Tuberculose - Sanar

Prévia do material em texto

Infectologia – Amanda Longo Louzada 
1 TUBERCULOSE 
FERRAMENTAS DIAGNÓSTICAS: 
CLÍNICO: 
➔ História clínico-epidemiológica, ver se pertence ao 
público vulnerável 
➔ Sinais clínicos e sintomas 
MICROBIOLÓGICO: 
➔ Pesquisa Direta – Baciloscopia: 
➢ PBAAR (Pesquisa bacilo álcool ácido resistente): 
• Zieelse Nielsen, cora também outras 
micobactérias 
• Método mais utilizado 
• Possui menor sensibilidade para formas 
extrapulmonares 
• Usado para diagnóstico, seguimento e 
investigação de contactantes 
• Ainda é muito importante na hierarquia do 
diagnóstico 
• Possui uma menor especificidade, pois outras 
bactérias podem corar 
➔ Cultura: é o padrão-ouro 
➢ Pode ser feita em meios líquido ou sólidos 
(Lowenstein-Jensen) 
➢ Pode demorar até 8 semanas para positivar 
➢ Muito utilizada para fazer antibiograma e testar a 
sensibilidade aos fármacos utilizados no 
tratamento de tuberculose 
• Deve ser solicitado sempre, principalmente se o 
paciente tem uma história de abandono do 
tratamento, grupo de risco ou se possui HIV 
➔ TRM – Teste Rápido Molecular: 
➢ Exame com resultado rápido 
➢ Possui um limiar pequeno para detecção 
➢ Testa a sensibilidade a rifampicina 
➢ Foi incluído no guia em 2013 
➢ Vantagens: 
• Avaliação de resistências 
• Rapidez 
➢ Desvantagens: 
• Custo elevado 
• Para formas paucibacilares não possui tanta 
sensibilidade 
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO: 
➔ Sítios em que deve ser feito a biópsia: 
➢ Pleura 
➢ Gânglios 
➢ Pele 
➢ Osso 
PADRÕES RADIOLÓGICOS: 
 
OUTRAS FERRAMENTAS: 
➔ Tuberculose de serosas: pode ser feito o ADA 
➔ PPD: é importante para profilaxias 
➢ < 5 mm: é não reator 
➢ > 5 mm: reator 
➔ IGRA: é um exame de sangue para avaliar a 
produção de interféron-gama frente a um estímulo 
de tuberculose 
AGENTE ETIOLÓGICO: 
➔ Mycobacterium tuberculosis 
➔ A transmissão é respiratória, por aerossol 
➔ É a principal doença infecciosa em morte no 
mundo 
➔ É uma bactéria aeróbia 
➔ Possui replicação lenta 
EPIDEMIOLOGIA: 
➔ 10 milhões de casos em 2019 
➔ 30 países concentram-se mais de 85% dos casos 
➔ 1,6 milhões de pessoas morrem por tuberculose 
➢ Incluindo 300 mil pessoas com HIV 
➔ Relação extrema com países subdesenvolvidos 
➔ Pacientes transplantados, em uso de biológicos ou 
que possuem DM, possuem maior chance de 
desenvolver tuberculose 
RISCO DE ADOECIMENTO: 
➔ Pessoas vivendo em situação de rua possuem um 
risco 56 vezes maior de desenvolver a doença 
➔ Pessoas vivendo com HIV possuem um risco 28 
vezes maior de desenvolver a doença 
Infectologia – Amanda Longo Louzada 
2 TUBERCULOSE 
➔ Pessoas privadas de liberdade possuem um risco 
28 vezes maior de desenvolver a doença 
➔ Indígenas possuem um risco 3 vezes maior de 
desenvolver a doença 
CARACTERÍSTICAS NO BRASIL: 
➔ É endêmica, porém estabilizada 
➔ Concentrada em região de urbanização e com 
mais grupos de vulnerabilidade 
➔ Vem apresentando uma queda muito lenta nos 
últimos anos 
EVOLUÇÃO CLÍNICA: 
➔ Ao inalar a bactéria o organismo competente vai 
formar o complexo primário 
➔ 955 dos casos vai ter resolução do quadro, ficando 
com uma infecção latente que após anos em uma 
situação de imunossupressão pode reativar, 
gerando a tuberculose pós-primária 
➔ Alguns pacientes por uma incompetência 
imunológica, podem desenvolver tuberculose 
primária progressiva 
➔ Além disso também pode se expor novamente ao 
agente etiológico, gerando uma reinfecção 
 
BIOSSEGURANÇA: 
➔ O paciente deve der isolado na suspeita 
➔ Deve fazer uso de máscara n95 
➔ O ideal é que o leito de isolamento seja com 
pressão negativa e com filtro HEPA 
INDICAÇÕES DE RETIRAR O PACIENTE DO 
ISOLAMENTO: 
➔ Exclusão do diagnóstico 
➔ 3 amostras PBAAR negativas 
➔ Após 14 dias do início do esquema RIPE, com 
paciente apresentando boa evolução 
TRATAMENTO: 
PRINCÍPIOS: 
➔ Associação de drogas 
➔ Tempo prolongado 
➔ Monitorização da resposta e dos efeitos colaterais 
ao tratamento 
CONCEITOS IMPORTANTES: 
➔ O local para acompanhamento do tratamento 
idealmente é na UBS 
➔ Pode ser feito um tratamento diretamente 
observado para pacientes que não possuem boa 
adesão 
➔ O esquema básico é o RIPE 
➔ TRM positivo com sensibilidade a rifampicina o 
esquema deve ser RIPE 
ESQUEMA BÁSICO: 
➔ Fase intensiva: dura 2 meses 
➢ Deve associar Rifampicina, Isoniazida, 
Pirazinamida e Etambutol 
➔ Fase de manutenção: dura no mínimo 4 meses 
➢ Rifampicina + Isoniazida 
➔ Tuberculose óssea e ocular o tratamento é por 12 
meses 
TRATAMENTO PULMONAR: 
 
NEUROTUBERCULOSE: 
➔ Deve prolongar o tratamento para 12 meses 
Infectologia – Amanda Longo Louzada 
3 TUBERCULOSE 
➔ Deve associar o corticoide durante os 2 a 4 
primeiros meses, para diminuir a chance de ter 
sequela no SNC 
CRITÉRIOS PARA INTERNAÇÃO: 
➔ TB em SNC 
➔ Intolerância ao tratamento 
➔ Toxicidade grave 
➔ Via oral não é viável 
REPOSIÇÃO DE B6: 
➔ A isoniazida atrapalha a absorção de vitamina B6 
➔ Sintoma: neuropatia periférica 
➔ Deve repor durante todo o tratamento 
➔ Em quem repor: 
➢ Gestantes 
➢ Desnutridos 
➢ Etilistas 
➢ DM 
➔ Piridoxina de 50 a 200 mg 
EFEITOS COLATERAIS: 
➔ Intolerância digestiva 
➔ Toxicidade hepática 
EVENTOS ADVERSOS: 
➔ Rifampicina: urina alaranjada 
➔ Isoniazida: 
➢ Neuropatia periférica 
➢ Alteração do comportamento 
➢ Hepatotoxicidade 
➔ Pirazinamida: 
➢ Hiperuricemia 
➢ Hepatotoxicidade 
MANEJO DA TOXICIDADE: 
➔ A toxicidade é diagnosticada com aumento de 3 
vezes com sintomas ou 5 vezes assintomático ou 
icterícia 
➔ Deve suspender todo o esquema de tratamento e 
reintroduzir droga a droga 
MONITORIZAÇÃO DA RESPOSTA; 
➔ Clínica – Radiológica: 
➢ Febre: pode permanecer por meses 
➢ Ganho de peso: ocorre em semanas 
➢ Alteração radiológica: pode permanecer por 
meses 
➔ Microbiológicas: 
➢ Baciloscopias mensais 
• Pode dar positivas até 2 meses do início do 
tratamento 
➢ Deve sempre checar a cultura para ver se não 
tem resistência 
APRESENTAÇÕES CLÍNICAS: 
➔ Tem formas pulmonares 
➔ As formas extrapulmonares, não possuem sinais 
sistêmicos claros 
➔ Geralmente pacientes imunocompetentes são 
bacilíferos e imunodeprimidos são não bacilíferos 
TUBERCULOSE PÓS-PRIMÁRIA: 
➔ Ocorre reativação da tuberculose, através do 
complexo primário que foi formado no primeiro 
contato com o bacilo 
➔ Faz disseminação linfo-hematogênica gerando 
apresentações extrapulmonares 
TUBERCULOSE PULMONAR: 
➔ Clínica: 
➢ Febre 
➢ Tosse produtiva 
➢ Sudorese noturna 
➢ Hemoptise 
➢ Nem sempre todos os sintomas estão presentes 
➔ Condução: 
➢ Raio-X de tórax: 
• Caverna em ápice: 
 
• Padrão Miliar: mais comum em 
imunossuprimidos 
Infectologia – Amanda Longo Louzada 
4 TUBERCULOSE 
 
➢ Tc de tórax em caso de dúvida diagnóstica: 
• Caverna: 
 
• Miliar: 
 
➢ PBAAR 
➢ Cultura do escarro 
➢ TRM no escarro 
FORMA GANGLIONAR: 
➔ Vai ter uma adenomegalia crônica, que pode ou 
não ter sinais sistêmicos associados 
 
➔ Pode evoluir com fistulização 
➔ Diagnóstico: 
➢ Biópsia 
➢ Punção 
➔ Diagnósticos diferenciais: 
➢ Paracoco 
➢ Neoplasia 
TUBERCULOSE PLEURAL: 
➔ Clínica: 
➢ Tosse seca 
➢ Com ou sem sinais sistêmicos 
➢ Dor pleurítica 
➔ Pode gerar derrame pleural 
➔ Diagnóstico: 
➢ Punção: 
• Exsudato 
• Linfomonocitário 
• ADA aumentado 
➢ Biópsia de pleura: padrão-ouro 
 
TUBERCULOSE EM SNC: 
➔ Manifestações Clínicas: 
➢ Meningite 
➢ Tuberculoma 
➢ Cefaleia 
➢ Acometimento de pares cranianos 
➢ Hidrocefalia 
Infectologia – Amanda Longo Louzada 
5 TUBERCULOSE 
➔ Deve coletar LCR em caso de suspeita 
➢ O LCR vai ter proteinorraquia e hipoglicorraquia 
➢ Pode ser feita TRM no LCR 
 
OUTRAS TOPOGRAFIAS: 
➔ Peritoneal 
➔ Pericárdica 
➔ Osteoarticular 
➔ Genito-urinário 
➔ Derrames linfomononucleares➔ Mal de pott 
➔ Toraco-lombar 
INFECÇÃO LATENTE: 
➔ São paciente infectados, sem a doença ativa 
➔ Prevenção: é o tratamento desse tipo de infecção 
➔ Deve sempre descartar infecção ativa 
GRUPOS VULNERÁVEIS: 
➔ Conatos bacilíferos 
➔ Pessoas vivendo com HIV 
➔ Imunodeficiência 
➔ Pacientes em uso de drogas imunobiológicas 
CONCEITOS: 
➔ Ferramentas para saber se o paciente deve 
contato: 
➢ PPD 
➢ IGRA 
➔ O tratamento da infecção latente, diminui o risco 
de evoluir para doença ativa 
CONTACTANTES: 
➔ Contato íntimo é por mais de 120 horas 
➔ Profilaxia Primária do RN: 
➢ Contato com mãe bacilífera 
➢ Não deve fazer BCG 
➢ Deve iniciar isoniazida por 3 meses, também 
pode ser feito com isoniazida 
➢ Após 3 meses do tratamento deve fazer prova 
tuberculínica no RN 
• Se veio < 5 mm, deve suspender o tratamento 
e vacinar para BCG 
• Se vier maior ou igual a 5, deve manter o 
tratamento por mais 3 meses e não vacinar 
com BCG 
➢ O aleitamento não é contraindicado, deve 
orientar a mãe apenas a amamentar de máscara 
➔ > 10 anos: 
➢ Sintomáticos: deve fazer investigação de TB 
ativa 
➢ Assintomáticos: deve fazer raio-X de tórax e PPD 
• PPD > 5 mm, deve pedir raio-X se tiver normal 
deve tratar como infecção latente, se tiver 
alterado deve continuar investigando 
• PPD < 5 mm, deve repetir o teste em 8 
semanas, se repetir e vier maior que 10 mm, 
deve tratar para infecção lantente 
➢ Pacientes assintomáticos com HIV: deve sempre 
tratar para infecção latente, independentemente 
do PPD 
TRATAMENTO: 
➔ Isoniazida por 9 meses 
➔ Rifampicina por 4 meses 
➢ Deve ser priorizada para pacientes maiores de 
50 anos 
➔ Rifapentina com isoniazida por 3 meses, com dose 
semanal 
➔ Deve sempre monitorar a adesão e toxicidades 
INDICAÇÕES PARA TRATAMENTO: 
➔ Comorbidades 
➔ Resultado do PPD ou IGRA 
➔ Medicações utilizadas 
➔ Risco de Adoecer: PPD > 5 mm ou IGRA + com: 
➢ HIV 
➢ Corticoesteróide > 15 mg 
➢ Uso de anti-TNF 
➢ Transplantado 
➔ PPD > 10 mm: 
➢ DM 
➢ Silicose 
➢ IRC dialítico 
➢ Neoplasia de cabeça e pescoço 
➢ Outras neoplasias com imunossupressão 
Infectologia – Amanda Longo Louzada 
6 TUBERCULOSE 
BIOLÓGICOS (ANTI -TNF): 
➔ Faz com que os granulomas sejam “abertos”, 
fazendo com que a infecção latente virar doença 
em atividade 
➔ Antes de iniciar o tratamento deve fazer PPD 
➔ Se o PPD for > 5 mm ou se tiver cicatriz 
radiológica deve iniciar o tratamento para infecção 
latente, e após 30 a 60 dias deve iniciar o biológico 
PROFISSIONAL DE SAÚDE: 
➔ Deve fazer PPD anual 
➔ Se tiver um incremento de 10 mm, deve tratar 
infecção latente