ansmi t i r 
informações visuais do olho para o 
cérebro. Geralmente, o dano ao nervo 
óptico ocorre devido a uma pressão 
intraocular elevada, mas em alguns casos, 
o glaucoma pode se desenvolver mesmo 
com pressão intraocular normal.
	 Pode levar à perda progressiva e 
i r revers íve l da v isão per i fér ica e, 
eventualmente, à cegueira se não for 
diagnosticado e tratado precocemente. 	
	 Geralmente, o tratamento envolve 
medicamentos para reduzir a pressão 
intraocular, cirurgia a laser ou cirurgia 
convencional para melhorar a drenagem 
do fluido ocular e reduzir a pressão. 
	 O d i a g n ó s t i c o p r e c o c e é 
fundamental para controlar a progressão da 
doença e preservar a visão.
Anatomia dos Olhos: 
	 Câmara anterior: é a área entre a córnea e a íris que contém o humor aquoso, um fluido 
claro que ajuda a manter a forma do olho e fornece nutrientes à córnea e cristalino. A pressão do 
humor aquoso é um fator importante na determinação da pressão intraocular, que é um fator de 
risco conhecido para o glaucoma.
	 Malha trabecular: é uma rede de tecido que drena o humor aquoso da câmara anterior e 
regula a pressão intraocular. A disfunção da malha trabecular pode levar ao aumento da pressão 
intraocular e ao desenvolvimento de glaucoma.
	 Corpo ciliar: é uma estrutura que produz o humor aquoso e ajuda a regular a pressão 
intraocular. O corpo ciliar também é importante na acomodação visual, que é a capacidade do 
olho de ajustar seu foco para diferentes distâncias.
	 A lâmina crivosa é uma estrutura fibrosa que forma a base do disco óptico, onde o nervo 
óptico emerge do olho. Através dos poros da lâmina crivosa, as fibras nervosas da retina deixam 
o olho e se unem para formar o nervo óptico.
	 Veias epiesclerais são pequenas veias superficiais que drenam o sangue da esclera, a 
camada branca externa do olho. Essas veias são importantes porque fornecem uma rota de 
drenagem adicional para o sangue do olho, o que pode ajudar a reduzir a pressão intraocular.
	 
@maferfiaux
	 Normalmente todas as câmaras dos olhos são preenchidas por fluidos. O segmento 
anterior é preenchido pelo humor aquoso e o segmento posterior pelo humor vítreo. Assim, o 
humor aquoso é produzido pelo epitélio do músculo ciliar na câmara posterior, ele atravessa a 
pupila e, é drenado na câmara anterior pelo canal de Schlemm.
	 Próximo a este canal temos trabéculas de musculatura esponjosa que vão ajudar a 
absorver este líquido. Esse sistema tenta atuar de formar a manter a pressão intraocular em 
níveis normais.
Pressão Intraocular (PIO): 
	 O valor normal da PIO é de 15 mmHg (variando entre 12-20 mmHg). Podemos avaliá-la pelo 
tonômetro no exame oftalmológico. O problema é que nem toda tonometria reflete a PIO real (ex.: 
a córnea pode estar mais fina do que a média, levando a uma medição maior, ou mais espessa, 
levando a uma medição mais baixa). Assim, nem todo caso se manifesta com PIO elevada.
	 A elevação da PIO, tanto por compressão axonal direta quanto por diminuição do fluxo 
sanguíneo, culmina na nutrição inadequada das fibras do nervo óptico e morte celular. 
	 Como os primeiros axônios a serem danificados são os que entram pelas artérias temporais 
inferior e superior do disco, tipicamente as manifestações iniciais são escotomas arqueados 
à campimetria.
Tipos de Glaucoma: 
Quais são os tipos de Glaucoma? 
• Glaucoma primário de ângulo aberto
• Glaucoma de ângulo fechado
• Glaucoma facomórfico
• Glaucoma facolítico
• Glaucoma congênito
• Secundário à uveíte
• Secundário a hemorragia intra ocular
• Secundário ao uso de drogas
• Glaucoma maligno
• Glaucoma pigmentar
• Glaucoma pseudoesfoliativo
• Síndrome de Posner-Schlossman
• Glaucoma por recessão angular
• Glaucoma unilateral
• Secundário a sinéquias anteriores periféricas
• Glaucoma dos afácicos e pseudofácicos
• Glaucoma da íris em plateau
• Síndrome ocular isquêmica
Glaucoma primário de ângulo aberto: 
Este é o glaucoma mais comum. Desenvolve-se lentamente, e para a grande maioria das pessoas 
incluídas neste caso, a doença é assintomática no início. Normalmente ocorre em adultos com 
mais de 40 anos com histórico familiar positivo e em determinadas etnias.
	 No glaucoma primário de ângulo aberto, há uma anormalidade da matriz extracelular 
na parte da malha trabecular (MT) que é imediatamente adjacente ao seio venoso da esclera 
(chamado MT justacanalicular) similar ao envelhecimento acelerado; a celularidade da malha 
trabecular também pode diminuir.
	 Mas por que chamamos glaucoma de ângulo aberto? Porque o ângulo entre a íris e a 
córnea encontra-se semelhante ao olho normal, porém apresenta funcionamento inadequado o 
que provoca o aumento da pressão intraocular.
@maferfiaux
Sintomas: são incomuns. Em geral, o paciente toma conhecimento da perda de campo visual 
apenas quando o grau de atrofia do nervo óptico está avançado; os déficits tipicamente 
assimétricos contribuem para retardar o diagnóstico. Entretanto, alguns pacientes podem 
apresentar certas queixas, como dificuldade em descer escadas quando o campo visual inferior 
foi perdido, notar palavras incompletas durante uma leitura ou dificuldade ao dirigir durante o 
curso da doença.
Achados do exame: incluem ângulo aberto e desobstruído à gonioscopia, aparência 
característica do nervo óptico e defeitos de campo visual. A pressão intraocular pode estar 
normal ou alta, mas quase sempre é mais alta no olho com maior dano do nervo óptico.
Glaucoma primário de ângulo fechado ou fechamento angular agudo: 
A crise aguda ocorre por um bloqueio repentino dos canais de drenagem pela raiz da íris, 
gerando um grande e rápido aumento da pressão intraocular. 
	 Ângulos estreitos não são comuns em pessoas jovens. Com o envelhecimento, o 
cristalino continua crescendo. Em algumas pessoas, esse crescimento empurra a íris para a 
frente, estreitando o ângulo. Os fatores de risco para o desenvolvimento de ângulos estreitos 
incluem história familiar, idade avançada e etnia; o risco é maior nas populações asiáticas e 
inuítes e mais baixo nas populações europeias e africanas.
	 Em pessoas com ângulos estreitos, a distância entre a íris na pupila e o cristalino também 
é bem estreita. Ao se dilatar, a íris é puxada centrípeta e posteriormente, causando o aumento do 
contato iridocristaliniano, que impede o humor aquoso de passar entre o cristalino e a íris, através 
da pupila, para a câmara anterior (esse mecanismo é denominado bloqueio pupilar). 
	 A pressão decorrente da secreção contínua de humor aquoso para a câmara posterior 
pelo corpo ciliar empurra a periferia da íris anteriormente (causando um abaulamento chamado 
íris bombé), fechando o ângulo. Esse fechamento bloqueia a saída de humor aquoso, resultando 
em elevação rápida (algumas horas) e intensa da pressão intraocular (PIO > 40 mmHg).
O glaucoma de ângulo fechado ocorre em olhos predispostos anatomicamente, ou seja, 
pessoas que possuem ângulo camerular estreito. 
Classificação: 
	 O glaucoma de ângulo fechado intermitente ocorre se o episódio de bloqueio pupilar se 
resolve espontaneamente após algumas horas, geralmente depois de dormir em decúbito dorsal.
	 O glaucoma crônico de ângulo fechado ocorre se o fechamento do ângulo se desenvolve 
de forma lenta, favorecendo a cicatrização entre a írisperiférica e a malha trabecular; nesse caso, 
o aumento da PIO é lento.
@maferfiaux
Glaucoma de ângulo aberto x Glaucoma de ângulo fechado
	 A dilatação pupilar (midríase) pode empurrar a íris na direção do ângulo e precipitar 
glaucoma agudo de ângulo fechado em qualquer pessoa com estreitamento de ângulo.
Sintomas: visão borrada, dor ocular, visão de arco-íris ao redor das lâmpadas e também 
vermelhidão, algumas vezes acompanhada de náuseas e vômitos. 
Achados do Exame: 
Agudo: O exame tipicamente revela injeção conjuntival, córnea edemaciada, pupila fixa em 
média-midríase e inflamação da câmara anterior. A visão fica reduzida. A medição da pressão 
intraocular (PIO) normalmente está entre 40 e 80 mmHg. O nervo óptico é de difícil visualização 
em razão do edema de córnea, não sendo possível realizar exame de campo visual devido ao 
desconforto. Para mecanismos primários de ângulo fechado (p. ex., bloqueio pupilar e iris em 
platô), o exame do olho contralateral não envolvido pode indicar o diagnóstico.
Crônico: Esse tipo de glaucoma se manifesta de forma similar ao glaucoma de ângulo aberto. 
Alguns pacientes apresentam rubor ocular, desconforto, visão borrada ou cefaleia que melhora 
com o sono (provavelmente devido à miose induzida pelo sono e ao deslocamento posterior do 
cristalino pela gravidade). Na gonioscopia, o ângulo é estreito, e podem ser vistas sinéquias 
anteriores periféricas (SAP), que são aderências entre a íris periférica e as estruturas angulares 
que causam bloqueio da malha trabecular e/ou face de corpo ciliar. A PIO pode estar normal, 
mas é normalmente mais alta no olho afetado.
Glaucoma Medicamentoso: 
Ângulo aberto: costuma ocorrer em pacientes em uso de corticoesteróides de uso tópico, 
raramente sistêmicos. 
	 É mais comumente observado com colírios esteróides usados para conjuntivite ou uveíte, 
mas pode ocorrer com o uso de medicamentos inalatórios contendo esteróides (utilizados por 
pacientes com asma), spray nasal, pomadas para a pele ou qualquer medicamento oral ou 
intravenoso contendo esteróides. Estes medicamentos podem não só causar glaucoma, como 
também levar à perda do controle da PIO em pacientes já em tratamento para glaucoma.
	 Assim, os esteróides devem ser usados com cautela e os pacientes que usam qualquer 
forma de esteróide devem consultar seu oftalmologista para verificação periódica da PIO.
Ficar atento aos pacientes alto míopes, com histórico familiar, diabéticos ou com 
doenças reumáticas. 
@maferfiaux
Sinéquias anteriores periféricas.
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-oftalmol%C3%B3gicos/glaucoma/glaucoma-prim%C3%A1rio-de-%C3%A2ngulo-aberto
Ângulo fechado: costuma ocorrer em pacientes anatomicamente susceptíveis que fazem uso de 
ansiolíticos e medicamentos simpatomiméticos (medicamentos usados para depressão, 
enxaqueca, incontinência urinária, distúrbios gastrointestinais e outras condições de saúde 
podem piorar ou causar fechamento angular).
Os receptores:
Beta 2: promovem relaxamento do corpo ciliar, a “subida” da íris (midríase) e aumento da 
produção de humor aquoso e piora a drenagem no canal de Schlemm. 
Alfa 1: promove contração da íris (aumentando a pupila - midríase). Isso também piora a 
drenagem do canal de Schlemm.
Principais medicamentos que causam Glaucoma agudo de ângulo fechado (GAAF):
Glaucoma de Fechamento de Ângulo agudo na Emergência: 
O glaucoma refere-se a uma série de doenças oculares que, em última análise, resultam 
em aumento da pressão intraocular (PIO) e diminuição da acuidade visual. O glaucoma agudo de 
fechamento angular (AACG) é uma emergência ocular e é diferenciado por sua apresentação 
aguda, necessidade de tratamento imediato e patologia anatômica bem estabelecida. 
Diagnóstico rápido, intervenção imediata e encaminhamento podem ter efeitos profundos no 
resultado e morbidade do paciente.
	 O fechamento do ângulo primário é definido como a presença de sinais de obstrução 
trabecular no exame físico na configuração de um ângulo de drenagem ocludável. Esses sinais 
incluem sinéquias anteriores periféricas, aumento da PIO, distorção das fibras da íris, opacidades 
da lente e depósitos excessivos de pigmentação trabecular. 
	 
	 Fisiopatologia: A AAC ocorre como resultado da drenagem prejudicada do humor aquoso 
e do subsequente aumento patológico da PIO. O humor aquoso é produzido pelo corpo ciliar na 
câmara posterior do olho. Ele se difunde da câmara posterior, através da pupila, e para a câmara 
anterior. Da câmara anterior, o fluido é drenado para o sistema vascular através da malha 
trabecular e do canal de Schlemm.
@maferfiaux
http://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview
http://emedicine.medscape.com/article/1206956-overview
	 Tratamento: O tratamento do glaucoma de fechamento de ângulo agudo (AACG) consiste 
na redução da PIO, na supressão da inflamação e na reversão do fechamento do ângulo. Uma 
vez diagnosticada, a intervenção inicial inclui acetazolamida, um betabloqueador tópico e um 
esteróide tópico.
	 Abordar as manifestações extraoculares da doença é crítico. Isso inclui analgésicos para 
dor e antieméticos para náuseas e vômitos, que podem aumentar drasticamente a PIO além de 
seu nível já elevado. Colocar o paciente na posição supina pode ajudar no conforto e reduzir a 
PIO. Acredita-se também que, enquanto em decúbito dorsal, a lente cai para longe do bloqueio 
pupilar diminuindo a íris.
Glaucoma Uveítico: 
Associação de uveíte a glaucoma. Ocorre em 20% dos pacientes com glaucoma.
	 Fisiopatologia: Os mecanismos pelos quais a uveíte leva a uma pressão intraocular 
elevada (PIO) são numerosos e mal compreendidos. Em geral, a iridociclite afeta tanto a 
produção aquosa quanto a resistência ao fluxo aquoso, com a subsequente mudança na PIO 
representando um equilíbrio entre esses dois fatores. A inflamação do corpo ciliar geralmente leva 
à redução da produção aquosa e, combinada com o aumento do fluxo uveoscleral, muitas vezes 
visto em estados inflamatórios, a hipotonia geralmente é uma consequência.
	 A alteração do conteúdo proteico do humor aquoso pode ser uma causa de PIO elevada 
na uveíte. O aumento dos níveis de proteína no aquoso é resultado do aumento da 
permeabilidade da barreira sangue-aquosa, o que leva a um aquoso que se assemelha mais ao 
soro não diluído. Esse teor elevado de proteína pode, de fato, levar à hipersecreção aquosa e à 
elevação da PIO.
Glaucoma de pressão intraocular normal: 
É uma condição um tanto rara em que a pressão intraocular se encontra dentro dos níveis 
normais, ocorrendo, porém, dano ao nervo óptico e perda do campo visual. 
	 Por essa razão, acredita-se que esta doença seja específica do nervo óptico, ou seja, uma
neuropatia. Pacientes com enxaqueca estão mais susceptíveis a este tipo de glaucoma.
Glaucoma congênito primário: 
Está presente desde o nascimento, é raro e hereditário, e resulta de uma má formação na 
estrutura de drenagem. 
	 Os sinais mais frequentes incluem: lacrimejamento, aumento do tamanho dos olhos 
(buftalmia) e sensibilidade excessiva à luz (fotofobia). Seu tratamento é cirúrgico e deve ser o 
mais precoce possível.
@maferfiaux
Fatores de Risco para Glaucoma em Adultos: 
• Miopia: Fator de risco para glaucoma; avaliação do disco difícil (fundo miopico, disco 
inclinado); teste de campo visual mais difícil (anormalidades do fundo, imprecisões 
relacionadasà refração);
• Pseudoexfoliação: Aumenta com a idade avançada;
• Dispersão de pigmentos: 25%-50% de risco de desenvolver glaucoma;
• Trauma ocular;
• Glaucoma em um olho: Associado ao aumento do risco de danos futuros no outro olho; 
desenvolvimento de defeitos do campo visual em uma média de 5 anos em cerca de 29% 
dos olhos não danificados não tratados.
• História de uveíte/doença ocular inflamatória;
• Anomalias congênitas;
• Cirurgia ocular prévia;
• Oclusão vascular da retina: Em indivíduos suscetíveis, aumento da PIO associada ao risco de 
desenvolver oclusão da veia central da retina (CRVO);
• Uso atual ou passado de esteróides: Esteróides tópicos podem elevar a pressão em certos 
indivíduos; o dano ao nervo óptico pode ser residual do aumento anterior da PIO associado 
ao uso de esteróides; a elevação da PIO geralmente é vista dentro de algumas semanas após 
o início dos esteróides tópicos;
• Pressão arterial baixa: Também inclui medicação excessiva para hipertensão sistêmica;
• Um episódio anterior de choque hipotensivo, trauma, cirurgia vascular ou hemorragia pode 
ser significativo; pode indicar que o dano ao nervo óptico não é progressivo, mas pode ter 
sido um insulto único;
• História de distúrbios vasoespásticos: Existe uma maior prevalência de enxaquecas e 
síndrome de Raynaud com glaucoma de tensão normal;
• Diabetes mellitus: Pequena associação; alguns estudos relataram uma maior prevalência de 
aumento da média de PIO e POAG com diabetes mellitus; diabetes é um fator de risco 
questionável para o glaucoma (a associação pode ser resultado da auto-seleção no sistema 
de saúde);
• Tabagismo.
Diagnóstico: 
	 O glaucoma pode ser detectado somente após um exame oftalmológico cuidadoso, em 
que o médico especialista realiza a medida da pressão intraocular (PIO) e o exame do nervo 
óptico com o auxílio de aparelhos especiais.
Tonometria de Aplanação/de Goldmann: técnica usada 
para medir a pressão intraocular.
Gonioscopia: é o exame de observação do ângulo de 
drenagem do olho, para avaliar se o glaucoma é de ângulo 
aberto, de ângulo fechado, pigmentar ou secundário a 
outra patologia. Detecta olhos com predisposição ao 
fechamento angular, mesmo ainda sem ter desenvolvido o 
glaucoma.
Estereofotografia de Papila: exame capaz de realizar 
uma avaliação tridimensional do disco óptico, permitindo 
uma comparação anatômica durante o acompanhamento 
do paciente e uma análise qualitativa do nervo óptico.
Paquimetria de córnea: é um exame que permite 
determinar a espessura da córnea, pois esta pode ter 
influência nas medidas da pressão ocular.
Retinografia simples: é a documentação fotográfica do 
fundo do olho, especialmente da retina, nervo óptico, 
vasos sanguíneos e da camada de fibras nervosas.
@maferfiaux
Tonometria de Aplanação
Gonioscopia
http://emedicine.medscape.com/article/1223746-overview
Prova de Sobrecarga Hídrica: é um teste provocativo, com intuito 
de reproduzir a pressão máxima ocular durante as 24 horas do dia, 
para estabelecer adequadamente o tratamento e avaliar seus 
resultados.
Campimetria computadorizada: permite o estudo do campo visual 
central e periférico, representando um auxílio importante em casos 
de glaucoma, retinopatias e doenças do sistema nervoso central. A 
campimetria avalia defeitos de campo visual e escotomas causados 
por algumas patologias.
	 Ele analisa a função visual, feito através da observação de 
pontos luz em fundo branco pode ser digital e manual, sendo o 
campo digital mais usado pela sua facilidade de reprodução, tem 
como limitação principal fatores inerentes do paciente com a 
necessidade de atenção e participação. Já o campo manual além 
dos fatores inerentes ao paciente tem ainda a necessidade de um 
examinador altamente qualificado.
Tomografia de coerência óptica (OCT): do disco óptico e da 
camada de fibras nervosas – é um exame que auxilia no diagnóstico 
precoce do glaucoma e avalia a progressão do dano estrutural.
Biomicroscopia de fundo: através deste exame, que avalia o nervo 
óptico, é possível detectar uma lesão ocasionada pelo glaucoma.
Tomografia de coerência óptica.
@maferfiaux
Campimetria 
computadorizada
Biomicroscopia de fundo