Avaliação Nutricional: Estado e Necessidades

Prévia do material em texto

DEFINIÇÃO
Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e ambulatorial. Necessidades energéticas e prescrição dietética.
PROPÓSITO
Aprender a avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado e em atendimento ambulatorial.
PREPARAÇÃO PRÉVIA
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora científica ou use a calculadora de seu smartphone/computador.
OBJETIVOS
MÓDULO 1
Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente
MÓDULO 2
Calcular as necessidades nutricionais do paciente
MÓDULO 3
Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente
INTRODUÇÃO
A avaliação nutricional é um processo sistemático, sendo o ponto de partida da assistência nutricional. O objetivo desse processo é obter informações, a fim de identificar alterações ligadas à nutrição, e é constituído de coleta, verificação e interpretação de dados para traçar a intervenção nutricional mais adequada de forma individual.
Trata-se de um processo complexo e dinâmico, realizado por meio de comparações entre os dados obtidos e os padrões de referência. Além da abordagem inicial, as reavaliações periódicas devem ser consideradas para que o estado nutricional do paciente seja monitorado e o diagnóstico nutricional possa ser emitido, refletindo prontamente a realidade (SBNPE; ASBRAN,(Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral ; Associação Brasileira de Nutrição) 2011).
O estado nutricional está diretamente ligado ao tipo de desfecho clínico que o paciente terá, seja em ambiente hospitalar, seja no extra-hospitalar (SBNPE, 2011). Portanto, quanto mais precoce forem detectados os riscos nutricionais ou a desnutrição, mais chances de um resultado favorável.
A grande variedade de medidas nutricionais que a literatura científica disponibiliza ainda não foi capaz de apontar um método padrão-ouro para a determinação do estado nutricional. Todas as medidas utilizadas na avaliação do paciente possuem ao menos uma limitação importante; além disso, ainda podem ser afetadas pela patologia de base ou até mesmo por algum trauma (SBNPE; ASBRAN, 2011). Por isso, a orientação é que seja coletado o maior número possível de dados, baseando-se na história dietética e clínica, no exame físico, nas medições antropométricas e laboratoriais (DIAS – PD, 2011).
MÓDULO 1
Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente
TRIAGEM NUTRICIONAL
A triagem nutricional é o ponto de partida para a identificação precoce de pacientes hospitalizados com risco nutricional. O tipo de intervenção que deve ser implementada depende desse primeiro passo, que é a análise do risco nutricional.
O paciente que foi classificado em risco nutricional, após ser submetido à triagem, deve ser encaminhado para a avaliação do estado nutricional e planejamento. Se a terapia nutricional for instituída precocemente, a evolução clínica do indivíduo será favorecida e terá, consequentemente, um prognóstico mais favorável (TEIXEIRA, 2016).
A ASBRAN (2011) recomenda que a triagem nutricional seja realizada nas primeiras 24 horas após a internação do paciente em nível hospitalar e na primeira consulta quando a abordagem for ambulatorial e domiciliar. Essa etapa deve ser rápida, e a equipe multidisciplinar de saúde deve ser capaz de aplicá-la durante a admissão hospitalar, desde que seja previamente treinada. Esse processo pode ser feito pelo próprio paciente (autoaplicado) ou por algum membro da família.
Após a triagem, o paciente pode ser classificado em:
SEM RISCO NUTRICIONAL
Sem risco nutricional, mas deve ser reavaliado em intervalos regulares;
COM RISCO NUTRICIONAL
Com risco nutricional e necessita de avaliação do nutricionista.
Diferentes instrumentos têm sido propostos para avaliar o risco nutricional. No Brasil, não há consenso sobre o melhor método a ser utilizado.
Conheça, clicando abaixo, os principais instrumentos de triagem:
1- MINIAVALIAÇÃO NUTRICIONAL (MAN®)
A Miniavaliação Nutricional (MAN) é um método simples e rápido e tem como objetivo avaliar o risco de desnutrição e a desnutrição em idosos. Ela é considerada como uma das principais ferramentas para avaliação nutricional de idosos por ser capaz de identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma intervenção nutricional precoce (BAUER, 2008; MERHI, 2011). A MAN é dividida em triagem e, posteriormente, quatro partes:
Avaliação antropométrica (índice de massa corporal – IMC);
Circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso;
Avaliação global (perguntas relacionadas ao modo de vida, à medicação, mobilidade e aos problemas psicológicos);
Avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, à ingestão de alimentos e aos líquidos e à autonomia na alimentação); e autoavaliação (autopercepção da saúde e da condição nutricional).
A pontuação de cada parte da MAN será somada, e o resultado permitirá identificar os pacientes idosos com estado nutricional adequado, com risco de desnutrição ou com desnutrição.
Fonte:Shutterstock
2- AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL (SGA)
A SGA é mais uma ferramenta para diagnosticar e classificar a desnutrição. Considerado um método simples e de baixo custo, após treinamento adequado, a SGA pode ser aplicada por qualquer profissional de saúde da equipe multiprofissional. Os itens do questionário focam em questões relacionadas à desnutrição crônica, como: percentual de perda de peso nos últimos seis meses; modificação na consistência dos alimentos ingeridos; sintomatologia gastrintestinal persistente por mais de duas semanas; presença de perda de gordura subcutânea e de edema. A SGA também leva em consideração as alterações funcionais que possam estar acometendo o paciente. Após a aplicação da SGA, o paciente pode ser classificado em: bem nutrido; moderadamente desnutrido; gravemente desnutrido (DETSKY, 1987).
Outras condições clínicas, como cirurgia do trato gastrintestinal, câncer, hepatopatias e pacientes renais crônicos em hemodiálise, também têm indicação de utilização da SGA.
3- NUTRITIONAL RISK SCREENING (NRS 2002)
O NRS 2002 é recomendado pela European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). Esse instrumento é capaz de detectar a desnutrição ou o risco do paciente de desenvolvê-la no período da internação hospitalar. Classifica os pacientes levando em consideração o estado nutricional e a gravidade da doença. Os idosos recebem atenção especial no NRS2002, já que recebem um ponto a mais caso tenham mais de 70 anos.
O NRS 2002 inclui quatro perguntas na pré-triagem, o que é recomendada para uso em locais com pacientes de baixo risco. O instrumento utiliza pontuação variável entre 0 e 6. Quando o resultado da somatória é maior ou igual a três pontos, o paciente é classificado como “em risco de desnutrição”. Ao final, sugere a indicação de intervenção de nutrição para os pacientes desnutridos (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Fonte:Shutterstock
ATENÇÃO
A MAN e a SGA podem ser utilizadas tanto para triagem de risco nutricional como para avaliação do estado nutricional; por isso, também serão citadas no item Avaliação do Estado Nutricional e Metabólico deste Manual.
A determinação do estado nutricional do indivíduo, ou diagnóstico nutricional, é feita após a análise de quatro pontos básicos: dimensões corporais aferidas pela antropometria; sinais e sintomas avaliados pelo exame físico; perfil bioquímico e consumo alimentar. Todos estes tópicos são apresentados a seguir individualmente.
ANTROPOMETRIA
Antropometria é a medida do tamanho corporal e de suas proporções. É um dos indicadores diretos do estado nutricional e inclui medidas de peso, altura, pregas cutâneas e circunferências de membros (LOHMAN; ROCHE; MARTOREL, 1988). A seguir, são descritas as técnicas de aferição das medidas e, em seguida, estratégias para obtenção das medidas para quando não é possível aferi-las.
PESO ATUAL (PA)
É o peso aferido na balança no dia ou em até 24 horas do atendimento.
PESO USUAL (PU)
Referido pelo paciente como sendo o seu peso “normal”. Deve ser utilizado quando não houver, por parte do paciente, relato deperda de peso.
Percentuais de peso das partes do corpo para cálculo após amputação
	Membro amputado
	Proporção de peso (%)
	Tronco sem membros
	50,0
	Mão
	0,7
	Antebraço com mão
	2,3
	Antebraço sem mão
	1,6
	Parte superior do braço
	2,7
	Braço inteiro
	5,0
	Pé
	1,5
	Perna abaixo do joelho com pé
	5,9
	Coxa
	10,1
	Perna inteira
	16,0
	Classificação de edema.
	Edema +
	Depressão leve (2 mm); contorno normal; associado com volume de líquido intersticial >30%
	Edema ++
	Depressão mais profunda (4 mm); contorno quase normal; prolonga mais que edema +1
	Edema +++
	Depressão profunda (6 mm); Permanece vários segundos após a pressão Edema de pele óbvio pela inspeção geral
	Edema ++++
	Depressão profunda (8 mm); permanece por tempo prolongado após a pressão; Inchaço evidente. Presença de sinal de cacifo.
Fonte: DNS, 2000 (Adaptado)
	Estimativa de peso relativo a edema em pacientes edemaciados.
	Edema
	Localização
	Excesso de peso hídrico (kg)
	+
	Tornozelo
	1
	++
	Joelho
	3 – 4
	+++
	Base da coxa
	5 – 6
	++++
	Anasarca
	10 – 12
Fonte: James, 1989.
	Estimativa de peso relativo à ascite em pacientes ascíticos.
	Edema
	Peso da ascite (kg)
	Edema periférico (kg)
	Leve
	2,2
	1,0
	Moderado
	6,0
	5,0
	Grave
	14,0
	10,0
Fonte: James, 1989.
	Classificação do grau de perda ponderal segundo tempo de perda.
	Tempo
	Perda significativa (%)
	Perda severa (%)
	1 semana
	1 – 2
	>2
	1 mês
	5
	>5
	3 meses
	7,5
	>7,5
	6 meses
	10
	>10
ALTURA AFERIDA (ALT)
É a altura aferida no dia ou em até 24 horas do atendimento.
ALTURA ESTIMADA
Pode ser estimada principalmente de acordo com os três modos apresentados a seguir.
ALTURA ESTIMADA POR EQUAÇÕES
Utiliza idade em anos e altura do joelho em centímetros
	Equações de estimativa da altura pela altura do joelho e idade.
	População
	Masculino
	Feminino
	Crianças
	64,19 – (0,04 x idd) + (2,02 x AJ)
	84,88 – (0,24 x Idd) + (1,83 x AJ)
	Brancos (18 a 60 anos)
	71,85 + (1,88 x AJ)
	70,25 + (1,87 x AJ) – (0,06 x idd)
	Negros (18 a 60 anos)
	73,42 + (1,79 X AJ)
	68,10 + (1,86 X AJ) – (0,06 x Idd)
	Idosos
	64,19 – (0,04 x idd) + (2,04 x AJ)
	84,88 – (0,24 x idd) + (1,83 x AJ)
 
ESTATURA RECUMBENTEPara a tomada da estatura recumbente, coloque o paciente em posição supina (deitado de costas), com o leito em posição horizontal completa. Em seguida, faça marcas no lençol na altura do topo da cabeça e da base do pé (lado direito); finalize medindo as marcas com uma fita métrica. Esse é um dos métodos preferidos nas Unidades de Terapias Intensivas (UTI). Embora o resultado possa ser em torno de 2% maior do que a medida em pé, essa parece ser uma boa opção (MARTINS, 2010).
EXTENSÃO DOS BRAÇOSOu envergadura do braço. Essa medida pode ser tomada com o indivíduo na horizontal, aferindo a distância entre os dáctilos maiores. No caso de utilizar a semienvergadura do braço (medir da incisura jugular do esterno ao dáctilo maior de qualquer um dos braços), multiplicar o valor por dois.
ÍNDICE DE MASSA CORPORAL (IMC)
O IMC é determinado pela relação entre peso e altura quadrática do indivíduo.
IMC = PESO (KG)/ALTURA²
Clique nas abas abaixo e conheça a classificação do IMC para:
IDOSOS
	Classificação do índice de massa corporal para idosos.
	IMC
	Estado nutricional
	< 22
	Baixo peso
	22 a 27
	Eutrófico
	> 27
	Sobrepeso
Fonte: Lipschitz, 1994.ADULTOS
	Classificação do índice de massa corporal para adultos.
	IMC
	Estado nutricional
	≥40
	Obesidade grau III
	35,00 a 39,99
	Obesidade grau II
	30,0 a 34,99
	Obesidade grau I
	25,00 a 29,99
	Sobrepeso
	18,50 a 24,99
	Eutrófico (normal)
	17,00 a 18,49
	Magreza grau I
	16,00 a 16,99
	Magreza grau II
	<16,00
	Magreza grau III
Fonte: Lipschitz, 1994.
CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (CC)
A circunferência da cintura é um bom indicador de risco cardiovascular. Porém, deve-se dar atenção ao seu uso devido às interferências em sua medida, ocasionadas por visceromegalias ou ascite/edema.
	Classificação e risco de complicações metabólicas associadas à circunferência abdominal.
	 
	Sem risco
	Risco moderado
	Alto risco
	Homem
	<94 cm
	94 a 102 cm
	>102 cm
	Mulher
	<80 cm
	80 a 88 cm
	>88 cm
CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO (CB)
A circunferência do braço é um bom indicador de reserva muscular. A classificação da CB é apresentada no quadro a seguir:
CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA BRAQUIAL (CM)
Classificação da circunferência braquial (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.
	Masculino
	Idade
	5
	10
	25
	50
	75
	90
	95
	18 - 18,9
	245
	260
	273
	297
	321
	321
	379
	19 - 24,9
	262
	272
	288
	308
	331
	331
	372
	25 - 34,9
	271
	282
	300
	319
	342
	342
	375
	35 - 44,9
	278
	287
	305
	326
	345
	345
	374
	45 - 54,9
	267
	281
	301
	322
	342
	342
	376
	55 - 64,9
	258
	273
	296
	317
	336
	336
	369
	65 - 74,9
	248
	263
	285
	307
	325
	325
	355
	Feminino
	Idade
	5
	10
	25
	50
	75
	90
	95
	18 - 18,9
	222
	227
	251
	268
	281
	312
	325
	19 - 24,9
	221
	230
	247
	265
	290
	319
	345
	25 - 34,9
	233
	240
	256
	277
	304
	348
	368
	35 - 44,9
	241
	251
	267
	291
	317
	356
	378
	45 - 54,9
	242
	256
	274
	299
	328
	362
	384
	55 - 64,9
	243
	257
	208
	303
	335
	367
	385
	65 - 74,9
	240
	252
	274
	299
	326
	356
	373
Fonte: Frisancho, 1981.
ADEQUAÇÃO DA CB (CB%)
Esta medida compara a CB atual à recomendada (percentil 50) para a idade.
CB% = (CB ATUAL (CM)/ CB PERCENTIL 50) X 100
Classificação da adequação da circunferência do braço
	Classificação
	Adequação da CB (%)
	Desnutrição Energético Proteica
	Grave
	< 70
	
	Moderada
	70 – 80
	
	Leve
	80 – 90
	Eutrófico
	90 – 110
	Sobrepeso
	110 – 120
	Obesidade
	> 120
Fonte: Blackburn, 1979.
CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CMB)
Avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT).
CMB (CM) = CB (CM) -Π X [PCT (MM) ¸ 10]
Onde: π = 3,14
CLASSIFICAÇÃO DA CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO (CM)
Classificação da circunferência muscular do braço (cm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.
	Masculino
	Idade
	5
	10
	25
	50
	75
	90
	95
	18 - 18,9
	22,6
	23,7
	25,2
	26,4
	28,3
	29,8
	32,4
	19 - 24,9
	23,8
	24,5
	25,7
	27,3
	28,9
	30,9
	32,1
	25 - 34,9
	24,3
	25,0
	26,4
	27,9
	29,8
	31,4
	32,6
	35 - 44,9
	24,7
	25,5
	26,9
	28,6
	30,2
	31,8
	32,7
	45 - 54,9
	23,9
	24,9
	26,5
	28,1
	30,0
	31,5
	32,6
	55 - 64,9
	23,6
	24,5
	26,0
	27,8
	29,8
	31,0
	32,0
	65 - 74,9
	22,3
	23,5
	25,1
	26,8
	28,4
	29,8
	30,6
	Feminino
	Idade
	5
	10
	25
	50
	75
	90
	95
	18 - 18,9
	17,4
	17,9
	19,5
	20,2
	21,5
	23,7
	24,5
	19 - 24,9
	17,9
	18,5
	19,5
	20,7
	22,1
	23,6
	24,9
	25 - 34,9
	18,3
	18,8
	19,9
	21,2
	22,8
	24,6
	26,4
	35 - 44,9
	18,6
	19,2
	20,5
	21,8
	23,6
	25,7
	27,2
	45 - 54,9
	18,7
	19,3
	20,6
	22,0
	23,8
	26,0
	28,0
	55 - 64,9
	18,7
	19,6
	20,9
	22,5
	24,4
	26,6
	28,0
	65 - 74,9
	18,5
	19,5
	20,8
	22,5
	24,4
	26,4
	27,9
Fonte: Frisancho, 1981.
ADEQUAÇÃO DA CMB (CMB%)
Esta medida compara a CMB atual à recomendada (percentil 50) para a idade.
CMB% = (CMB ATUAL (CM)/ CMB PERCENTIL 50) X 100
Classificação do estado nutricional segundo adequação da CMB.
	 
	Desnutrição
	 
	
	Grave
	Moderada
	Leve
	Eutrofia
	CMB
	< 70 %
	70 – 80 %
	80 – 90 %
	90 %
 Fonte: Blackburn; Thornton, 1979 (Adaptado).
DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT)
As dobras cutâneas avaliam a reserva de gordura corporal, sendo a prega cutânea tricipital (DCT) a mais utilizada rotineiramente.
CLASSIFICAÇÃO DA DOBRA CUTÂNEA TRICIPITAL (DCT)
Classificação da dobra cutânea tricipital (DCT) (mm) por percentis e por idade de indivíduos dos sexos masculino e feminino.
	Masculino
	Idade
	5
	10
	15
	25
	50
	75
	85
	90
	95
	18,0 - 24,9
	4,0
	5,0
	5,5
	6,5
	10,0
	14,5
	17,5
	20,0
	23,5
	25,0 - 29,9
	4,0
	5,0
	6,0
	7,0
	11,0
	15,5
	19,0
	21,5
	25,0
	30,0 - 34,9
	4,5
	6,0
	6,5
	8,0
	12,0
	16,5
	29,0
	22,0
	25,0
	35,0 - 39,9
	4,5
	6,0
	7,0
	8,5
	12,0
	16,0
	18,5
	29,5
	24,5
	40,0 - 44,9
	5,0
	6,0
	6,9
	8,0
	12,0
	16,0
	19,0
	21,5
	26,0
	45,0 - 49,9
	5,0
	6,0
	7,0
	8,0
	12,016,0
	19,0
	21,0
	25,0
	50,0 - 54,9
	5,0
	6,0
	7,0
	8,0
	11,5
	15,0
	18,5
	20,8
	25,0
	55,0 - 59,9
	5,0
	6,0
	6,5
	8,0
	11,5
	15,0
	18,0
	20,5
	25,0
	60,0 - 64,9
	5,0
	6,0
	7,0
	8,0
	11,5
	15,5
	18,5
	20,5
	24,0
	65,0 - 69,9
	4,5
	5,0
	6,5
	8,0
	11,0
	15,0
	18,0
	20,0
	23,5
	70,0 - 74,9
	4,5
	6,0
	6,5
	8,0
	11,0
	15,0
	17,0
	19,0
	23,0
	Feminino
	Idade
	5
	10
	15
	25
	50
	75
	85
	90
	95
	18,0 - 24,9
	9,0
	11,0
	12,0
	14,0
	18,5
	24,5
	28,5
	31,0
	36,0
	25,0 - 29,9
	10,0
	12,0
	13,0
	15,0
	20,0
	26,5
	31,0
	34,0
	38,0
	30,0 - 34,9
	10,5
	13,0
	15,0
	17,0
	22,5
	29,5
	33,0
	35,5
	41,5
	35,0 - 39,9
	11,0
	13,0
	15,5
	18,0
	23,5
	30,0
	35,0
	37,0
	41,0
	40,0 - 44,9
	12,0
	14,0
	16,0
	19,0
	24,5
	30,5
	35,0
	37,0
	41,0
	45,0 - 49,9
	12,0
	14,5
	16,5
	19,5
	25,5
	32,0
	35,5
	38,0
	42,5
	50,0 - 54,9
	12,0
	15,0
	17,5
	20,5
	25,5
	32,0
	36,0
	38,5
	42,0
	55,0 - 59,9
	12,0
	15,0
	17,0
	20,5
	26,0
	32,0
	36,0
	39,0
	42,5
	60,0 - 64,9
	12,5
	16,0
	17,5
	20,5
	26,0
	32,0
	35,5
	38,0
	42,5
	65,0 - 69,9
	12,0
	14,5
	16,5
	19,0
	25,0
	30,0
	33,5
	36,0
	40,0
	70,0 - 74,9
	11,0
	13,5
	15,5
	18,0
	24,0
	29,5
	32,0
	35,0
	38,5
Fonte: Frisancho, 1990.
ADEQUAÇÃO DA DCT (DCT%)
Esta medida compara a DCT atual à recomendada (percentil 50) para a idade.
DCT% = (DCT ATUAL (MM)/ DCT PERCENTIL 50) X 100
Classificação do estado nutricional segundo adequação da DCT
	 
	Desnutrição
	Eutrofia
	Sobrepeso
	Obesidade
	
	Grave
	Moderada
	Leve
	
	
	
	PCT
	< 70 %
	70 – 80
	80 – 90%
	90 – 100 %
	110 – 120 %
	> 120 %
Fonte: Blackburn, 1979 (Adaptado)
CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA (CP)
Uma CP inferior ao ponto de corte indica perda de massa magra, possivelmente associada à sarcopenia em idosos. Ponto de corte: 31 cm (GUIGOZ et al., 1999).
EXAME FÍSICO
O exame físico, combinado com outros componentes da avaliação nutricional, pode fornecer evidências de deficiências nutricionais ou piora de capacidade funcional.
A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva, da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Classificação do estado nutricional a partir da perda de gordura subcutânea.
NORMAL
Nenhuma perda de gordura subcutânea.
DESNUTRIÇÃO LEVE/MODERADA
Sinais de perda em algumas regiões.
DESNUTRIÇÃO GRAVE
Perda grande de gordura em todas ou em uma região.
EXAME ABDOMINAL
É realizada a inspeção, ausculta e palpação.
A seguir, temos a anatomia do abdômen. Com o propósito de facilitar a avaliação, o abdômen pode ser dividido em quadrantes. Clique na imagem abaixo e conheça as estruturas abdominais por quadrante.
Fonte:Shutterstock
QUADRANTE SUPERIOR DIREITO
Fígado e vesícula biliar piloro; duodeno; cabeça de pâncreas; flexura cólica direita; parte do cólon ascendente e transverso; parte do rim direito e glândula adrenal.
Fonte:Shutterstock
QUADRANTE SUPERIOR ESQUERDO
Estômago; parte do cólon transverso e descendente; lobo esquerdo do fígado; baço; pâncreas; flexura cólica esquerda; parte do rim esquerdo e glândula adrenal.
Fonte:Shutterstock
QUADRANTE INFERIOR DIREITO
Ceco e apêndice; parte do cólon ascendente; ovário ureter direito; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim direito.
Fonte:Shutterstock
QUADRANTE INFERIOR ESQUERDO
Cólon sigmoide; parte do cólon descendente; ovário; ureter esquerdo; bexiga e útero; se aumentado, parte inferior do rim esquerdo.
INSPEÇÃO
PALPAÇÃO
AUSCULTA
Inspeção – realizada para identificar sinais específicos que auxiliem no diagnóstico médico ou nutricional.
· Pele – avaliar presença de icterícia, palidez, coloração, estrias, erupções cutâneas e/ou escaras.
· Contorno abdominal – abdômen côncavo (pouca reserva de gordura); abdômen redondo ou protuberante (excesso de gordura ou tônus muscular debilitado, ascite, tumor, gestação, distensão gasosa ou uma emergência abdominal).
· Aparência geral – o abdômen deve estar simetricamente bilateral, sem massas e com o umbigo no centro, sem descoloração ou drenagens.
Palpação – em geral, é feita após a inspeção e envolve exame táctil para avaliar as estruturas corporais, incluindo: textura, tamanho, temperatura e mobilidade. Utilizada para detectar áreas moles, áreas de rigidez muscular, tamanho de órgãos e presença de massas abdominais.
· Palpação leve – deve ser realizada com o paciente em posição supina. Utilizar a palma da mão ou dedos (não utilizar as pontas dos dedos). Segurar dois dedos juntos, com a mão levantada, sem deslizar sobre o abdômen quando apalpar nova área.
· Palpação profunda – utilizar a parte plana da mão direita, coberta pela mão esquerda. A ponta dos dedos exerce uma pressão suave e constante.
Se ocorrer aumento da dor, suspeita-se de peritonite generalizada, especialmente se, durante a descompressão brusca, houver piora da dor.
Ausculta – envolve ouvir os diferentes sons corporais, com o auxílio de um estetoscópio.
· Ruídos intestinais: o intestino delgado permanece ativo na maioria dos pacientes durante o período pós-operatório imediato, enquanto o estômago e o intestino grosso são mais lentos para retornar à função normal. A administração de nutrientes no intestino delgado pode permitir a alimentação pós-operatória precoce. Entretanto, o estômago pode necessitar ser esvaziado por sucção, para evitar a distensão gástrica e o risco de aspiração.
· Ruído normal: de 5-30 vezes por minuto, sendo mais frequente após as refeições.
· Ruído diminuído: suaves e espaçados. Podem ocorrer em casos de motilidade diminuída, inflamação do intestino ou tecidos subjacentes, desequilíbrio eletrolítico e no pós-operatório.
· Ruídos ausentes: nenhum som intestinal após 2 minutos de ausculta. Pode ocorrer em caso de íleo paralítico ou peritonite.
· Ruídos aumentados ou hiperativos: indicam motilidade aumentada (ex.: uso de laxantes e gastroenterite).
CAVIDADE ORAL
Verificar dificuldades de mastigação, dentes (ausentes ou quebrados, presença e adaptação de prótese), lábios e gengivas (sangramento, cor anormal, lesões, fissuras ou úlceras); língua (cor, presença de tremores, papilas, edema ou superfície anormal), hipo e hipersalivação.
ESÔFAGO
Verificar disfagia, odinofagia, pirose, dor, regurgitação, eructação, soluço, sialorreia, engasgos, êmese e/ou hematêmese, algias, paresias.
Fonte:Shutterstock
Fonte:Shutterstock
ESTÔMAGO
Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, dificuldade de digestão, gastroparesia, sensação de plenitude pós-prandial, náuseas, êmese e/ou hematêmese e/ou vômito biliar.
INTESTINOS DELGADO E GROSSO
Verificar presença de dor aguda ou crônica, dor intermitente ou constante, paresia, diarreia, consistência e formato das fezes, esteatorreia, melena, obstipação e mudanças de ritmo intestinal, presença de fecaloma, distensão abdominal, entre outros.
Fonte:Shutterstock
ESCALA DE BRISTOL PARA A CLASSIFICAÇÃO DAS FEZES SEGUNDO FORMA E CONSISTÊNCIA.
Fonte:Shutterstock
REGIÃO ANAL
Verificar dificuldades de evacuação, dores ao evacuar, sangramentos, melena, fístulas, lesões, hemorroidas, prurido anal, formação de massas, fissuras, pólipos, entre outros.
CLASSIFICAÇÃO DA DIARREIA SEGUNDO CONTEÚDO DAS FEZES
	Osmótica
	O conteúdo luminal está muito concentrado pela presença de substâncias não absorvíveis. Há retardo na absorção de água e pode ser ocasionada por doença da má-absorção.
	Secretora
	Há secreção ativa de água e eletrólitos pela mucosa intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. Pode ser causada por enterotoxinas.
	Motora
	Há aceleração na motilidade e no trânsito intestinal. O conteúdo luminal tem osmolaridade normal. A mucosa tem secreção normal de água e eletrólitos. Pode ser ocasionada por uso de medicamentos procinéticos ou hipertireoidismo.
	Exsudativa
	Há passagem anormal de líquidos do meio interno para a luz intestinal. Não há alterações secretórias nem da osmolaridade luminal. Pode ser ocasionada por neoplasias, isquemias e doenças inflamatórias do intestino (doença de Crohn).
SEMIOLOGIA NUTRICIONAL
A semiologia nutricional é realizada de forma sistêmica e progressiva,da cabeça aos pés, com o objetivo de determinar as condições nutricionais do paciente (SBNPE, 2011). É a parte da medicina relacionada ao estudo dos sinais e sintomas das doenças humanas. A semiologia é muito importante para o diagnóstico da maioria das enfermidades.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES CLÍNICAS EM ALGUMAS DEFICIÊNCIAS NUTRICIONAIS.
	Região
	Manifestação
	Possível Significado/Deficiência
	Cabelo
	Perda do brilho, seco, quebradiço, fácil de arrancar, despigmentação, sinal de bandeira
	Proteína e zinco
	Face
	Seborreia nasolabial, edema de face
	B2, Fe e Proteína
	Têmporas
	Atrofia bitemporal
	Ingestão insuficiente, imunoincompetência
	Olhos
	Brilho reduzido
	Desidratação
	
	Palidez conjuntival, xerose, blefarite angular
	Fe, vit. A, B2 e B6
	Boca
	Baixa produção de saliva, baixa umidade na parte inferior da língua
	Desidratação
	Lábios
	Estomatite angular, queilite
	B2
	Língua
	Glossite, língua magenta, atrofia e hipertrofia das papilas
	B2, B3, B9, B12
	Gengivas
	Esponjosas, sangramento
	Vitamina C
	Bochechas
	Bola gordurosa de Bichat depletada. Associa-se com a atrofia temporal, formando o sinal de “asa quebrada”.
	Perda proteico-calórica prolongada
	Pele
	Xerose, hiperceratose folicular, petéquias, equimoses excessivas
	Vitaminas A, C e K
	
	Turgor e elasticidade reduzidos
	Desidratação
	Pele e mucosas
	Amareladas
	Icterícia
	Pele em regiões palmoplantares e mucosas, principalmente conjuntival e labial
	Palidez
	Anemia
	Pele e mucosas
	Amareladas
	Icterícia
	Regiões supra e infraclaviculares (pescoço)
	Perdas musculares
	Depleção crônica
	Fúrcula esternal (pescoço)
	Perdas musculares
	Depleção crônica
	Pescoço
	Bócio
	Hipertireoidismo
	Abdome
	Escavado
	Perda da reserva calórica
	
	“Umbigo em chapéu”
	Privação calórica, sem perda ponderal significativa
	Musculatura paravertebral
	Atrofia. Redução da força de sustentação corporal
	Depleção crônica
	Membros superiores
	Atrofia da musculatura bi e tricipital
	Depleção crônica
	
	Atrofia das musculaturas de pinçamento
	Depleção crônica
	Membros inferiores
	Atrofia da musculatura das coxas (fossa de quadríceps)
	Perda de força muscular
	
	Atrofia da musculatura das panturrilhas
	Desnutrição proteico-calórica
	Sistema músculo-esquelético
	Atrofia muscular, alargamento epifisário, perna em “X”, flacidez das panturrilhas, fraturas
	Vitamina D, B1 e Cálcio
	Unhas
	Coiloníquea, quebradiças
	Ferro
	Fácies aguda
	Paciente cansado, não consegue ficar com olhos abertos por muito tempo
	Desnutrição aguda
	Fácies crônica
	Aparência de tristeza, depressão
	Desnutrição crônica
	Tecido subcutâneo
	Edema, pouca gordura
	Proteína e calorias
	Sistema geniturinário
	Dermatose vulvar e escrotal
	Riboflavina
	
	Ardência durante micção
	Infecção
	Sistema nervoso
	Alterações psicomotoras e sensitivas, depressão, fraqueza motora, formigamento (mãos/ pés)
	 
	Sistema nervoso
	Alterações psicomotoras Confusão mental, depressão, perda sensitiva, fraqueza motora, perda de senso de posição, perda da sensibilidade vibratória, perda da contração de punho e tornozelo, formigamento de mãos e pés (parestesia)
	Kwashiorkor, B1, B6, B12, ácido nicotínico
	Sistema cardiovascular
	Cardiomegalia
	B1
	Sistema Gastrointestinal
	Hepato-esplenomegalia
	Kwashiorkor
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Duarte; Borges, 2007; Duarte; Castellani, 2002.
EXAME FÍSICO DO ESTADO NUTRICIONAL PARA A AVALIAÇÃO SUBJETIVA GLOBAL.
	Estado Nutricional
	Gordura Sub-cutânea
	Dicas
	Desnutrição grave
	Desnutrição Leve/ Moderada
	Bem nutrido
	Abaixo dos olhos
	---
	Círculos escuros, depressão, pele solta e flácida, “olhos fundos”
	---
	Depósito de gordura visível
	Região do tríceps e bíceps
	Cuidado para não prender o músculo ao pinçar o local. Movimentar a pele entre os dedos
	Pouco espaço de gordura entre os dedos ou os dedos praticamente se tocam
	---
	Tecido adiposo abundante
	Massa muscular
	---
	Desnutrição grave
	Desnutrição leve/ Moderada
	Bem nutrido
	Têmporas
	Observar de frente, olhar os dois lados
	Depressão
	Depressão leve
	Músculo bem definido
	Ombros
	O paciente deve posicionar os braços ao lado do corpo: procurar por ossos proeminentes
	Ombro em forma quadrada (formando ângulo reto), ossos proeminentes.
	Acrômio levemente protuberante
	Formato arredondado na curva da junção do ombro com o pescoço e do ombro com o braço.
	Escápula
	Procurar por ossos proeminentes; o paciente deve estar com o braço esticado para a frente e a mão encostada numa superfície sólida
	Ossos proeminentes, visíveis; depressão entre a escápula, as costelas, o ombro e a coluna vertebral.
	Depressão leve ou ossos levemente proeminentes
	Ossos não proeminentes, sem depressão significativa
	Músculo interósseo
	Observar o dorso da mão, o músculo entre o polegar e o indicador, quando esses dedos estão unidos
	Área entre o dedo indicador e o polegar achatada ou com depressão
	Depressão leve
	Músculo proeminente
	Quadríceps
	Pinçar e sentir o volume do músculo
	Parte interna da coxa com depressão
	Depressão leve
	Sem depressão
Fonte: Cuppari, 2006.
AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA
A avaliação dos exames bioquímicos auxilia a detecção de alterações metabólicas, falências orgânicas e carências nutricionais (SBNPE; ASBRAN, 2011). A avaliação bioquímica deve ser feita à luz da história clínica do paciente e associada aos demais parâmetros de avaliação nutricional para determinação do diagnóstico nutricional. A seguir, são apresentados alguns exames bioquímicos e sua interpretação.
Fonte:Shutterstock
EXAMES BIOQUÍMICOS
EXAMES BIOQUÍMICOS, VALORES DE REFERÊNCIA E POSSÍVEIS CAUSAS E SIGNIFICADOS DAS ALTERAÇÕES.
	Quadro Resumo
	Valores de Referência
	Causas/ Significado de Valores Anormais
	Albumina
	Vida média: 19 - 20 dias 3,5 – 5,0 g/dL
	Reflete o estado nutricional através das reservas proteicas viscerais;
Depleção proteica crônica;
Manutenção da pressão oncótica
Transportadora de Ca, Zn, Mg, ácidos graxos e outros.
	Amilase
	25 - 125U/L
	Na pancreatite aguda, caxumba, úlcera péptica perfurada, intoxicação por álcool, insuficiência renal, colecistite aguda, obstrução do ducto pancreático ou biliar. Em hepatite, insuficiência hepática, cirrose, insuficiência pancreática, toxemia de gestação, queimaduras severas.
	Amônia (NH3)
	40 - 80 mcg/dL
	Avalia função hepática Na doença hepática ou no coma (cirrose ou hepatite severa), insuficiência cardíaca severa, azotemia, pericardite, enfisema pulmonar, bronquite aguda, síndrome de Reye. Com dieta hiperproteica, exercício extenuante, terapia com valproato sódico.
	Basófilos
	0 - 2% 0 - 200/mm3
	Basofilia: em colite ulcerativa, sinusite crônica, nefrose, anemias hemolíticas crônicas, doença de Hodgkin, pós-esplenectomia.
Basopenia: em hipertireoidismo, gestação, estresse, infecção aguda, síndrome de Cushing.
	Bicarbonato (HCO3)
	21 - 29 mmol/L
	Equilíbrio ácido-básico
Situações normais: base:ácido 20:1
• alcalose metabólica (ácidos e HCO3 no líquido extracelular), acidose respiratória, enfisema, vômito, aldosteronismo.
• acidose metabólica, insuficiência renal, cetoacidose diabética, acidose lática, diarreia, alcalose/estímulo respiratório (hiperventilação, histeria, falta de O2, febre, salicilatos), hiperparatireoidismo primário, privação alimentar prolongada.
	Bilirrubina
	Total: 0,2 - 1,0 mg/ dL
	Principal produto do catabolismo da hemoglobina.
Dano hepatocelular, obstrução biliar, toxidade por droga, hemólise, jejum prolongado, icterícia fisiologia neonatal, hipotiroidismo.
Bilirrubina direta: mede a bilirrubina conjugada ou pós-hepática.
• em obstrução biliar.
Bilirrubina indireta: mede a bilirrubina não conjugada.
• no dano hepático e na anemia hemolítica."
	Cálcio total (Ca)
	8,5 - 10,8mg/dL
	Função muscular e nervosa. Metabólico intracelular.
	Colesterol total
	Desejável < 200mg/ dL Limite 200 - 239mg/ dL Elevado ≥ 240mg/ dL
	Avaliação do risco de doenças coronarianas. Funções fisiológicas, incluindo na síntese de ácidos biliares, hormônios esteroides e membrana celular.
	Creatinina
	M: 0,8- 1,2 mg/dL F: 0,6 - 1,0 mg/dL
	Útil para a avaliação renal
	Eosinófilos
	0-5%
0-500/mm3"
	Eosinofilia - em asma brônquica, urticária, infecção parasitária, leucemia mieloide crônica, policitemia, anemia perniciosa, doença de Hodgkin, neoplasia maligna, irradiação, artrite reumatoide, tuberculose.
Eosinopenia - em eclampsia, grandes cirurgias, choque.
	Ferritina
	M: 36 - 262ng/mL F: 10 - 155ng/dL
	 
	Ferro
	50 - 150mcg/dL
	 
	Fosfatase alcalina
	75 - 970 U/L
	 
	Gama-glutamil
	5 - 40 U/L
	Útil na diferenciação entre desordens hepáticas e ósseas. Na doença hepática, tumores hepáticos, hepatotoxicidade, obstrução biliar, pancreatite, alcoolismo.
	Glicose (jejum)
	70 - 110mg/dL
	 
	Glicose (urina)
	Aceitável: 1+ durante a terapia nutricional enteral ou parenteral
	No estresse severo (trauma, infecção)
	Glicose-6-fosfato
	12 ± 2,09 Ul/g
	Anemia perniciosa, perda sanguínea crônica, outras anemias megaloblásticas. Deficiência hereditária da glicose-6-fosfato desidrogenase = susceptibilidade para anemia hemolítica/hemólise.
	Globulina
	2,3 - 3,5 g/dL
	Urina concentrada: no DM, nefrose, febre, desidratação, vômito, diarreia, ingestão hídrica baixa.
Urina diluída: DM insípidos, pielonefrite ou glomerulonefrite crônica, dano renal severo, intoxicação hídrica.
	Hematócrito
	M: 40 - 50% F: 35 - 45%
	Desidratação, policitemia, choque, na anemia (<30), perda sanguínea, hemólise, leucemia, hipertireoidismo, cirrose, hiper-hidratação.
	Hemoglobina
	M: 13,5 - 18g/L
	Em queimaduras severas, policitemia, insuficiência cardíaca, talassemia, DPOC, desidratação, na anemia, hipertireoidismo, cirrose, várias doenças sistêmicas (leucemia, lúpus, doença de Hodgkin).
	Hemoglobina corpuscular média (HCM)
	26 - 34 pg/eritrócitos
	Anemia macrocítica, falso em hiperlipidemia.
Anemia microcítica.
	Hemograma
	 
	Consiste em: leucócitos, eritrócitos, hemoglobina, hematócrito, volume globular médio, hemoglobina corpuscular média, concentração de hemoglobina globular média, plaquetas.
	Hormônio tireotrófico (TSH)
	0,5 - 5 mcU/mL
	Aumenta hipotireoidismo primário.
Reduz no hipertireoidismo, hipotireoidismo secundário, terapia com hormônio da tireoide.
	Lactato
	Plasma arterial: 4,5 - 14,4 mg/dL
Plasma venoso: 5 - 12"
	Acidose lática, exercício extenuante, sepse, estresse, toxinas.
	Leucócitos
	4,5 -11 x 103cél mm3
	Leucocitose: leucemia, infecção bacteriana, hemorragia, trauma ou injúria tissular, câncer.
Leucopenia: infecções virais, quimioterapia, radiação, depressão da medula óssea.
	Leucograma (contagem diferencial de leucócitos)
	 
	Consiste em: monócitos, linfócitos, basófilos, eosinófilos e neutrófilos.
	Linfócitos
	20 - 50%
1500 - 5000/mm3
	Linfocitose: hepatite viral, infecção por citomegalovírus, toxoplasmose, rubéola, infecção aguda por HIV, leucemia linfocítica crônica e aguda.
Linfocitopenia: em infecções e enfermidades agudas, doenças de Hodgkin, lúpus, anemia aplástica, insuficiência renal, AIDS, carcinoma terminal.
	Lipase
	<1,5 Ul/mL
	Aumenta em pancreatite aguda, infecção do trato biliar, insuficiência renal.
	Magnésio
	1,3 - 2,1 mEq/L
	Reduz na insuficiência renal, acidose diabética, hipotireoidismo, doença de Addison, hidratação, excesso de uso de suplemento de magnésio ou antiácido. Reduz na diarreia crônica, perdas gastrointestinais, queimaduras, alcoolismo, pancreatite, doença renal, cirrose hepática, toxemia da gestação, hipertireoidismo, má-absorção, colite ulcerativa, diuréticos, depletores de potássio, desnutrição, uso de cisplatina e cicloporina.
	Monócitos
	0 - 12%
90 - 900/mm3
	Monocitose: em tuberculose, colite ulcerativa, leucemia monocítica aguda, mieloma múltiplo, doença de Hodgkin, lúpus, artrite reumatoide, febre. Monocitopenia: em anemia aplástica.
	Neutrófilos
	40 - 80%
1800-8000/mm3
	Neutrofilia: em infecções, desordens inflamatórias (ex.: artrite reumatoide, dano tissular, infarto do miocárdio, gota, pancreatite, colite, peritonite, nefrite), diabetes, uremia, eclampsia, necrose hepática, desordem mieloproliferativa (incluindo leucemia mieloide crônica, policitemia), pós-esplenectomia, anemias hemolíticas, hemorragias, queimaduras, gestação, choque elétrico.
Neuropenia: em infecções, anemia aplástica, leucemia agudas, anemia megaloblástica, anemia ferropriva, hipotireoidismo, cirrose."
	PCO2
	35 - 45 mmHg
	Acidose: em hipoventilação secundária à anestesia geral, DPOC, obstrução das vias aéreas.
Alcalose: em desordens do SNC, hipoxemia."
	pH
	Arterial: 7,35 - 7,45
Venoso: 7,31 - 7,41
	Alcalose respiratória ou metabólica: em vômitos, de potássio ou cloro, febre alta, hiperventilação, anoxia, hemorragia cerebral.
Acidose respiratória ou metabólica: na cetoacidose diabética, insuficiência renal, diarreia, insuficiência respiratória, obstrução das vias aéreas, choque, insuficiência cardíaca congestiva."
	Potássio
	3,5 - 5,0 mEq/L
	Hipercalemia: insuficiência renal, trauma, dano tissular, acidose, doença de Addison, diabetes não controlada, hemorragia interna, infecção, febre, queimaduras, excesso de suplemento de potássio, hemólise. Hipocalemia: na perda gastrointestinal, líquido endovenoso sem suplementação de potássio, abuso de álcool, má-absorção, desnutrição, alcalose, estresse crônico ou febre, diurético depletor de potássio, uso de esteroide e estrogênio, doença hepática com ascite, insuficiência renal."
	Proteína carreadora de retinol
	Meia-vida: 12 horas
< 0,4 mg/L
	Transportadora de vitamina A no plasma;
Reduzida na deficiência da vitamina A, estados catabólicos agudos e hipertireoidismo.
	Proteína total
	6,0 - 8,0 g/dL
	Desidratação, deficiência proteica, doença hepática severa, desnutrição, diarreia, queimaduras severas ou infecção, edema, síndrome nefrótica.
	Reticulócitos
	% de eritrócitos totais:
M: 0,5-1,5%
F: 0,5-2,5%
	Anemias hemolíticas, anemia falciforme, anemia ferropriva, aplástica e perniciosa não tratada, infecção crônica, radioterapia, tumor de medula óssea, síndromes mielodisplásticas
	Sódio
	136-143mEq/L
	Hipernatremia: desidratação e ingestão hídrica baixa, uso de diuréticos, insuficiência renal, diabetes insípido (diurese osmótica), síndrome de Cushing, coma, hiperaldosteronismo primário. Hiponatremia: edema, queimadura severa, vômito/diarreia, diuréticos, hipotireoidismo, intoxicação hídrica, doença de Addison, ICC, insuficiência hepática.
	Tempo de protrombina
	10 - 14s
	Deficiência de protrombina, deficiência de vitamina K, doença hepática, fibrinogênio diminuído, obstrução biliar.
	Tiroxina total (T4)
	5,5-12,5 mcg/dL
	Hipertireoidismo, hepatite, gestação, uso de estrogênio. hipotireoidismo, nefrose, cirrose, desnutrição, hipoproteinemia.
	Transferrina
	Vida média de 8 - 10 dias
180-400mg/dL
	Proteína carreadora de ferro;
em reservas de ferro inadequadas, desidratação, anemia por deficiência de ferro, hepatite aguda, policitemia, gestação, hipóxia, perda sanguínea crônica; em anemia perniciosa e falciforme, infecção, retenção hídrica, câncer, doenças hepáticas, desnutrição, síndrome nefrótica, talassemia, sobrecarga de ferro, enteropatias, queimaduras;
Transferrina = 0,8x TIBC – 43
TIBC = capacidade total de fixação de ferro.
	Transaminase glutâmico-pirúvica (TGP) ou alanina amino-transferase (ALT)
	4-36U/L
	Hepatite, icterícia, cirrose, câncer hepático, infarto do miocárdio, queimadura severa, trauma, choque, mononucleose, pancreatite, obesidade.
	Transaminase glutâmico-oxaloacética (TGO) ou aspartato amino-transferase (AST)
	8-33U/L
	Injúria/ morte celular, infarto miocárdio, cirrose aguda, hepatite, pancreatite, doença renal, câncer, alcoolismo, hipotireoidismo, queimadura, trauma, distrofia muscular. diabetes não controlada (acidose), beribéri
	Triglicerídeos
	Desejável: 10- 190mg/dL
Limítrofe >190mg/ dL
Alto > 250mg/dL
	Hiperlipidemias, doença hepática, pancreatite, diabetes mal controlada, hipotireoidismo, ingestão alta de açúcar e ou gordura. Desnutrição, síndrome de má-absorção, hipertireoidismo, DPOC.
	Triiodotironina total (T3)
	80 - 200 ng/dL
	Hipertireoidismo, gestação.
Hipotireoidismo.
	Ureia
	13 - 45 mg/dL
	Insuficiênciarenal, choque, desidratação, febre, infecção, diabetes, gota crônica, catabolismo proteico excessivo, infarto do miocárdio. Insuficiência hepática, desnutrição, ingestão proteica baixa, má absorção, hiperhidratação, gestação, emese, diarreia, anabolismo proteico.
	Vitamina B12
	160 - 950pg/mL
	>110 pg/mL: doença hepática, algumas leucemias, câncer, gestação.
<100 pg/mL: anemia perniciosa, síndrome de má-absorção, hipotireoidismo primário, mucosa gástrica, dieta vegetariana, acloridria.
	Volume corpuscular médio (VCM)
	87 - 103 mcm/eritrócitos
	Abuso de álcool, anemia perniciosa macrocítica/megaloblástica, deficiência de vitamina B12 e ou folato.
Anemia hipocrômica e microcítica, anemia por desordens crônicas, talassemia.
	Zinco
	50 - 150 mcg/dL
	Insuficiência cardíaca congestiva, aterosclerose, osteosarcoma, desnutrição, diálise, enteropatia perdedora de proteína, doença inflamatória intestinal, síndrome nefrótica, queimadura ou trauma, nutrição parenteral prolongada, alcoolismo, cirrose alcoólica ou pancreatite, anorexia, anemia perniciosa ou falciforme, câncer com metástase hepática, tuberculose, talassemia, hipoalbuminemia.
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: DNS, 2000 (Adaptado).
ALBUMINA SÉRICA
A síntese de albumina pode se encontrar diminuída por cirurgia, trauma, infecção, radiação, hepatopatia e desnutrição.
Classificação do estado nutricional a partir da albumina sérica
	ALBUMINA (g/dL)
	ESTADO NUTRICIONAL
	> 3,5
	Normal
	3,0 a 3,5
	Depleção leve
	2,4 a 2,9
	Depleção moderada
	< 2,4
	Depleção grave
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Calixto-Lima e Nelzir, 2012; Duarte e Castellani, 2002.
ÍNDICE PROGNÓSTICO NUTRICIONAL (IPN)
É um índice que relaciona o risco de complicações pós-operatória ao estado nutricional inicial e identifica os pacientes que podem ser beneficiados pela terapia nutricional.
IPN (%) = 158 – (16,6 X ALB) – (0,78 X PCT) – (0,2 X TRS) – (5,8 X DCH)
ALB = albumina sérica (g/dl); PCT = prega cutânea do tríceps (mm); TRS = transferrina sérica (mg/ dL); DCH = hipersensibilidade cutânea retardada (0 = reatividade nula; 1 = diâmetro do ponto < 5mm; 2=diâmetro do ponto 5mm³).
Classificação do prognóstico nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais
	CLASSIFICAÇÃO
	PROGNÓSTICO NUTRICIONAL
	Baixo risco
	IPN< 40%;
	Risco intermediário
	IPN entre 40% e 50%
	Alto risco
	IPN> 50%
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Buzby et al., 1980.
ÍNDICE DE RISCO NUTRICIONAL (IRN)
É um índice que prediz o risco de complicações pós-operatórias em pacientes com estado nutricional desfavorável.
IRN = (1,489 X ALB) + 41,7 X (P ATUAL/PU)
ALB = albumina sérica (g/dL); PA – Peso atual (kg); PU – Peso usual (kg).
Classificação do risco nutricional frente a níveis bioquímicos e dimensões corporais
	CLASSIFICAÇÃO
	Risco Nutricional
	Não desnutrido
	IRN > 100
	Desnutrição leve
	IRN de 97,5 a 100
	Desnutrição moderada
	IRN de 83,5 a 97,4
	Desnutrição grave
	IRN < 83,5
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Buzby et al., 1980.
COMPETÊNCIA IMUNOLÓGICA (CTL)
Classificação do estado nutricional a partir da CTL
	Contagem de linfócitos (mm³)
	Estado nutricional
	> 1.500
	Normal
	1.201 – 1.500
	Depleção leve
	800 – 1.200
	Depleção moderada
	< 800
	Depleção grave
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: Riella; Martins, 2013.
CONSUMO ALIMENTAR
Vários métodos são utilizados na avaliação do consumo alimentar dos indivíduos. A validade e reprodutibilidade de cada método dependem da habilidade do avaliador e da cooperação do investigado. Os inquéritos dietéticos fornecem informações qualitativas e quantitativas a respeito da ingestão alimentar. Estas informações são úteis na avaliação de aspectos socioculturais e valores nutricionais da alimentação de indivíduos e populações em determinado período. A investigação dietética consiste no cálculo de, pelo menos, calorias e proteínas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado está recebendo dieta via oral, este cálculo deve ser elaborado através da ficha de recordatório alimentar 24 horas que deve ser preenchida pelo acompanhante, pela nutricionista ou pelo próprio paciente (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Os recordatórios não são onerosos, pois são de administração rápida (20 minutos ou menos) e podem fornecer dados detalhados sobre alimentos específicos, particularmente quando nomes comerciais são recordados. O método requer somente a memória curta e é bem aceito pelos entrevistados. Os recordatórios são mais objetivos do que os questionários de história dietética geral e de frequência alimentar. A aplicação de recordatórios não influencia a dieta habitual. Os recordatórios podem fornecer dados razoavelmente precisos sobre a ingestão do dia precedente (recordatório de 24h), porém relatos de semanas ou meses anteriores não são precisos (SBNPE; ASBRAN, 2011).
 SAIBA MAIS
Além do recordatório, também tem a opção dos questionários de frequência alimentar (QFA). Os QFA fornecem análise qualitativa, ou mesmo semiquantitativa, da ingestão (padrão) alimentar de determinado indivíduo ou grupo. Os QFA podem ser desenvolvidos para uma população-alvo específica (crianças, gestantes, idosos e adultos). Em geral, os QFA exigem pouco tempo e trabalho dos entrevistados. Eles podem ser aplicados com rapidez pelo entrevistador (10 a 30 minutos) ou serem autoadministrados. É possível que os questionários curtos sejam incompletos. Por outro lado, os longos podem sobrecarregar os entrevistados. Essas características do instrumento, às vezes, limitam seu uso. A validade e a confiabilidade são mais altas quando o QFA não avalia o tamanho da porção, mede períodos mais curtos de tempo (dia ou semana anterior) e é de extensão média (contém de 20 a 60 itens). Trata-se do método mais indicado para correlacionar o hábito alimentar com o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Os três QFA conhecidos são:
· Questionário da Escola de Saúde Pública de Harvard;
· Questionário de Hábitos Saudáveis e História (HHHQ, de Health Habits and History Questionnaire);
· Questionário de História Alimentar (DHQ, de Diet History Questionnaire).
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. PACIENTE IDOSO, PORTADOR DE DM2 E HAS. FOI INTERNADO EM VIRTUDE DE DESCOMPENSAÇÃO GLICÊMICA SEVERA. FOI APLICADA UMA FERRAMENTA DE TRIAGEM NUTRICIONAL E O PACIENTE FOI CLASSIFICADO COMO SEM RISCO NUTRICIONAL. DE ACORDO COM OS DADOS ACIMA, ASSINALE A ALTERNATIVA ADEQUADA:
A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a MAN.
A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a NRS 2002.
A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a SGA.
A ferramenta de triagem nutricional mais adequada para esse paciente é a altura do joelho.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. UM NUTRICIONISTA, APÓS AFERIR O PESO (90KG), A ESTATURA (1,70M) E A CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA (99CM) DE UM PACIENTE DO SEXO MASCULINO, DE 50 ANOS, CONCLUIU, BASEANDO-SE NA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (2000), QUE ELE APRESENTA:
Obesidade grau I.
Obesidade grau II.
Sobrepeso.
Obesidade grau III.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. Paciente idoso, portador de DM2 e HAS. Foi internado em virtude de descompensação glicêmica severa. Foi aplicada uma ferramenta de triagem nutricional e o paciente foi classificado como sem risco nutricional. De acordo com os dados acima, assinale a alternativa adequada:
A alternativa "A " está correta.
A MAN é um método de escolha para avaliar o risco de desnutrição e a desnutrição em idosos. Trata-se de um método simples e rápido. Ela é capaz de identificar aqueles que poderiam se beneficiar de uma intervenção nutricional precoce.
2. Um nutricionista, após aferir o peso (90Kg), a estatura (1,70m) e a circunferência da cintura(99cm) de um paciente do sexo masculino, de 50 anos, concluiu, baseando-se na Organização Mundial da Saúde (2000), que ele apresenta:
A alternativa "A " está correta.
 IMC é um índice que considera o peso dividido pela altura ao quadrado. IMC= Peso (KG)/Altura2 (m2) = 90/(1,70 x1,70)=31,14Kg/m2
MÓDULO 2
Calcular as necessidades nutricionais do paciente
O aporte energético e de nutrientes deve ser individualizado e baseado na avaliação atual, mas também são necessárias informações retrospectivas do paciente. A composição corporal, funcional e a condição clínica do paciente são outras questões que devem ser consideradas (SBNPE; ASBRAN, 2011).
Representam as menores quantidades de determinado nutriente que deve ser consumido através dos alimentos. Essa quantidade é suficiente para promover a saúde e prevenir patologias provenientes da carência desse nutriente.
A DRI é o conjunto de valores de referência correspondentes às estimativas quantitativas da ingestão de nutrientes, estabelecidas para serem utilizadas no planejamento e na avaliação das dietas de indivíduos saudáveis em um grupo, segundo sua faixa etária e seu gênero.
CÁLCULO DAS NECESSIDADES ENERGÉTICAS
EQUAÇÃO DE HARRIS BENEDICT
Fórmula utilizada para pacientes adultos e não obesos (FRANKENFIELD et al., 2003).
MULHERES
HOMENS
MULHERES:
GEB = 655,1 + (9,5 X PESO (KG)) + (1,7 X ALTURA (CM)) – (4,7 X IDADE (ANOS))
HOMENS:
GEB = 66,4 + (13,7 X PESO (KG)) + (5 X ALTURA (CM)) – (6,8 X IDADE (ANOS))
ATENÇÃO
Em obesos, é necessário realizar ajustes no peso corporal para o cálculo do GEB (Gasto Energético Basal). (FRANKENFIELD et al., 2003). Para isso, pode ser utilizado o peso ajustado, peso ideal ou desejável.
Para o gasto energético total (GET), deve-se multiplicar os fatores atividade (FA), injúria (FI) e térmico (FT).
GET = GEB X FA X FTXFI
Fator injúria, fator atividade e fator térmico para cálculo de necessidades energéticas.
	Fator injúria (FI)
	Cirurgia eletiva / Pacientes clínicos
	1,10 - 1,2
	Pós-trauma
	1,35 - 1,5
	Sepse
	1,50 - 1,7
	Fator atividade (FA)
	Acamado no ventilador
	1,1
	Acamado
	1,2
	Acamado + móvel
	1,25
	Deambulando
	1,3
	Fator Térmico (FT)
	38°C
	1,1
	39°C
	1,2
	40°C
	1,3
	41°C
	1,4
 Atenção! Para visualização completa da tabela utilize a rolagem horizontal
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011.
Fator injúria para cálculo de necessidades energéticas.
	Fator injúria (FI)
	Paciente não complicado/Pós-operatório sem complicação
	1,0
	Pós-operatório câncer
	1,1
	Fraturas
	1,33
	Trauma + infecção
	1,79
	Peritonite
	1,4
	Multitrauma reabilitação
	1,5
	Multitrauma + sepse
	1,6
	Queimadura 30-50%
	1,7
	Queimadura 50-70%
	1,8
	Queimadura 70-90%
	2,0
Fonte: Cuppari, 2002.
CÁLCULO DIRETO OU FÓRMULA DE BOLSO
Fórmula de bolso para cálculo de necessidade calórica.
	Pacientes
	Calorias/Kg de Peso/Dia
	Adulto (sem enfermidade grave ou risco de síndrome de realimentação)
	25-35 kcal/kg/dia
	Nutridos ou quando o objetivo da TN for manter a condição atual
	Iniciar o aporte calórico com 25 kcal/kg/dia, com ajustes conforme a evolução clínica
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011.
Recomendações diárias de macronutrientes.
	Recomendações gerais de macronutrientes
	Carboidrato (CHO)
	50 a 60% do VET
	Máximo de 7g/kg/dia
	Proteína (PTN)
	 
	 
	Sem estresse
	10 a 15% do VET
	0,8 a 1,0g/kg/dia
	Com estresse metabólico
	-
	1,0 a 2,0g/kg/dia
	Lipídeo (LIP)
	 
	 
	Paciente estável (VO - EV)
	20 - 35% VET
	0,5 a 2,5g/kg/dia
	Paciente grave (EV)
	-
	1,0g/kg/dia
	Ácido linoleico n-6
	2 - 4% VET
	10 a 17g/dia
	Ácido linolênico n-3
	0,25-0,5%VET
	0,9 a 1,6g/dia
Fonte: SBNPE; ASBRAN, 2011. VET – valor energético total; VO- via oral; EV- nutrição via venosa.
EXEMPLO
Paciente do sexo feminino, 47 anos, foi diagnosticada com SIDA (Síndrome da Imunodeficiência Adquirida), quando foi internada com queixa de diarreia aquosa. Relata não conseguir deambular devido à fraqueza e apresenta febre de 38º C no momento da anamnese. Qual o gasto energético total dessa paciente?
Exame antropométrico:
Peso atual- 54,5Kg
Estatura- 1,65m
FA- 1,2 (acamado)
FT- 1,1 (febre de 38º C)
FI- 1,2 (paciente clínico)
Mulheres: GEB = 655,1 + (9,5 x peso (kg)) + (1,7 x altura (cm)) – (4,7 x idade (anos))
GEB= 655,1 + (9,5 x 54,5) + (1,7 x 165) – (4,7 x 47) → 655,1 + 517,75 + 280,5 – 220,9
GEB = 1223,45 Kcal
GET = GEB X FA X FTXFI
GET= 1223,45 x 1,2 x 1,1 x 1,2
GET= 1952,20 Kcal
Logo, o gasto energético total da paciente é de 1952,20Kcal.
MICRONUTRIENTES
São nutrientes essenciais à manutenção de algum organismo, requeridos em quantidades pequenas, de miligramas a microgramas. Fazem parte deste grupo as vitaminas e os minerais, os quais são essenciais e devem estar diariamente presentes na alimentação. O défice de micronutrientes pode provocar doenças ou disfunções, ao passo que o excesso pode acarretar intoxicações.
Recomendações diárias de micronutrientes
	Nutriente
	Adulto
	Gestante
	Lactante
	Proteína (1) / g
	50
	71
	71
	Vitamina A (2) (a)/g RE
	600
	800
	850
	Vitamina D (2) (b) /ug
	5
	5
	5
	Vitamina C (2) / mg
	45
	55
	70
	Vitamina E (2) (c) / mg
	10
	10
	10
	Tiamina E (2) / mg
	1,2
	1,4
	1,5
	Riboflavina (2) / mg
	1,3
	1,4
	1,6
	Niacina (2) / mg
	16
	18
	17
	Vitamina B6 (2) / mg
	1,3
	1,9
	2,0
	Ácido fólico (2) / mg
	240
	355
	295
	Vitamina B12 (2) / ug
	2,4
	2,6
	2,8
	Biotina (2) / ug
	30
	30
	35
	Ác. pantotênico (2)/mg
	5
	6
	7
	Vitamina K (2) / mg
	65
	55
	55
	Colina (1) / mg
	550
	450
	550
	Cálcio (2) / mg
	1000
	1200
	1000
	Ferro (2) (d) / mg
	14
	27
	15
	Magnésio (2) / mg
	260
	220
	270
	Zinco (2) (e) / mg
	7
	11
	9,5
	Iodo (2) / ug
	130
	200
	200
	Fósforo (1) / mg
	700
	1250
	1250
	Flúor (1)
	4
	3
	3
	Cobre (1)
	900
	1000
	1300
	Selênio (2)
	34
	30
	35
	Molibdênio (1)
	45
	50
	50
	Cromo (1)
	35
	30
	45
	Manganês (1)
	2,3
	2,0
	2,6
	Nutriente
	Lactente
	Crianças
	
	0-6m
	7-11m
	1-3a
	4-6a
	7-10a
	Proteína (1) / g
	9,1
	11
	13
	19
	34
	Vitamina A (2) (a)/g RE
	375
	400
	400
	450
	450
	Vitamina D (2) (b) /ug
	5
	5
	5
	5
	5
	Vitamina C (2) / mg
	25
	30
	30
	30
	35
	Vitamina E (2) (c) / mg
	2,7
	2,7
	5
	5
	7
	Tiamina E (2) / mg
	0,2
	0,3
	0,5
	0,6
	0,9
	Riboflavina (2) / mg
	0,3
	0,4
	0,5
	0,6
	0,9
	Niacina (2) / mg
	2
	4
	6
	8
	12
	Vitamina B6 (2) / mg
	0,1
	0,1
	0,5
	0,5
	1,0
	Ácido fólico (2) / mg
	48
	48
	95
	118
	177
	Vitamina B12 (2) / ug
	0,4
	0,5
	0,9
	1,2
	1,8
	Biotina (2) / ug
	5
	6
	8
	12
	20
	Ác. pantotênico (2)/mg
	1,7
	1,8
	2
	3
	4
	Vitamina K (2) / mg
	5
	10
	15
	20
	25
	Colina (1) / mg
	125
	150
	200
	250
	250
	Cálcio (2) / mg
	300
	400
	500
	600
	700
	Ferro (2) (d) / mg
	0,27
	9
	6
	6
	9
	Magnésio (2) / mg
	36
	53
	60
	73
	100
	Zinco (2) (e) / mg
	2,8
	4,1
	4,1
	5,1
	5,6
	Iodo (2) / ug
	90
	135
	75
	110
	100
	Fósforo (1) / mg
	100
	275
	460
	500
	1250
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. DE ACORDO COM HARRIS-BENEDICT, QUAL O VALOR DO GASTO ENERGÉTICO BASAL DE UM PACIENTE DE 35 ANOS, CUJA ALTURA É 176CM E SEU PESO É 98KG?
2.051,0.
2.160,9.
2.260,9.
2.360,9.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. NO QUE SE REFEREM ÀS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS DE MACRONUTRIENTES, AS GORDURAS TOTAIS, O ÁCIDO LINOLEICO E O ÁCIDO ALFA LINOLÊNICO DEVEM TER OS SEGUINTES PERCENTUAIS DO VALOR ENERGÉTICO TOTAL:
25 a 35% / 5 a 10% / 0,6 a 1,2%.
20 a 35% / 5 a 10% / 0,6 a 1,2%.
20 a 35% / 2 a 4% / 5 a 10%.
25 a 35% / 0,6 a 1,2% / 0,25 a 0,5%.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. De acordo com Harris-Benedict, qual o valor do gasto energético basal de um paciente de 35 anos, cuja altura é 176cm e seu peso é 98kg?
A alternativa "A " está correta.
A fórmula é adaptada de acordo com o sexo do paciente, e, para homens: GEB = 66,4 + (13,7 x peso (kg)) + (5 x altura (cm)) – (6,8 x idade) -> GEB= 66,4 + (13,7 x 98) + (5 x 176) – (6,8 x 35) -> GEB= 66,4+1342,6+ 880-238= 2051 kcal.
2. No que se referem às recomendações nutricionais de macronutrientes, as gorduras totais, o ácido linoleico e o ácido alfa linolênico devem ter os seguintes percentuais do valor energético total:
A alternativa"D " está correta.
A recomendação de lipídios vai de 25 a 35%, sendo 0,6 a 1,2% de ômega 6 e 0,25 a 0,5% de ômega 3.
MÓDULO 3
Identificar as modificações na dieta para atender as necessidades do paciente
DIETAS
As dietas são elaboradas considerando-se o estado nutricional e fisiológico das pessoas, e, em situações hospitalares, devem estar adequadas ao estado clínico do paciente, além de proporcionar melhoria na sua qualidade de vida. Portanto, a dieta hospitalar garante o aporte de nutrientes ao paciente internado e preserva seu estado nutricional, por ter um papel coterapêutico em doenças crônicas e agudas. As dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo as modificações qualitativas e quantitativas da alimentação normal, assim como da consistência, temperatura, do volume, valor calórico total, das alterações de macronutrientes e restrições de nutrientes. Com isso, podem ser classificadas a partir de suas principais características, indicações e seus alimentos ou preparações que serão servidos (ISOSAKI et al., 2009)
A ALIMENTAÇÃO INTRA-HOSPITALAR PODE SER DIVIDIDA EM:
DESJEJUM
COLAÇÃO
ALMOÇO
MERENDA
JANTAR
CEIA
O sabor das dietas pode ser doce, salgado, misto, suave ou moderado, intenso ou excitante. Deve-se evitar altas concentrações de açúcar, sal ou ácidos. A dieta pode ser oferecida a temperatura ambiente, quente, fria ou até mesmo gelada.
A dieta pode ter consistência em ordem progressiva da mais consistente e mais completa à menos consistente e mais restrita.
DIETA NORMAL OU GERAL
Dieta harmônica, completa e nutricionalmente adequada, que fornece os nutrientes e a energia de que o corpo necessita para os processos vitais, a manutenção, reparação, o crescimento e desenvolvimento normais para pacientes cuja condição clínica não exija modificações em nutrientes e consistência da dieta. Não há restrições de consistência e preparações dos alimentos.
Não interferirá no sistema digestório e na tolerância normal do paciente aos alimentos nem causarão alterações metabólicas que exijam mudanças da dieta.
	Metas
	Suprir as necessidades nutricionais do indivíduo. Conservar ou restaurar o estado nutricional do paciente.
	Contraindicações
	Pacientes cuja condição clínica exija modificações em nutrientes e/ou consistência da dieta.
DIETA BRANDA
Trata-se de uma dieta de fácil digestão e mastigação. É utilizada na transição da dieta pastosa para a geral. Prescrita em pós-operatório (anestesia reduz a motilidade gástrica), problemas no TGI com alterações na motilidade gástrica e dificuldade de mastigação.
	Alimentos permitidos
	Todos, desde que abrandados pela cocção
	Alimentos a serem evitados
	Alimentos crus e frituras
	Frequência
	5 a 6 refeições/dia
	Adequação
	Atende em calorias e nutrientes
DIETA PASTOSA
Indicadas para pacientes com dificuldade de mastigação e/ou deglutição com comprometimento das fases mecânicas do processo digestivo, ausência total ou parcial dos dentes, doenças do TGI, ou doenças que levam a uma frequência respiratória ou cardíaca aumentada.
	Alimentos permitidos
	Todos, desde que abrandados pela cocção e mecanicamente (pedaços pequenos)
Leite e derivados (queijos cremosos, naturais ou coagulados); carnes (magra bovina, ave e peixe), moídas, desfiadas, suflês; ovo (quente, pochê, cozido); Frutas (cozidas, em purê, em suco); sopas (massas, legumes liquidificados, farinha e canja); arroz papa; óleos vegetais, margarinas, creme de leite; pão e similares (torradas, biscoitos, bolachas); sobremesas (sorvete simples, geleia, doce em pasta, pudins, cremes, arroz doce, fruta cozida, bolo simples)
	Alimentos a serem evitados
	Frituras, cereais integrais e alimentos flatulentos
	Frequência
	5 a 6 refeições/dia
	Adequação
	Atende em calorias e nutrientes
DIETA SEMILÍQUIDA
Tem como objetivo proporcionar moderado repouso no TGI. Indicado também para pacientes com dificuldade de mastigação e deglutição, com frequência respiratória e/ou cardíaca aumentada.
Devido ao baixo valor de celulose desta dieta, seu uso por período prolongado poderá resultar em obstipação. Para aumentar o valor calórico desta dieta, faz-se o uso de produtos industrializados ricos em calorias, proteínas, vitaminas e minerais.
	Alimentos permitidos
	Incluem alimentos semilíquidos, sopas, líquidos, semissólidos em suspensão, adicionado à base líquida. Ex.: água, infusos (café, chá), suco de frutas, leite, iogurte, coalhada, queijos frescos, mingau, sopas compostas de cereais, carnes e legumes, bolachas, torradas, frutas macias e de fácil digestão, vitamina, biscoito, torradas, gelatina, sobremesa em creme (pudim, manjar, flan), sorvete, iogurte
	Alimentos a serem evitados
	Saladas cruas, frituras, alimentos flatulentos (pimentão, brócolis, couve-flor, repolho, cebola, melancia), leguminosas, embutidos, doces concentrados, condimentos e especiarias, pães e cereais integrais, oleaginosas (nozes, castanhas, avelãs)
	Frequência
	6 ou mais refeições/dia
	Adequação
	Teor calórico e nutricional reduzido
DIETA LÍQUIDA
Recomendada em casos em que seja necessário o mínimo de trabalho digestivo e se busca relativo repouso do TGI. Por apresentar baixo teor nutritivo, a evolução para a dieta leve deve ser feita o mais breve possível. Em casos que isto não seja possível, faz-se suplementação vitamínica e/ou mineral ou até mesmo proteico-calórica, quando são utilizados produtos industrializados fornecedores desses nutrientes.
	Alimentos permitidos
	Preparações líquidas: leite, iogurte, mingau, sorvete, gelatina, chá, suco de frutas, vitamina de frutas, sopa liquidificada coada ou não, ovo quente, papa de cereais, leite com frutas
	Alimentos a serem evitados
	Todos os demais
	Frequência
	6 ou mais refeições/dia
	Adequação
	Teor calórico e nutricional reduzido
LÍQUIDA RESTRITA
Consiste, basicamente, em água, líquidos límpidos e carboidratos. O seu valor nutritivo e calórico é muito baixo. Geralmente, é empregada no pós-operatório (24 horas a 36 horas), a fim de hidratar e proporcionar o máximo de repouso gastrintestinal (por conta de sua quantidade mínima de resíduos).
	Alimentos permitidos
	Água e infusos adocicados (chá, café, mate) com açúcar e dextrosol (glicose de milho) e bebidas carbonatadas; sucos de frutas coados; caldo de carne e de legumes coados; sobremesas: geleia de mocotó, gelatina, sorvetes ou picolés à base de suco de frutas coado, sem leite.
	Alimentos a serem evitados
	Não pode conter leite e outras preparações que contenha esse ingrediente.
	Frequência
	6 a 8x/dia, com pequeno volume e administrada de duas em duas horas (ou menos), para hidratar os tecidos. Deve haver monitorização do volume para evitar a distensão abdominal.
	Adequação
	Possui em torno de 500 kcal e, por isso, deve evoluir rapidamente para a dieta líquida completa.
MODIFICAÇÕES QUÍMICAS
A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Clique nas dietas apresentadas abaixo e conheça suas características.
HIPOLIPÍDICA
Indicação: pós-operatório de colecistectomia, desconforto abdominal, doença pancreática (redução da concentração da lípase), doença hepática (reduz conversão da gordura), cardiopatia associada à dislipidemia (colesterol e triglicérides elevados).
Características: normocalórica, hipolipídica, normoproteica e hiperglicídica.
HIPOSSÓDICA
Indicação: doença hipertensiva, paciente com edema, cardiopatias, doença renal, doença hepática.
Características: Todas as preparações não devem ter adição de sal. Evitar alimentos ricos em sódio. Normocalórica, normoproteica, normolipídica, normoglicídica São oferecidos 2g de sal/dia (1g no almoço e 1g no jantar), ou de acordo com a prescrição dietética.
Alimentos a serem utilizados: pão sem sal, bolacha doce, sachê de sal (1g), margarina sem sal.
Alimentos a serem evitados: pão francês, bolacha salgada, biscoito de polvilho, embutidos, enlatados, alimentos conservados em sal (carne seca, sardinha seca, bacalhau), bebidas ricas em sódio (refrigerantes diet), queijos salgados.
HIPOPROTEICA
Indicação: insuficiênciarenal
Características: normocalórica, hipoproteica, normolipídica, normoglicídica
Consiste em: diminuir ou retirar a porção de carnes e derivados, leguminosas, leite e derivados.
Nota: seguir orientações médicas segundo a restrição hídrica.
HIPERPROTÉICAS
Indicação: períodos de recuperação, doenças infecciosas, doenças neoplásicas, queimaduras, gestação, pós-cirúrgicos. Todas as situações que requerem um balanço nitrogenado negativo.
Características: alimentação deve ser rica em proteína (15 a 20% do VCT). normocalórica, hiperproteica, normolipídica, normoglicídica. A suplementação é feita com proteína de origem animal (alto valor biológico) e, em alguns casos, necessita-se de proteínas industrializadas (caseína, albumina).
Consiste em: Enriquecer sucos e sopas (ovo, caseína, albumina) – tomar cuidado com cálcio x ferro. Aumentar a porção de carne no preparo das refeições. Acrescentar leite ou bebidas enriquecidas à base de leite na colação. Acrescentar leite ou ovo no desjejum.
LAXATIVA
Indicação: pacientes que apresentam constipação intestinal.
Características: rica em fibras insolúveis, farelos, coquetel laxativo (combinação de óleo, frutas laxativas e farelos).
CONSTIPANTE
Indicação: pacientes que apresentam quadros de diarreias. Exclusão de alimentos considerados laxativos (mamão, laranja, ameixa, verduras), leite de vaca e derivados. Inclusão de alimentos constipantes, pobre em resíduo (fibra insolúvel): limonada, goiaba, maçã, banana, batata, cenoura cozida. Restrita em lactose (leite e derivados com lactose)"
HIPOCALÊMICA
Indicação: pacientes com alterações nos níveis plasmáticos de potássio (hipercalemia); renais crônicos, por exemplo. Restringir alimentos que sejam fontes de potássio.
VERIFICANDO O APRENDIZADO
Parte superior do formulário
1. DIETAS-PADRÃO DISPONÍVEIS EM TODOS OS HOSPITAIS SÃO DIFERENCIADAS PELA SUA COMPLEXIDADE. A DIETA INDICADA PARA PACIENTE QUE NÃO REQUER NENHUMA MODIFICAÇÃO DIETÉTICA ESPECÍFICA É DENOMINADA DE:
Branda.
Líquida.
Pastosa.
Normal.
Parte inferior do formulário
Parte superior do formulário
2. A DIETA PODE SER MODIFICADA QUANTO À OFERTA DE NUTRIENTES, FORNECENDO QUANTIDADES ABAIXO OU ACIMA DAS RECOMENDAÇÕES. MARQUE A ALTERNATIVA QUE APRESENTA UMA CARACTERÍSTICA DA DIETA HIPOCALÊMICA.
Baixo teor de sódio.
Baixo teor de potássio.
Baixo teor de cálcio.
Alto teor de cálcio.
Parte inferior do formulário
GABARITO
1. Dietas-padrão disponíveis em todos os hospitais são diferenciadas pela sua complexidade. A dieta indicada para paciente que não requer nenhuma modificação dietética específica é denominada de:
A alternativa "D " está correta.
Dietas hospitalares podem ser padronizadas segundo as modificações qualitativas e quantitativas da alimentação normal, assim como da consistência. Não há restrições de consistência e preparações dos alimentos. Trata-se de uma dieta harmônica, completa e nutricionalmente adequada.
2. A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, fornecendo quantidades abaixo ou acima das recomendações. Marque a alternativa que apresenta uma característica da dieta hipocalêmica.
A alternativa "B " está correta.
A dieta pode ser modificada quanto à oferta de nutrientes, e hipocalêmica quer dizer baixo teor de potássio.
CONCLUSÃO
REFERÊNCIAS
BAUER, J. M.; KAISER, M. J.; ANTHONY, P.; GUIGOZ, Y.;, SIEBER, C. C. The Mini Nutritional Assessment – its history, today’s practice, and future perspectives. Nutr Clin Pract. 2008; 23(4):388-96.
CECILIO, L. C. O.; Merhy EE. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: UFF; 2003. Consultado em meio eletrônico em: 2 jul. 2020.
CHUMLEA, W. C.; GUO, S. S.; STEINBAUGH, M. L. Prediction of stature from knee height for black and white adults and children with application to mobility impaired or handicapped persons. Journal of American Dietetic Association, v. 94, p. 1385-1388, 1994.
CUPPARI L. Nutrição clínica no adulto – Guia de medicina ambulatorial e hospitalar (UNIFESP/Escola Paulista de Medicina). 1. ed. São Paulo: Manole, 2002.
DETSKY, A. S.; MCLAUGHLIN, J. R.; BAKER, J. P.; JOHNSTON, N.; WHITTAKER, S.; MENDELSON, R. A. et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN J Parenter Enteral Nutr. 1987 Jan-Feb;11(1):8-13.
DIAS, M. C. G.; CATALANI, L. A.; SILVA, A. C. et al. Nutrição. In: WAITZBERG, D. L.; DIAS, M. C. G.; ISOSAKI, M. Manual de Boas Práticas em Terapia Nutricional Enteral e Parenteral do HCFMUSP. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2015.
DIAS, M. C. G.; VAN AANHOLT, D. P. J.; CATALANI, L. A.; REY, J. S. F.; GONZALES, M. C.; COPPINI L. et al. Triagem e avaliação do estado nutricional. Projeto Diretrizes da Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral, 2011.
FRANKENFIELD, D. C.; ROWE, W. A.; SMITH, J. S. et al. Validation of several established equations for resting metabolic tae in obese and nonobese people. J Am Diet Assoc 2003; 103:1152. FRISANCHO, A. R. Anthropometric standards for the assessment of growth and nutritional status. University of Michigan, 1990.189 p.
FRISANCHO, A. R. New noms of upperlimb fat muscle areas for assessment of nutritional status. American J Clinic Nutr 1981; 34:2540-2545. GUIGOZ, Y.; LAUQUE, S.; VELLAS, B. J. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The Mini Nutritional Assessment. Clin Geriatr Med. 2002 Nov;18(4):737-57. 14.
GUYTON, A. C.; HALL, J. E. Tratado de Fisiologia Médica. 11. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2006. 1220 p. TEIXEIRA, V. P.; MIRANDA, R. C.; BAPTISTA, D. R. Desnutrição na admissão, permanência hospitalar e mortalidade de pacientes internados em um hospital terciário. Demetra. 2016;11(1):239-51.
ISOSAKI, M.; CARDOSO, E.; OLIVEIRA, A. De. Manual de dietoterapia e avaliação nutricional: serviço de nutrição e dietética do Instituto do Coração - HCFMUSP, 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2009.
KONDRUP, J.; ALLISON, S. P.; ELIA, M.; VELLAS, B.; PLAUTH, M. Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr. 2003;22(4):415-21.
LEANDRO-MERHI, V. A.; DE AQUINO, J. L. Anthropometric parameters of nutritional assessment as predictive factors of the Mini Nutritional Assessment (MNA) of hospitalized elderly patients. J Nutr Health Aging. 2011;15(3):181-6. Consultado em meio eletrônico em: 13 jul. 2020.
LEWIS, H. k. W. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol 1997; 32: 920-4. Consultado em meio eletrônico em: 13 jul. 2020.
MARTINS, C. Avaliação do Estado Nutricional e Diagnóstico de Pacientes Enfermos Graves, 2010
EXPLORE+
Para ampliar o conhecimento, recomendo a leitura desses dois manuais, que orientam profissionais nutricionistas no manejo de pacientes hospitalizados e ambulatoriais com o compilado de técnicas de avaliação nutricional.
· Protocolo de atendimento nutricional do paciente hospitalizado
· Sistematização do cuidado de nutrição - ASBRAN
CONTEUDISTA
Etiene de Aguiar Picanço
CURRÍCULO LATTES
image2.png
image3.png
image4.png
image5.png
image6.png
image7.png
image8.jpeg
image9.jpeg
image10.jpeg
image11.jpeg
image12.jpeg
image13.jpeg
image14.jpeg
image15.jpeg
image1.png
 
DEFINIÇÃO
 
Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e ambulatorial. 
Necessidades energéticas e prescrição dietética.
 
PROPÓSITO
 
Aprender a avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado e em 
atendimento ambulatorial.
 
PREPARAÇÃO PRÉVIA
 
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora 
científica ou use a calculadora de seu smartphone/computador.
 
OBJETIVOS
 
MÓDULO 1
 
Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente
 
MÓDULO 2
 
Calcular as 
necessidades nutricionais do paciente
 
MÓDULO 3
 
 
DEFINIÇÃO 
Avaliação do estado nutricional do paciente hospitalizado e ambulatorial. 
Necessidades energéticas e prescrição dietética. 
PROPÓSITO 
Aprender a avaliar o estado nutricional do paciente hospitalizado e em 
atendimento ambulatorial.PREPARAÇÃO PRÉVIA 
Antes de iniciar o conteúdo deste tema, tenha em mãos uma calculadora 
científica ou use a calculadora de seu smartphone/computador. 
OBJETIVOS 
MÓDULO 1 
Elaborar a triagem e avaliação nutricional do paciente 
MÓDULO 2 
Calcular as necessidades nutricionais do paciente 
MÓDULO 3