MedCof - Ficha resumo

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MÉDICA
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Capítulo 1
CIRURGIA
5
RESUMO
CIRURGIA
GERAL
#01
1. TRAUMA ATENDIMENTO INICIAL 7
2. TRAUMA VIAS AÉREAS 9
3. TRAUMA CHOQUE 11
4. TRAUMA CHOQUE HIPOVOLÊMICO 
GRAVE 12
5. TRAUMA TORACOTOMIA DE 
REANIMAÇÃO 13
6. TRAUMA PELVE 14
7. TRAUMA PELVIPERINEAL COMPLEXO 15
7RESUMO CIRURGIA GERAL | 1. Trauma atendimento inicial Capítulo 1
Conceitos básicos
 Doença que mais mata jovens no mundo e a 
melhor medida para evitar mortes é a prevenção 
primária. Doença hiperaguda e com necessidade de 
tratamento imediato que não suporte anamnese e 
exame físico detalhados.
 Lesão externa que causa desequilíbrio na 
homeostase do paciente, geradora de mortalidade 
e morbidade, mais prevalente em países em 
desenvolvimento.
Mortalidade trimodal
 O trauma tem 3 picos principais de morte: morte 
imediata (1° pico); morte precoce (2° pico); morte 
tardia (3° pico). Para prevenir essas mortes temos as 
melhores formas de tratamento, respectivamente: 
prevenção primária, atendimento inicial e cuidados 
hospitalares. A maior parte dos óbitos acontecem 
no primeiro pico.
 As aulas de trauma abrangem o 2° pico de morte da 
doença, a chamada Golden hour.
Abordagem
 A abordagem envolve o tratamento conforme 
achados, priorizando o que mais mata. O 
diagnóstico definitivo não é importante 
inicialmente. Para agilizar o atendimento é 
necessária a padronização do atendimento e das 
equipes.
ABCDE
 O ATLS prioriza o atendimento de acordo com o 
que mais mata, na ordem do ABCDE.
o A  Airway  Via aérea e imobilização de 
coluna
o B  Breathing  Respiração e ventilação
o C  Circulation  Circulação
o D  Disability  Afecções neurológicas
o E  Exposure  Exposição e ambiente
 Diretrizes novas estão colocando uma letra 
X antes do ABCDE, que significa parar 
lesões exsanguinantes, isso porque sangra-
mentos exsanguinantes matam mais que a 
letra A.
 Medidas para padronização da atividade da equipe 
podem ser elencadas tanto para o atendimento pré-
hospitalar quanto para o atendimento hospitalar.
o Pré-hospitalar
 Preparação, planejamento
 Segurança da cena
 Parar sangramento, garantir via aérea segura
 Realizar transporte rápido e com segurança
 Comunicação entre equipes
o Hospitalar
 Sala e equipe preparadas
 Avaliação rápida e tratamento simultâneos
 Monitorização
 ABCDE
 Reavaliar constantemente
 Já programar transferência a depender do 
local
 Ao socorrista chegar no atendimento hospitalar ele 
deve passar as informações de maneira ordenada, 
com a ajuda de um mnemônico MIST.
o M  Mecanismo
o I  Injúrias
o S  Sinais vitais
o T  Tratamento
 Depois do MIST o hospitalar deve seguir com o 
ABCDE.
A - Airway
 Garantir via aérea e imobilização da coluna através 
do colar cervical e headblock. Ofertar 15L com 
máscara reinalante para todo mundo, independente 
de saturação.
 Se a via aérea não estiver pérvia devemos garantir via 
aérea segura. caso chegue intubado, checar o tubo. Se 
não chegar intubado, tentar conversar com o doente.
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
1. TRAUMA ATENDIMENTO INICIAL
Capítulo 1 RESUMO CIRURGIA GERAL | 1. Trauma atendimento inicial8
B - Breathing
 Garantir oxigenação dos tecidos, avaliar caixa 
torácica, ausculta pulmonar e se identificar 
problema causando insuficiência respiratória 
tratar imediatamente, seja drenagem de tórax ou 
indicação cirúrgica.
C - Circulation
 Diagnosticar possíveis locais de sangramento e 
parar o sangramento. Repor perdas: 1L de ringer 
lactato aquecido para todos (independente de 
sangramento) e se precisar de mais é recomendado 
dar sangue.
 Pegar 2 acessos venosos periféricos calibrosos 
periféricos e coletar exames e tipagem sanguínea.
D – Disability
 Avaliar escala de coma de Gasglow, fazer 
diagnóstico diferencial para uso de drogas.
 Se suspeita de TCE ou TRM  TC de crânio 
+ transferência/avaliação da neurocirurgia. 
Sempre prevenir lesão secundária (hipoxemia e 
hipovolemia).
E – Exposure
 Tirar toda a roupa do doente e movimentar em 
bloco para observar o dorso.
 Controlar a temperatura do ambiente e do doente.
 Só para lembrar:
o Encontrou o problema  Tratou
 Refazer o ABCDE até paciente estabilizar.
o Terminou a avaliação primária  paciente 
estável  avaliação secundária e transferência 
para tratamento definitivo.
9RESUMO CIRURGIA GERAL | 2. Trauma vias aéreas Capítulo 1
 Medidas temporárias ou preparatórias.
o Oxigenação + Imobilização;
o Equipamentos não definitivos: cânula de 
Guedel, máscara laríngea;
 No trauma sempre considere ser uma via aérea 
difícil, então na sua sala de trauma sempre tenha 
uma caixa de via aérea difícil preparada.
Via aérea difícil
 A primeira e melhor medida será a intubação 
orotraqueal assistida por drogas.
 Conseguiu intubar? Checa o tubo – padrão ouro é a 
capnografia, se tiver.
 Se não conseguir intubar, o que fazer?
o Chamar alguém mais experiente;
o Utilizar materiais de via aérea difícil (Bougie);
o Após a 3ª tentativa falha está indicada a via 
aérea cirúrgica.
 3 tentativas de alguém experiente e com 
material de via aérea difícil.
Intubação orotraqueal assistida por drogas
 Pré-medicação(não é obrigatório, mas é legal fazer):
o Lidocaína  pouco usado, bom em crianças;
o Atropina  pouco usado, evita bradicardia;
o Fentanil  O mais usado, analgésico bom;
 Indução:
o Midazolam  hipotensor e meia-vida longa.
o Propofol  hipotensor
o Cetamina  não causa hipotensão e tem 
efeito analgésico e amnésico
o Etomidato  menor efeito hipotensor, não 
pode ser usado contínuo
 Bloqueador neuromuscular:
o Succinilcolina  não usar em suspeita de 
rabdomiólise e hipercalemia
o Rocurônio  escolha quando contraindicação 
a succinilcolina
Conceitos
 Via aérea definitiva = tubo na traqueia, com cuff 
insuflado abaixo das cordas vocais, conectado a um 
sistema de ventilação e fixado.
o Seja tubo orotraqueal, nasotraqueal ou via aérea 
cirúrgica.
 Falta de oxigenação dos tecidos é a causa mais 
rápida de morte no doente traumatizado.
 Paciente está falando? Conversando? A via aérea 
está pérvia, pula para o B.
 Se não conversa ou não respira  Manobras para 
desobstruir a via aérea (Chin Lift e Jaw-thrust), 
sempre mantendo o colar e o Headblock.
o Via aérea desobstruiu com manobras?
 Sim  Prosseguir para próximo passo do 
ABCDE
 Não  Via aérea definitiva
Via aérea pérvia, mas não ventila  BCD
 Se trauma cranioencefálico ou torácico grave  Via 
aérea definitiva
 Se hipóxia e RNC por choque hemodinâmico  
Via aérea definitiva
o Sempre manter a imobilização cervical.
Indicações de via aérea definitiva
 Indicações:
o A: Obstrução de via aérea; trauma 
maxilofacial; queimadura de face; sangramento 
de via aérea e tubo digestivo incoercível; lesões 
inalatórias.
o B: apnéia; insuficiência respiratória.
o C: hipoperfusão causando rebaixamento e 
agitação;
o D: Inconsciência; Gasglow <8.
 Sempre manter a imobilização, se for realizar 
via aérea cirúrgica pedir ajuda para manter a 
imobilização.
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
2. TRAUMA VIAS AÉREAS
Capítulo 1 RESUMO CIRURGIA GERAL | 2. Trauma vias aéreas10
Não consigo intubar, o crico eu faço?
 É indicação de via aérea cirúrgica
o Cricotireoidostomia por punção
o Cricotireoidostomia cirúrgica
o Traqueostomia
 Indicações
o Edema de glote
o Trauma maxilofacial grave
o Sangramento profuso
o Incapacidade de intubação
Cricotireoidostomia por punção
 Pega o jelco, acha a cartilagem cricoide e punciona. 
Pode ficar por até 30 a 40 minutos, após isso há 
riscos de hipercapnia – não é via aérea definitiva.
Cricotireoidostomia cirúrgica
 É a melhor escolha na urgência, é rápida, fácil e 
efetiva. Pode ficar por até 72 horas.
 Fazer a anestesia, assepsia, dissecar por planos até 
achar a cartilagem cricoide, furar e passar uma 
cânula ou tubo orotraqueal.
o Não pode ser feita em crianças menores de 12 
anos – a por punção pode.
Traqueostomia
 Não é boa, demora mais, maiores riscos, fica 
reservadapara os casos em que não foi possível 
realizar a crico (trauma de via aérea, trauma de 
laringe).
 É de realização exclusiva para o cirurgião e se 
possível no centro cirúrgico.
11Capítulo 1RESUMO CIRURGIA GERAL | 3. Trauma choque
 Se não for possível pegar 2 acessos calibro-
sos periféricos pode ser optado por:
•	 Intraósseo
•	 Acesso venoso central
•	 Dissecção venosa
o D  Tratar choque neurogênico, se existir  
Droga vasoativa
Choque – hipovolêmico
 Nos pacientes com choque grau III ou IV (perdeu 
mais do que 1,5L de sangue, taquicárdico, 
taquipneico, PAM diminuída) além do ringer 
lactato devemos pensar em administrar sangue 
através do protocolo de transfusão maciça.
 Após administrar o ringer lactato avaliar resposta 
ao tratamento, também pode indicar a necessidade 
de utilização do protocolo de transfusão maciça ou 
não.
Resposta ao tratamento
 Após administração de 1L de ringer aquecido:
o Respondeu bem, melhora dos sinais vitais e a 
perda sanguínea foi pouca  Pedir sangue por 
precaução, mas provavelmente o paciente não 
vai precisar.
o Teve uma resposta rápida, mas voltou a piorar 
 provavelmente paciente está sangrando, 
achar o sangramento e dar sangue.
o Não teve resposta  paciente está sangrando 
muito, protocolo de transfusão maciça e se 
necessário indicar cirurgia.
Conceitos básicos
 Anormalidade circulatória causando hipoperfusão 
tecidual e orgânica.
 No choque o paciente está sangrando até que se 
prove o contrário, o principal tipo de choque é o 
hipovolêmico do tipo hemorrágico.
 O choque pode ser avaliado através de um 
conjunto de sinais e sintomas que requerem pronto 
tratamento, o tratamento consiste em parar o 
sangramento e repor as perdas.
Diagnóstico
 Dos marcadores de choque temos (sempre avaliar 
como um todo):
o FC, FR e PA
o TEC
o Nível de consciência
o Débito urinário
o Déficit de bases e lactato
 Temos 4 tipos principais de choque, podendo ter 
algumas causas no contexto de trauma:
o Hipovolêmico  Sangrando tórax, abdome, 
pelve, membros ou retroperitônio.
o Obstrutivo  Pneumotórax hipertensivo ou 
tamponamento cardíaco.
o Neurogênico  TCE e TRM, atentar para 
bradicardia.
o Séptico  raro no contexto do atendimento 
inicial ao politraumatizado
Tratamento
 O manejo deve ser igual a de qualquer outro 
paciente politraumatizado  ABCDE
o B  Tratar choque obstrutivo, se existir  
Drenar tórax ou cirurgia
o C  Tratar choque hipovolêmico, se existir  
parar sangramento e repor perdas
 1L de ringer lactato aquecido para todos e 
avaliar resposta
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
3. TRAUMA CHOQUE
Capítulo 112 RESUMO CIRURGIA GERAL | 4. Trauma choque hipovolêmico grave
Conceitos
 O choque hipovolêmico grave é o choque de grau 
III ou IV que NÃO RESPONDE ao tratamento, 
além de ter um foco de sangramento de difícil 
controle.
 O paciente que está sangrando faz coagulopatia  
acidose e hipotermia  pioram a coagulopatias 
 Tríade letal  gera um ciclo vicioso e piora o 
sangramento.
Controle do sangramento no trauma
Ressuscitação hemostática
 Todo mundo que sofreu trauma  1L de ringer 
aquecido para todos
o Não respondeu?
 Concentrado de hemácias tipado OU
 Auto-transfusão
o Não respondeu? / Tem indicação?
 Protocolo de transfusão maciça
•	 10 bolsas de hemácias em 24h ou 4 
bolsas em 1h.
 + Ressuscitação balanceada 1:1:1
 + Tromboelastograma
 Quando indicar o PTM?
o Não respondeu ao ringer aquecido +:
 Mecanismo de trauma de alto impacto
 Clínica (choque grau III ou IV)
 Fonte de sangramento (FAST positivo ou 
evidência macroscópica)
 ABC score + Shock Index
 ABC escore (2 pontos ou mais já é indicativo de 
PTM)
o PAS < 90 mmHg
o FC > 120 bpm
o FAST positivo
o Ferimento penetrante no dorso
 Shock Index = FC / PAS
o > 1.1 – 1,4  PTM
Transamin (ácido tranexâmico)
 Sempre utilizar em trauma com suspeita de 
sangramento, se FC> 110 ou PAS < 90mmHg.
 Uso nas primeiras 3 horas do trauma: 1g EV em 
bolus + 1g EV ao longo de 8 horas.
Hipotensão permissiva
 Medida temporária que permite pressões em volta 
de uma PAM 60/50 (PAS 80/90) com o objetivo 
de evitar a piora do sangramento. Assim que o 
sangramento for controlado não está mais indicado.
 A hipotensão permissiva não deve atrapalhar o 
PTM, uma coisa não tem a ver com a outra.
 Em casos de TCE está contraindicado e em traumas 
contusos a hipotensão permissiva tem piores 
resultados.
Cirurgia do controle de danos
 Evitar cirurgias prolongadas em um primeiro 
momento
o 1º tempo  controlar infecção e parar 
sangramentos
o 2º tempo  controle da tríade letal em UTI
o 3º tempo  cirurgia definitiva
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
4. TRAUMA CHOQUE HIPOVOLÊMICO GRAVE
13Capítulo 1RESUMO CIRURGIA GERAL | 5. Trauma toracotomia de reanimação
Conceitos
 É uma toracotomia antero-lateral esquerda, na sala 
de emergência, em um paciente vítima de trauma, 
que apresenta parada cardiorrespiratória.
 Quando fazer?
o Parada cardíaca traumática, devendo proceder:
 Intubação, RCP, acesso e reposição volê-
mica
 Descompressão torácica bilateral
 Toracotomia de reanimação (pode ou não)
 Podemos dividir em qual paciente fazer a 
toracotomia de reanimação conforme mecanismo 
de trauma, local do trauma e estado do paciente.
o Ferimento penetrante e sinais de vida  fazer
o Ferimento contuso e sinais de vida  pode 
fazer
o Ferimento penetrante sem sinais de vida  
discutível
o Ferimento contuso sem sinais de vida  não 
fazer
 Como fazer? Na sala de emergência, incisão 
anterolateral esquerda seguindo o 4º EIC, divulsão 
por planos e abertura da caixa torácica. O que fazer 
lá dentro?
o Abertura do pericárdio  coração
o Twist pulmonar  pulmão
o Clampeamento da aorta descendente  
abdome
o Massagem cardíaca intratorácica  PCR
o Revisão de hemostasia  parede
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
5. TRAUMA TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO
Capítulo 114 RESUMO CIRURGIA GERAL | 6. Trauma pelve
Conceitos
 Duas coisas são discutidas no manejo de trauma 
de pelve: tamponamento extraperitoneal + fixação 
externa da pelve.
 Trauma de pelve se beneficia muito da hipotensão 
permissiva e do protocolo de transfusão maciça.
Sangramento
 O sangramento venoso acontece em 90% dos 
traumas de pelve, sangramento arterial só acontece 
em 10% dos casos.
 O trauma com fraturas laterais sangra menos 
do que as demais. A mais grave é a fratura em 
AP, também conhecida como fratura em livro 
aberto, sangra muito. As fraturas verticais são mais 
associadas a quedas e também sangra muito.
Manejo
 Ao detectar pelve instável, não movimentar mais. 
Ao detectar pelve instável fechar imediatamente 
com lençol, faixa ou cinta na altura do trocanter 
maior, comprimindo a região – lembrar de sempre 
avaliar o períneo antes de passar o lençol e deixar o 
abdome livre. Após isso, realizar PTM.
o Se paciente responder  Tomografia e tratar 
conforme lesões encontradas.
o Se paciente instável  PTM, REBOA, 
hipotensão permissiva e FAST.
 FAST -  trauma pélvico  tampona-
mento pélvico extra-peritoneal
 fixação externa da pelve.
 FAST +  trauma pélvico e abdominal 
 laparotomia supra-umbilical
 tamponamento pélvico 
extra-peritoneal  
retomada da laparotomia 
 fixação externa da pelve.
 Sempre começar a cirurgia pelo pior e mais grave.
 Se paciente continuar instável após fixação  
arteriografia.
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
6. TRAUMA PELVE
15Capítulo 1RESUMO CIRURGIA GERAL | 7. Trauma pelviperineal complexo
RESUMO CIRURGIA GERAL #01
7. TRAUMA PELVIPERINEAL COMPLEXO
Conceitos
 É uma fratura de bacia com comunicação com o 
meio externo, através de lesão cutânea, urogenital 
ou retal.
 Devemos excluir e tratar lesões mais graves. Após 
isso, fazer um tratamento por etapas.
 Não explorar na emergência  tamponar e tratar 
lesões associadas.
o No centro cirúrgico
 Limpeza e desbridamento precoce
 Hemostasia e controle de infecção
 Fazer revisões seriadas e fazer fechamento 
tardio.
o Nutrição parenteral
o Antibioticoterapiaampla
o Profilaxia TEV
 Avaliar se necessário divertir trato urinário 
e trânsito intestinal.
Capítulo 116 RESUMO CIRURGIA GERAL | 3. Trauma choque
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