Articulação Temporomandibular e Disfunções

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LARA FERNANDA
ODONTOLOGIA/ CIRURGIA
A�ticulaçã� Temporomandibula� � Disfunçõe�
→ ANATOMIA DA ATM
- A articulação temporomandibular (ATM) é a principal conexão entre o crânio e a
mandíbula.
- Ela envolve a área participante da parte escamosa do osso temporal, o disco articular no
interior da cápsula articular, a cabeça da mandíbula e os ligamentos adjacentes.
- É uma combinação de gínglimo e articulação plana. É formada pela parte anterior da fossa
mandibular do osso temporal, o tubérculo articular e o côndilo da mandíbula.
- É uma articulação SINOVIAL (classificação geral)
- Bicondilar
- Bilateral (Duas articulações que fazem parte do mesmo osso- Mandíbula)
→ Superfícies articulares
↪ Cabeça da mandíbula
- superfície elíptica
- colo anatômico
↪ Fossa mandibular
- ausência de força muscular
↪ Tubérculo articular
- articulação funcional
→ Cartilagem articular (reveste superfícies articulares)
↪ Tecido
- Fibrocartilagem
↪ Espessura
- Não tem espessura uniforme (devido a maior funcionalidade)
↪ Nutrição
- Líquido Sinovial
→ Cápsula articular
- Tecido conjuntivo fibroso
- Limites: base do arco zigomático e colo mandibular
→ Disco articular
- Melhora adaptação entre as superfícies articulares
- Recebe o impacto/ amortece
- Espessura não uniforme
- Se insere: cápsula articular- pólos- músculo pterigóideo lateral
COMPONENTES DA ATM
1.Cápsula Articular – Se origina da borda da fossa mandibular, envolve o tubérculo
articular do osso temporal e se insere no colo da mandíbula, acima da fóvea pterigóidea.
2.Disco Articular – é uma lâmina ovulada e fina situada entre o côndilo da mandíbula e a
fossa mandibular. Divide a articulação em parte superior e inferior, cada qual guarnecida
com
uma membrana sinovial. Sua face superior é côncavo-convexa para se ajustar ao tubérculo
e a fossa da mandíbula e sua face inferior é côncava para se ajustar ao côndilo da
mandíbula.
3.Ligamento Temporomandibular Lateral – consiste em dois curtos fascículos estreitos.
Está inserido acima no arco zigomático e abaixo na face lateral do colo da mandíbula.
4.Ligamento Esfenomandibular – é uma faixa fina e achatada que localiza-se medial à
cápsula. Está inserido na espinha do esfenóide e abaixo na lígula do forame mandibular.
5.Ligamento Estilomandibular – posterior à cápsula, insere-se no processo estilóide e na
margem posterior do ângulo da mandíbula. Separa a glândula parótida da submandibular.
6. Ligamentos colaterais - medial e lateral (também conhecidos como ligamentos discais)
auxiliam na conexão entre os lados medial e lateral do disco articular com o mesmo lado do
côndilo.
Fonte: https://www.odontoup.com.br/atm-articulacao-temporo-mandibular/
A articulação é separada nos compartimentos superior e inferior pelo disco articular:
● O compartimento superior (maior volume de líquido sinovial) é limitado
superiormente pela fossa mandibular do osso temporal e inferiormente pelo próprio
disco articular. Ele contém 1.2 mL de líquido sinovial e é responsável pelo
movimento de translação da articulação.
● O compartimento inferior possui o disco articular como limite superior e o côndilo
da mandíbula como limite inferior. Ele é ligeiramente menor, com uma média de
volume de líquido sinovial de 0,9 mL, e permite movimentos rotacionais.
Movimentos
1. Abertura e fechamento da boca;
2. Protrusão mandibular e retrusão mandibular;
3. Desvio lateral da mandíbula
SUPRIMENTO SANGUÍNEO A ATM recebe o sangue de três artérias. O suprimento
principal vem da artéria auricular profunda (da artéria maxilar) e da artéria temporal
superficial (um ramo terminal da artéria carótida externa). Além disso, a articulação recebe
sangue da artéria timpânica anterior (também ramo da artéria maxilar). A drenagem venosa
se dá através da veia temporal superficial e da veia maxilar.
FIGURA: Artéria maxilar
FONTE:https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/articulacao-temporomandibular
INERVAÇÃO
O nervo mandibular (terceiro ramo do nervo trigêmeo) fornece a principal inervação da ATM.
Inervação adicional é realizada pelo nervo massetérico e pelos nervos temporais profundos.
Fibras parassimpáticas do gânglio ótico estimulam a produção sinovial. Neurônios
simpáticos do gânglio cervical superior atingem a articulação juntamente com vasos e
possuem um papel na percepção da dor e na monitorização do volume sanguíneo.
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/sangue
RESUMINDO
Compartimentos
Superior: movimento de translação da articulação
Inferior: movimentos rotacionais da articulação
Cápsula articular
Origem: borda da fossa mandibular e o tubérculo articular do osso temporal
Inserção: colo da mandíbula, acima da fóvea pterigóidea
Ligamentos
Ligamentos: colaterais, temporomandibular, estilomandibular e esfenomandibular
Irrigação
Artérias: artéria auricular profunda, artéria temporal superficial e artéria temporal superficial
Veias: veia temporal superficial e veia maxilar
Inervação
Nervos: nervo mandibular, nervo massetérico e nervos temporais profundos.
→ DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR
Segundo a Academia Americana de Dor Oro-facial, a DTM é definida como um
conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios, a articulação
temporomandibular (ATM) e estruturas associadas (CARRARA et al, 2010).
Sintomas
Dores na face, ATM e/ou músculos mastigatórios, dores na cabeça e na orelha. Outros
sintomas relatados pelos pacientes são as manifestações otológicas como zumbido,
plenitude auricular e vertigem.
Sinais
Sensibilidade muscular e da ATM à palpação, limitação e/ou incoordenação de movimentos
mandibulares e ruídos articulares, dificuldade na alimentação, dores de cabeça.
Estudos epidemiológicos estimam que 40% a 75% da população apresentem ao
menos um sinal de DTM, como ruídos na ATM e 33%, pelo menos um sintoma, como dor na
face ou na ATM (CARRARA et al, 2010).
Fonte: Okeson
→ ETIOLOGIA
A causa das DTM é complexa e multifatorial. Existem inúmeras causas que
contribuem para as DTM. (Okeson, 20)
Estudos recentes demonstram que a DTM tem origem multifatorial, por isso, a
tentativa de isolar uma causa nítida e universal não tem sido bem-sucedidas. Apesar disso,
pesquisas relatam que a etiologia da DTM gira em torno de uma inter-relação entre três
fatores: psicocomportamentais, oclusais e neuromusculares. Os fatores
psicocomportamentais ou psicossociais, como ansiedade, estresse e depressão, são
considerados atualmente como os principais fatores etiológicos da DTM. (Sartoretto et al,
2012).
Os hábitos parafuncionais são bastante citados como fator desencadeante a DTM.
Okeson (1998) descreve que, apesar de as pesquisas disponíveis e observações clínicas,
em geral, sustentarem esta afirmação, o papel exato dos hábitos parafuncionais na etiologia
da DTM ainda permanece obscuro, pois poucos são os estudos que avaliaram diretamente
estes comportamentos. Segundo o autor, microtraumas oriundos da atividade parafuncional
podem estar relacionados com o aparecimento de sintomatologia articular.
Observou-se uma relação positiva entre o hábito de dormir com a mão sob o rosto
freqüentemente e o aparecimento de DTM. Isso está de acordo com Colquitt (1987), que
afirmou que certas posições adotadas para dormir podem exercer uma força lateral na
mandíbula, contribuindo com o aparecimento de alterações funcionais no sistema
mastigatório.
RESUMINDO Uma vez que é multifatorial a condição engloba várias possíveis causas:
Fatores psicológicos (depressão, ansiedade e estresse), hábitos parafuncionais (posições
repetitivas como dormir com a mão sob o rosto, braço abaixo do rosto e estudar apoiando o
queixo com o braço) , microtraumas e fatores oclusais que exercem uma parcela pequena
dos casos.
→ CLASSIFICAÇÃO
1. Muscular (MIOFASCIAL)
Os sinais e sintomas relacionam-se com a musculatura estomatognática;
Possui diversos tratamentos, como placa e fisioterapia.
2. Articular (DISFUNÇÃO POR DESLOCAMENTO DE DISCO)
Os sinais e sintomas estão relacionados à ATM; Casos cirúrgicos, quando
incomoda muito ou impossibilita movimentos.
- Deslocamentodo disco articular com redução;
- Deslocamento do disco articular sem redução;
-Doenças Articulares Degenerativas (Artrose, Osteoartrite);
-Condições Artríticas Sistêmicas;
-Deslocamento Recorrente Crônico;
-Anquilose;
-Neoplasias e infecções;
→ DIAGNÓSTICO DAS DESORDENS TEMPOROMANDIBULARES
A separação destas desordens em grupos comuns de sintomas e etiologias é um
processo chamado diagnóstico. O clínico deve ter em mente que para cada diagnóstico há
um tratamento específico. Não existe um único tratamento que seja apropriado para todas
as desordens temporomandibulares (DTM). Portanto, fazer um diagnóstico correto se torna
uma parte extremamente importante no controle da desordem do paciente.
Quando a pessoa procura o consultório odontológico, ambas as dores articular (dor
nos tecidos intracapsulares) e muscular estão presentes. As informações recebidas durante
o histórico e exame clínico devem ajudar a determinar que o paciente tem um problema
primário com a articulação e um problema secundário com os músculos. Ainda não há
método totalmente confiável de diagnóstico que define a presença e severidade das DTM
que possa ser usado de maneira irrestrita por pesquisadores e clínicos.
Diagnóstico de casos individuais → anamnese direcionada é o melhor caminho na
determinação de um diagnóstico.
↪ ANAMNESE DIRECIONADA
→ Perguntas da saúde geral do paciente;
→ Perguntas direcionadas a saúde oral do paciente;
ex: hábitos do paciente. (morder canetas, posição que dorme, alimentação, emprego,
detectar problemas como depressão e ansiedade são de grande valia)
→ Perguntas direcionadas às disfunções de atm e dor orofacial;
ex: início, tempo de duração, tipo de dor, percurso da dor, histórico de tratamento caseiros e
medicamentos já utilizados.
↪ EXAME CLÍNICO E FÍSICO
Todo o exame e avaliação, intra e extra oral. Palpação dos músculos da mastigação
e da ATM. Fatores oclusais como o teste de crepitação, abertura e fechamento, lateralidade,
protrusão, guia canina, função em grupo.
Fonte: HUPP, 5 ED,
Fonte: HUPP, 5 ED,
Fonte: HUPP, 5 ED,
↪ EXAMES DE IMAGENS
Ressonância magnética e tomografia computadorizada, em casos de descarte de
problema de origem muscular e tratamentos alternativos não surgirem efeitos. Apesar do
custo elevado, é essencial para descartar tumores e degenerações que podem ser as
causas para o problema.
→ TRATAMENTO
Variadas formas de tratamento: massagens, terapia física, placas miorrelaxantes,
mioterapia, dentística, ajuste oclusal, placas e férulas, desgaste seletivo,técnicas cirúrgicas,
encaminhamento ao psicólogo, fisioterapeuta para acupuntura e fisioterapia e outros
profissionais. A parte cirúrgica é voltada para pacientes que apresentem problemas
articulares.
A terapia medicamentosa é um aspecto importante do tratamento conservador da
DTM. Os medicamentos mais utilizados na DTM incluem: (1) AINEs; (2) ocasionalmente,
analgésicos mais potentes; (3) relaxantes musculares e (4) antidepressivos (HUPP, 2008).
FONTE: VILLELA. Temporomandibular Dysfunctions: Pharmacological Update
Em geral, analgésico não opioide e anti-inflamatório não esteroide, como a
DIPIRONA e o NAPROXENO (Tab. 1) são indicados para a melhora de dores de
intensidades leves a moderadas, enquanto que os analgésicos opioides, como o
TRAMADOL e a CODEÍNA (Tab. 1), são indicados para a abordagem da dor de intensidade
moderada a intensa e que não respondam aos analgésicos não opioides. Os opioides são
eficazes no controle da dor crônica, contudo o risco de tolerância e de dependência
física são fatores limitantes ao uso prolongado. Neste contexto, é importante ressaltar que
a farmacoterapia, mesmo que eficaz, quando prolongada poderá produzir efeitos adversos
clinicamente significativos (FUCHS, WANNMACHER 2017).
Em casos de fibromialgia os opioides isolados ou em associação com analgésicos
são indicados especialmente quando os anti-inflamatórios estão contraindicados, porém,
seu uso é controverso e geralmente não recomendado, por conta do elevado risco de
tolerância, de dependência e dos efeitos adversos graves. Nos casos de dor de intensidade
moderada à severa, o cirurgião-dentista poderá prescrever CODEÍNA (Tab. 1: Analgésicos
opioides) em associação com PARACETAMOL na dose de 500 mg + 30 mg,
respectivamente, a cada 12h; ou TRAMADOL (Tab.1: Analgésicos opioides), de 50 a 100
mg a cada 4 h, obedecendo a dose diária máxima de 400 mg. Contudo, apesar de incluídos
em alguns protocolos terapêuticos para o manuseio da dor na clínica odontológica, não há
estudos científicos que suportem a indicação de opioides na fibromialgia (ALMEIDA,
FONSECA et al., 2016).
PLACAS MIORRELAXANTES
É indicada para reduzir/ sumir com sintomas, evitar o apertamento e ranger dos
dentes em casos de bruxismo, além de prevenir a evolução da disfunção para situações
limitantes. Reeduca o paciente e é bastante útil em crises, pode ser usada um período ou
mais prolongada alternando, dependendo de cada caso e da recomendação do cirurgião
dentista.
A placa miorrelaxante não tem a função e não consegue regenerar os ligamentos
rompidos. Por isso, é de grande importância um diagnóstico correto para passar seu uso.
Fonte: http://luisgustavoleite.com.br/blog/placa-para-tratamento-da-atm/
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
Deve- se tratar essas cirurgias como procedimentos de exceção e não de eleição. Ou
seja, são últimos casos e não devem ser recomendadas sem um diagnóstico preciso. São
recomendadas quando necessárias e após terapias conservadoras.
Artrocentese
Pode ser empregada nos casos de deslocamento do disco com ou sem redução em
fase aguda (com aderência à fossa, ou a vertente anterior do tubérculo articular), no qual a
dor é a principal queixa). Tal técnica utiliza uma agulha ou cateter, duas agulhas ou mais
agulhas, inseridas de forma transcutânea, podendo haver somente uma agulha de entrada,
ou uma de entrada e outra de saída (Grossmann et al, 2011).
Uso de substância biocompatível como solução fisiológica, anestésico local, solução
de Ringer com lactato, opioides e hialuronato de sódio. O objetivo de tal terapêutica é
produzir uma lavagem articular, diluir substâncias algogênicas locais, restabelecer a
normopressão intra-articular e avaliar quais as substâncias estão presentes no fluido
sinovial. A artrocentese é uma técnica simples e de fácil execução, podendo ser realizada
sob anestesia local, com ou sem sedação, de baixo custo, replicável, pouco invasiva, de
baixa morbidade com excelentes resultados (Grossmann et al, 2011).
Fonte: https://www.odontoup.com.br/artrocentese/
http://luisgustavoleite.com.br/blog/placa-para-tratamento-da-atm/
https://www.odontoup.com.br/artrocentese/
Artroscopia
É uma técnica mais invasiva do que a artrocentese tendo as mesmas indicações.
Essa é realizada sob anestesia geral envolvendo cânulas, trocateres, um artroscópio de
diminuta dimensão conectado a um sistema de câmeras que projeta a imagem maximizada
em um monitor. Pode-se promover a lise de aderências, ou adesões a lavagem e a
manipulação do complexo cabeça e disco articular. Há ainda a possibilidade, através de
uma pequena incisão junto à região pré-auricular, de se realizar o reposicionamento para
posterior do disco e sua estabilização (Grossmann et al, 2011).
As grandes desvantagens de tal técnica são: treinamento prévio em serviço
especializado, disponibilidade em nível hospitalar de material e instrumental adequados, um
espaço diminuto para o procedimento cirúrgico propriamente dito (Grossmann et al, 2011).
As Complicações: Perfuração da cápsula; Extravasamento do fluido auricular;
Danos aos tecidos moles e cartilaginosos causado pelo cirurgião; Fraturas de instrumentos;
Necessidade de conversão da cirurgia artroscópica para cirurgia aberta.
As vantagens de tal técnica cirúrgica são: a inexistência de cicatriz, ou uma
cicatriz diminuta, a visualização do campo operatório quando comparado à artrocentese e
menor tempo de internação, com melhor recuperação do paciente no pós-operatório,
quando comparada à artrotomia (Grossmann et al,2011).
Ancoragem do disco
Realiza uma perfuração na porção póstero-lateral da cabeça da mandíbula, fixando
nessa uma âncora, que servirá de apoio para que se realize a fixação do disco à mesma.
Podem-se empregar ao invés da âncora, parafusos reabsorvíveis com a mesma finalidade.
As indicações são nos casos de deslocamento do disco sem redução, onde as terapias
conservadoras clínicas, ou as cirúrgicas, pouco invasivas, (artrocentese, manipulação
mandibular assistida com aumento de pressão hidrostática) tenham falhado, assim como
nos casos de deslocamento da cabeça da mandíbula. Empregam-se também nos casos de
osteoartrite primária, ou secundária (Grossmann et al, 2011).
Reposicionamento discal
O reposicionamento do disco da ATM está indicado nos casos de leve interferência
mecânica da função articular. Quando o disco está intacto, embora fora de posição, o
mesmo pode ser reposicionado com sutura, sem tensão, tendo-se o cuidado de remover o
excesso de tecido junto à porção posterior do mesmo. Uma plastia óssea da fossa e/ou do
tubérculo articular pode(m) ser necessário(s) nos casos de doença degenerativa, ou quando
o complexo cabeça mandibular, fossa e disco, no ato transoperatório, apresenta algum ruído
articular ou contatos grosseiros. Finalizada essa etapa lava-se o espaço articular e
procede-se o fechamento por planos (Grossmann et al, 2011).
A fisioterapia deve ser iniciada tão logo o paciente esteja desperto a fim de evitar a
formação de aderências e adesões (Grossmann et al, 2011).
Discectomia
É um procedimento cirúrgico que visa a completa remoção do disco, assim como
seus elementos de fixação-ligamentos. Indica-se nos casos de neoplasias benignas,
malignas em casos avançados de deterioração, ou fratura do disco. Após a remoção do
disco é recomendável empregar enxertos autógenos a base de fáscia temporal, cartilagem
da orelha, músculo temporal, derme e tecido adiposo retirado da parte interna da coxa, ou
abdômen.
Tuberculotomia
Tal técnica é indicada nos casos de subluxação com quadro de dor associada, ou
deslocamento da cabeça da mandíbula (luxação) de repetição no qual o tratamento clínico
produziu pouca ou nenhuma resposta adequada. É um procedimento que objetiva a
remoção, ou redução do tubérculo articular, no qual se procura alterá-lo no sentindo
latero-medial, propiciando uma superfície plana e suave. Com isso, evita-se o travamento da
cabeça da mandíbula junto à vertente anterior desse tubérculo (Grossmann et al, 2011).
Tal procedimento cirúrgico parece ser o de mais fácil execução, com menor tempo
cirúrgico, apresentando um resultado imediato no pós-operatório, sem que haja restrição
alimentar, com menor grau de morbidade, permitindo um movimento adequado do complexo
cabeça-disco articular. Pode-se, também, ao invés de eliminar o tubérculo articular, criar
uma barreira biomecânica à movimentação da cabeça da mandíbula. Tal técnica pode ser
realizada colocando-se um pino metálico (implante osteointegrado), enxerto ósseo, uma
miniplaca fixada por parafusos junto ao tubérculo articular, ou ainda realizar uma fratura em
galho verde do arco zigomático (Grossmann et al, 2011).
Condilectomia
Trata-se de uma técnica cirúrgica que envolve a remoção completa da cabeça da
mandíbula por acesso extrabucal (pré-auricular e/ou submandibular, ou pós-auricular). Pode
ser realizada por acesso intrabucal por meio de vídeo, com a remoção no mesmo ato
cirúrgico do processo coronoide da mandíbula. Tal técnica é indicada nos casos de
neoplasias malignas, ou benignas como anquilose óssea, anquilose fibrosa, hiperplasia do
processo condilar, doenças degenerativas em evolução. É importante interpor entre o
remanescente mandibular e a fossa uma fina lâmina de silicone, fáscia temporal, músculo
temporal, ou empregar enxertos ósseos condrocostal, fíbula e próteses metálicas
articulares. O objetivo maior é tentar evitar a neoformação óssea e, consequentemente, a
recidiva do caso (Grossmann et al, 2011) .
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