revisao de anamnese

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Programa da Prática Médica 
Caso SI 1 
I. Revisar anamnese e esquematizar a anamnese da paciente 
do caso apresentando hipótese diagnóstica e diagnósticos 
diferenciais 
Introdução 
A anamnese é a parte mais importante da medicina pois é 
por meio dela que se desenvolve a relação médico-paciente. 
Ela deve levar o tempo que for necessário para que seja 
adequada. A anamnese deve ser apoiada em um raciocínio 
clínico bom para que após ela sejam escolhidos os melhores 
exames quando necessários. 
A anamnese busca reconstituir fatos e acontecimentos 
relacionados com a doença do paciente. Nela o médico tem 
contato com os sintomas, problemas e preocupações do 
paciente. A anamnese pode ser estendida para o momento 
do exame físico também (fazer pequenas perguntas) 
Cabe ao médico criar um significado e estabelecer uma 
relação entre todas as reclamações do paciente para que a 
melhor conduta seja tomada. Além disso, o médico deve 
sempre se mostrar interessado e disposto a ajudar seu 
paciente. 
O médico não deve ter pressa e deve ter um conhecimento 
bom sobre os sintomas das doenças, pois sem isso não se 
sabe como extrair o máximo de informações úteis do 
paciente nem qual a melhor conduta a ser tomada naquela 
situação. 
A anamnese é importante tanto para o diagnóstico quando 
para orientar a conduta terapêutica que será tomada. Para 
que isso aconteça, existem técnicas que o médico deve 
seguir durante a anamnese. O apoio (eu te entendo) faz o 
paciente se sentir seguro e encorajado. 
A facilitação do relato do paciente pode acontecer por meio 
da postura do médico (balançar a cabeça), além disso, a 
reflexão (repetir palavras importantes ditas pelo paciente) e 
o esclarecimento (explicar o que o paciente disse para 
confirmar a compreensão) são importantes técnicas. 
O confronto e a interpretação permitem ao médico 
identificar aflições do paciente e auxiliam o médico a lidar 
com elas para que a relação médico-paciente melhore. Por 
fim, a empatia (gestos de compreensão e aceitação) é 
indispensável. 
Identificação (14 itens) 
Compreende o perfil do paciente e serve tanto para auxiliar 
na compreensão da doença quanto para já começar 
estabelecendo uma relação com o paciente. 
●Data e hora da anamnese, nome completo e idade (pois 
existem doenças próprias da infância por exemplo) 
●Sexo (homem ou mulher) e cor (branca, parda ou preta) 
são dois dados da identificação que o médico não pergunta, 
supõe. O sexo é importante pois existem doenças que só 
afetam homens por exemplo, e a cor/ etnia é importante 
pois a anemia falciforme, por exemplo, é muito mais 
frequente em negros. 
●Estado civil, ocupação atual e ocupações anteriores. Em 
ambas as ocupações, a duração da ocupação e o local de 
trabalho são importantes. 
*Se for aposentado, coloca a profissão anterior e há quanto 
tempo não exerce mais entre parênteses 
●Residência (é onde o paciente mora atualmente), 
naturalidade (local onde nasceu) e procedência (é onde 
morou ou visitou há pouco tempo) 
●Religião (a que tem maior impacto na atuação médica é a 
dos Testemunhas de Jeová), nome da mãe e do 
responsável, cuidador ou acompanhante quando necessário 
Geralmente, numa situação de necessidade, quando se 
negocia somente com o paciente, sem sua família, consegue 
salvar ele 
*Número de filhos não entra aqui 
Queixa Principal e Duração (QD) 
Deve-se escrever, com as palavras do paciente, o principal 
sintoma dele. A principal queixa é aquela que o levou a ir 
buscar ajuda, aquela que mais incomoda. Deve ser feita 
apenas pelo paciente e compreende no máximo duas 
queixas. Nunca aceitar um diagnóstico feito pelo próprio 
paciente. Se a QD dele for “pressão alta”, peça para dizer 
mais sobre isso, quais os sintomas que o levaram a pensar 
nesse diagnóstico e qual deles mais incomoda (essa é a QD 
real). NÃO esquecer de perguntar a duração da QP. 
“O que aconteceu, de ontem para hoje, que te fez buscar o 
hospital? Qual dos sintomas piorou de ontem para hoje? ” 
‘ 
.
História da Moléstia Atual (HMA) 
É o registro cronológico e detalhados dos sintomas do 
paciente desde seu surgimento até o momento atual. Nela, 
o sintoma guia é aquele que guia o diagnóstico. Esse sintoma 
não é o único, mas é o mais relevante e, geralmente, é o 
sintoma de maior duração ou aquele referido na QD. 
Após determinar o sintoma guia e a data aproximada do seu 
início, identifique a maneira como o sintoma evoluiu (se 
houve melhora ou piora por ex.). Essa etapa exige muitas 
perguntas sobre o sintoma, seguindo suas características 
semiológicas. Feito isso, as relações entre sintomas já podem 
começar a surgir. 
Em suma, a HMA deve ter início, meio e fim, caracterizar 
totalmente o sintoma guia e os outros sintomas e 
estabelecer relações entre os sintomas. Além disso, SEMPRE 
anote informações negativas (ex. nega cefaleia) e 
medicações que o paciente possa ter usado. 
Resumo 
Sobre o início, deve-se perguntar quando começou, se foi 
de início súbito ou gradativo, e se teve um fator 
desencadeante ou não. Sobre as características do sintoma, 
cada um vai ter as suas próprias. 
Sobre os fatores de melhora e piora, deve-se definir quais 
fatores (como ambientes, posição, atividades, alimentos e 
medicamento) melhoram e quais pioram o sintoma. Sobre a 
relação entre sintomas, geralmente elas envolvem um 
mesmo sistema. 
Sobre a evolução, deve-se relatar o comportamento do 
sintoma desde seu surgimento registrando mudanças nele e 
a influência de tratamentos efetuados. Por fim, na situação 
atual se registra como o sintoma está no momento da 
anamnese. 
Antecedentes Pessoais 
Fisiológicos (condição de nascimento, gravidez e 
desenvolvimento, menarca, início da puberdade, gestações e 
abortos, desenvolvimento sexual, psicomotor e neural, etc.), 
patológicos (doenças da infância e vida adulta, alergias, 
cirurgias, traumas, transfusões, doenças epidêmicas, etc.) e 
imunológicos (vacinação e medicação em uso). 
Antecedentes Familiares 
Pergunta sobre doenças hereditárias, síndromes, etc. se for 
válido, pergunta se os pais estão vivos, se não estiverem 
deve-se perguntar o motivo e a idade da morte. 
Hábitos e Vícios 
Inclui a alimentação, atividades físicas e vícios. Nos vícios, 
deve-se buscar conhecer o consumo de tabaco, consumo 
de bebidas alcoólicas, uso de anabolizantes e anfetaminas 
(substâncias relacionadas a cardiopatias por ex.) e consumo 
de drogas, lícitas ou não. Sempre indagar sobre o tipo, 
quantidade, frequência de uso, duração do vício e tentativa 
de abstinência 
Condições de Vida 
Nessas condições se avalia habitação (tipo de casa, cômodos, 
saneamento básico, coleta de lixo, presença de animais, 
poluição, inundações, etc.), condições culturais (crenças, 
tradições e comportamentos), condições socioeconômicas 
(dependência econômica, situação profissional e rendimento 
mensal) e relacionamento familiar (relação entre pais e filhos, 
entre irmãos e entre cônjuges) 
Interrogatório sobre os diversos aparelhos 
É o complemento da HMA, pois ele documenta a presença 
ou ausência de sintomas relacionados a cada sistema do 
corpo. Ele permite identificar enfermidades que não estão 
relacionadas à QD e ainda permite um diagnóstico mais 
preciso e correto. 
No ISDA o médico traz à tona sintomas esquecidos ou 
ignorados pelo paciente. Ele compreende sintomas gerais, 
pele e fâneros, cabeça e pescoço, tórax, abdome, s. 
geniturinário, s. hemolinfopoético, s. endócrino, ossos e 
articulações, músculos e exame psíquico. 
Sintomas gerais incluem febre, fraqueza (astenia), alteração 
de peso, sudorese, calafrios (associa a febre) e câimbra. 
Cabeça e pescoço incluem sintomas oculares, auriculares, 
nasais, bucais e relacionados à faringe, laringe e tireoide. 
No tórax se tem todos os sintomas de s. respiratório, os das 
mamas, diafragma, mediastino, esôfago, parede torácica, 
coração e grandes vasos. No abdome se tem os sintomas 
de parede abdominal, estômago, intestino delgado, colo, reto 
e ânus, fígado, vias biliares e pâncreas. 
Anamnese do Caso 
IdentificaçãoJulia, 42 anos, mulher, divorciada, empregada doméstica. 
Queixa principal 
Obstrução nasal relacionada à mudança de temperatura, 
exposição à poeira/odores que tem piorado há 15 dias com 
aumento da obstrução, coriza associada a mal-estar e febre. 
‘ 
.
História da Moléstia Atual 
Sempre teve obstrução nasal relacionada à mudança de 
temperatura, exposição à poeira/odores. Queixa-se de ter a 
sensação de estar sempre "gripada" e há anos só consegue 
dormir quando pinga Neosoro nas fossas nasais (3 
gotas/narina de 4 em 4 horas). 
Nos últimos meses teve a sensação de que o medicamento 
demora muito tempo para agir. Há 15 dias apresentou piora 
das queixas nasais, com aumento da obstrução, coriza 
associada a mal-estar e febre. Fez uso de vários antigripais 
(como Resfenol e Benegrip) com melhora temporária 
apenas por sete dias (tempo que utilizou os antigripais); 
porém, ainda não consegue sentir o cheiro (anosmia) e tudo 
que come está meio sem gosto (disgeusia). Além disso, 
passou a ter cefaleia e rinorreia amarelada pela manhã. 
Sinais e Sintomas 
Os sintomas descritos foram obstrução nasal relacionada à 
mudança de temperatura, exposição à poeira/odores, 
sensação de estar sempre gripada, dificuldade para dormir, 
piora nas queixas nasais há 15 dias, aumento da obstrução, 
coriza, mal-estar e febre. Não consegue sentir cheiro nem 
sabor, tem dor de cabeça e secreção nasal amarelada. 
Hipótese diagnóstica e diagnóstico diferencial 
Todo o conjunto de sintomas indica uma rinite alérgica, além 
de uma possível evolução para rinossinusite, bacteriana ou 
viral, indicada pela secreção amarelada e febre. Com base 
nos sintomas, pode-se deduzir também uma asma, Covid-19 
ou desvio do septo nasal. 
2. Descrever a rinite alérgica 
A rinite é uma inflamação das mucosas nasais caracterizada 
por uma resposta imunológica frente algum agressor. Ela 
pode ser sazonal, quando depende do clima, ou alérgica, 
quando é desencadeada por algum alergênico, como pelos 
de animais, poeira, flores ou outros. Essa condição se 
relaciona com distúrbios do sono, outras doenças alérgicas, 
anosmia e disgeusia. 
O paciente vai se queixar de espirros paroxísticos (são crises 
de espirros duradouras), prurido (nos olhos, nariz ou até 
mesmo palato), rinorreia anterior clara, obstrução nasal, 
podendo apresentar também dilatação venosa infraorbital. 
A rinite acomete principalmente crianças até 10 anos e 
adultos a partir de 40 anos. Além de uma anamnese bem 
feita, o exame físico é essencial para um bom diagnóstico. 
Quando a rinite evolui para uma rinossinusite, quando se palpa 
os seios paranasais será identificada uma hipersensibilidade 
dos seios frontais e maxilares. 
3. Citar e descrever os tipos de rinoscopia. 
Introdução 
O exame das fossas nasais faz-se por intermédio da 
rinoscopia anterior e da posterior. O segredo do exame das 
fossas nasais é o posicionamento adequado da cabeça, que 
deve ficar inclinada para trás. Uma boa iluminação é 
fundamental. Uma pequena lanterna, com um bom foco de 
luz, é suficiente para avaliar as características da mucosa, que, 
em condições normais, é de cor vermelho-opaca, úmida, 
com superfície lisa e limpa. A presença de secreção (aquosa, 
turva, purulenta, sanguinolenta) é um dado importante no 
diagnóstico. Avalie o septo e eventuais estruturas anormais 
(crostas, pólipos, neoplasias, corpo estranho). 
Rinoscopia Anterior 
A rinoscopia anterior consiste em afastar a asa do nariz do 
septo nasal por meio de um espéculo nasal (espéculo de 
Hartmann), cujas válvulas são introduzidas no vestíbulo do 
nariz e podem ser rotacionadas durante o procedimento. 
Durante o procedimento, com o auxílio de uma lanterna, 
observam-se os cornetos nasais e seus respectivos meatos, 
o septo nasal, o assoalho da fossa nasal e a fenda olfatória, 
ainda se comprova a existência de exsudatos, pólipos, 
neoplasias, hipertrofia de cornetos, desvios do septo e 
corpos estranhos. 
*Na criança, devido 
ao aspecto agressivo 
e provocador de dor 
do espéculo nasal, 
podemos recorrer 
ao espéculo auricular 
para realizar a 
rinoscopia anterior. 
Rinoscopia Posterior 
A rinoscopia posterior é o exame em que se realiza a 
observação da cavidade nasal através dos coanos. Quase 
sempre é necessária anestesia tópica, no palato 
mole e parede posterior da faringe, para impedir que 
reflexos nauseosos dificultem o exame. 
Com o abaixador de língua, o examinador afasta a língua do 
palato e instrui o paciente para respirar, pausadamente, pelo 
nariz, provocando assim, um afastamento do palato mole da 
parede posterior da rinofaringe. Um pequeno 
espelho, previamente aquecido, é introduzido na orofaringe 
de um lado e de outro da úvula, refletindo a imagem da 
cavidade nasal. Observamos então, cuidadosamente, as 
conchas, a borda posterior do septo nasal, o tecido linfoide 
adenoideano, a tuba auditiva na parede lateral, a presença de 
pólipo, exsudatos, lesões ou degeneração. 
‘ 
.
4. Citar o local mais comum para epistaxe. Descrever os 
possíveis tratamentos para epistaxe. 
Anatomia 
A irrigação das paredes medial e lateral da cavidade nasal 
tem cinco procedências: 
●A. etmoidal anterior (ramo da artéria oftálmica) 
●A. etmoidal posterior (ramo da artéria oftálmica) 
●A. esfenopalatina (ramo da artéria maxilar) irriga 
principalmente a região posterior da cavidade. 
●A. palatina maior (ramo da artéria maxilar), que chega ao 
septo via canal incisivo através da região anterior do palato 
duro 
●Ramo septal da a. labial superior (da artéria facial). 
As três primeiras artérias dividem-se em ramos lateral e 
medial (septal). A parte ântero-inferior do septo nasal é a 
sede de um plexo arterial enovelado anastomótico do qual 
participam todas as cinco artérias que vascularizam a 
cavidade nasal, sendo essa região chamada de área/ plexo 
de Kiesselbach. Por ser uma área rica em capilares, é onde 
normalmente ocorrem sangramentos profusos. 
Epistaxe 
A epistaxe é o sangramento da cavidade nasal. A epistaxe 
mais comum é a anterior, tendo origem no plexo de 
Kiesselbach. A epistaxe posterior tende a ser mais volumosa, 
oferece maior dificuldade de controle e oferece riscos de 
aspiração. A rinoscopia permite a identificação da epistaxe. 
A epistaxe pode ser causada por rinite alérgica, hipertensão 
arterial, traumatismos, pós-operatórios de cirurgias nasais, 
entrada de corpo estranho e o uso de alguns medicamentos 
como anticoagulantes. 
Controle da epistaxe 
Na maioria das vezes, o tratamento da epistaxe anterior é 
conservador. Pode-se realizar a compressão da asa do nariz 
contra o septo nasal por cerca de 20 segundos com a 
cabeça inclinada anteriormente e respirando pela boca, o uso 
de vasoconstritor local, realização de um tamponamento 
nasal anterior com gaze ou uma cauterização com bisturi 
elétrico. Caso a epistaxe seja posterior, pode-se usar a sonda 
de Foley (usada na bexiga, quando na posição correta, insufla 
5 mL e, após tracionar, insufla mais 5 mL) ou realizar um 
tamponamento com gaze.