Resumo Semiologia Médica- Hemorragia Digestiva

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Resumo Semiologia Médica 
Ana Claudia Gonçalves 
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Resumo Semiologia Médica – Semiologia Digestiva 
Hemorragia Digestiva Cap 42.10 Livro Argente Alvaréz
Definição
O sangramento gastrointestinal é uma das emergências gastrointestinais mais comuns. Essa entidade causa morbimortalidade significativa devido ao aumento do uso de AINEs e à alta prevalência de H. pylori.
É classificado de acordo com a altura do sangramento em:
Descarga: origina-se acima do ligamento de Treitz e corresponde ao sangramento do esôfago, estômago ou duodeno. As úlceras do estômago ou duodeno são chamadas de úlceras pépticas e são responsáveis ​​pelo sangramento em mais de 60% dos casos.
Baixo: origina-se abaixo do ligamento de Treitz e, portanto, corresponde à secreção de I. d I. Delgado, o cólon, o reto ou o ânus.
Hemorragia Digestiva Alta
É o sangramento do trato digestivo produzido por uma lesão hemorrágica localizada acima do ligamento de Treitz.
A classificação etiológica (as causas mais comuns):
A. Lesões varicosas: varizes esofágicas e gástricas (fúndicas) devido à hipertensão portal em um paciente cirrótico. (O prognóstico piora e a morbidade e mortalidade aumentam).
B. Lesões não variáveis: úlceras gastro-duodenais, lesões agudas da mucosa gástrica, síndrome de Mallory-Weiss, câncer gástrico, tumores benignos (pólipos, tumores submucosos).
Sinais (não precisa apresentar os 3)
- Hematêmese: é vômito com sangue, seja da forma, vermelho escuro, com coágulos ou porcelana. A origem do sangramento está no esôfago, estômago ou duodeno (indica sangramento alto), aspirado nasogástrico de sangue ou líquido cor de café tem o mesmo significado.
- Melena: Eliminação de matéria fecal de cor preta e odor fétido. É uma banqueta preta e alcatroada com um odor muito desagradável. A fonte de sangramento pode estar no esôfago, estômago, duodeno, (I. fino ou no cólon proximal ao inferior grave) cabelo menos um volume de sangue de 50 ml (característica devido à transformação da hemoglobina pelas bactérias do cólon).
Hematoquezia ou sangramento retal: É a eliminação de sangue pelo reto, seja vermelho fresco, vermelho escuro ou coágulos, na forma de sangue puro ou misturado com fezes. A fonte de sangramento pode ser no cólon ou intestino delgado, ou no trato gastrointestinal superior, quando é uma hemorragia maciça. (10-15% dos casos de hematoquezia são de origem elevada, devem ter uma perda significativa de sangue de pelo menos 1000ml ou um trânsito intestinal acelerado. Geralmente indica sangramento distal ao ligamento ou ângulo de Treitz.
Finalmente, uma DH pode se manifestar por anemia ferropriva, que é detectada pelas manifestações clínicas de uma síndrome anêmica ou por um hemograma solicitado.
	
Cuadro 42-9.1 Correlación entre los parámetros vitales y la cantidad de sangre perdida en forma aguda 
	Exploração física
	% de volemia perdido
	Parámetros vitales normales
	0-15%
	Caída de la TAS con el ortostatismo >20mmHG o TAD> 10mmHg
	15-20%
	Taquicardia en reposo
	20-25%
	Presión arterial sistólica <100 mmHg
	>30% (grave)
	Signos de shock
	>40% (masiva)
	TAS: Tensión arterial sistólica 
	
Sintomas
Síndrome anêmica aguda: tontura, pele pálida, síncope, dispneia
Sintomas digestivos anteriores: dor epigástrica, fome dolorosa, azia, vômitos sem sangue antes da hematêmese, perda de peso.
Antecedente Patológicos Pessoal
Ingestão de AINEs, álcool, refluxo gástrico, gastrite.
História de hemorragias cutâneo-mucosas, hematúria.
	Cuadro 42.9-2 Principales causas de hemorragia digestiva alta 
	Diagnóstico 
	Características distintivas 
	Frecuencia (%)
	Ulcera péptica
	Uso de aspirina o AINE, el consumo de comida reduce el dolor, síntomas nocturnos, historia de sangrado previo o de H. pylori
	62
	Gastritits o duodenitis
	Pirosis o reflujo gastroesofágico
	8
	Varices esofágicas
	Historia de cirrosis, estigamas de hepatopatia crónica o hipertensión portal
	6
	Síndrome de Mallory-Weiss
	Historia de vómitos de repetición
	4
	Neoplasias gastrointestinales
	Pérdida de peso, tabaquismo, consumo de alcóhol
	2
	Malformación arteriovenosa
	Sangrado no doloroso en mayores de 70 años con historia de anemia por déficit de hierro
	10
	Esofagitis o ulcera esofágica
	Dispepsia, disfagia o refujo gastroesofágico
	_
	Lesión de Dieulafoy
	Más común en hombres, sangrado no doloroso
	_
	De origen no identificado 
	 _
	8
	AINES 
	
	
Anamnese
a história anterior de uso de aspirina, AINEs, glicocorticoides e inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) deve ser verificada, uma vez que esses medicamentos aumentam o risco de sangramento. Os SSRIs inibem a agregação plaquetária e o uso simultâneo com AINEs ou aspirina aumenta significativamente esse risco. Uma história de azia ou dor epigástrica sugere uma úlcera péptica com sangramento. Uma história de abuso de álcool sugere sangramento de varizes esofágicas ou gástricas devido à hipertensão portal ou gastrite. Também é necessário descobrir outras doenças que alteram a hemostasia, como doença hepática não alcoólica crônica, insuficiência renal crônica, neoplasia disseminada e outros distúrbios da coagulação. A síndrome de Mallory-Weiss deve ser suspeitada em pacientes com a tríade de hematêmese, alcoolismo e vômitos frequentes.
As etapas de diagnóstico
1. Diagnóstico de gravidade
Hemodinâmica do paciente:
- Inspeção de pele e membranas mucosas
- Pulso e pressão arterial
- Veja se há choque ou não
Laboratório de emergência
- hemograma
- Tipificação
- Crasis sanguinea
2. Diagnóstico topográfico (diferenciação de HDA e HDB)
- Anamnese: hematêmese (seguro), melena (alta probabilidade), hematoquezia, (baixa probabilidade).
- Sonda nasogástrica: presença de sangue no estômago, controle de secreção, lavagem prévia para endoscopia. Não coloque sob suspeita de varizes esofágicas
- Exame retal: presença de sangue e tipo de sangue.
3. Diagnóstico etiológico
- Anamnese de possível etiologia: AINEs, álcool, vômitos, anterior sem sangue, perda de peso.
- Exame físico: estigmas hepáticos (hepatomegalia, esplenomegalia, vasinhos, eritema, palma da mão, ascite.
A endoscopia digestiva alta urgente nas primeiras 24 horas permite saber:
Localização exata da lesão
Natureza da lesão
Possibilidade de novas notas de san
Classificação Forrest (classificação do tipo de sangramento endoscópico)
Forrest Ia - Sangramento arterial
Forrest Ib - sangramento tipo venoso
Forrest IIa - vidro visível
Coágulos aderidos a Forrest IIb
Forrest IIc - sangue digerido
Forrest III - sem estigmas de sangramento
Diagnóstico de gravidade
- Pulso, pressão arterial, pele pálida [
- hemograma
Diagnóstico topográfico
- Hematêmese, melena, hematoquezia
- Tubo nasogástrico, exame retal digital
Diagnóstico etiológico
- Ingestão de AINEs, álcool, perda de peso, anorexia, vômito antes da hematêmese.
- Hepatomegalia, esplenomegalia, ascite venosa, eritema palmar
- Achado endoscópico
Diagnóstico completo
O esofagogastruodenal é o estudo diagnóstico de escolha no sangramento gastrointestinal alto agudo. É muito sensível e específico para localizar ou identificar a lesão sangrante e deve ser realizado nas primeiras 24 horas.
O estudo esofagogastruodenal com bário não é útil no sangramento agudo. Pode mostrar ferimentos. Mas não revela o foco do sangramento ativo. Além disso, o bário pode impedir os estudos endoscópicos e arteriográficos.
Artiografia Se o sangramento for muito intenso e o tubo digestivo não puder ser examinado adequadamente por endoscopia, é possível localizar a fonte do sangramento por meio da angiografia abdominal seletiva. Porém, o desempenho diagnóstico só é alcançado se estiver em taxa de sangramento ativo e registrar hemorragias com fluxo de 3 a 6 ml / hora.
A cintilografia eritrocitária marcada com tecnécio (Tc99m) é uma técnica diagnóstica na qual o paciente é examinado até 24 horas após a injeção do radioisótopo para localizar a área do trato digestivo que está sangrando. Esta técnica, como a arteriografia, requer sangramento ativo para ser positivo. A angiografia é geralmenteusada antes da angiografia para detectar o foco de sangramento ativo e registrar hemorragias a uma taxa de fluxo de 3 a 6 ml / hora.
A laparotomia, ora os estudos citados não permitem estabelecer a origem da hemorragia, ela também é maciça e persistente, uma exploração deve ser feita a uma exploração cirúrgica e ora pode ser feita endoscopia intraoperatória.
Devem ser solicitados estudos laboratoriais em todos os pacientes com HD, independentemente de ser alta ou baixa
-	Hemograma completo
- Contagem de plaquetas
- Hora da protrombina
- Tempo de tromboplastina parcial ativado
- Glicose no sangue
- Uremia
- creatinina
- Determinação do grupo
- fator sanguíneo
Um aumento na razão uréia / creatina no sangue é valioso como um preditor de perda de volume intravascular. A ureia geralmente aumenta nos sangramentos gastrointestinais superiores como resultado da absorção de sangue pelo intestino.
Hemorragia Digestiva Baixa
É o sangramento do trato digestivo produzido por uma lesão hemorrágica localizada abaixo do ângulo de Treitz.
Pacientes com sangramento gastrointestinal inferior apresentam menos instabilidade hemodinâmica do que pacientes com sangramento gastrointestinal superior, menos ortostatismo e menor necessidade de transfusões de sangue. Em 80% dos casos, o sangramento para espontaneamente.
Causa principal: dieta pobre em fibras → Diverticulite
	Principal causa de hemorragia digestiva baja
	- diverticulosis	Comment by Ana Cláudia: 
	- angiodisplasia 
	- neoplasias 
	- alteraciones anorrectales
	- colitis isquémica
	- divertículo de Meckel
A classificação etiológica (as causas mais comuns):
A. Mais de 65 anos de idade
Angiodisplasia
Diverticulos
Neoplasias - Câncer retal do cólon
B. Abaixo de 65
Hemorróidas
Fístulas perianais
Divertículo de Meckel
Doença inflamatória intestinal
A presença de dor sugere doença inflamatória intestinal ou doença mesentérica isquêmica. A ausência de dor sugere angiodisplasia ou divertículo.
O primeiro elemento a sempre levar em consideração em uma hemorragia:
- Estabilidade hemodinâmica: agir sempre com base nos sinais
- Antes de um estado de choque, aja e, em seguida, prossiga para o processo de diagnóstico
- Nunca se esqueça, antes de suspeitar de HSB, sempre faça um toque retal.
Elementos de diagnóstico mais característicos:
Hematoquezia- Rectorrhagia
Melena: menos frequente. Pode corresponder ao intestino delgado distal, cólon proximal.
Pele pálida
Perda de peso
Estudos complementários
Colonoscopia: É um procedimento diagnóstico muito preciso para identificar a causa do sangramento e é o estudo de escolha em pacientes hemodinamicamente estáveis. Também oferece a possibilidade de realizar terapia endoscópica de algumas lesões.
Endoscopia digestiva alta: Em pacientes com recuperação de sangue no aspirado nasogástrico ou com hematoquezia com descompensação hemodinâmica, este estudo deve ser considerado antes da colonoscopia, visto que a origem gastroduodenal do sangramento é, neste contexto, mais provável. O primeiro estudo em pacientes com história de úlcera péptica e / ou doença hepática também deve ser considerado.
Cintilografia eritrocitária marcada com tecnécio (Tc99m): para ser positiva, requer sangramento ativo com fluxo de 3 a 6 mL / hora. Não determina o tipo de lesão que causa o sangramento. Por ser mais sensível que a angiografia, pode ser realizada de antemão. Sua principal indicação é o paciente que continua sangrando e em que a colonoscopia não foi diagnosticada. Seu rendimento diagnóstico é de 25 a 75%.
Angiografia mesentérica: pode localizar e determinar a lesão sangrante com precisão, mas requer um fluxo de 0,5ml / min de sangramento. Oferece a opção de infusão seletiva de drogas vasoativas, como a vasopressina, para detecção de sangramento. Sua indicação é sangramento ativo com colonoscopia não diagnosticada ou se o paciente estiver hemodinamicamente instável (hemorragia maciça). Seu rendimento diagnóstico é de 40 a 80%.
Cor do enema: geralmente não usada na avaliação de sangramento gastrointestinal inferior; pode identificar lesões, mas não determina se são responsáveis ​​pelo sangramento; Além disso, o bário interfere na colonoscopia e na angiografia.
Em alguns pacientes nos quais os estudos diagnósticos mencionados não identificam a origem do sangramento, I. Delgado deve ser avaliado. Se o paciente estiver hemodinamicamente estável e sem sangramento ativo, I. Fino pode ser estudado por meio de endoscopia (enteroscopia) ou radiografias de contraste (trânsito fino ou enteróclise). Se o paciente for jovem, o divertículo de Meckel deve ser considerado como a origem da hemorragia, para a qual a cintilografia com pertecnato com 99m Tc é o melhor método para detectá-lo, com sensibilidade de 85% e especificidade de 95%.