Atendimento ao paciente politraumatizado

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MEDICINA DE EMERGÊNCIA 
Laura Borges 
ATENDIMENTO DO PACIENTE POLITRAUMATIZADO 
Histórico: 
 1980 – desenvolvimento do ATLS – avaliação sistematizada/habilidade cognitiva 
o Foi criado no intuito de sistematizar o atendimento do paciente politraumatizado. Até então o que 
se via eram prioridades diferentes, avaliações diferenciadas em diferentes grupos de médicos até no 
mesmo continente. Alguns priorizavam a parte aérea, outros o neurológico, a circulação, então era 
muito diferente, entendendo a necessidade de sistematizar de forma a dar prioridades no que se 
entende ser mais necessário para o paciente (ABCDE). 
o A habilidade cognitiva se encaixa porque muitos desses entendimentos da dificuldade que o 
paciente está apresentando vão exigir essa habilidade cognitiva, então por exemplo, a habilidade 
adquirida de intubação de forma rápida e precoce, drenagem de tórax, acesso venoso. Então são 
várias as habilidades que devem ser adquiridas para fazer esse atendimento. 
 1998 – novo código nacional de transito – nova conscientização: redução exponencial importante dos 
politraumas e de suas consequências. Mas depois de 10 meses – 1 ano esse número voltou a aumentar. 
 2002 – Lei 2049 – implementação SAMU(S): grande marco diferencial no que tange as morbidades, sequelas 
e mortalidade desses pacientes porque muitas dessas condições já estavam sendo tratadas no pré-hospitalar 
como a via aérea, identificação de problemas ventilatórios, circulatórios e neurológicos. 
 2005 – LAT-FAME 
 2005 – inauguração SAMU – Barbacena 
 2018 – ATLS 10 
Conceitos: 
 Sistematizado = Adj. Part. Pass. de sistematizar. O que se sistematizou, metodizado; ordenado  na medida 
em que isso é feito o atendimento ao paciente politraumatizado é capaz de livra-lo de consequências graves. 
Considerações: 
 Politrauma: 
o Pré-hospitalar: o paciente deve ter o atendimento iniciado aqui 
 GOLDEN HOUR 
 Cidadão leigo 
 Polícia rodoviária 
 Corpo de bombeiros 
 Resgate 
 SAMU 
o Hospitalar: 
 Pronto-atendimento 
 Hospital geral 
 Centro de trauma: idealmente o paciente deveria ser levado para o centro de trauma onde 
tem profissionais especializados. Falando disso em Minas Gerais pensa-se logo no Hospital 
João XXIII 
 Terceira causa geral de mortalidade 
 Primeira causa na faixa etária até 40 anos 
 A mortalidade exibe distribuição trimodal: 
o Imediata: até 30 minutos - advém de grandes traumas cranianos, torácicos, abdominais, vasculares 
o Precoce: até 2 horas – lesões ainda graves e importantes mas não tão graves assim 
o Tardia: após a primeira semana – consequência de alguns problemas como a sepse, insuficiência 
renal, tromboembolismo pulmonar 
 Repercussões físicas, emocionais, sociais e econômicas 
 Exige atendimento sistematizado 
 No pré-hospitalar, considerar “start” quando houver múltiplas vítimas 
 
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START – Simple triage and rapid treatment: 
 Sistema de triagem, classificando as vítimas em categorias, não exclusivamente em relação à gravidade, mas 
sim às situações em que mais se beneficiarão do socorro prestado, otimizando a ação do socorro 
o Este sistema identifica as vítimas por fitas ou etiquetas coloridas ou cartões de triagem 
 Cor vermelha – socorro imediato, prioridade imediata: atenção imediata no local ou 
prioridade no transporte: trauma grave, dificuldade respiratória, trauma de crânio, 
hemorragia com choque, queimaduras severas, etc. 
 Cor amarela – prioridade secundária: o socorro deve ser rápido, mas deve aguardar 
prioridade vermelha: fraturas, lesões torácicas ou abdominais sem choque, lesão de coluna 
ou queimaduras menores 
 Cor verde – prioridade tardia: vítimas deambulando, com lesões menores – não devem ser 
consideradas isentas de lesão! A reavaliação é muito importante porque esse paciente pode 
evoluir para piora do seu quadro. 
 Cor preta – prioridade zero ou última prioridade: morte óbvia ou grande dificuldade de 
reanimação 
 Fluxograma: importante para priorizar o atendimento e importante também que antes do transporte, no 
atendimento pré-hospitalar seja possível tentar fazer a estabilização do paciente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Mudança de prioridade: durante a avaliação contínua, muitas vítimas podem mudar de prioridade 
 Exemplo: uma vítima rotulada de verde pode apresentar lesão interna e evoluir para choque, ou lesão de 
crânio com piora do quadro de consciência 
Abordagem sistematizada: 
 É passar pela avaliação primária e tratamento inicial – risco imediato de vida 
 Avaliação secundária – exame e história clínica completos 
 Tratamento definitivo 
Avaliação primária – ABCDE: 
 Monitorização + reavaliação + evitar dano adicional 
A. Airway maintenance with cervical spine control – reavaliar 
B. Breathing and ventilation – revaliar 
C. Circulation with hemorrhage control – reavaliar 
D. Disability – reavaliar 
E. Exposure/environment – reavaliar 
A – Vias aéreas e coluna cervical: 
 Lesão de coluna cervical? Para todos os pacientes que são politraumatizados tem que ser feita a imobilização 
da coluna cervical, todos são tratados como portadores de coluna fraturada 
 
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o Colar cervical e acessórios – quando retirar? = regra canadense ATLS 10 - o paciente deve se 
movimentar e não ter dor na coluna cervical, não há necessidade nem de fazer varredura radiológica 
para poder retirar o colar cervical, se o paciente não tem dor local e não tem déficit motor está 
autorizada a retirada do colar. 
o Lembrando que o colar cervical não impede a lateralização da cabeça então devem ser usados 
acessórios para impedir a movimentação ou fazer a imobilização manual 
 Obstrução de vias aéreas? A melhor maneira de entender isso é fazendo perguntas ao paciente, se ele 
responde já está descartada essa possibilidade 
o Elevação do mento/tração da mandíbula para aliviar a via aérea do paciente 
o Aspiração e retirada de corpos estranhos vai ser feito com sonda rígida, não é permitida que essa 
aspiração seja feita no paciente politraumatizado com sondas flexíveis, uma vez que o paciente 
poderia conter também uma lesão por exemplo de continuidade, uma fratura de base de crânio e na 
cavidade oral poderia estar inserindo essa sonda no SNC e causaria muitos danos. 
 Ventilação com Ambu 
 Via aérea definitiva! Quando? Como? – via aérea definitiva é um tubo na traqueia com balonete insuflado 
recebendo oxigênio. 
o Proteção de vias aéreas: para evitar queda da língua e aspiração do conteúdo gástrico 
 Inconsciência (Glasgow < 8) – lembrando que pode intubar o paciente com um Glasgow > 8 e 
for observado queda progressiva e rápida do nível de consciência durante a evolução do 
quadro. 
 Fraturas faciais 
 Risco de aspiração e obstrução 
o Necessidade de ventilação: 
 Apneia 
 Mecânica inadequada – exemplo: paciente com respiração paradoxal no caso de tórax 
instável com múltiplas fraturas costais ou fraturas de arcos costais determinando uma 
mecânica inadequada, uma troca gasosa inadequada. 
 Troca gasosa ineficiente 
o Como? 
 Intubação oro/nasotraqueal = IOT assistida por drogas + liberação de videolaringoscopia 
para IOT – ATLS 10 
 Cricotireoidostomia por punção 
 Cricotireoidostomia cirúrgica 
 Traqueostomia em uma revisão de cricotireoidostomia 
B – Respiração (troca gasosa): 
 Como é a clínica do paciente? Está com cianose, dificuldade respiratória, utilização da musculatura acessória, 
segmentos assimétricos do tórax? Muito importante lançar mão da semiótica no paciente, fazer a varredura, 
examinar o paciente. 
o No exame cervical pode-se perceber por exemplo um pneumotórax hipertensivo, com desvio da 
traqueia para o lado contralateral, ingurgitamento jugular, dificuldade respiratória, não consegue 
falar frases completas. 
 Como está sua oximetria de pulso?Faz parte da monitorização inicial, na avaliação sistematizada é 
mandatória a monitorização cardíaca, frequência de pulso, ventilatória... 
 Procuram-se os vilões!! 
o Pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco, 
lesões de árvore tráqueo-brônquica – ATLS 10 – tórax instável com contusão pulmonar não é mais 
considerada uma lesão primária! 
 Oxigênio suplementar para tentar conter o dano ventilatório 
 Toracocentese – 5° espaço intercostal anterior linha axilar média – ATLS 10 (antes se fazia no 2º espaço 
intercostal na linha hemiclavicular) 
 
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 Drenagem pleural – drenos de menor calibre, 28 e 32 – ATLS 10 (antes o conceito era de quanto maior o 
dreno usado melhor) 
 Ventilação mecânica 
 Laparotomia: porque envolve potenciais lesões diafragmáticas e muitas vezes tem lesões abdominais 
circulatórias, com grandes sangramentos que dificultam a troca gasosa. Então pode ter essa dificuldade não 
por falta de oxigenação mas por falta de sangue na presença de um grande sangramento abdominal por 
exemplo. 
1. Pneumotórax hipertensivo: 
o Diagnóstico clínico = exame físico (Raio-X de tórax é dispensável) 
 Desvio da traqueia e mediastino para o lado oposto 
 Turgência jugular 
 Cianose, dispneia intensa 
 Choque ou PA muito baixa 
 Fala entrecortada 
o Conduta inicial: 
 Punção do 5º espaço intercostal, linha axilar média, com objetivo de descompressão imediata 
 Drenagem em selo d’água – 5º espaço intercostal, anterior a linha axilar média 
2. Pneumotórax aberto: 
o Diagnóstico: à inspeção identifica-se a ferida torácica, orifício de sucção – ruído – traumatopneia 
 Geralmente feridas que superam 2/3 do diâmetro da traqueia, então quando o paciente inspira 
ele não vai respirar pela via aérea, vai ter entrada de ar pelo orifício da ferida 
o Conduta: 
 Curativo de três pontos – um lado fica livre para que quando o paciente inspirar o curativo 
colabe na pele impedindo a entrada de ar e na expiração permita a saída de ar. 
 Drenagem em selo d’água – nunca colocar o dreno no local da lesão 
 Em casos mais graves, intubação + VM + Correção cirúrgica da ferida 
3. Tórax instável / contusão pulmonar – ATLS 10 é uma lesão com potencial de gravidade, não é mais considerado 
lesão primária. 
o Diagnóstico: 
 Movimento paradoxal do tórax, devido às múltiplas fraturas dos arcos costais 
 É comum associação com contusão pulmonar, gerando hipóxia e dor importantes 
 Existe assimetria e incoordenação no movimento torácico 
o Observação: nas primeiras 6 a 8 horas esta assimetria pode estar ausente devido aos espasmos da 
musculatura da parede devido à dor 
o Conduta: 
 Oxigênio úmido 
 Evitar hiper-hidratação (em todos os pacientes) 
 Pressionar a área lesada para estabilizar a respiração paradoxal 
 Analgesia, intubação e VM por vários dias – porque ele tem fratura de arcos costais 
4. Hemotórax maciço: 
o Diagnóstico: ocorre quando há perda maior que 1500ml de sangue na cavidade torácica 
 Diminuição da expansibilidade do hemitórax 
 Diminuição do frêmito toracovocal 
 Diminuição ou ausência de murmúrio vesicular 
 Desvio da traqueia e do ictus contralateral 
 Choque hipovolêmico 
o Tratamento: ventilação + reposição de volume + drenagem torácica em selo d’água (esperado até 
1000ml); se acima deste volume, considerar toracotomia 
C – Circulação: 
 Cor e temperatura da pele? 
 Enchimento capilar? 
 
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 Pulso e pressão arterial? 
 Fluxo urinário? 
 Hemorragia externa? 
 Outro evento que envolve a condição circulatória é o sensório do paciente 
 Compressão e tamponamento 
 Acesso venoso calibroso – ATLS 10 / intra-óssea 
o No ATLS 10 já é permitido fazer apenas um acesso venoso periférico (antes eram 2) e não precisa 
mais ser com jelco 14, aceita-se um jelco menor como o 16 ou 18. Isso mudou porque a reposição 
volêmica do paciente no trauma não precisa mais ser tão vigorosa como preconizado anteriormente. 
Hoje preconiza 1L de solução salina (ringer lactato ou soro fisiológico aquecido). Então não há 
necessidade de 2 acessos venosos. 
 Coleta de sangue para exames 
 Infusão rápida de ringer lactato aquecido 39° 1L - ATLS 10 + TXA 1g até 3 horas para pacientes com trauma 
fechado (ácido tranexâmico) 
o Então em um paciente com suspeita de sangramento pode ser feito em até 3 horas o uso de ácido 
tranexâmico 
o A solução de RL não deve ser aquecida em pacientes que tem TCE nesse contexto de trauma pelo 
motivo de proteção do SNC 
 Transfusão de sangue liberada – 1+1+1 ch/plasma/c plaqu (concentrado de hemácias/ plasma/ plaquetas) 
 Hemostasia definitiva 
 Hipovolemia? Ou tem um choque cardiogênico por exemplo por um tamponamento cardíaco associado? 
o No caso do tamponamento cardíaco o paciente teria também abafamento de bulhas, hipotensão e 
ingurgitamento jugular 
D – exame neurológico: vai ser feito o acompanhamento da evolução e anotar por exemplo se o paciente teve 
convulsão, quantas vezes convulsionou, se teve ou não retomada de consciência, se tinha sinais de HIC 
 Exame da pupila 
 Glasgow ou AVDN: 
o A = Alerta 
o V = Verbal 
o D = Dor 
o N = Sem resposta 
E – Exposição/ controle do ambiente: 
 Despir e realizar exame completo 
 Evitar hipotermia: aquecer soluções, proteger o paciente, controlar o ambiente 
Medidas auxiliares iniciais: 
 Sondagem vesical/ gástrica: 
o Lembrando que a contraindicação de sondagem vesical é se ele tem sangramento, uretrorragia. 
Contraindicação de sondagem orogástrica é quando o paciente tem suspeita de trauma, fratura de 
base de crânio (olhos de guaxinim) 
 Radiografias de tórax, pelve – mandatórias no trauma fechado – não se faz mais radiografia cervical 
 Lavado peritoneal: tem cedido espaço cada vez mais para a ultrassonografia point of care 
 Ultrassonografia abdominal em um segundo momento para confirmar a presença de líquidos por exemplo 
Avaliação secundária: 
 História: 
A = alergia 
M = medicamentos 
P = prenhez, passado médico 
 
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L = líquidos e alimentos ingeridos e a quanto tempo 
A = ambiente 
 Exame físico: 
o Fazer exame completo minucioso, crânio-caudal 
o “Dedos e tubos em todos os orifícios” a procura de espículas ósseas, sangramentos, entendendo a 
possibilidade desse paciente ter lesões importantes. 
Medidas auxiliares secundárias: 
 Tomografia computadorizada 
 Estudos radiológicos complementares – cervical, extremidades, processo odontóide e coluna toráco-lombar 
 Endoscopia 
 Ultrassonografia 
Tratamento definitivo: 
 Estabilização inicial 
 Diagnóstico de lesões específicas 
Conclusões e alertas: 
 A despeito de todos os esforços no intuito da redução da mortalidade consequente ao politrauma, 
permanecemos com índices elevados, o que norteia a nossa ação continuada 
 Devemos fomentar a criação de centros de trauma infantis e difundir a necessidade de habilidades 
pediátricas em trauma 
 Façamos o “ATLS” e cursos afins