Via aérea

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Via aérea 
AVALIAÇÃO DA NECESSIDADE DE INTUBAÇÃO 
· Equipe multiprofissional, paciente ou represente devem fazer parte da discussão 
· Três perguntas são fundamentais na decisão
O PACIENTE CONSEGUE PROTEGER A VIA AÉREA?
· Pacientes sem reflexo de proteção da VA têm maior risco de aspiração, e maior dificuldade na manutenção de ventilação adequada 
· Fonação clara e desimpedida boa evidência do controle adequado da musculatura da VA 
· Deglutição espontânea é outro bom indicador da proteção e pode ser testada oferendo 10mL de água filtrada para o paciente
· Piora neurológica, com RNC e produção de roncos sinal indicativo, porém tardio, de incapacidade de proteger VA 
· Observação de secreções acumuladas na orofaringe também indica dificuldade 
· Testar reflexo de vômito, além de não ser comprovadamente útil na avaliação pode induzir ao vômito e à aspiração
HÁ FALHA NA VENTILAÇÃO OU NA OXIGENAÇÃO? 
· Pacientes que, apesar de protegerem a VA, não conseguem ventilar adequadamente (não efetuam uma boa troca gasosa), podem ter indicação 
· Caso de pacientes com obstrução de VA (angioedema ou OVACE, doenças neuromusculares ou doenças que afetam a troca gasosa no parênquima pulmonar COVID, SDRA, DPOC, asma etc)
· Principais indicadores de falha ventilatória estridor, dispneia, batimento de asa nasal ou de fúrcula e respiração superficial 
· Pacientes que apresentam taquipneia e cursam com eupneia ou bradipneia, no contexto de piora da doença fadiga respiratória 
· Não se deve aguardar a alteração de exames laboratoriais (acidose R ou hipoxemia) no contexto de doença aguda, pois tais alterações são indicativas de atraso na intubação
QUAL A EVOLUÇÃO CLÍNICA ESPERADA DO PACIENTE?
· Avaliação de possível agravamento de VA, mesmo que não imediata, deve ser levada em conta na decisão 
· Em pacientes em choque circulatório, ou doenças mais específicas como lesão expansiva cervical ou doença neurológica grave, a deterioração da anatomia ou a perda da proteção da VA, respectivamente, indicam intubação precoce com objetivo de evitar situações potencialmente perigosas 
· Anafilaxia ou queimadura de face intubação precoce em razão da rápida alteração da anatomia glótica 
· Os próximos passos a serem tomados no manejo do paciente também devem ser levados em conta na intubação
· Pacientes graves que serão transportados podem se beneficiar de intubação precoce em cenário controlado objetivando a minimização dos riscos de piora clínica durante o transporte 
· Pacientes que necessitem de sedação profunda ou grandes doses de analgésicos para controle da agitação ou estado de mal epiléptica, por exemplo, necessitam de intubação como meio de manter a perviedade da VA 
· É preferível ser mais prudente e realizar uma intubação que talvez não fosse necessária do que perceber restrospectivamente que o paciente foi posto em risco por um atraso na indicação de intubação
PREDITORES DE VIA AÉREA DIFÍCIL 
· Deve ser sistematicamente realizada em todos os pacientes que terão a VA manipulada 
· Pacientes com preditores de VAD uso do USG point-of-care (POCUS) e a marcação anatômica da membrana cricotireoide previamente ao procedimento é fundamental para facilitar o procedimento 
· Quatro avaliações são necessárias:
LARINGOSCOPIA DIFÍCIL (MNEMÔNICO LEMON)
· L (Look externally) avaliação subjetiva de potenciais dificuldades a serem encontradas durante a laringoscopia (alterações anatômicas, sangramento, obesidade etc)
· E (evaluate) avaliação 3-3-2; abertura oral idealmente deve ser maior ou igual a 3 dedos, distância mento-hioide de 3 dedos, distância do osso hioide a tireoide de 2 dedos – levando em conta o tamanho do dedo do paciente
· M (Mallampati) diz respeito à relação entre abertura oral, tamanho da língua do paciente e tamanho da orofaringe; dividido em 4 categorias, sendo III e IV mais relacionadas a falhas de intubação; uso dessa avaliação é difícil no DE 
· O (obstruction) a obstrução pode ser visualizada ou indicada por sinais como: voz abafada, estridor, dispneia e salivação excessiva 
· N (neck mobility) diz respeito à possibilidade de mobilização cervical; pacientes com restrição extrínseca (colar cervical) ou intrínseca (doenças reumatológicas, ex) apresentam maior dificuldade à laringoscopia direta 
VENTILAÇÃO BOLSA-VÁLVULA-MÁSCARA DIFÍCIL (MNEMÔNICO ROMAN)
· R (Restriction/radiation) radioterapia cervical recente ou doenças que aumentem a resistência ou reduzam a complacência pulmonar (DPOC, asma, PNM ou SDRA)
· O (obstrutction/obesity) IMC > 26, abscessos, tumores, laringoespasmo, angioedema e apneia obstrutiva do sono 
· M (mask seal, Mallampati, male) sondas oro ou nasogástricas, barca, sexo masculino, Mallampati III ou IV
· O uso de filme adesivo transparente, como os utilizados como fixadores de acessos venosos, sobre a barba pode melhorar parcialmente a dificuldade 
· A (age) idade > 55 anos 
· N (no teeth) ausência de dentes dificulta o selo adequado da máscara
· Pode ser remediada com o posicionamento de gaze entre as gengivas com o objetivo de suprir a falta da dentição 
DIFICULDADE DE POSICIONAMENTO DE DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO (MNEMÔNICO RODS)
· R (restriction) equivalente à restrição citada no mnemônico ROMAN; restrição de abertura oral e de mobilidade cervical também está relacionada com maior dificuldade de ventilação e posicionamento 
· O (obstruction/obesity) quando há obstrução de VA, o selo da máscara laríngea com a VA pode não ser suficiente para gerar pressão que seja capaz de superar a resistência da VA 
· D (distorted airway) alterações na anatomia da VA podem fazer com que não haja selo adequado da máscara laríngea, impedindo a ventilação 
· S (short thyromental distance) o posicionamento da língua em pacientes com distância tireomentoniana ou mento-hioide curta pode dificultar a inserção do dispositivo extraglótico
CRICOTIREOIDOSTOMIA DIFÍCIL (MNEMÔNICO SMART)
· S (surgery) alteração de anatomia ou tecido fibrótico de cirurgias prévias podem dificultar a localização anatômica correta e o procedimento em si; manipulação recente também dificulta o procedimento em decorrência do edema e/ou sangramento local 
· M (mass) tumores sólidos, bócio, hematomas e abscessos cervicais dificultam a identificação correta dos marcos anatômicos necessários para o procedimento 
· A (anatomy) pescoço curto ou excesso de tecido subcutâneo podem dificultar a localização anatômica; enfisema subcutâneo ou infecção local também dificultam o acesso cervical
· R (radiation) radiação local pode dificultar o procedimento em decorrência da aderência dos planos e fibrose locais 
· T (tumor) tumores cervicais ou da VA podem complicar o procedimento tanto pela alteração anatômica quanto por sangramento durante o procedimento 
VIA AÉREA DIFÍCIL FISIOLÓGICA (MNEMÔNICO CRASH)
· Embora não existam preditores perfeitos, a VA anatomicamente difícil é bem estudada; igualmente importante, a VA fisiologicamente difícil é pouco discutida 
· O mnemônico CRASH auxiliar a avaliação e o manejo da VA fisiologicamente difícil 
· C (consumption increase – aumento do consumo de oxigênio) pacientes com sepse, SDRA, tireotoxicose, gestantes e crianças têm consumo periférico de oxigênio aumentado, o que resulta em rápida dessaturação no período de apneia
· Tratamento: otimização da pré-oxigenação e uso de oxigenação apneica 
· R (right ventricular failure – insuficiência ventricular direita) pacientes com TEP, por exemplo
· Tratamento: otimização da pré-oxigenação, vasodilatadores pulmonares inalatórios, escolha de medicações sedativas menos cardiodepressoras e uso precoce de vasopressores
· A (acidosis – acidose metabólica) intubação e ventilação mecânica podem levar a perda da alcalose respiratória compensatória em pacientes com acidose M (CAD, choque e sepse); além disso, 60 segundos de apneia levam a queda de pH em 0,15 e aumento de PaCO2 em 12,5mmHg
· Tratamento: corrigir acidose metabólica previamente, minimizar o tempo de apneia, considerar intubação acordado, manter volume minuto alto 
· S (saturation– saturação) pacientes hipoxêmicos, principalmente hipoxemia refratária
· Tratamento: otimizar pré-oxigenação (uso de VNI, CNAF), considerar intubação acordado 
· H (hipotension – hipotensão) otimizar hemodinâmica com reposição volêmica ou uso de vasopressores 
SEQUÊNCIA RÁPIDA DE INTUBAÇÃO (SRI) 
· É o método de escolha para a maior parte das intubações no DE 
· Consiste em utilizar concomitantemente medicação sedativa e bloqueador neuromuscular no paciente devidamente pré-oxigenado e com hemodinâmica otimizada
· Quando feita corretamente 99% de sucesso e 12% de complicações (dentes quebrados, intubação pulmonar seletiva, vazamento de balonete, intubação esofágica, aspiração, pneumotórax e PCR)
· Depende de 7 passos fundamentais:
PREPARAÇÃO 
· Medicações escolhidas para o procedimento devem ser aspiradas e identificadas
· Monitorização cardioscopia, oximetria, pressão arterial e capnografia em forma de onda 
· Acesso venoso fixado e funcionante preferencialmente dois, para o caso de falha inadvertida de um deles ou necessidade de infusão de fluidos ou drogas vasoativas 
· Laringoscópio, preferencialmente videolaringoscópio, disponível à beira do leito, testado e de tamanho ideal; lâmina do laringoscópio:
· Curva (Macintosh) 
· Projetada para minimizar o estímulo da epiglote posterior, que é inervada pelo nervo laríngeo superior 
· Sua ponta se encaixa no recesso na parte posterior da língua (valécula) e eleva a epiglote indiretamente, mas efetivamente, pressionando o ligamento hioepiglótico 
· Reta (Miller)
· Projetada para ser inserida abaixo da epiglote e depois levantá-la diretamente, expondo a abertura glótica 
· Seu design pode oferecer vantagens em circunstâncias específicas, como quando a glote é profunda ou anterior, incisivos superiores proeminentes ou quando a epiglote é longa e flexível, como em crianças 
· Tubo endotraqueal do tamanho desejado e 0,5mm menor devem estar à mão e idealmente com balonetes testados 
· Caso opte por usar fio-guia, o mesmo deverá ficar proximal ao olho de Murphy (abertura lateral do tubo) e ser reto em todo o seu trajeto com uma curvatura anterior menor que 35° proximal ao balonete; tal confirmação evita que o tubo obstrua o campo de visão durante a passagem 
· Equipamentos para VA de resgate também devem estar facilmente à disposição 
PRÉ-OXIGENAÇÃO 
· Fornecer oxigênio com a maior concentração disponível por no mínimo 3 minutos antes da sedação, com o objetivo de fazê-lo saturar o máximo possível, possibilitando maior tempo de apneia durante a tentativa de intubação
· Duas formas de pré-oxigenação na SRI:
· Bolsa-válvula-máscara com reservatório (AMBU) ligada a fluxômetro com fluxo de oxigênio a 15L/min a máscara deve estar bem acoplada ao rosto do paciente, sem vazamentos; a bolsa não deve ser pressionada e o movimento inspiratório deve vir do paciente 
· Máscara não reinalante com reservatório ligada a fluxômetro com fluxo de oxigênio complementar aberto (40 – 90L – flush rate) a máscara utilizada para pré-oxigenação deve ser mantida no lugar, com vedação adequada, até que se esteja pronto para proceder com a laringoscopia 
· Ambas são igualmente eficazes, porém há maior facilidade com o uso de MNR uma vez que não há necessidade de segurar a máscara contra o rosto do paciente, liberando a equipe para continuar o preparo do paciente 
· No paciente saudável, oxigenação equivalente pode ser obtida com 8 respirações utilizando toda a capacidade vital (máximo de expiração e máximo de inspiração) 
· Deve ser feito, sempre que possível, semissentados ou sentados 
· O paciente não deve ser ventilado com AMBU (a recepção de oxigênio deve ser passiva), considerando que geralmente não conseguimos determinar a última refeição, e há potencial danoso de insuflação gástrica e broncoaspiração com essa manobra
· Colocação adicional de cânula nasal (cateter nasal com fluxo de 10-15L ou cateter nasal de alto fluxo (CNAF)) durante o período de pré-oxigenação e manutenção até a conexão com o ventilador aumenta o tempo de apneia sem hipoxemia 
· Caso não seja possível obter saturação adequada com os métodos citados, pode-se lançar mão de VNI, com fornecimento de oxigênio a 100% como tentativa de otimizar o paciente previamente á tentativa de intubação
PRÉ-INTUBAÇÃO (OTIMIZAÇÃO)
· PCR é uma complicação de até 3% de todas as intubações em pacientes críticos 
· Dos 5 fatores mais associados ao evento, 3 são modificáveis (PAS < 90 pré-intubação, hipoxemia pré-intubação e ausência de pré-oxigenação), enquanto os outros 2 são IMC > 25 e idade > 75
· Identificar e corrigir possíveis fontes de descompensação durante a intubação previamente ao procedimento é fundamental 
· Pacientes hipotensos devem ter sua PA corrigida por meio de infusão de volume (quando desidratados) ou por uso de drogas vasoativas 
· Além disso, os vasopressores costumam ter ação mais rápida e podem ser titulados e não causar sobrecarga volêmica
· Pacientes com pneumo ou hemotórax devem ter o tórax drenado previamente 
· A utilização de pré-medicações como o fentanil deve ser criteriosa e uso de rotina para todos os pacientes não é indicado devido ao seu potente efeito hipotensor 
· Fentanil é um opioide de ação curta, analgésico e simpatolítico, que diminui os efeitos cardiovasculares da laringoscopia por estimulação do SNS em pacientes para os quais não é desejável um rápido aumento da PA 
· Nos casos com indicação, a infusão deve ser lenta, para evitar a síndrome do tórax rígido, e feita, no mínimo, 3 a 5 minutos antes da sedação 
· A dose é de 3mcg/kg (geralmente 1-3mL no paciente adulto)
· Está indicado sobretudo em pacientes com sangramento intracraniano ativo, HIC ou com dissecção aórtica e que se apresentem em crise hipertensiva previamente à intubação 
SEDAÇÃO E PARALISIA 
· A infusão das doses previamente calculadas e preparadas de sedativos e de bloqueador neuromuscular deve ser feita rapidamente em bolus
· O objetivo da infusão em bolus é a perda de consciência e o BNM da maneira mais rápida possível, possibilitando a intubação precoce 
· Após a infusão das medicações o paciente cessará os movimentos respiratórios espontâneos 
POSICIONAMENTO 
· A altura da cama deve corresponder à altura do processo xifoide do intubador 
· O paciente deve ser levado o mais próximo da cabeceira da cama 
· Deve-se elevar a cabeça do paciente de forma que o meato auditivo externo fique na mesma altura do manúbrio do esterno 
· O coxim deve ser posicionado no occípio do paciente 
· Em casos de pacientes obesos, o uso de uma rampa torácica auxilia no posicionamento 
· Deve-se elevar o tórax do paciente até que seja possível posicionar a cabeça adequadamente
· Para tal, são colocados lençóis dispostos em formato de rampa desde a cintura escapular até o occípio 
PASSAGEM E POSICIONAMENTO DO TUBO 
· Após o início da flacidez da musculatura fácil deve-se proceder a laringoscopia
· Inserir o laringoscópio cuidadosamente pelo lado direito da boca, rebatendo a língua para a esquerda até a visualização da epiglote
· A epiglote é a referência que sinaliza a abertura laríngea e as cordas vocais 
· Se estiver usando a lâmina de Macintosh deverá prosseguir a ponta da lâmina do laringoscópio até atingir a porção terminal da epiglote, a valécula, de forma a pressionar cuidadosamente o ligamento hioepiglótico que será fundamental no levantamento da epiglote, possibilitando a visualização da abertura laríngea
· Tomar cuidado para não pinçar a epiglote com a lâmina 
· O laringoscópio deve ser tracionado anteriormente e para cima e não deve realizar movimento de alavanca 
· A laringoscopia é o momento ideal para a realização de manobras de otimização de visualização 
· Dentre as manobras, podemos realizar tração de rima labial, elevação da cabeça do paciente com a mão direita, manipulação externa bimanual da laringe e hiperextensão da cabeça 
· O uso da pressão cricoide (manobra de Sellick) pode ocasionar obstrução da via aérea e dificultar a intubação 
· Profissionais devidamente treinados quanto à posição e a pressão a ser realizadanão retêm o conhecimento adquirido por mais de 3 meses, por isso não é aconselhado o uso rotineiro 
· O melhor ajuste à visualização da VA é a laringoscopia bimanual, na qual o intubador ajusta dinamicamente a posição laringotraqueal, e o mantém com auxílio de um assistente
· O tubo deve ser introduzido até que as pregas vocais fiquem na altura da marca preta proximal ao balonete (tubos com uma marca) ou entre as marcas pretas proximais ao balonete (tubos com duas marcas)
· A confirmação do posicionamento com a medida de CO2 expirado é obrigatória
· Pode-se utilizar dispositivo colorimétrico como método confirmatório, porém o uso de capnografia com forma de onda é o padrão-ouro
· Pacientes em que a condição de base permita e que tenham sido devidamente pré-oxigenados podem receber mais do que uma tentativa de intubação 
· Caso a oximetria de pulso fique abaixo de 93%, deve-se interromper o procedimento para ventilar o paciente e evitar hipoxemia 
PÓS-INTUBAÇÃO
· Após posicionamento e confirmação, o tubo deve ser fixado para evitar extubação ou intubação seletiva acidental
· Paciente deve ser conectado ao ventilador mecânico com ajustes personalizados ao seu tamanho e patologia 
· Optar por um volume corrente de cerca de 6mL/kg de peso ideal, aferido de acordo com o sexo e a altura do paciente 
· Pressão de platô não deve ultrapassar 30cmH2O
· Curvas de pressão e volume devem ser analisadas para confirmar que não há auto-PEEP, ou seja, início da inspiração antes do térmico completo da expiração anterior 
· Permanecer ao lado do paciente nos momentos que seguem o procedimento, pois instabilidade hemodinâmica pode ocorrer e requer correção precoce
· Obter RX tórax para confirmar o posicionamento do tubo (2-4cm acima da carina) e avaliar o parênquima pulmonar 
· Sugere-se ainda iniciar analgesia após a intubação em razão da manipulação recente da VA 
· O uso de BNM e sedativos deve ser avaliado individualmente levando em conta a patologia do paciente e seu status pós-intubação
ESCOLHA DO TUBO
· Diâmetro do tubo sugerido (mm) no adulto:
· Mulher 7,5 – 8,0
· Homem 8,0 – 9,0
ESCOLHA DE MEDICAÇÕES 
SEDATIVOS 
· A dose das medicações deve ser calculada com base no peso atual do paciente
· Ressalvas são feitas com o uso do propofol e em pacientes portadores de obesidade grau 3 (IMC > 40kg/m²) em uso de etomidato e quetamina 
· Nessas situações, deve-se usar o peso ajustado:
· Peso ajustado = peso ideal + [0,4 x (peso atual – peso ideal)]
· Etomidato 
· Dose: 0,3mg/kg (EV)
· Início de ação: 15 – 45 segundos 
· Tempo de ação: 3 – 12 minutos
· Medicação sem efeitos cardiovasculares significativos, rápido início e meia-vida curta ideal para uso no DE 
· Apesar de cardioestável, algumas referências sugerem a redução da dose para 0,1-0,15mg/kg em pacientes hemodinamicamente instáveis 
· Efeito redutor do fluxo sanguíneo cerebral, associado a redução equivalente do consumo de oxigênio pelo cérebro, consequentemente há uma redução transitória da PIC
· Considerando que haverá estabilidade na pressão arterial, seu efeito é de manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC)
· Há supressão adrenal transitória seu uso, porém a relevância clínica no uso de uma dose única é incerta e provavelmente pouco significativa 
· Não é recomendado o uso de corticosteroides para remediar 
· Uso na gravidez: Classe C 
· Quetamina 
· Dose: 1 – 2mg/kg (EV)
· Início de ação: 45 – 60s 
· Tempo de ação: 10 – 20 minutos 
· Efeito hemodinâmico equivalente ao do etomidato, embora também haja recomendação de redução da dose para 0,5 – 0,75mg/kg em pacientes hemodinamicamente instáveis 
· Efeito broncodilatados, fazendo-a a medicação de escolha para uso no caso de broncoespasmo 
· Seu efeito pouco muda a PPC 
· Durante período de recuperação da sedação pode haver alucinações, agitação e confusão pouco significativos 
· Quando usada na sequência prolongada de intubação deve ser administrada ao longo de 60 segundos para evitar depressão respiratória 
· É a única das medicações usadas na indução para intubação que não inibe o drive respiratório quando usada na dose preconizada
· Uso na gravidez: classe não definida 
· Propofol 
· Dose: 1,5 – 2mg/kg (EV)
· Início de ação: 15 – 45 segundos 
· Tempo de ação: 5 – 10 minutos 
· Efeitos vasodilatadores e cardiopressores, resultando em redução da PA
· Essa redução da PA se expressa no SNC com redução da PPC
· Há discreto efeito broncodilatador, porém não tão intenso quanto a quetamina 
· Não há contraindicações quanto ao seu uso naqueles alérgicos a ovo 
· Uso na gravidez: Classe B, medicação de escolha nas pacientes grávidas 
· Midazolam 
· Dose: 0,3mg/kg 
· Início de ação: 60 – 90s
· Tempo de ação: 15 – 30 minutos 
· Não é adequada para uso em procedimentos de emergência e seu uso deve ser restrito apenas ao caso de indisponibilidade das outras medicações citadas devido ao longo tempo de início de ação 
· Efeito hipotensor moderado quando usado sozinho e intenso quando em conjunto com opioides (fentanil, por exemplo)
· Quando usado com opioides causa redução significativa da PPC pela hipotensão causada e pelo aumento da PIC em razão da laringoscopia
· Uso na gravidez: Classe D 
BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES
· Fundamental para otimizar a qualidade da laringoscopia, melhorar a visualização laríngea e aumentar o sucesso na primeira tentativa de intubação 
· Seu uso concomitantemente ao uso de hipnóticos é o critério definidor da SRI 
· Dose deve ser calculada com base no peso corpórea total (PCT) do paciente 
· Não há evidência de superioridade entre as drogas apresentadas
· Succinilcolina 
· Dose: 1,5mg/kg EV ou 4mg/kg IM 
· Início de ação: 45 segundos EV ou 120 - 180s (IM)
· Tempo de ação: 6 – 10 minutos EV ou 10 – 30 minutos IM
· Sob circunstâncias normais, aumenta em até 0,5mEq/L o potássio sérico do paciente 
· No entanto, em algumas circunstâncias, o potássio sérico pode aumentar em até 5-10mEq/Le m poucos minutos e induzir arritmias cardíacas 
· Contraindicada em:
· Hipertermia maligna (HM) pacientes com HF ou pessoal de hipertermia maligna; manifestações de HM são: hipotensão, acidose lática, hipercalemia e rigidez muscular 
· Miopatias miopatias congênitas, como as distrofias musculares
· Lesão os desnervação muscular aguda pacientes com causas para rabdomiólise, como queimaduras extensas, lesões por esmagamento; AVC ou doenças neuromusculares transitórias (ex. Guillain-Barré) não devem receber succinilcolina a partir do 3º dia após oinício da lesão pelo risco de hipercalemia; o risco de hipercalemia é maior entre o 7º - 10º dias
· Doenças neuromusculares progressivas pacientes com doenças neurodegenerativas com afecção motora, como ELA 
· Hipercalemia DRC ou hipercalemia isoladamente não são contraindicações absolutas ao uso 
· Gravidez: Classe C 
· Rocurônio 
· Dose: 1,2 – 1,5mg/kg 
· Início de ação: 60s
· Tempo de ação: 40 – 60 minutos 
· Droga de escolha para intubações em centro cirúrgico pela possibilidade de reversão do efeito com sugammadex em casos de falha da intubação 
· Tem como principais indicações ao seu uso as contraindicações ao uso de succinilcolina 
· Gravidez: Classe C 
SEDAÇÃO PÓS-INTUBAÇÃO 
· Fentanil 
· Dose para sedação contínua: 25 – 200uh/h ou 0,7 – 10ug/kg/h
· Diluição: 1000uh + 80mL SF (10ug/mL)
· Uso na gravidez: Classe C 
· Propofol 
· Dose para sedação contínua: 5 – 50uh/kg/min (evitar ultrapassar 4mg/kg/h)
· Sem diluição 
· Quetamina 
· Dose para sedação contínua: 0,04 – 2,5mg/kg/h 
· Diluição: 100mg + 98mL SF (1mg/mL)
· Midazolam 
· Dose para sedação contínua: 0,01 – 0,1mg/kg/h
· Diluição: 150mg + 120mL SF (1mg/mL)
· Dexmedetomedina 
· Dose para sedação contínua: 0,2 – 1,5ug/kg/h 
· Diluição: 400ug + 96mL SF (4ug/mL)
· Uso na gravidez: Classe C 
BLOQUEADOR NEUROMUSCULAR EM INFUSÃO CONTÍNUA 
· Não deve ser utilizado em todos os pacientes após a intubação, seu uso deve ser baseado em avaliação clínica seriada do paciente e fundamentada na patologia de base do paciente 
· Rocurônio 
· Dose: iniciar em 0,6mg/kg após primeiros sinais de recuperação da dosede intubação, seguido por infusão contínua em 3 – 8uh/kg/min 
· Diluição: 500mg + 200mL SF (2mg/mL)
· Cisatracúrio 
· Bolus de 0,1 – 0,2mg/kg e manutenção em 0,06 – 0,18mg/kg/h após evidência de BNM
· Diluição: 100mg + 50mL SF (1mg/mL)
· Uso na gravidez: Classe C 
SEQUÊNCIA PROLONGADA DE INTUBAÇÃO (SPI)
· Ou sequência lenta 
· Consiste no uso de um sedativo previamente à pré-oxigenação com o intuito de otimizar a pré-oxigenação antes do ato da laringoscopia 
INDICAÇÃO 
· Pacientes com controle da VA e drive respiratório, porém com dificuldade de pré-oxigenação por agitação 
· É vantajosa por evitar a distensão gástrica secundária à ventilação com dispositivo bolsa-válvula-máscara em pacientes hipoxêmicos mesmo após pré-oxigenação clássica 
PASSO A PASSO 
· Assim como na SRI, deve-se preparar todo o material necessário antes do início do procedimento 
· Em situações em que o paciente esteja muito agitado e hipoxêmico, pode-se realizar o sedativo concomitantemente ao preparo do restante do material 
· Posição ideal do paciente é decúbito horizontal com a cabeceira elevada a 30°
· Em casos de trauma, quando não se pode mobilizar a coluna vertebral, realiza-se a posição de Trendelenburg reversa na mesma angulação 
· Droga de escolha quetamina, devido a suas propriedades dissociativas, em dose de 1mg/kg
· Dose adicional de 0,5mg/kg pode ser feita, caso o estado dissociativo desejado não seja alcançado 
· A infusão deve ser feita ao longo de 60 segundos para que não ocorra apneia temporária 
· Como alternativa á quetamina, pode-se usar a dexmedetomedina com infusão de 1ug/kg durante 10 minutos 
· Após sedação do paciente instala-se uma máscara não reinalante em flush rate ou máscara de VNI
· Uma opção válida é o uso do dispositivo bolsa-válvula-máscara ajustado hermeticamente na face do paciente com o uso de duas mãos 
· Quando o método de escolha for a VNI, pode-se usar um gerador de fluxo com máscara de CPAP, mas sempre que disponível, deve-se usar o ventilador mecânico com os seguintes ajustes iniciais:
· Modo espontâneo 
· FiO2 100% 
· PEEP 5 – 15cmH20
· Após o paciente alcançar SpO2 > 95%, mantém-se a pré-oxigenação por cerca de 3 minutos, para saturar os tecidos com O2 
· A partir desse ponto deve-se prosseguir com os passos habituais da SRI, com o paciente devidamente pré-oxigenado 
· É sugerida a manutenção de oxigenação apneica durante o procedimento 
· Mesmo se não houver melhora da hipoxemia não se recomenda postergar a intubação após eventual melhora com a pré-oxigenação auxiliada pela sedação pelo risco de insuficiência respiratória não assistida e necessidade de IOT em condições não ideais 
FALHA DE VIA AÉREA 
· Ocorre quando há falha na estratégia planejada para estabelecer a VA e se exige tomada de decisão imediata sobre a técnica de resgate adequada à situação 
· É definida por ao menos uma das seguintes situações:
· Falha em manter SatO2 > 93% durante ou após tentar a laringoscopia 
· Falha em três tentativas de IOT 
· A falha pode se apresentar de duas maneiras diferentes:
· Não intuba, porém ventila há tempo para reavaliar a técnica utilizada e modifica-la para nova tentativa 
· Não intuba e não ventila é a apresentação mais grave; deve-se tomar conduta imediata para obter a VA avançada pelo risco de danos permanentes ou óbito relacionado à hipoxemia 
· No caso de falha em assegurar uma VA deve-se chamar ajuda imediatamente 
· Ajuda pode ser uma outra pessoa para auxiliar o procedimento ou material extra 
· No caso de não intuba e não ventila, pode-se tentar o uso de um dispositivo extraglótico (máscara laríngea, por exemplo) simultaneamente ao preparo do material de cricotireoidostomia, que idealmente já deve estar disponível à beira do leito 
· O dispositivo extraglótico é um material de resgate (ponte) até o acesso a VA definitiva 
· Caso não seja possível ventilar com dispositivo extraglótico deve-se proceder imediatamente com a cricotireoidostomia
CRICOTIREOIDOSTOMIA CIRÚRGICA 
· Médico emergencista deve ter treinamento adequado em VA cirúrgica 
· A técnica classicamente descrita utiliza materiais não regularmente disponíveis nas emergências brasileiras, como dilatador de Trousseau e gancho traqueal 
· No caso de falta do dilatador e disponibilidade do gancho traqueal pode-se fazer o procedimento com incisão laterolateral simultaneamente da pele e da membrana cricotireoide 
· Posiciona-se o gancho na posição cefálica da incisão e a traciona 
· Após tracionar, o tubo de cricotireoidostomia ou tudo endotraqueal de diâmetro interno 6mm é passado pela incisão, obtendo acesso à VA 
· Nos casos em que não há material especifico para VA cirúrgica, pode-se fazer incisão laterolateral na pele e na membrana cricotireoide, posicionar um bougie na incisão feita, retirar a lâmina da incisão e deslizar tubo endotraqueal de diâmetro 6mm pelo bougie
· Em todos os procedimentos de cricotireoidostomia cirúrgica deve-se ter o controle da traqueia em todos os momentos, sempre com algum instrumento segurando-a em posição com relação à incisão 
· A cricotireoidostomia cirúrgica é contraindicada em crianças menores do que 10 anos 
CRICOTIROIDOSTOMIA POR TÉCNICA DE SELDINGER 
· Equivalente à técnica de Seldinger para acesso venoso profundo, tornando-se a técnica de escolha para aqueles sem familiaridade com a técnica cirúrgica 
· Necessita de material específico para ser realizada
CRICOTIROIDOSTOMIA POR PUNÇÃO
· Sem restrição etária 
· Utiliza-se dispositivo de cateter sobre agulha 14G (por exemplo, Jelco ou Abocath) para puncionar a membrana cricotireóidea
· Pode-se adaptar o conector de bolsa-válvula-máscara de um tubo endotraqueal 3.0 ao cateter e ventilar com bolsa-válvula-máscara ou ventilar por dispositivo de jato 
· A válvula de pressão da bolsa deve estar fechada devido às altas pressões necessárias para que haja fluxo pelo diminuto lúmen do cateter 
· No caso de não intuba, porém ventila, há mais tempo para reavaliar a situação e utilizar outros equipamentos na tentativa seguinte de intubação
· Deve-se também otimizar a sedação do paciente e o BNM para garantir as melhores condições possíveis para intubação 
BOUGIE 
· O emprego do bougie (introdutor traqueal) nas intubações em que a visualização da glote corresponde à classificação de Cormack-Lehane 3 aumenta em até 30% as taxas de sucesso 
· Confirma-se o posicionamento ideal do bougie pela sensação tátil dos anéis traqueais à passagem ou pela parada de progressão após introdução de aproximadamente 2/3 do dispositivo 
· Na falta de ambos os indicadores de posicionamento, deve-se inferir que o introdutor não está posicionado na traqueia 
· Ocasionalmente pode haver dificuldade na progressão do tubo endotraqueal após passagem do bougie e recomenda-se retrair o tubo em 1cm, girá-lo 90° em sentido anti-horário e então continuar a progressão 
LARINGOSCOPIA INDIRETA 
· Consiste no uso de dispositivos ópticos para facilitar a visualização da glote 
· O principal equipamento utilizado é o Airtraq, de uso individual e descartável 
· Ele está disponível em vários tamanhos e é alimentado por baterias AAA
· Há uma canaleta lateral que auxilia no posicionamento correto do tubo quando a glote é visualizada 
VIDEOLARINGOSCOPIA 
· É o uso de equipamentos de vídeo acoplados a uma lâmina de laringoscopia 
· É o método de laringoscopia de escolha no DE, estando relacionado a menores taxas de intubação esofágica e maiores taxas de sucesso na 1ª tentativa de intubação 
· Todos possuem lâminas Macintosh disponíveis para uso, exceto o King Vision
· Com a lâmina Macintosh é possível fazer tanto laringoscopia direta quanto por vídeo, sendo ideal para o ensino da técnica de laringoscopia direta 
· Todos possuem lâminas hiperanguladas, porém não há evidência de benefício em seu uso, sendo de escolha do intubador 
FIBROSCOPIA
· Pouco disponível por ser mais cara do que os outros métodos e por requerer treinamento não habitualmente fornecido nas faculdades e programas de residência 
· É útil por facilitar a visualização da glote e servir como guia ao tubo endotraquealMÁSCARA LARÍNGEA INTUBADORA 
· Uso equivalente à mascara laríngea convencional, porém permite a passagem de tubo endotraqueal pelo seu interior para intubação sem visualização direta
· Dois modelos são liberados pela Anvisa para venda no mercado nacional Fastrach e Cookgas AirQ
· Ao optar por intubar o paciente usando a máscara laríngea deve-se segurar o apoio de metal da máscara e fazer o movimento de elevação equivalente ao movimento da laringoscopia, a seguir esvazia-se o balonete da máscara e se passa o tubo endotraqueal
TUBO RETROGLÓTICO
· É usado para intubação às cegas, possui dois balonetes e habitualmente duas vias de ventilação (distal e entre os balonetes)
· Seu desenho é ideal para que seja possível ventilar o paciente mesmo sem introdução direta do tubo na traqueia
INTUBAÇÃO ACORDADO 
· Realizada quando se usa anestesia tópica e pouca ou nenhuma sedação, mantendo o paciente com drive respiratório preservado durante todo o procedimento 
INDICAÇÃO 
· Quando há necessidade de examinar a VA ou se antecipa uma VA anatômica ou fisiologicamente difícil e na qual planos de resgate possivelmente falharão 
CONTRAINDICAÇÕES 
· Pacientes que precisem de uma VA avançada imediatamente ou que estão deteriorando muito rapidamente 
· Esta técnica demanda tempo para ser realizada com segurança 
PASSO A PASSO 
· Preparo
· Como em todos os manuseios da VA, deve-se preparar todos os materiais necessários antes do procedimento, e deixar à mão os materiais para VA de resgate 
· Deve-se então calcular a dose de lidocaína para o paciente
· A dose máxima IV é entre 3 – 5mg/kg (o uso tópico tem biodisponibilidade menor que o uso IV)
· Nebulização 
· Nebulização de 5mL de lidocaína 2% (equivale a 100mg de lidocaína) para anestesia da cavidade oral, nasal e hipofaringe 
· Intubação orotraqueal 
· Paciente deverá gargarejar e bochechar, porém não engolir, 4mL de lidocaína 2%
· Com a língua exteriorizada aplicam-se 5 – 10 jatos de lidocaína a 10% na base da língua, úvula e restante da orofaringe, estendendo o máximo possível à laringe 
· Ainda com a língua exteriorizada aplicam-se 1 a 2 gramas de lidocaína gel 2% com um abaixador de língua na base da língua do paciente, auxiliando na anestesia da hipofaringe 
· Para a anestesia de traqueia e da laringe pode-se injetar 3 – 4mL de lidocaína a 2% através de punção da membrana cricotireoide 
· Procede-se com a técnica adequada de laringoscopia e intubação 
· A dose aqui descrita de lidocaína é de 300mg; deve-se adequar a dose ao paciente 
· Sedação 
· Pode-se realizar sedação para procedimento, caso necessário 
· O uso de quetamina, em alíquotas de 25 – 50mg até a sedação desejada é o recomendado 
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