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TRAUMATO ORTOPÉDICO FUNCIONAL I Noura Reda Mansour Complexo do punho e da mão Objetivos de aprendizagem Ao final deste texto, você deve apresentar os seguintes aprendizados: Definir a propedêutica do osso, do músculo, da cartilagem, da bursa, do líquido sinovial e dos nervos periféricos relacionados ao punho e à mão. Diferenciar os tratamentos fisioterapêuticos das lesões musculoes- queléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionados ao punho e à mão. Elaborar fluxos para os tratamentos fisioterapêuticos das lesões muscu- loesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionados ao punho e à mão. Introdução Os complexos do punho e da mão são formados pelas articulações do punho, metacárpicas, metacarpofalângicas e interfalângicas. Graças a essas estruturas, o ser humano consegue realizar todas as suas atividades funcionais e laborais que demandam os membros superiores, especial- mente o punho e a mão. Essas estruturas são reforçadas por ligamentos e músculos, que proporcionam força e possibilitam movimentos. As atividades diárias podem sobrecarregar as articulações e os músculos, gerando distúrbios que podem limitar a amplitude de movimento e, posteriormente, as funções, incapacitando o indivíduo na realização de suas atividades de vida diária e laborais. Neste capítulo, você vai ver a propedêutica do osso, do músculo, da cartilagem, da bursa, do líquido sinovial e dos nervos periféricos re- lacionados com o punho e a mão, os tratamentos fisioterapêuticos das lesões musculoesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionadas a essas partes do corpo humano, assim como fluxos para os tratamentos fisioterapêuticos relacionados a essas lesões. Punho e mão: propedêutica Punho O punho, também denominado carpo, é constituído por oito ossos organizados em duas fi leiras, mais de 20 articulações radiocarpais, intercarpais e carpo- metacarpais, 26 ligamentos intercarpais e mais de 6 regiões do complexo do triângulo fi brocartilaginoso (DUTTON, 2010). A mão é encarregada de quase 90% das funções do membro superior. O punho é uma estrutura que conecta o antebraço à mão. Em sua região proximal, é formado pela ulna e pelo rádio e, em sua região distal, é constituído por 8 fileiras, sendo a primeira formada pelos ossos escafoide, semilunar, piramidal e pisiforme, enquanto a fileira distal consiste nos ossos trapézio, trapezoide, capitato e hamato (DUTTON, 2010). Veja, a seguir, as articulações do punho (Figura 1) (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Articulações radiocárpicas: a articulação radiocárpica é do tipo condi- lar e permite os movimentos de flexão, extensão, abdução e circundação. Articulações cárpicas: os ossos do carpo se articulam entre si por articulações deslizantes e estabelecem movimentos com as articulações carpometacárpicas. Articulações metacárpicas: os cinco ossos do carpo conectam os ossos do carpo acima e abaixo das falanges para formar as articulações meta- carpofalângicas; são do tipo condilar e permitem movimentos de flexão, extensão, abdução, adução e circundação. Articulações interfalângicas: cada uma das articulações interfalângi- cas, por serem do tipo de articulação dobradiça, permitem os movimen- tos de flexão e extensão. Elas também são reforçadas pelos ligamentos acessórios palmar e colateral. Os músculos flexores do punho estão situados na região anterior do antebraços, originando-se do epicôndilo medial do úmero. Veja-os a seguir (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010): flexor ulnar do carpo: realiza a flexão do punho e adução; palmar longo: realiza flexão do punho; flexor radial do carpo: além da flexão do punho, atua também como abdutor do punho. Complexo do punho e da mão2 Os músculos extensores do punho se originam do epicôndilo lateral do úmero e são o extensor radial longo do carpo e o extensor radial curto do carpo. O extensor ulnar do carpo, além da extensão, realiza também a adução do punho (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Figura 1. Articulação do punho. Fonte: Prentice (2012, p. 646). Mão A mão é formada por cinco colunas ósseas, constituídas cada uma por um metacarpal e várias falanges: duas falanges para o polar e três para os outros dedos. Cada falange é ainda formada por três partes, as falanges proximal, média e distal (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Veja, a seguir, as articulações da mão (Figura 2). Articulação carpometacarpal: posiciona as faces distais dos ossos da fileira distal do metacarpo e as bases das faces proximais das faces proximais. Suas faces são planas e permitem movimentos de desliza- mento e leve flexão-extensão (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Articulação metacarpofalângica: possibilita movimentos de flexão/ extensão, adução/abdução e discreta rotação. Sua cápsula articular é frouxa posteriormente e reforçada por ligamentos colaterais. Articulação interfalângica: permite movimentos de flexão e extensão. 3Complexo do punho e da mão Figura 2. Articulação da mão. Fonte: Prentice (2012, p. 646). São dois os músculos que atuam como flexores extrínsecos dos dedos, o flexor profundo dos dedos, que flete a falange distal sobre a média e auxilia na flexão das outras falanges, e o flexor superficial dos dedos, que realiza a flexão da falange média sobre a proximal e auxilia na flexão do punho (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Os músculos extensores extrínsecos dos dedos são o extensor dos dedos, que realiza a extensão dos quatro últimos metacarpofalângicos e auxilia na extensão do punho e das interfalângicas; o extensor do indicador, que, além de atuar como extensor do dedo indicador, participa da sua adução; e o extensor do dedo mínimo, que participa da extensão e da abdução do dedo mínimo (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Os músculos extrínsecos dos dedos se fixam à mão. São eles: interósseos dorsais e interósseos palmares, que atuam afastando e aproximando os dedos entre si; e lumbricais, que atuam como flexores das articulações metacarpo- falângicas e como extensores das interfalângicas. Existem três músculos que formam a região hipotenar da mão: o opo- nente do dedo mínimo, que atua tracionando o quinto metacarpal anterior e Complexo do punho e da mão4 lateralmente; o flexor curto do dedo mínimo, que flexiona a falange proximal do dedo mínimo; e o abdutor do dedo mínimo, que, além de realizar a abdução do dedo mínimo, auxilia na flexão da falange proximal desse dedo (CALAIS- -GERMAIN; LAMOTTE, 2010). O dedo polegar é diferenciado dos outros dedos por possuir apenas duas falanges, sendo uma proximal e uma distal, e a sua cápsula frouxa é reforçada pela articulação metacarpofalângica do polegar. Existem músculos exclusivos que lhe proporcionam as movimentações. Os músculos extrínsecos do polegar são o flexor longo, que atua fletindo a falange distal sobre a proximal; e o abdutor longo, que, além de tracionar o polegar lateral e anteriormente, auxilia na flexão, na abdução do punho e no desvio radial. O extensor curto do polegar executa a extensão da falange proximal sobre a metacarpal e o extensor longo do polegar age na extensão da falange distal do polegar sobre a proximal e da falange proximal sobre a metacarpal (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Além disso, o polegar conta com o adutor, que atua aproximando o segundo metacarpal do primeiro e flexiona a falange proximal sobre a metacarpal; e o flexor curto, que atua tracionando o primeiro metacarpal medialmente, anteriormente e a rotação medial e, além disso, auxilia na flexão da falange proximal do polegar. O mo- vimento de oposição (exclusivo do polegar) é realizado pelo músculo oponente do polegar (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). Ligamentos do punho e da mão O punho é reforçado por vários ligamentos, e os mais relevantes são: o li- gamento radiocarpal palmar, que conecta a epí fi se distal do rá dio à s faces anteriores do escafoide, do semilunar e do piramidal; o ligamento radiocarpal dorsal,que conecta a epí fi se distal do rá dio à s faces posteriores dos mesmos ossos carpais; o ligamento colateral ulnar do carpo, que se estende do processo estilooide da ulna até a face medial do piramidal; e o ligamento colateral radial do carpo, que se estende do processo estiloide do rá dio até a face lateral do escafoide. Outros ligamentos do punho, como os ligamentos intercarpais, ligam os ossos carpais; já os ligamentos carpometacarpais unem os ossos carpais distais aos ossos metacarpais (MARTINI; TIMMONS; TALLITSCH, 2009). As falanges são envolvidas pelos ligamentos colaterais, por uma cápsula frouxa e pelas fibrocartilagens palmares (CALAIS-GERMAIN; LAMOTTE, 2010). 5Complexo do punho e da mão Tratamentos fisioterapêuticos das lesões musculoesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionadas ao punho e à mão As extremidades superiores são geralmente responsáveis por quase todas as atividades da vida diária (AVDs). Os movimentos repetitivos dessas estruturas podem infl amar músculos e tendões e comprimir nervos. Essas extremidades também podem estar sujeitas a lesões traumáticas causadas por acidentes. A seguir, você confere algumas lesões do punho e da mão e a intervenção fi sioterapêutica para cada uma delas. Fratura do escafoide O escafoide é um dos ossos do carpo mais submetido a fraturas causadas por uma queda sobre a mão estendida ou de um golpe direto na mão. O mecanismo da lesão é descrito como uma queda sobre o punho e a mão estendidos que faz com que o escafoide seja comprimido entre o pro- cesso estiloide do rádio e os ossos carpais próximos (HANKIN; MORSE; BENNETT-CLARKE, 2015). Nos sinais e sintomas, podem ser observados déficit sensorial (dor, tume- fação e hipersensibilidade) e déficit motor (desvio radial ou dor resultante da hiperextensão do punho). Para seu diagnóstico, o médico solicita radiografia do punho e da mão (HANKIN; MORSE; BENNETT-CLARKE, 2015). Muitas vezes, a fratura pode não aparecer na radiografia, sendo necessária a realização de uma tomografia computadorizada para confirmar o diagnós- tico. Se o escafoide não for deslocado, o membro é imobilizado com gesso por aproximadamente seis semanas e, após a liberação médica, inicia-se o tratamento de reabilitação (VOIGHT; HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014). Complexo do punho e da mão6 O tempo de imobilização do membro em relação à fratura do escafoide vai depender da localização da fratura. Se a fratura for no polo central, a imobilização com gesso é de 16 a 20 semanas, se for no terço médio, é de 6 semanas e, se a fratura for no terço distal, o membro será imobilizado por 6 a 8 semanas (DUTTON, 2010). Após a retirada do gesso, devem ser realizados exercícios ativos e passivos para aumentar a amplitude de movimento (ADM), que engloba movimentos de flexão do punho, desvio radial e ulnar, flexão, adução e abdução do polegar e oposição de cada dedo (VOIGHT; HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014). Após aproximadamente 4 semanas, deve-se iniciar com exercícios de fortalecimento leve de preensão, já que esse movimento é perdido após o longo período de imobilização (DUTTON, 2010) (Figura 3). Figura 3. Exercícios para aumentar a amplitude de movimento. (a) Oposição do polegar; (b) adução do polegar; (c) abdução do polegar. Fonte: Prentice (2012, p. 665). 7Complexo do punho e da mão Os exercícios de fortalecimento podem ser realizados com peso, bastão (Figura 4) e bolas. Podem ser realizadas três séries de 10 repetições ou de acordo com a tolerância do paciente. Os exercícios de fortalecimento de pre- ensão podem ser realizados com diversos dispositivos, como massa, espuma, exercitador power web ou bolas de borracha (Figura 5). Figura 4. Exercícios de fortalecimento com movimentos de pronação e supinação utilizando o bastão. Fonte: Prentice (2012, p. 666). Figura 5. Exercícios de fortalecimento da mão com dispositivos: (a) massa de modelar; (b) espuma; (c) bola de borracha; (d) power web. Fonte: Prentice (2012, p. 667). Complexo do punho e da mão8 Tenossinovite de Quervain A tenossinovite de Quervain é a infl amação do tendão do polegar que pode estar associada aos movimentos repetitivos. Geralmente, ocorre contratura e estreitamento do túnel chamado primeiro túnel por conta da irritação causada pela infl amação do revestimento sinovial; nesse local, os tendões, o extensor curto do polegar e o abdutor longo do polegar se movem por meio de um sulco no processo estiloide do rádio — esse movimento constante do punho é a causa dessa irritação (PRENTICE, 2012). Os pacientes com a tenossinovite podem sentir dor, que irradia para a mão ou para o antebraço. Seu diagnóstico é realizado por meio do teste de Fikelstein, que é positivo quando o paciente relata sensibilidade e fraqueza durante os movimentos de extensão e abdução do polegar ou, ainda, estalido associado com dor e rigidez dos tendões durante o movimento (PRENTICE, 2012). O tratamento envolve a imobilização do membro afetado, anti-inflamatórios, crioterapia, técnicas de mobilização articular e exercícios para ganho da ADM (PRENTICE, 2012). Geralmente, é realizada a imobilização da articulação metacarpofalângica do polegar e do punho em tempo integral de 4 a 6 semanas, e a tala é retirada para a higiene das mãos ou durante o banho (VOIGHT; HOOGENBOOM; PRENTICE, 2014). Os exercícios para o ganho de ADM podem incluir oposição leve do polegar, flexão e extensão do polegar e do punho e alongamentos leves dos flexores e extensores do punho. Fluxos de intervenção fisioterapêutica das lesões musculoesqueléticas de sobrecarga, traumáticas e compressivas relacionadas ao punho e à mão Muitos são os distúrbios envolvendo as lesões musculoesqueléticas de sobre- carga, traumáticas e compressivas relacionadas ao punho e à mão. Diante disso, veremos, a seguir, duas situações contemplando uma proposta terapêutica por meio de fl uxos de intervenção fi sioterapêutica para a artrite reumatoide. Artrite reumatoide A artrite reumatoide é uma doença reumática que pode acometer também as articulações das mãos e os dedos. É considerada uma doença autoimune, 9Complexo do punho e da mão crônica, idiopática e infl amatória, sendo caracterizada por infl amação sinovial, edema articular e erosão óssea. Posteriormente, pode causar a destruição da cartilagem articular (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017). Os pacientes com atrite apresentam rigidez matinal com duração de pelo menos uma hora, fadiga, mal-estar e edema bilateral; além disso, surgem tam- bém nódulos reumatoides. Para o seu diagnóstico, observam-se na radiografia erosões articulares. Ao exame de sangue, o fator reumatoide também indica a presença dessa patologia (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017). Os punhos e as articulações metacarpofalângicas e interfalângicas proxi- mais são as mais acometidas e podem apresentar no período matinal rigidez articular com duração de uma hora, diminuição da força da preensão palmar e da resistência (SCHNORNBERGER; JORGE; WIBELINGER, 2017). No estágio agudo, aparecem dor, edema, calor local e limitação dos mo- vimentos causada pela inflamação sinovial. Além disso, surgem também a fraqueza muscular, que pode ser progressiva, encurtamento muscular e comprometimento dos músculos intrínsecos e extrínsecos com posterior perda funcional da mão e dos dedos (KISNER; COLBY, 2015). Fluxo de intervenção fisioterapêutica para artrite reumatoide Veja, a seguir, um fl uxo de intervenção fi sioterapêutica para artrite reumatoide (KISNER; COLBY, 2015). Avaliação fisioterapêutica — presença de dor positiva: ■ desenhar plano de intervenção fisioterapêutica com técnicas e mé- todos para o manejo e o controle da dor; ■ fazer reavaliação fisioterapêutica: se a presença de dor for negativa, prosseguir com plano de tratamento baseado em técnicas e métodos de um programa cinesioterapêutico com foco na recuperação e na manutenção da ADM, da força muscular e da função no segmento; caso aindahaja presença de dor (positivo), verificar e/ou ajustar as técnicas e os métodos para o manejo e controle da dor e encaminhar para o médico que acompanha o paciente. Avaliação fisioterapêutica — presença de dor negativa: ■ prosseguir com plano de tratamento com base em técnicas e métodos de um programa cinesioterapêutico com foco na recuperação e na manutenção da ADM, da força muscular e da função no segmento; Complexo do punho e da mão10 ■ fazer reavaliavação fisioterapêutica (objetivos atingidos), prosseguir para a alta fisioterapêutica com orientações para manutenção dos ganhos obtidos e prevenção de recidivas; ■ reavaliação fisioterapêutica (objetivos não atingidos) — rever estra- tégias de intervenção e iniciar ciclo de reabilitação física. Artroplastia do punho e dos dedos em casos de artrite reumatoide A artroplastia do punho é um tipo de intervenção cirúrgica realizada em aco- metimentos dos ossos do carpo e que pode ser realizada nos casos de artrite reumatoide ou fraturas. Nesse procedimento, é realizada a substituição da articulação do punho por uma prótese, que consiste em duas peças com super- fícies elípticas, convexo-côncavas, que são constituídas por materiais rígidos à base de cobalto-cromo ou titânio e polietileno (KISNER; COLBY, 2015). Na artroplastia, é realizada uma incisão longitudinal na região dorsal do punho alinhada com o terceiro metacarpal para a remoção do punho e dos tendões extensores. Também é efetuada a ressecção das partes distais do rádio, da ulna, de alguns dos ossos carpais e de uma pequena porção da região proximal do segundo, terceiro e quarto metacarpais (KISNER; COLBY, 2015). A artroplastia do punho e dos dedos é indicada no casos de deformidade e limitação importante do punho, dor exacerbada na região do punho, defor- midade e limitação de movimento acentuados e luxação ou subluxação da articulação radiocarpal (KISNER; COLBY, 2015). Existem também contraindicações absolutas e relativas para a artroplastia do punho e dos dedos. Confira essas contraindicações a seguir. Contraindicações absolutas (KISNER; COLBY, 2015): ■ infecção presente e ativa; ■ dano neurológico devido a controle motor inadequado do punho ou da mão; ■ ruptura dos extensores radiais do punho; ■ limitação da amplitude de movimento sem presença de quadro álgico. Contraindicações relativas (KISNER; COLBY, 2015): ■ ruptura de vários tendões extensores do punho ou dos dedos; ■ pacientes dependentes do uso de muletas ou andador; ■ comprometimento do sistema imune; ■ qualidade ruim do estoque ósseo. 11Complexo do punho e da mão A seguir, acompanhe o fluxo de intervenção em pacientes submetidos a artroplastia do punho e da mão. Procedimento de artroplastia do punho e mão. Imobilização por 2 semanas. Prescrição de órtese que permite a ADM dos dedos durante quatro semanas. Incrementar e melhorar a amplitude de movimento (ADM): exercícios ativos dos dedos, do cotovelo e do ombro. Restaurar a função e mobilidade do punho: restaurar a força muscular. Iniciar exercícios isométricos leves e ir progredindo de acordo com a tolerância do paciente. Usar cargas mínimas durante 8 a 12 semanas. No punho, fortalecer mais os músculos extensores. Podem ser aplicadas cargas de 0,5 kg para a mão e o punho. Com 12 semanas após a artroplastia, o paciente pode realizar a maioria das suas atividades funcionais. Caso os objetivos não sejam atingidos, reavaliar e iniciar o novo ciclo de reabilitação física. CALAIS-GERMAIN, B.; LAMOTTE, A. Anatomia para o movimento: bases de exercícios. 2. ed. São Paulo: Manole, 2010. DUTTON, M. Fisioterapia ortopédica: exame, avaliação e intervenção. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2010. HANKIN, M. H.; MORSE, D. E.; BENNETT-CLARKE, C. A. Anatomia clínica: uma abordagem por estudo de casos. Porto Alegre: AMGH, 2015. KISNER, C.; COLBY, L. A. Exercícios terapêuticos: fundamentos e técnicas. 6. ed. Barueri: Manole, 2015. MARTINI, F. H.; TIMMONS, M. J.; TALLITSCH, R. B. Anatomia humana. 6. ed. Porto Alegre: Artmed, 2009. E-book. PRENTICE, W. E. Fisioterapia na prática esportiva: uma abordagem baseada em compe- tências. 14. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. Complexo do punho e da mão12 Os links para sites da Web fornecidos neste capítulo foram todos testados, e seu fun- cionamento foi comprovado no momento da publicação do material. No entanto, a rede é extremamente dinâmica; suas páginas estão constantemente mudando de local e conteúdo. Assim, os editores declaram não ter qualquer responsabilidade sobre qualidade, precisão ou integralidade das informações referidas em tais links. SCHNORNBERGER, C. M.; JORGE, M. S. G.; WIBELINGER, L. M. Efeitos da cinesioterapia na força de preensão palmar, na dor e na qualidade de vida de mulheres com artrite reumatoide. Revista de Terapia Ocupacional da Universidade de São Paulo, v. 28, n. 3, p. 325-332, 2017. VOIGHT, M. L.; HOOGENBOOM, B. J.; PRENTICE, W. E. Técnicas de exercícios terapêuticos: estratégias de intervenção músculoesquelética. Barueri: Manole, 2014. Leituras recomendadas CIPRIANO, J. J. Manual fotográfico de testes ortopédicos e neurológicos. 5. ed. Porto Alegre: Artmed, 2012. CONCEIÇÃO, J. S. et al. Abordagem fisioterapêutica de pacientes com artrite reumatoide: revisão de literatura. Arquivos de Ciências da Saúde, v. 22, n. 1, p. 14-20, 2015. Disponível em: http://www.cienciasdasaude.famerp.br/index.php/racs/article/view/20. Acesso em: 10 dez. 2019. 13Complexo do punho e da mão