Abdome Agudo (parte 1)

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Abdome Agudo
· Sinal e sintoma de dor e hipersensibilidade na região abdominal, que geralmente requer tratamento cirúrgico de urgência.
· Muitas doenças, algumas das quais não são cirúrgicas ou nem mesmo abdominais, podem produzir dor abdominal aguda. Portanto, todo esforço deve ser feito para se ter o diagnóstico correto a fim de que o tratamento escolhido, em geral por laparoscopia ou laparotomia, seja apropriado. 
· O exame físico e a história clínica continuam sendo os pilares na determinação do diagnóstico correto e do início da terapia adequada e em tempo hábil.
· O diagnóstico de abdome agudo varia conforme a idade e o sexo. A apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar, a obstrução intestinal, a isquemia e o infarto intestinal e a diverticulite são mais comuns em pacientes idosos. A maioria das doenças cirúrgicas associadas a abdome agudo está relacionada com infecção, isquemia, obstrução ou perfuração de uma víscera.
· A dor abdominal representa 5 a 10% dos atendimentos no departamento de emergência. 
· Anamnese: 
· Tempo de evolução do quadro;
· Características da dor (em aperto, fisgada, queimação, relação com respiração, intensidade na escala de 0 a 10);
- dor lancinante sugere perfuração intestinal e embolização arterial com isquemia; 
- dor que se desenvolve e se exacerba ao longo de várias horas é típica de inflamação progressiva ou infecção, como colecistite, colite ou obstrução intestinal. 
· Localização da dor (dor identificada com a ponta do dedo geralmente é mais localizada e típica de inervação parietal ou inflamação peritoneal, em comparação com a indicação da área de desconforto com a palma da mão, que é mais típica de desconforto visceral ou doença acometendo um órgão sólido); 
- A dor de víscera abdominal sólida é localizada no quadrante correspondente ao órgão envolvido, como, por exemplo, a dor no fígado encontrada no quadrante superior direito do abdome. 
- A dor nas afecções do intestino delgado é referida como dor periumbilical e pouco localizada, enquanto a dor nas afecções do cólon em geral está localizada entre o umbigo e a sínfise pubiana.
· Irradiação (o fígado partilha parte de sua inervação com o diafragma e pode criar dor referida no ombro direito mediada pelas raízes nervosas de C3-C5);
· Fatores de alívio ou piora dos sintomas:
- A ingesta de alimentos em geral exacerba a dor da obstrução intestinal, da cólica biliar, da pancreatite, da diverticulite ou da perfuração intestinal. 
- O alimento pode aliviar a dor da úlcera péptica não perfurada ou da gastrite.
· Sintomas associados (náuseas, vômito, constipação, diarreia, prurido, melena, hematoquezia ou hematúria);
· Idade (apendicite é mais comum em jovens, enquanto a doença biliar é em pacientes idosos);
· Doenças associadas (HAS, arritmias);
· Uso de medicações;
· Cirurgias prévias;
· Data da última menstruação e Histórico gineco-obstétrico (gravidez ectópica, doença inflamatória pélvica, dor entre as menstruações ou endometriose grave). 
· DOR VISCERAL costuma ser vaga, mal localizada no epigastrio, região peri-umbilical ou hipogástrio, de acordo com sua origem nos segmentos do intestino primitivo (não bate com a localização do órgão, ex: apendicite). Em geral, é consequência de distensão de uma víscera oca.
· DOR PARIETAL relacionada com a irritação das raízes dos nervos segmentares que inervam o peritônio (mais aguda e localizada).
· DOR REFERIDA percebida em local distante da fonte do estímulo.
EXAME FÍSICO
· O exame físico deve sempre começar com a inspeção geral do paciente, seguida pela inspeção do próprio abdome. 
· Os pacientes com irritação peritoneal apresentam piora da dor com qualquer atividade que movimente ou distenda o peritônio. Normalmente, esses pacientes ficam imóveis no leito durante a avaliação e, em geral, mantêm os joelhos e os quadris flexionados para reduzir a tensão na parede anterior do abdome. 
· Doenças que provocam dor sem irritação peritoneal, como isquemia mesentérica e cólica biliar e ureteral, fazem com que os pacientes mudem continuamente de posição no leito enquanto tentam achar um posicionamento que reduza seu desconforto. 
· O silêncio abdominal sugere íleo, enquanto ruídos intestinais hiperativos podem ser encontrados nas enterites e na fase precoce da isquemia intestinal.
· A obstrução mecânica do intestino caracteriza-se por ruídos metálicos em tom alto, que tendem a ocorrer em salvas e estão associados a dor. Os sons intermitentes e tipo eco, em geral, estão presentes quando existe distensão intestinal significativa.
· Se for identificada macicez localizada à percussão em qualquer área que não o quadrante superior direito, considera-se que possa haver uma massa abdominal deslocando o intestino. Quando a macicez do fígado não é detectada e a ressonância é uniforme, sugere a presença de ar livre na cavidade abdominal.
· A palpação fornece mais informações úteis ao diagnóstico do que qualquer outro exame abdominal. Além de revelar a gravidade e a localização exata da dor, a palpação pode confirmar, adicionalmente, a presença de peritonite, bem como identificar visceromegalias ou qualquer massa intra-abdominal anormal.
· A dor, quando focal, sugere doença inicial ou bem localizada, enquanto a dor difusa à palpação sugere inflamação generalizada e de apresentação tardia. Se a dor for difusa, faz-se uma investigação cuidadosa para determinar onde a dor é mais intensa.
· O toque retal precisa ser realizado em todos os pacientes com dor abdominal aguda, em busca de massa, dor pélvica ou sangue na luz intestinal. 
· Um exame ginecológico deve ser realizado em todas as mulheres quando da avaliação da dor localizada na região infraumbilical.
· Uma pressão intra-abdominal elevada pode ser sintoma ou causa de doença abdominal aguda. A pressão intra-abdominal elevada reduz o fluxo sanguíneo para os órgãos abdominais e diminui o retorno venoso ao coração, aumentando a estase venosa. O aumento da pressão no abdome também pode elevar o diafragma, aumentando o pico da pressão inspiratória e diminuindo a capacidade ventilatória. O risco de refluxo esofágico com consequente aspiração pulmonar também se mostra associado à hipertensão abdominal.
· EXAMES LABORATORIAIS:
- Nível de hemoglobina; 
- Leucograma com contagem diferencial (maioria tem leucocitose com células brancas imaturas);
- Eletrólitos, níveis de uréia e creatinina (avaliar efeito dos vômitos e presença de líquido no espaço intersticial);
- Exame de urina (diagnóstico de cistite, pielonefrite e determinadas anormalidade endócrinas, como diabetes e doenças renais); 
- Exame de beta-HCG (gravidez); 
- Amilase e Lipase (pancreatite, infarto de intestino delgado e úlcera duodenal); 
- Bilirrubina total e direta, TGP, TGO e Fosfatase alcalina (avaliação do trato biliar como possível foco da dor); 
- Lactato e gasometria arterial (isquemia e infarto intestinal). 
· EXAMES DE IMAGEM: 
A) RX tórax em pé, abdome em pé e abdome deitado pneumoperitônio por úlcera perfurada (diagnóstico diferencial de pneumonia); fecalitos; cálculos renais; cálculos biliares; calcificação em aneurisma de aorta; obstrução intestinal; volvo cecal e de sigmóide.
- Empilhamento de moedas: AA obstrutivo. 
B) USG Abdominal Cálculos biliares; Apendicite; Anormalidade dos ovários, anexos e útero; 
- É bastante precisa para a detecção de cálculos biliares e para avaliar a espessura da parede da vesícula biliar e a presença de líquido ao seu redor. Também é útil para determinar o calibre dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.
C) TC Melhor exame diagnóstico: Apendicite; Obstrução mecânica do intestino; Isquemia mesentérica; Trauma abdominal fechado. 
- Com menos probabilidade de ser prejudicada pelo ar abdominal, ela está se tornando a segunda modalidade de escolha para a obtenção de imagem no paciente com abdome agudo, depois da radiografia simples do abdome.
ALGORÍTIMOS DE ABDOME AGUDO:
Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início agudo. TC, tomografia computadorizada;CNG, cateter nasogástrico; EN, exame normal; SO, operação.
 Algoritmo para o tratamento de dor abdominal generalizada, grave, de início gradual. CPRE, colangiopancreatografia endoscópica retrógrada; PFH, provas de função hepática.
 Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior direito. TC, tomografia computadorizada; CPRE, colangiopancreatografia retrógrada endoscópica; PFH, provas de função hepática; EN, exame normal; US, ultrassom.
Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante superior esquerdo. TC, tomografia computadorizada.
Algoritmo para o tratamento da dor abdominal no quadrante inferior direito. TC, tomografia computadorizada; Hist., histórico; SO, operação; ITU, infecção do trato urinário.
· Causas não-cirúrgicas:
a) Endócrinas metabólicas uremia, crise diabética, crise addisoniana, porfiria aguda. 
b) Hematológicas crise falciforme, leucemia aguda.
c) Toxinas e drogas envenenamento por chumbo. 
· Causas cirúrgicas:
a) Hemorragia traumas de órgãos sólidos, ruptura de aneurisma, gravidez ectópica rota, ulcera intestinal, fistula arterioduodenal, pancreatite hemorrágica, ruptura espontânea de baço.
b) Infecção apendicite, colecistite, divertículo de meckel, abscesso hepático/ diverticular/ do psoas.
c) Perfuração úlcera gastrointestinal perfurada, câncer gastrointestinal perfurada, síndrome de boerhave, divertículo perfurado. 
d) Obstrução obstrução de ID e IG relacionado com aderência (importante saber cirurgias previas do paciente), volvo de sigmóide, volvo de ceco, hérnias encarceradas, doença intestinal inflamatória (doença de crohn), neoplasia gastrointestinal, intussuscepção (invaginação intestinal gerando obstrução mecânica, mais comum em paciente jovens – quadro de dor intensa, pode ser palpado).
e) Isquemia trombose/ embolia mesentérica, doença de Buerger (inflamação das paredes das artérias dos MMII e abdominal), torção ovariana, hérnias estranguladas, colite isquêmica, torção testicular. 
· Falhas comuns:
- Falha em examinar corretamente e documentar os achados
- Falha na realização de exame retal e vaginal quando necessário
- Falha na avaliação das hérnias, incluindo as inguinoescrotais
- Falha em realizar um teste de gravidez ou considerar a possibilidade de gravidez
- Falha em reavaliar o paciente com frequência enquanto se desenvolve um diagnóstico diferencial
- Falha em reconsiderar o diagnóstico estabelecido quando a situação clínica muda
- Falha em reconhecer a imunodepressão e considerar seu efeito de mascaramento nos achados da anamnese e do exame físico
- Permitir que um valor laboratorial normal afaste uma hipótese diagnóstica quando exista motivo para preocupação clínica
- Falha em consultar os colegas quando necessário
- Falha em considerar diagnósticos específicos para a idade e a condição clínica
- Falha em tomar providências para seguimento específicas e concretas quando se acompanha um paciente em regime ambulatorial
- Hesitar em indicar tratamento operatório sem um diagnóstico preciso quando a situação clínica sugere doença cirúrgica
· PREPARAÇÃO PARA A CIRURGIA DE EMERGÊNCIA:
O estado geral de saúde dos pacientes com abdome agudo é muito variável no momento em que se indica a operação. Independentemente da gravidade da doença, todos os pacientes necessitam de algum grau de preparo pré-operatório:
	-Acesso IV;
- Sonda nasogástrica para diminuir a probabilidade de vômito e aspiração;
- Cateterização vesical para avaliação do débito urinário;
- Cateter venoso central (facilita a reanimação e permite uma correção mais breve da concentração de potássio);
- Bolsas de sangue. 
APENDICITE – AA Inflamatório/ Infeccioso
· Inflamação do apêndice causado por obstrução da luz apendicular (ex: por fecalito, edema).
· Pacientes jovens.
· Dor periumbilical difusa clássica em sua fase inicial, que depois se transforma em dor intensa localizada na porção direita do abdome inferior, no ponto de McBurney.
· RHA reduzidos ou ausentes.
· Sinais de Blumberg, do Psoas, do Obturador e de Rovsing. 
· Hemograma completo, Radiografia, USG.
· Complicações supuração, perfuração, gangrena de apêndice, futuro AA obstrutivo por conta de aderências. 
COLECISTITE – AA Inflamatório/ Infeccioso
· Obstrução do ducto cístico por um cálculo gerando uma inflamação na vesícula biliar.
· Dor no hipocôndrio D.
· Febre, empiema, abscesso, náusea.
· Maior prevalência no sexo feminino.
· Associação com colelitíase.
· Posição antálgica, distensão abdominal, RHA reduzidos ou normais. 
· Sinais de irritação peritoneal, Sinal de Murphy.
· Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda), amilase, lipase, hepatograma.
· Hiperbilirrubinemia.
· US de abdome (colelitíase, espessamento da vesícula).
· Cintilografia hepatobiliar.
· Tomografia computadorizada de abdome (pedras, espessamento da parede, vesícula perfurada). 
· Colangioressonância.
· Complicações Sepse, Peritonismo, Pancreatite biliar. 
ÚLCERA PERFURADA – AA Perfurativo 
· Incidência aumenta com a idade em ambos os sexos.
· Infecção por H. pilory e uso de AINEs.
· Rigidez abdominal (abdome em tábua), sepse, febre, distensão abdominal, hipotensão, dor na região epigástrica, taquicardia, hipotensão.
· Sinal de Blumberg, Espaço de Traube timpânico.
· USG, RX de tórax e abdome (pneumoperitônio), TC.
· Complicações hemorragia e obstrução. 
· Laparotomia, limpeza da cavidade se houver conteúdo gástrico, ráfia da úlcera ou ressecção parcial do estômago. 
HÉRNIA ENCARCERADA – AA Obstrutivo 
· Protusão anormal de um órgão ou tecido por defeito em suas paredes circundantes.
· Cerca de 5% da população mundial desenvolverá algum tipo de hérnia.
· Mais comum em homens.
· Massa irredutível, endurecida, dor local, parada da eliminação de gases e fezes.
· Paciente em decúbito dorsal ou posição ortostática, Abaulamento, Manobra de Valsalva, Manobra de Landivar. 
· Hemograma, Leucograma, Eletrólitos.
· TC e USG.
· Complicações Isquemia, perfuração, trombose e necrose. 
TROMBOSE/ EMBOLIA MESENTÉRICA– AA Isquêmico/ Vascular
· Fornecimento inadequado de oxigênio para o intestino, que necessita de intervenção médica imediata por ser potencialmente fatal.
· Intervalo de tempo geralmente curto entre o início dos sintomas e a procura de atendimento. 
· Dor abdominal de início súbito com aumento progressivo da intensidade.
· Febre.
· Sangue nas fezes.
· Desidratação.
· Tendência à hipotensão ou choque.
· Sinais de irritação peritoneal.
· Distensão abdominal.
· Hipotensão.
· Taquicardia.
· Aumento inicial dos ruídos hidroaéreos com posterior diminuição.
· Tensão abdominal. 
· Sudorese.
· Angiografia (exame padrão ouro). 
· Hemograma e Leucograma (leucocitose com desvio à esquerda).
· Gasometria arterial e venosa.
· Complicações Perfuração intestinal; Isquemia intestinal; IAM; Hemorragia Digestiva; Isquemia intestinal. 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C