Lesão renal aguda

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Lesão renal aguda 
CONCEITOS 
· Filtração é o movimento de líquido do sangue para o lúmen do néfron tudo que é filtrado nos néfrons é destinado à excreção na urina, a não ser que seja reabsorvido para o corpo 
· A reabsorção é um processo de transporte de substâncias presentes no filtrado de volta para o sangue 
DEFINIÇÃO
· Lesão Renal Aguda (LRA) ou Injúria Renal Aguda (IRA)
· Redução abrupta da taxa de filtração glomerular (TFG) essa taxa representa o volume de sangue em ml que os glomérulos filtram a cada minuto e, consequentemente, alterações hidroeletrolíticas, distúrbios ácido-base e acúmulo de escórias nitrogenadas como a ureia e a creatinina 
· A elevação desses metabólitos consiste na azotemia
· A definição, o diagnóstico e o estadiamento da LRA são dependentes de variáveis que estimam a TFG, porém sua medida direta é pouco prática, assim, utilizamos biomarcadores séricos como a creatinina sérica
EPIDEMIOLOGIA 
· Condição bastante incidente 
· Alta mortalidade, chegando a 90% em populações mais suscetíveis (idosos, hipertensos, diabéticos)
· Aqueles que sobrevivem à IRA têm um maior risco para o desenvolvimento posterior de doença renal crônica (DRC)
LRA SUBCLÍNICA OU PACIENTE COM FATORES DE RISCO PARA DESENVOLVER LRA 
· Foram identificados novos marcadores que se alteram antes da piora de função glomerular com capacidade de predição de desfechos desfavoráveis 
· Essa condição foi denominada como LRA subclínica, pois ocorre antes de elevação na creatinina sérica ou redução do débito urinário 
· Esses pacientes também têm aumento de complicações e piora de desfechos clínicos 
· Os biomarcadores incluem o NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin), cistatina-C, KIM-1 (kidney injury molecule-1) e dosagem combinada de TIMP-2 (metalloproteinase-2) e IGFBP7 (insulin growth factor binding protein 7); essas moléculas são produzidas em ambiente extrarrenal e são liberadas na circulação após mecanismos insultos intraparenquimatosos 
· NGAL proteína predominantemente sintetizada em neutrófilos ativados; a NGAL circulante é filtrada pela barreira glomerular e reabsorvida nos túbulos pelo processo de endocitose 
· Cisatina-C proteína produzida em células nucleadas, circulando ligada a proteínas plasmáticas, filtrada completamente no glomérulo e reabsorvida no epitélio tubular proximal, não sendo excretada via tubular; seus níveis urinários elevados refletem lesão epitelial dos túbulos contorcidos proximais; a cistatina-C urinária é um marcador mais sensível e precoce que a sérica 
· KIM-1 glicoproteína de membrana detectável na urina na LRA, circunstância em que a molécula pode facilitar o remodelamento do epitélio lesado pelo aumento da fagocitose de células apoptóticas 
· Dosagem combinada de TIMP-2 e IGFBP7 associadas a LRA por sepse e isquemia renal; no estudo SAPPHIRE, a dosagem foi superior a manifestações clínicas como azotemia e oligúria para prever risco de morte ou necessidade de diálise 
ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA 
· Pode ser resultado de uma série de motivos que tendem a serem causados de acordo com a porção do trato urinário a qual é afetada
· Três etiologias:
· Injúria pré-renal (60-70%) problema circulatório que precede o néfron, envolvendo as arteríolas renais 
· Injúria renal intrínseca (25 – 40%) problema na filtração feita pelo néfron 
· Injúria pós-renal (5 – 10%) algum distúrbio ou lesão na via coletora de urina 
INJÚRIA PRÉ-RENAL
· Etiologia mais prevalente 
· Essa lesão é acompanhada por uma hipoperfusão renal com PAS < 80mmHg, havendo integridade do parênquima renal 
· Problema hemodinâmico e não do néfron 
· Suas manifestações clínicas podem ser revertidas caso o fluxo renal seja restaurado 
· Quando há redução do fluxo sanguíneo renal, a arteríola aferente sofre dilatação por conta de mediadores químicos (prostaglandinas, NO etc) e do reflexo miogênico por conta do estímulo dos barorreceptores nesse vaso, aumentando esse fluxo 
· De forma sinérgica, as arteríolas eferentes sofrem contração por conta do sistema renina-angiotensina-aldosterona tais eventos formam um mecanismo compensatório em nosso corpo 
· Porém, essa autorregulação possui certo limite só é feita até uma PAS = 80mmHg
· Abaixo disso, o paciente entra num estado de hipoperfusão renal gravíssima e duradoura, apresentando tal lesão renal, podendo até evoluir com necrose tubular aguda isquêmica
· A hipoperfusão não precisa apresentar tamanha magnitude para a injúria pré-renal se instalar; pacientes idosos, com patologias vasculorrenais, diabéticos e hipertensos podem apresentar um hipofluxo renal antes de sua PAS atingir 80mmHg
· Se a perfusão renal adequada não for restaurada, podem ocorrer danos nos órgãos, com necrose tubular aguda isquêmica 
· Quatro grandes causas de redução do fluxo sanguíneo para os rins:
· Depleção absoluta do fluido corporal conhecida também como uma redução do volume circulante efetivo. Pode ser causada por hemorragia externa ou interna (choque hemorrágico em casos mais extremos), diarreia, vômitos, fístula digestiva, poliúria, sudorese intensa, perda para o terceiro espaço (ascite por exemplo) e uso de diuréticos 
· Vasoconstrição renal ocorre em situações como sepse (lesão do endotélio, liberação de mediadores inflamatórios e geração de espécies oxidativas causam tal fenômeno) e doenças hepatorrenais (patologias graves caracterizadas pela rápida deterioração da função renal por conta de cirrose ou insuficiência hepática fulminante)
· Redução do débito cardíaco complicação de pacientes com ICC, hipertensão pulmonar e IAM 
· Alterações na autorregulação medicamentos como AINES, IECA e BRA atuam interferindo na hemodinâmica do corpo. Esses medicamentos inibem a produção e/ou ação de mediadores como prostaglandinas (provoca vasodilatação na arteríola aferente) e angiotensina II (provoca vasoconstrição na arteríola eferente), que auxiliam o aumento de pressão por conta do aumento da TFG
· Diferente das demais injúrias, o paciente com pré-renal pode apresentar uma urina bem concentrada e com cheiro forte, por conta da redução do débito urinário. Isso é resultado direto da hipoperfusão que atua de duas formas:
· Aumentando as concentrações de creatinina e ureia, por conta da redução do fluxo sanguíneo que chega no glomérulo a fim de ser filtrado pela cápsula 
· Respostas hormonais (SRAA) e neuronais (estímulo barorreceptor) que auxiliam na reabsorção de sódio e, consequentemente, de água, no néfron 
· Sepse
· Gatilho mais comum de LRA em pacientes internados 
· A resposta à infecção leva à indução de óxido nítrico e óxido nítrico sintase com consequente vasodilatação, que por sua vez acarreta a diminuição do enchimento arterial e a ativação dos barorreceptores 
· Essas alterações circulatórias desencadeiam a ativação do SNS, o que induz um aumento da renina-angiotensina-aldosterona e vasoconstrição renal 
· Simultaneamente, a vasopressina arginina é liberada e contribui para retenção de água 
· Síndrome cardiorrenal:
· Pode ser dividida em:
· Tipo 1 (aguda) a IC aguda resulta em LRA 
· Tipo 2 disfunção cardíaca crônica (ex. IC crônica) causa DRC 
· Tipo 3 agravamento abrupto e primário da função renal devido, por exemplo, a isquemia renal ou glomerulonefrite, causa disfunção cardíaca aguda, que pode se manifestar por IC 
· Tipo 4 a DRC primária contribui para a disfunção cardíaca, que pode se manifestar por doença coronariana, IC ou arritmia
· Tipo 5 (secundário) distúrbios sistêmicos agudos ou crônicos (Ex. sepse ou DM) que causam disfunção cardíaca e renal
· Uma piora aguda da função cardíaca pode levar à hipoperfusão renal por meio da redução do volume circulante efetivo ou do aumento da pressão venosa central 
· Em pacientes com disfunção cardíaca, muitas vezes a LRA é sobreposta à DRC, sendo frequentemente desencadeada por uma descompensação aguda de IC
· Síndrome hepatorrenal (SHR):
· A LRA parece ocorrer sem alterações histopatológicas renais, sendo essencialmente funcional 
· Ocorre intensa vasoconstrição renal associada a substancial ativação do SRAA, sugerindoque eventos neuro-hormonais levam ao seu desenvolvimento 
· Embora os mecanismos que causam tal ativação sejam debatidos, diminuição da pressão arterial sistêmica secundária à vasodilatação esplâncnica é um evento-chave
· A definição da SHR é o desenvolvimento de IRA em pacientes com cirrose e ascite, nos quais outras causas de falência renal foram excluídas 
· O diagnóstico é considerado de exclusão e ocorre em 40% dos pacientes com cirrose e ascite durante a evolução da doença 
· A primeira medida é realizar suspensão de medicamentos que podem piorar a função renal, como diuréticos; betabloqueadores também são usualmente descontinuados 
· O tratamento envolve a expansão volêmica com albumina e o uso de vasoconstritores esplâncnicos, dos quais a terlipressina é a mais estudada 
· A dose da terlipressina na SHR varia entre 0,5 – 3mg a cada 4 ou 6 horas 
· Cirurgia de grande porte:
· A LRA nesses casos é multifatorial, pois envolve perdas de sangue, aumento de perdas insensíveis, extravasamento de urina para o terceiro espaço etc
· Os efeitos sistêmicos dos medicamentos anestésicos (ex. vasodilatação periférica, depressão do miocárdio etc) são considerados a principal causa de LRA em pacientes submetidos a cirurgias de grande porte
· O aumento do nível de citocinas circulantes e de espécies reativas de oxigênio contribui para a lesão renal 
· LRA associado a cirurgia cardíaca:
· LRA é comum em associação com cirurgia cardíaca 
· A fisiopatologia permanece pouco compreendida, embora também seja certamente multifatorial 
· Principais fatores incluem baixo débito cardíaco pós-operatório (incluindo ICDireita), congestão, fatores de risco pré-operatórios, condições predisponentes como DRC e DM 
· A diminuição da perfusão e do fornecimento de oxigênio durante a circulação extracorpórea possui papel importante 
· Os efeitos da hemoglobina livre, com a inflamação sistêmica, também são fatores significativos 
· Hipertensão intra-abdominal:
· O aumento da pressão intra-abdominal, usualmente acima de 15mmHg, leva a uma diminuição da perfusão renal devido à vasoconstrição das artérias renais e, sobretudo, à redução da drenagem venosa (compressão das veias renais), bem como ao aumento da pressão hidrostática espacial de Bowman 
· A inflamação sistêmico devido à perfusão visceral prejudicada e à produção pelo rim de mediadores inflamatórios, contribui para a lesão renal 
· 
INJÚRIA RENAL INTRÍNSECA
· Caso a IR seja resultante de um dano estrutural no parênquima do rim por fatores intrínsecos, temos uma injúria renal intrínseca 
· Dentre os principais fatores que lesionam o próprio parênquima renal, temos alterações vasculares, intersticiais e glomerulares
· Principais subtipos e causas:
· Doença vascular renal ocorrem por conta de obstrução do lúmen, por trombo ou êmbolo, de vasos de médio-grande calibre e/ou microvasculatura renal, ou de uma vasculite 
· Ex: infarto renal decorrente de dissecção da aorta, tromboembolismo sistêmico, trombose aguda em veia renal, anormalidade em artéria renal como aneurisma etc 
· Doenças tubulares e intersticiais ocorre quando há um dano na estrutura tecidual e/ou celular do túbulo do néfron ou do interstício do rim 
· Ex: necrose tubular aguda (NTA), nefrite intersticial aguda (NIA), nefropatia urinária aguda por conta de síndrome de lise tumoral
· Doenças glomerulares consiste na inflamação ou degeneração do glomérulo renal, que pode ser classificada como primária (caso seja idiopática) e secundária (induzida por síndromes paraneoplásicas, drogas ou doenças reumatológicas sistêmicas). São observados dois padrões dessas doenças:
· Padrão nefrítico o paciente apresenta uma urina com bastante sedimentos, como hemácias disfórmicas e leucócitos, podendo apresentar certo grau de proteinúria. Ocorre em casos de glomerulonefrites proliferativas, como a GNRP
· Padrão nefrótico nesse caso, o paciente apresenta uma severa proteinúria, sendo um padrão de glomerulopatia não proliferativa, como a GNM (glomerulonefrite membranosa)
· Mesmo com distintas fisiopatologias, 80 a 90% dos casos de lesão renal intrínseca, especialmente aqueles internados em UTI, são causados por NTA
· Isso ocorre quando as células tubulares do rim morrem por isquemia (diante de uma hipoperfusão renal severa), pela interação com substâncias nefrotóxicas ou pela reação autoimune em nosso corpo (diante de uma sepse)
· Tanto pela forma isquêmica como tóxica, a patogenia da NTA consiste na morte das células tubulares, resultando em obstrução do túbulo do néfron e extravasamento do filtrado para o interstício 
· Outro subtipo da lesão renal intrínseca é a NIA, que consiste numa inflamação aguda do interstício renal por conta dos efeitos adversos ou abuso de medicamentos, em que o paciente apresenta rash cutâneo eritematoso, febre, eosinofilia e eosinofilúria, e cilindros piocitários
· Por conta dessa lesão no parênquima, a função reabsortiva foi prejudicada, assim, o paciente tende a ter uma urina mais diluída, por conta do excesso de ureia e sódio 
· NTA por exposição a toxinas 
· Drogas nefrotóxicas (ex. ATB, meios de contraste etc) e toxinas endógenas (ex. mioglobina, ácido úrico etc) são filtradas e concentradas (algumas delas também reabsorvidas ou secretadas) pelos néfrons e podem atingir níveis tóxicos para as células tubulares 
· As toxinas podem ter um efeito citotóxico direto no epitélio tubular renal ou nas células endoteliais ou prejudicar a hemodinâmica intrarrenal com precipitação de metabólitos ou cristais
· Rabdomiólise:
· Cerca de 5 – 10% dos casos de LRA em UTI, principalmente em casos de trauma grave 
· A lesão renal por rabdomiólise ocorre após trauma, overdose de narcóticos, embolia arterial ou uso de medicamentos que podem induzir grande lesão muscular 
· Princípios de tratamento reposição volêmica rápida e agressiva com pelo menos 4L diários até estabelecer fluxo urinário de pelo menos 50mL/hora, idealmente 300mL/h, eliminação de medicamentos causadores, correção de síndrome compartimental, alcalinização da urina (pH > 6,5); pacientes com diurese estabelecida, manitol pode ser usado
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva:
· Em pacientes geneticamente predispostos, diferentes agentes ativam uma resposta autoimune que pode causar lesão glomerular 
· As GNRP podem ser primárias ou secundárias, sendo usualmente associadas ás glomerulonefrites crescênticas, um grupo de doenças que se caracteriza por extensa proliferação extracapilar (crescentes) em mais de 70% dos glomérulos, com evolução para lesão renal em semanas a meses 
· Dentre as causas possíveis, as glomerulonefrites pauci-imunes causadas por vasculite de pequenos vasos são responsáveis por aproximadamente 50 – 80% dos casos, com seu pico de incidência na 6ª década 
· A doença pode ser limitada ao rim (GNRP idiopática) ou decorrer de doença inflamatória sistêmica (granulomatose com poliangeíte, doença de Churg-Strauss ou poliangeíte microscópica)
· A poliangeíte microscópica pode vir acompanhada de púrpuras, mononeurites ou sintomas gastrintestinais, além de sintomas pulmonares em até 50% dos casos 
· Já a granulomatose com poliangeíte pode acometer trato respiratório, causando sinusites crônicas, hemorragia pulmonar e cavitações pulmonares, assim como acometer olhos, ouvidos e rins 
· O diagnóstico é feito com o achado de arterite granulomatosa em biopsia dos tecidos acometidos, com imunofluorescência negativa (daí o nome pauci-imune)
· Cerca de 90% das vasculites pauci-imunes apresentam ANCA positivo:
· ANCA-c (antiproteinase 3): mais comum na granulomatose com poliangeíte 
· ANCAp (antimieloperoxidase): mais comum poliangeíte microscópica e doença de Churg-Strauss
· Glomerulonefrite com ANCA positivo:
· O tratamento deve ser agressivo com pulsoterapia com metilprednisolona 0,5 – 1,0g/dia por 3 dias e depois prednisona 60 – 80mg/dia e ciclofosfamida 2mg/kg de peso VO ou em pulsos mensais de 0,5 – 1,0g
· A plasmaférese pode ser realizada se hemorragia alveolar concomitante 
· Nefrite intersticial aguda:
· É um processo inflamatóriorenal, que pode causar perda de função renal e cursa com infiltrado inflamatório no interstício renal 
· Em pacientes geneticamente predispostos, drogas ou agentes infecciosos podem ativar uma reação imune
· Apresentação ‘’clássica’’ erupção cutânea, artralgia e eosinofilia ocorre em apenas 5 – 10% dos pacientes 
· Essa apresentação é mais comumente associada a certos fármacos, como os derivados da penicilina, em comparação aos AINEs
· A febre, o sinal clínico mais comum, está presente em até 50% dos pacientes com NIA induzida por drogas 
· Erupção cutânea ocorre em 15 – 30%, sendo geralmente maculopapular 
· A anormalidade mais comum é o aumento lento e constante da concentração de escórias nitrogenadas no sangue e da concentração sérica de creatinina 
· Apresentação rápida e fulminante de NIA ocorre com menos frequência 
· Análise de urina e exame do sedimento urinário são os testes laboratoriais mais úteis 
· Proteinúria de baixo grau (1 – 2 +) e esterase leucocitária positiva são observadas
· Medições quantitativas da proteinúria são geralmente inferiores a 1g/dia, com exceção de pacientes com NIA induzida por AINE que podem ter proteinúria em níveis nefróticos 
· Hematúria macroscópica é rara, enquanto a hematúria microscópica está presente em menos de 50% dos casos 
· Leucócitos estão presentes na microscopia de urina em praticamente todos os casos de NIA induzida por meticilina, mas podem estar ausentes em até 50% dos pacientes com NIA em razão de outros fármacos 
· Eosinofilúria (concentração > 1% de eosinófilos na urina) já foi considerada marca registrada da doença, mas o exame tem baixa sensibilidade e especificidade e não deve ser usado para diagnóstico 
· US renal mostra rins normais ou discretamente aumentados com ecogenicidade normal 
· Cintilografia renal pode mostrar hipocaptação, característica do processo inflamatório difuso que ocorre na NIA 
· Diagnóstico deve ser suspeitado em todos os pacientes com aumento de creatinina sérica e urianálise que mostre aumento de leucócitos na urina, principalmente se eosinofilúria presente 
· Diagnóstico definitivo é realizado com biopsia renal, que mostra edema e infiltrado inflamatório intersticial 
· Os granulomas são raros, mas ocasionalmente observados, especialmente com sarcoidose e NIA induzidos por fármacos
· O tratamento depende da doença subjacente que produz a reação inflamatório
· Quando o processo patológico está associado a uma doença subjacente, tal como uma malignidade, a terapia é dirigida para a causa identificada 
· Na NIA induzida por drogas, a intervenção mais importante é a detecção precoce da doença e a descontinuação do fármaco 
· Se nenhuma melhora for observada pós um período de observação (3 – 5 dias), ou se a função renal estiver declinando rapidamente, um teste com o uso de corticosteroides é uma boa opção
· Se indicada, deve ser iniciada 1 – 2 semanas após o diagnóstico, sendo realizada por 4 – 6 semanas com uma retirada lenta 
· Recomenda-se dose de 1mg/kg de prednisona, com dose máxima de 40 – 60mg de prednisona 
· Nefropatia por contraste:
· Uma das principais complicações de exames radiológicos, podendo causar injúria renal que é usualmente reversível, mas pode cursar com LRA terminal 
· Fatores de risco para evolução de nefropatia por contraste:
· Disfunção renal preexistente com creatinina > 1,5mg/dL
· Nefropatia diabética
· Idade avançada 
· Proteinúria 
· IC grave 
· Depleção de volume 
· Mieloma múltiplo 
· Grande volume de radiocontraste (doses > 125mL)
· Uso concomitante de medicações com potencial nefrotóxico 
· Tipo do contraste:
· Agente iônico e hiperosmolar (1400 – 1800mOsmol/kg) mais antigo, raramente usado atualmente, maior risco de nefrotoxicidade
· Os novos agentes apresentam menor risco de nefrotoxicidade devido à menor osmolaridade e à ausência de cargas (não iônicos)
· Os pacientes usualmente apresentam oligúria e aumento da ureia e creatinina 24 – 48 horas após exame com contraste 
· A maioria dos pacientes tem LRA não oligúrica e em muitos casos o único achado da doença é o aumento da ureia e creatinina 
· O sedimento urinário pode ter cilindros granulosos e células epiteliais como na NTA 
· A fração de excreção de sódio é usualmente baixa, em geral variando de 0,3 – 0,7%, o que diferencia da NTA por isquemia ou medicamentos que usualmente tem fração de excreção de sódio > 1%
· Paciente não apresenta proteinúria significativa 
· Ausência de outras alterações em urianálise, como hemácias dismórficas, cilindros leucocitários ou hemáticos, pode ajudar a descartar outras causas de lesão renal 
· Medidas como reposição salina isotônica (0,9%) 1mL/kg/h (12 horas antes do procedimento e 12 horas após o procedimento) associada ou não à acetilcisteína (600mg de 12/12h) 24 horas antes do procedimento e 24 horas após o procedimento, tiveram benefício em alguns estudos
INJÚRIA PÓS-RENAL 
· Causada por uma interrupção no sistema urinário coletor (ureter, bexiga e uretra), que ocorre por conta de uma obstrução mecânica de causas congênita ou adquirida 
· Por não afetar diretamente o néfron, tende a ser potencialmente reduzido caso o motivo da obstrução seja corrigido 
· Por conta do congestionamento da urina, a pressão glomerular se torna maior, reduzindo a TFG 
· Essa redução ocorre ao longo do quadro, sendo antecipado por fase de hiperemia, em que há um leve aumento da TFG através da vasodilatação da aferente gerada quando há aumento da pressão arterial renal (produção de prostaglandinas), assim, com o passar do tempo, essa taxa vai decaindo, em função da produção local de vasoconstritores 
· A obstrução pode ocorrer por conta dos principais fatores:
· Estruturais obstrução causada por uma perturbação na anatomia do sistema coletor, como cálculos, coágulos, prostatite e HPB 
· A litíase renal é a causa mais comum, e o paciente apresentará oligúria, dor lombar intermitente, hematúria, ardor ou dor durante a micção, urgência miccional, náuseas, febre e sudorese 
· Funcionais ocorre em casos de bexiga neurogênica ou uso de medicamentos, como antidepressivos, antiarrítmicos, anticolinérgicos, antipsicóticos e reposição anormal 
· Dessa forma, por conta da redução da TFG, há um menor influxo de sódio, água, ureia e creatinina para dentro do néfron, aumentando suas concentrações sanguíneas 
· Ademais a isso, o aumento da pressão dentro dos túbulos, por conta da obstrução, faz com que a reabsorção das substâncias, que já se encontram em níveis menores, diminua ainda mais, portanto, o portador dessa injúria, além de apresentar oligúria, possui uma urina concentrada
· Uma injúria pós-renal, por conta de seu mecanismo congestivo, ao aumentar a pressão tubular, pode causar lesões em suas células, repercutindo numa injúria renal intrínseca 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
· O paciente com IRA apresenta sintomas renais e extra-renais 
· Em alguns casos, os pacientes podem se apresentar assintomáticos, corroborando para que seu diagnóstico seja eminentemente laboratorial 
· As manifestações só aparecem em fase tardia, quando o paciente se encontra em estágio avançado:
· Uremia paciente pode apresentar-se com náuseas, vômitos, sangramento do TGI, tamponamento pericárdico, dispneia, hipertensão e alterações neurológicas 
· Cardiovascular hipertensão, congestão pulmonar, edema periférico, arritmias, hipotensão e tamponamento pericárdico
· Respiratório taquipneia e hiperventilação devido a acidose 
· Neurológico relacionados a uremia como confusão mental, sonolência, convulsão e coma 
· Gastrointestinal vômitos, HDA e soluços
· Débito urinário paciente pode ter oligúria definida por DU < 400mL em 24h ou anúria definida por DU < 100mL em 24 hora 
· Anúria sugere obstrução total bilateral 
ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS 
· Com a lesão no rim, a função de filtrar e reabsorver água e eletrólitos são perturbadas
· Ou seja, há menos filtração dessas substâncias e, consequentemente, menos reabsorção
· Com a retenção de sódio na circulação, gerando uma hipernatremia e, consequentemente de água, há uma sobrecarga do volumeintravascular que pode ser percebida de diversas facetas:
· HAS leve 
· Edema cerebral 
· Edema agudo de pulmão 
· Aumento da pressão venosa jugular 
· Edema periférico 
· Com a diluição desse sódio, o paciente com IRA pode repercutir com hiponatremia e, quando agudizada, tal comorbidade pode resultar em edema cerebral, crise convulsiva, cefaleia, confusão e estupor, coma (distúrbios neurológicos)
· Em relação ao potássio, o mais comum de se encontrar, com sua retenção na corrente sanguínea, é a hipercalemia
· Mesmo sendo menos incidente que a hipernatremia, é um distúrbio mais grave por conta do teor cardiotóxico dessa substância quando em excesso (é assintomático em doses baixas)
· A hiperfosfatemia e hipercalcemia podem estar presentes de forma concomitante 
· Isso ocorre por conta do excesso de fosfato que o sangue apresenta nesses pacientes, eletrólito que apresenta forte relação com o cálcio no sangue 
DISTÚRBIO ÁCIDO-BASE 
· Pacientes com IRA grave tendem a apresentar uma acidose metabólica, que se instaura no organismo quando há retenção de metabólitos proteicos ácidos por conta da falha na sua filtração 
· Essa acidose possui o intervalo aniônico (ânion gap) elevado, que se instaurou por conta da diminuição da excreção de ácidos proteicos e da reabsorção de bicarbonato (HCO3-), além do acúmulo de sulfatos, fosfatos, uratos e hipuratos 
· O ânion gap consiste na diferença entre os cátions presentes no sangue (sódio) e os ânions (bicarbonato e cloro); para que se mantenha o equilíbrio da eletroneutralidade, a soma de todos os ânions tem que ser igual à soma dos cátions, portanto, o ânion gap representa aos ânions não mensuráveis no sangue
· O principal cátion em nosso organismo é o sódio, sendo seu valor basal no plasma igual a 140 mEq/L, já os principais ânions, bicarbonato e cloro, tem um valor sérico de 24 e 105 mEq/L, respectivamente 
· Então, ao somarmos seus valores, considerando o princípio da eletroneutralidade (a mesma valência de cargas positivas e negativas se anulam), ainda sobram 11 unidades de ânions não mensuráveis no hemograma (essa unidade que representa o ânion gap)
· Consideramos o valor de referência do ânion gap no sangue de 4 – 12 mEq/L
· Em casos graves, o paciente com acidose metabólica apresenta náuseas e vômitos, letargia e hiperpneia 
· O diagnóstico do quadro sindrômico é medido com gasometria arterial e eletrólitos séricos 
UREMIA (SÍNDROME URÊMICA)
· A uremia tem seus sintomas manifestantes a partir da intensificação da IRA (TFG < 35 mL/min) 
· O termo uremia não se refere a concentração de ureia no corpo, mas sim do quadro sindrômico que o paciente apresenta quando suas concentrações de metabólitos nitrogenados dialisáveis – de caráter tóxico – estão em alta 
· Por conta do caráter sistêmico dessa síndrome, o paciente vai repercutir com diversos distúrbios nos sistemas ao longo de seu organismo
· Manifestações neurológicas (encefalopatia urêmica)
· Confusão mental 
· Irritabilidade
· Delirium 
· Convulsão 
· Coma 
· Hiperreflexia tendinosa 
· Mioclonia
· Flapping 
· Sinal de Babinski bilateral 
· Manifestações cardiovasculares 
· Pericardite urêmica (por conta da inflamação causada pela azotemia)
· Tamponamento cardíaco (retenção de líquido na cavidade pericárdica)
· Arritmia 
· Manifestações pulmonares
· Edema agudo de pulmão e congestões, por conta da retenção de líquidos (ureia e outras toxinas, como amônia, ‘’puxam’’ muito a água por osmose)
· Pleurite, por conta da toxicidade dos metabólitos 
· Manifestações digestivos 
· Náuseas, vômitos, anorexia e inflamação da mucosa, podendo levar posteriormente a distúrbios na motilidade gastrointestinal 
· Úlceras também podem se manifestar por conta do teor agressivos dessas toxinas em excesso 
· Manifestações hematológicas 
· Trombocitopenia leve 
· Disfunção plaquetária 
· Anormalidade nos fatores de coagulação 
· Pode ocorrer anemia normocrômica e normocítica leve atribuída a produção ineficiente de eritroproetina pelo rim
· Alguns desses sintomas, principalmente os mais leves, podem já aparecer quando a ureia se encontra > 120mg/dL 
· Caso a ureia seja > 380 mg/dL, paciente apresenta sintomas mais graves, pelo alto índice de toxicidade 
DIAGNÓSTICO
· Começa a partir da identificação da patologia de base, na anamnese e exame físico 
· São necessários exames laboratoriais para complementar e identificar, e se necessário, exames de imagem
EXAME DE FUNÇÃO RENAL 
· Podemos usar a depuração ou clearence da creatina para avaliação renal, substância produzida pelo metabolismo do tecido muscular esquelético
· Essa substância é livremente filtrada do sangue no filtrado, não sendo reabsorvida como as outras 
· Podemos usar a fração entre a concentração de ureia plasmática e de creatinina plasmática para avaliarmos se há algum indício de IRA, além de classificar sua etiologia 
· O VR normal dessa fração é de 20:1, ou seja para 2 ureias, tem-se 1 creatinina 
· Esse valor varia a depender da etiologia da IRA:
· IRA pré-renal por conta da hipoperfusão renal, menor fluxo de sangue passa pelas arteríolas renais, havendo maior filtração de ureia e creatinina, no entanto, cerca de 90% da ureia é reabsorvida, por conta da integridade funcional do rim, assim, a relação ureia/creatinina aumenta, alcançando um VR > 40:1
· IRA intrínseca nesse caso, não há aumenta da reabsorção de ureia por conta de uma disfunção das células tubulares proximais, assim, a relação diminui, chegando a um VR < 15:1
· IRA pós-renal geralmente o VR se encontra igual (20:1) ao normal, podendo haver um leve aumento por conta do aumento efetivo de reabsorção da ureia resultante da grande pressão inferida pela obstrução
EXAME DE URINA TIPO 1 
· Permite a análise química, física e de sedimentos da urina 
· Análise química Ph, concetração de glicose, proteína e outras substâncias que não deviam aparecer na urina, como sangue e secreção purulenta 
· Análise física aspecto, coloração e densidade 
· Sedimentos presença de elementos celulares, como células epiteliais e leucócitos, além de cilindros (deposições de moléculas ou íons, juntos com células mortas que formam um ‘’tampão’’ no formato cilíndrico)
· IRA pré-renal nenhum aspecto químico diferente da urina normal; maior densidade (concentrada) por conta da menor concentração de solvente (água) nela; sedimentos ausentes ou em formato de cilindros hialinos 
· IRA intrínseca por conta de lesões no parênquima, pode haver hematúria, piúria, proteinúria e glicosúria; urina se encontra com menor densidade (diluída) por conta do menor poder de reabsorção do rim; podemos encontrar células epiteliais, leucócitos e cilindros 
· IRA pós-renal por conta da lesão devido a obstrução, pode haver hematúria e piúria; a priori, normal, mas pode se tornar concentrada caso a obstrução torne a pressão dentro do túbulo tamanha; ausentes (pode aparecer pedaços do coágulo ou do cálculo)
FRAÇÃO DE EXCREÇÃO DO SÓDIO
· Exame que ajuda a diferenciar as etiologias da IRA entre pré-renal e intrínseca 
· IRA pré-renal aqui, o rim absorve muita água e sódio, por conta do hipofluxo (dá ‘’mais tempo’’ para as células tubulares os reabsorverem), sendo assim, a excreção de sódio será < 1%
· IRA intrínseca excreção > 2%
· Um paciente hipertenso que faz uso de diuréticos (furosemida ou hidroclorotiazida) tende a secretar mais sódio e água que o normal, desse modo deve-se avaliar a fração de excreção da ureia 
EXAMES DE IMAGEM 
· Em geral, auxiliam no diagnóstico de IRA pós-renal 
· US das vias urinárias 
· Avalia o parênquima renal, sua ecogenicidade, tamanho, presença de hidronefrose, entre outras características
· Podemos identificar aumento da ecogenicidade dos rins, perda da diferenciação corticomedulas e dilatação do sistema coletor 
· TC de abdome 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· RIFLE, AKIN e KDIGO
· RIFLE trata-se de um acrônimo de progressão de gravidade (risco, injury ou lesão, falência) e de desfecho (perda de função ou loss, doença renal estágio final ou end-stage renal disease)
· Os primeiros três estágios usam os níveis séricosde creatinina e o débito urinário, enquanto os dois últimos, relativos ao desfecho, remetem à duração da perda de função renal 
· A classificação AKIN (Acute Kidney Injury Network) trouxa ainda uma correlação temporal na definição da LRA, assim, piora de creatinina acima desse limite em 48 horas define LRA 
· O KDIGO é uma mescla dos outros dois e é o mais utilizado; para ser diagnosticado com IRA, o paciente precisa apresentar UM dos seguintes TRÊS critérios:
· Aumento da creatinina sérica > 0,3mg/dL dentro de 48 horas 
· Aumento da creatinina sérica > 1,5x o valor de base, conhecido ou presumido nos últimos 7 dias 
· Débito urinário < 0,5ml/kg/h por 6 horas 
· Os critérios do KDIGO são capazes de diagnosticar LRA em maior número de pacientes em comparação ao AKIN e RIFLE, bem como apresenta maior acurácia de predição de mortalidade hospitalar, porém diversos fatores de confusão limitam a confiabilidade desses métodos, ex:
· Uso de diuréticos ou dano tubular prévio comprometem a sensibilidade e especificidade do débito urinário 
· O volume de distribuição afeta os níveis séricos de biomarcadores; pacientes hipervolêmicos podem se apresentar com a creatinina falsamente baixa devido à hemodiluição 
· A creatinina é um marcador livremente filtrado através dos capilares glomerulares e parcialmente secretado nos túbulos proximais em níveis fisiológicos próximos de 10 – 20% do total excretado 
· A secreção tubular na vigência de LRA pode ser responsável por até 50% da creatinina excretada na urina e, assim, o nível sérico não é um bom definidor da TFG 
· A creatinina sérica só se eleva após perda de 50% da massa de néfrons funcionantes 
· O RIFLE, AKIN e KDIGO necessitam de uma alteração da creatinina ou do débito urinário ao longo do tempo, logo, o diagnóstico da LRA é retrospectivo, e não precoce 
CRITÉRIOS DE ESTADIAMENTO 
· É utilizado também o KDIGO para determinar o quão grave é seu estado 
· Estabelece a existência de três estágios, em que o paciente precisa apresentar apenas UM dos critérios para ser diagnosticado nesse estágio
ESTÁGIO 1 
· Aumento da creatinina sérica 1,5 a 1,9 vezes o valor de base 
· Aumento da creatinina > 0,3mg/dL 
· Débito urinário < 0,5ml/kg/h por 6 – 12 horas 
ESTÁGIO 2 
· Aumento da creatinina sérica em 2 a 2,9 vezes o valor de base 
· Débito urinário < 0,5ml/kg/h > 12 horas 
ESTÁGIO 3 
· Aumento da creatinina 3 vezes o valor de base 
· Aumento da creatinina > 0,4mg/dL
· Débito urinário < 0,3ml/kg/h > 24 horas 
· Anúria > 12 horas 
· Início de terapia de substituição renal 
· Redução da TFG < 35ml/min nos pacientes com menos de 18 anos 
TRATAMENTO – SANAR 
· Objetiva cessar a causa da patologia de base e garantir suporte metabólico ao paciente, corrigindo as complicações sistêmicas resultantes dessa lesão renal 
· IRA pré-renal 
· Normalizar a PAS 
· Administrar reposição volêmica (infusão de líquido)
· Suspender o uso de diuréticos (se atentar caso o paciente necessite desse medicamento, como por exemplo numa ICC)
· IRA intrínseca 
· Depende da doença que causou 
· Em caso de infarto por conta de um trombo ou êmbolo, é preconizado medicamentos anticoagulantes junto de estatina
· Por intoxicação, é suspendido o agente patógeno 
· Em caso de inflamação, recomenda-se o uso de AINE ou glicocorticoides 
· IRA pós-renal 
· Avaliação urológica e, caso necessário, desobstrução do TU com cateter vesical 
· Independente da etiologia, todos os pacientes necessitam do mesmo suporte metabólico, corrigindo as alterações hidroeletrolíticas, a acidose metabólica e a uremia
· Medidas gerais:
· Monitoramento constante da concentração sérica de eletrólitos, creatinina e ureia 
· Dieta com baixo teor de sódio e potássio até melhora da função renal 
· Em caso de hiponatremia, restrição do uso de soluções hipotônicas e da ingesta de água 
· Suspensão de fármacos como AINEs, BRAs e IECAs
· Evitar fármacos nefrotóxicos, como aminoglicosídeos e contrastes radiológicos 
· Medidas farmacêuticas:
· Embora os diuréticos não melhorem a função renal e o prognóstico do paciente, é recomendado seu uso no controle volêmico de alguns pacientes nas fases iniciais do tratamento 
· Sempre em doses controladas, evitando seu uso por tempo prolongado 
· Terapia dialítica:
· A diálise assume a função filtradora do rim lesionado, resolvendo algumas das complicações dessa lesão 
· No entanto, ela também não melhora o prognóstico 
· Em caso de acidose metabólica, hipovolemia e hipercalemia grave e refratárias, síndrome urêmica, edema pulmonar não responsivo a diurético e intoxicações, deve-se iniciar a diálise de urgência 
· Caso essas medidas gerais sejam ineficientes, podemos lançar mão da terapia de substituição renal (TSR) que atuam na correção das anormalidades metabólicas decorrentes da disfunção renal, a regulação do equilíbrio e balanços influenciados pelos rins 
· Além disso, a TSR também interfere no manejo de líquido extracelular e na recuperação das funções orgânicas sistêmicas 
· Essa terapia pode ser feita pelos seguintes métodos diálise peritoneal, hemodiálise 
· Caso não haja melhora da função renal após o término TSR, podemos suspeitar de uma cronificação da LRA 
· Dessa forma, realiza-se novamente os exames laboratoriais para o diagnóstico do paciente com DRC, que pode progredir ao ponto dele depender da TRS até ser eleito para uma cirurgia de transplante renal
TRATAMENTO - USP
· O manejo envolve medidas simples como:
· Verificar fatores reversíveis que possam causar ou contribuir para a perpetuação da LRA, como hipovolemia, hipotensão, baixo débito cardíaco, sepse, obstrução, hipertensão intra-abdominal e drogas nefrotóxicas 
· Lembrar dos agentes nefrotóxicos mais comuns: contraste iodado, AINE, antimicrobianos (aminoglicosídeos, anfotericina, vancomicina)
· Sempre que possível, essas medicações devem ser evitadas em pacientes com suspeita ou risco de LRA 
· No caso de LRA pré-renal, convém evitar diuréticos, IECA e BRA 
· Suporte nutricional: recomendado por alguns autores, mas não existe evidência significativa para orientar que tipo de terapia nutricional deve ser oferecido para esses pacientes 
· Dieta hipossódica e pobre em potássio provavelmente é adequada para a maioria dos pacientes 
· Proteínas 0,8 – 1g/kg em pacientes não dialíticos e 1 – 1,5g/kg se dialítico 
· Ajustar dose de medicamentos conforme função renal 
OTIMIZAÇÃO VOLÊMICA E HEMODINÂMICA 
· Reposição volêmica:
· O efeito da expansão volêmica na hemodinâmica e na função renal é frequentemente avaliado por meio da sistematização de erro e tentativa, uma vez que os parâmetros clínicos são inadequados para a avaliação da volemia 
· Ressuscitação volêmica agressiva e tardia em pacientes críticos foi associada a piores desfechos renais e aumento da mortalidade em grandes estudos observacionais 
· Independentemente, a expansão volêmica provavelmente deve ser descontinuada em pacientes que não são fluido-responsivos 
· Na LRA pré-renal, a administração de fluidos melhora a perfusão e função renal 
· Na NTA isquêmica, dados sugerem a perda dos mecanismos de autorregulação e, por conseguinte, o fluxo sanguíneo renal torna-se linearmente dependente da pressão arterial
· Dessa forma, a perpetuação da hipovolemia, da hipotensão ou vasodilatação gera lesão renal secundária 
· Na IC grave ou disfunção diastólica, a perfusão renal é inadequada, a despeito de normo ou hipervolemia 
· Nesses pacientes, expansões volêmicas adicionais são potencialmente danosas por prejudicarem ainda mais a função cardíaca e causarem edema pulmonar 
· Não existem diretrizes que definem especificamente como deve ser feito o manejo volêmico e hemodinâmico de pacientes com LRA
· Provavelmente, esse manejo depende da apresentação causal 
· Ex. uma LRA secundária a sepse possui manejo hemodinâmico e volêmico absolutamente diferente daquela associada à IC descompensada
· Tipo de solução 
· Diversos estudos foram publicados a respeito do efeito de fluidos em desfecho nos últimos anos 
· Guidelines do KDIGO recomendam o uso de cristaloides isotônicos em detrimentode coloides sintéticos (amidos) e albumina para expansão volêmica em pacientes com risco de LRA e ausência de choque hemorrágico 
· Drogas vasopressoras
· Estudos sobre o uso da dose renal de dopamina (0,5 – 3ug/kg/min) evidenciou aumento do DU, porém sem prevenir LRA, melhora de desfechos ou impacto em mortalidade
· O fenoldopam, um agonista de receptor dopaminérgico tipo 1 que aumenta o fluxo sanguíneo para o córtex renal, foi estudado na LRA 
· Mostrou a redução do risco de LRA, da necessidade de TSR e da mortalidade intra-hospitalar em pacientes em pós-operatório ou UTI 
· Vasopressores são frequentemente considerados prejudiciais à perfusão orgânica 
· Um estudo revelou que a norepinefrina demonstrava efeitos benéficos no clearence de creatinina em pacientes sépticos quando a PAM permanecia acima de 70mmHg
DIURÉTICOS DE ALÇA 
· Estudos falharam em mostrar benefícios na prevenção de LRA, porém demonstrou menor tempo de TSR
CORREÇÃO DE DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E ACIDOBÁSICOS 
· A LRA limita a capacidade dos rins de manter o equilíbrio eletrolítico e acidobásico 
· Na condição de oligúria, esse equilíbrio é mais difícil de ser atingido, o que justifica a necessidade de monitorização frequente de eletrólitos principalmente com o intuito de evitar hipercalemia grave 
· A hipercalemia deve ser prontamente tratada se K+ > 6,0mEq/L 
· Pacientes com LRA grave e alterações eletrocardiográficas têm indicação de cálcio e outras terapias para diminuir o K+ e necessitam de TSR
· Salbutamol e glicoinsulina isoladamente ou em combinação para manejo emergencial da hipercalemia 
· As resinas de troca e o cloreto de cálcio podem ser recomendados na ausência de contraindicação gastrointestinal e o cálcio se alterações eletrocardiográficas ou arritmias 
· Hipocalcemia e hiperfosfatemia são comuns na LRA 
· Sugere-se o tratamento da hiperfosfatemia > 6mg/dL, e quelantes a base de cálcio ou outros quelantes (Sevelamer) podem ser utilizados para esse fim, além de restrição de fósforo na dieta 
· A reposição de cálcio deve ser evitada ao máximo devido ao risco de precipitação de fosfato de cálcio, sobretudo em níveis alarmantes de fósforo (maiores que 8 – 10mg/dL)
· A acidose metabólica é o distúrbio ácido-base mais comum em pacientes críticos com LRA 
· A maioria dos especialistas recomendava que acidemia grave (pH < 7,1) indicaria prescrição de bicarbonato 
TERAPIA DE SUBSTITUIÇÃO RENAL 
· A decisão de indicar TSR ou diálise depende de fatores como nível de K+, volemia, estado ácido básico, valores de ureia e creatinina, evolução da doença e complicações associadas à LRA 
· A evidência de se manter balanço hídrico negativo ou neutro na LRA sem congestão pulmonar é fraca
· Estudos observacionais indicam que o balanço positivo acumulado em pacientes críticos com LRA é fator de risco independente de mortalidade em 60 dias
· Dessa forma, considera-se a TSR precocemente em pacientes com LRA complicada com edema pulmonar refratário 
· Acidose metabólica é uma complicação comum, resultado da combinação do acumulo de ácidos não voláteis (lactato, fósforo, ácidos metabólicos não excretados) e do uso de soluções ricas em cloro
· A TSR é extremamente eficaz na sua correção e algumas evidências apontam, inclusive, para superioridade de modalidade contínua sobre a intermitente no que concerne à duração do efeito 
· A indicação de TSR evitaria a administração de bicarbonato de sódio e suas complicações associadas
· Não há um limite de pH, bicarbonato ou excesso de bases (base excess) estabelecido para se iniciar a diálise, porém como o pH < 7,1 se associa a disfunções miocárdica e metabólicas, considera-se a intervenção antes que a acidemia atinja esses valores 
· Quanto à hipercalemia, da mesma maneira, não há um limite estabelecido acima do qual se indica TSR 
· Considera-se improvável miocardiotoxicidade em níveis menores que 6,5mEq/L, porém, sabe-se que a excreção de potássio pela diurese é pouco efetiva na LRA 
· Assim, a indicação de diálise não deve ser adiada caso as medidas iniciais para hipercalemia tenham pouca resposta 
· Manifestações como encefalopatia, pericardite e diátese hemorrágica fazem parte da síndrome urêmica 
· Ressalta-se, entretanto, que alterações do nível de consciência e risco hemorrágico são, via de regra, multifatoriais nesse contexto e dificilmente são individualmente atribuídas à LRA 
· A pericardite urêmica, contudo, requer início imediato de TSR devido ao seu alto risco de tamponamento 
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