Transtornos de ansiedade

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Saúde mental 
Letícia Lima Transtornos de ansiedade 
DEFINIÇÕES 
· Incluem transtornos que compartilham características de medo e ansiedade excessivos e perturbações comportamentais relacionados 
· Medo é a resposta emocional a ameaça iminente real ou percebida, enquanto ansiedade é a antecipação de ameaça futura 
· Os transtornos diferem entre si nos tipos de objetos ou situações que induzem medo, ansiedade ou comportamento de esquiva e na ideação cognitiva associada 
· Eles podem ser diferenciados pelo exame detalhado dos tipos de situações que são temidos ou evitados e pelo conteúdo dos pensamentos ou crenças associados 
· Os transtornos de ansiedade se diferenciam do medo ou da ansiedade adaptativos por serem excessivos ou persistirem além de períodos apropriados ao nível de desenvolvimento 
EPIDEMIOLOGIA 
· Muitos deles se desenvolvem na infância e tendem a persistir se não forem tratados 
· A maioria ocorre com mais frequência em mulheres (2:1)
TRANSTORNO DE ANSIEDADE DE SEPARAÇÃO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· Características associadas que apoiam o diagnóstico:
· Quando separadas das figuras importantes de apego, as crianças podem exibir retraimento social, apatia, tristeza ou dificuldade de concentração no trabalho ou nos brinquedos 
· Dependendo da idade, os indivíduos podem ter medo de animais, monstros, escuro, assaltantes, ladrões, sequestradores, acidentes de carro, viagem de avião e de outras situações que lhes dão a percepção de perigo à família ou a eles próprios
· Em crianças pode levar à recusa de ir à escola
· As crianças podem ser descritas como exigentes, intrusivas e com necessidade de atenção constante e, quando adultas, podem parecer dependentes e superprotetoras 
PREVALÊNCIA 
· Decresce em prevalência desse a infância até a adolescência e idade adulta 
· Transtorno de ansiedade mais prevalente em crianças com menos de 12 anos 
· Igualmente comum em ambos os sexos 
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· O início pode ocorrer em idade pré-escolar e em qualquer momento durante a infância e mais raramente na adolescência 
· Em alguns casos, tanto a ansiedade relativa a possível separação quanto a esquiva de situações envolvendo separação de casa ou do núcleo familiar podem persistir durante a idade adulta 
· As manifestações variam com a idade:
· As crianças menores são mais relutantes em ir para a escola ou podem evita-la totalmente; Podem não expressar preocupações ou medos específicos de ameaças definidas aos pais, à casa ou a si mesmas, e a ansiedade é manifestada somente quando a separação é vivenciada 
· À medida que crescem, emergem as preocupações que, com frequência, são acerca de perigos específicos (acidentes, sequestro, assalto, morte) 
· Em adultos, pode limitar a capacidade de enfrentar mudanças circunstanciais (mudar de casa, casar-se) e apresentarem preocupação excessiva em relação ao seus filhos e cônjuges 
FATORES DE RISCO 
· Ambientais
· Frequentemente se desenvolve após um estresse vital, sobretudo uma perda (morte de parente ou animal de estimação, doença, mudança de escola, divórcio de pais, mudança de bairro, imigração)
· Em jovens adultos, outros exemplos de estresse vital incluem sair da casa dos pais, iniciar uma relação romântica e tornar-se pai
· Genéticos 
· Em crianças, pode ser herdado
COMORBIDADES RELACIONADAS 
· Em crianças, é altamente comórbido a TAG e fobia especifica 
· Em adultos, as comorbidades incluem fobia especifica, TOC, transtornos da personalidade, transtorno depressivo e bipolar 
TRATAMENTO 
· O tratamento pode ser farmacológico, não farmacológico e/ou a combinação de ambos 
· Farmacoterapia:
· Quando a TCC não atinge resposta ou tem resposta parcial, ou quando o sujeito está significativamente prejudicado, o uso de medicações pode ser uma estratégia 
· Os ISRS são os fármacos de 1ª escolha, em razão de seu melhor perfil quanto a efeitos colaterais, segurança, administração e quando há comorbidade com transtorno de humor
· BZD podem ajudar no período de latência da eficácia dos antidepressivos 
· Tratamento não farmacológico:
· A TCC é a mais indicada para este transtorno, uma vez que ela é uma terapia com objetivos claros e baseada em evidências 
· Ela baseia-se na hipótese de que as emoções e os comportamentos das pessoas são influenciadas por suas percepções dos eventos, ou seja, a forma que elas interpretam uma situação 
· O primeiro alvo da terapia é a psicoeducação e a construção de uma boa aliança terapêutica (acolhimento)
· Além disso, por meio da psicoterapia, são realizadas técnicas que favorecem a mudança comportamental, reestruturam crenças e esquemas mal adaptativos, levando a um novo repertório comportamental 
MUTISMO SELETIVO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· As crianças com mutismo seletivo falarão na sua casa na presença de membros da família, mas com frequência não o farão nem mesmo diante de amigos próximos ou parentes de segundo grau, como avós ou primos 
· A perturbação é com frequência marcada por intensa ansiedade social 
· Comumente se recusam a falar na escola, o que leva a prejuízos acadêmicos ou educacionais, uma vez que os professores têm dificuldade para avaliar habilidades como a leitura 
· O fracasso na fala pode interferir na comunicação social, embora as crianças com esse transtorno ocasionalmente usem meios não verbais (ex: grunhindo, apontando, escrevendo) para se comunicar e podem desejar ou ansiar pela participação em encontros em que a fala não é exigida (ex: papéis não verbais em peças teatrais na escola)
CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO 
· Timidez excessiva, medo de constrangimento, isolamento e retraimento social, apego, traços compulsivos, negativismo, ataques de birra ou comportamento opositor leve 
PREVALÊNCIA 
· Transtorno relativamente raro 
· Não parece varias por sexo ou raça/etnia 
· Manifesta-se com maior frequência em crianças menores do que em adolescentes e adultos 
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· O início é habitualmente antes dos 5 anos de idade, mas a perturbação pode não receber atenção clínica até a entrada na escola, quando existe aumento na interação social e na realização de tarefas, como a leitura em voz alta 
· A persistência do transtorno é variável 
FATORES DE RISCO 
· Temperamentais 
· Afetividade negativa (neuroticismo) ou inibição comportamental 
· História parental de timidez, isolamento e ansiedade social 
· Ambientais 
· Inibição social por parte dos pais 
· Genéticos 
COMORBIDADES ASSOCIADAS 
· Os mais comuns são outros transtornos de ansiedade, mais frequentemente o transtorno de ansiedade social, seguido pelo transtorno de ansiedade de separação e por fobia especifica 
· A ocorrência de comportamentos de oposição foi observada em crianças com mutismo seletivo
TRATAMENTO
· Normalmente, o tratamento é feito com TCC, com exposições sistemáticas, controle e redução dos níveis de ansiedade e, dependendo do caso, também pode ser recomendado o uso de medicamentos (ISRS)
TRANSTORNO DE PÂNICO
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· O termo recorrente significa literalmente mais de um ataque de pânico inesperado 
· O termo inesperado se refere a um ataque de pânico para o qual não existe um indício ou desencadeante obvio no momento da ocorrência – ou seja, o ataque parece vir do nada, como quando o indivíduo está relaxando ou emergindo do sono (ataque de pânico noturno)
· A frequência e a gravidade dos ataques de pânico variam de forma considerável 
· Em termos de frequência, pode haver ataques moderadamente frequentes (ex. 1 vez por semana) durante meses, pequenos surtos de ataques mais frequentes (ex. todos os dias) separadas por semanas, meses sem ataques ou ataques menos frequentes (ex. 2 por mês) durante muitos anos 
PREVALÊNCIA 
· O sexo feminino é mais afetado do que o masculino (2:1)
· Embora ocorra em crianças, a prevalência geral é baixa antes dos 14 anos 
· As taxas apresentam aumento gradual durante a adolescência e alcançam seu pico durante a idade adulta 
· As taxas declinam em indivíduos mais velhos (> 64 anos)
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· A idademédia de início é de 20 – 24 anos 
· Um pequeno número de casos começa na infância, e o início após os 45 anos é incomum, mas pode ocorrer 
· Alguns indivíduos podem ter surtos episódicos com anos de remissão entre eles, e outros podem ter sintomatologia grave contínua 
FATORES DE RISCO 
· Temperamentais 
· Afetividade negativa (neuroticismo) 
· Sensibilidade à ansiedade (disposição a acreditar que os sintomas de ansiedade são prejudiciais)
· Ambientais
· Relatos de experiências infantis de abuso sexual e físico são mais comuns 
· Tabagismo 
· Estressores nos meses anteriores 
· Genéticos 
MARCADORES DIAGNÓSTICOS 
· Agentes com mecanismos diferentes de ação, como lactato de sódio, cafeína, isoproterenol, ioimbina, dióxido de carbono e colecistoquinina provocam ataques de pânico em indivíduos com o transtorno em um grau muito maior do que em sujeitos-controle saudáveis 
RISCO DE SUICÍDIO 
· Ataques de pânico e diagnóstico de transtorno de pânico nos últimos 12 meses estão relacionados a uma taxa mais elevada de tentativas de suicídio e ideação suicida 
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TRANSTORNO DE PÂNICO 
· Está associado a níveis altos de incapacidade social, profissional e física 
· Geralmente estão associados a maior morbidade (maior utilização dos serviços de saúde, mais incapacidade, pior qualidade de vida)
COMORBIDADES ASSOCIADAS 
· Raramente ocorre em contextos clínicos na ausência de outra psicopatologia 
· Sua prevalência é elevada em indivíduos com outros transtornos, sobretudo outros transtornos de ansiedade (em especial a agorafobia), depressão maior, transtorno bipolar e possivelmente transtorno leve por uso de álcool 
TRATAMENTO
· O tratamento visa à redução da frequência e da intensidade dos ataques de pânico, da ansiedade antecipatória, da evitação agorafóbica, da hipervigilância de sintomas somáticos e à remissão completa desses sintomas com retorno ao nível pré-mórbido de funcionamento
· Tratamento não farmacológico:
· Terapia cognitivo comportamental é a técnica de escolha 
· Psicoeducação aprendizado e automonitoramento de pensamentos, sensações físicas e comportamentos 
· Reestruturação cognitiva identificação de erros de pensamento, substituindo-os 
· Técnicas respiratórias e de relaxamento
· Tratamento farmacológico:
· ISRS 
· É o tratamento de 1ª escolha 
· As medicações que demonstraram eficácia são a sertralina, paroxetina, fluoxetina, escitalopram, citalopram e fluvoxamina não são esperadas diferenças de eficácia entre eles e pode haver uma latência de 2 a 4 semanas para início dos efeitos terapêuticos 
· O tratamento é bem tolerado, contudo pode haver inquietação, ansiedade, insônia e mesmo piora na frequência e na gravidade das crises, comprometendo a adesão
· A fim de reduzir essa estimulação inicial, o tratamento pode ser iniciado com dose baixa ou associado a um BZD por curto período
· Outros efeitos colaterais incluem cansaço, tontura, naúsea, anorexia e perda/ganho de peso e disfunções sexuais 
· Benzodiazepínicos 
· Em monoterapia são evitados 
· Clonazepam, alprazolam, Diazepam e lorazepam são eficazes no tratamento 
· Podem ser usados combinados com os antidepressivos no início do tratamento quando os sintomas forem graves ou angustiantes até a titulação da dose e o início de ação do antidepressivo
· Pode ser prescrito também como resgate para os pacientes que eventualmente sofrerão um ataque de pânico 
· ISRSN (DUAIS)
· Não são medicações de 1ª escolha em razão dos riscos inerentes à ativação noradrenérgica (hipertensão, arritmia) e por não possuírem eficácia superior aos ISRS 
· A venlafaxina, tem o mesmo perfil de efeitos colaterais que os ISRS, mas, em doses maiores (225mg/dia ou mais), deve-se monitorar a PA e arritmias
· Antidepressivos tricíclicos (ADT)
· A clomipramina e imipramina demonstraram eficácia, porém seus efeitos colaterais (boca seca, hipotensão postural, taquicardia, sedação, disfunções sexuais e ganho de peso) dificultam a adesão 
· Inibidores da monoaminoxidase (MAO)
· Reservados para os casos que não responderam a todas outras modalidades terapêuticas de farmacoterapia e TCC
· Recomendação manter o tratamento medicamentoso por um período de pelo menos 6 meses a 1 ano 
· Término do tratamento reduzir a dose gradativamente por um período de 3 meses para evitar sintomas de descontinuação ou recaídas 
AGORAFOBIA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
· Em suas formas mais graves, pode levar os indivíduos a ficar completamente restritos à sua casa, incapazes de sair e dependentes de outra pessoa para serviços ou assistência até mesmo às suas necessidades básicas 
PREVALÊNCIA 
· Pessoas do sexo feminino têm uma probabilidade 2x maior do que as do masculino 
· Pode ocorrer na infância, mas a incidência atinge o pico no fim da adolescência e início da idade adulta 
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· A maioria das pessoas com TP apresenta sinais de ansiedade e agorafobia antes do início do transtorno 
· 2/3 de todos os casos ocorre antes dos 35 anos 
· O início na infância é raro 
· O curso da agorafobia é tipicamente persistente e crônico 
· A remissão completa é rara (10%), a menos que a doença seja tratada
FATORES DE RISCO 
· Temperamentais
· Inibição comportamental e disposição neurótica (afetividade negativa – neuroticismo) 
· Sensibilidade à ansiedade 
· Ambientais 
· Eventos negativos na infância e outros eventos estressantes, como ser atacado ou assaltado 
· Genéticos a herdabilidade é de 61%
TRATAMENTO 
· A abordagem da agorafobia não associada ao TP, especificamente, concentra-se na TCC, normalmente não apresentando resultados significantes apenas com as intervenções farmacológicas 
TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
PREVALÊNCIA 
· Prevalência ao longo da vida: 6% da população 
· Proporção mulheres e homens 2:1
· A prevalência do diagnóstico tem seu pico na meia-idade e declina ao longo dos últimos anos de vida 
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· A idade média de início é 30 anos, entretanto, a idade de início se estende por um período muito amplo 
· Os sintomas tendem a ser crônicos e flutuantes e têm remissões e recidivas ao longo da vida 
· As taxas de remissão completa são muito baixas 
· Com frequência, a procura por tratamento só ocorre mais de uma década depois do início do quadro 
· O tempo de duração dos sintomas aumenta o risco de depressão 
· Suicidabilidade risco 4 vezes maior ao da população sem TAG e, se associado a depressão, aumenta para 6 vezes 
· A diferença principal entre as faixas etárias está no conteúdo da preocupação
· Crianças e adolescentes tendem a se preocupar mais com a escola e o desempenho esportivo 
· Adultos mais velhos relatam maior preocupação com o bem-estar da família ou da sua própria saúde física 
FATORES DE RISCO 
· Temperamentais 
· Inibição comportamental 
· Neuroticismo 
· Evitação de danos 
· Ambientais pais com TAG podem prejudicar o processamento de potenciais ameaças do ambiente dos filhos, transmitindo a mensagem que:
· O mundo não é seguro
· Que não é possível suportar a incerteza 
· Genéticos 1/3 é genético
TRATAMENTO 
· Tratamento não farmacológico psicoterapia 
· Tratamento farmacológico:
· Deve-se escolher o tratamento de acordo com a preferência do paciente, os efeitos adversos das medicações, a história de resposta ao tratamento, a latência do efeito do tratamento, a gravidade do quadro clínico, a presença de comorbidades e a disponibilidade da intervenção proposta
· Os antidepressivos ISRS ISRSN são os tratamentos de 1ª escolha, costumam ser seguros e bem tolerados 
· Deve-se orientar o paciente quanto aos efeitos colaterais mais comuns e o tempo de latência de 2 – semanas para início da resposta clínica 
· Sertralina, paroxetina, escitalopram
· Venlafaxina e duloxetina 
· Pregabalina anticonvulsivante com grande evidência para o tratamento 
· Quetiapina antipsicótico com boa evidência e eficácia 50 – 150mg/dia
· Benzodiazepínicos 
· Não fazem parte do tratamento de 1ª linha devido ao risco de desenvolvimento de sintomas de retirada de difícil manejo e ansiedade rebote aoseu uso crônico 
· A prescrição seria adequada apenas para uso de curto prazo no alívio rápido dos sintomas agudos 
· Após estabilização do quadro, a medicação deve ser mantida por 1 ano 
FOBIA ESPECÍFICA
ESPECIFICADORES 
· É comum que os indivíduos tenham múltiplas fobias especificas 
· Nesses casos, é necessários dar os diagnósticos de fobia específica múltipla, cada uma com seu código diagnóstico refletindo o estímulo fóbico (ex: um indivíduo teme tempestades e voar, então seriam dados dois diagnósticos: fobia específica, ambiente natural e fobia específica, situacional)
CARACTERÍSTICAS ASSOCIADAS QUE APOIAM O DIAGNÓSTICO 
· Enquanto os indivíduos com fobias específicas situacionais, de ambiente natural e de animais têm probabilidade de apresentar excitabilidade aumentada do SNS, aqueles com fobia específica a sangue-injeção-ferimentos frequentemente demonstram uma resposta de desmaio ou quase desmaio vasovagal que é marcada por breve aceleração inicial do ritmo cardíaco e elevação da PA seguida por desaceleração dor ritmo cardíaco e queda na PA 
PREVALÊNCIA 
· O sexo feminino costuma ser mais afetado do que o masculino (2:1), embora as taxas variem entre os diferentes estímulos fóbicos 
DESENVOLVIMENTO E CURSO 
· Ocasionalmente, a fobia se desenvolve após um evento traumático (ser atacado por um animal ou ficar preso no elevador, ex), por observação de outras pessoas que passam por evento traumático, por um ataque de pânico inesperado na situação a ser temida ou por transmissão de informações (ampla cobertura da mídia de um acidente aéreo, ex)
· Entretanto, muitas pessoas não conseguem se lembrar da razão para o início de suas fobias 
· Geralmente se desenvolve no início da infância, com a maioria dos casos se estabelecendo antes dos 10 anos de idade 
FATORES DE RISCO 
· Temperamentais neuroticismo, inibição comportamental 
· Ambientais superproteção, perda e separação parentais e abuso físico e sexual; encontros negativos ou traumáticos com o objeto ou situação temido 
· Genéticos 
COMORBIDADE 
· É raramente vista em contextos clínicos na ausência de outra patologia e costuma ser mais observada em contextos de saúde mental não médicos 
TRATAMENTO 
· Parece haver pouca vantagem em usar psicotrópicos para o transtorno de fobias específicas, mas é de extrema importância tratar as comorbidades, que são muito comuns 
· Além dos psicotrópicos, alguns estudos avaliaram a eficácia do antibiótico D-closerina, que parece ter um papel no aprendizado de extinção do medo por agir como um agonista de receptor N-metil-D-aspartato
· Apesar dos BZD serem frequentemente prescritos para situações de enfrentamento do medo, como na fobia de avião, eles não são recomendados como tratamento
· Tratamento psicoterápico o tratamento padrão-ouro para as fobias específicas é a psicoterapia cognitivo-comportamental, que tem utilizado como técnica principal a exposição, seja ao vivo ou imaginária, tendo por objetivo modificar o comportamento de fuga ou esquiva
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL (FOBIA SOCIAL)
 
· Podem ser inadequadamente assertivos ou muito submissos ou, com menos frequência, muito controladores da conversa 
· Podem mostrar postura corporal excessivamente rígida ou contato visual inadequado ou falar com voz extremamente suave 
· A automedicação com substâncias é comum (por ex. beber antes de ir a uma festa)
PREVALÊNCIA 
· Taxas maiores no sexo feminino 
CURSO E DESENVOLVIMENTO 
· Idade média de início aos 13 anos 
· Ocasionalmente emerge de história infantil de inibição social ou timidez 
· O início também pode ocorrer no princípio da infância 
· Pode se seguir a uma experiência estressante ou humilhante (bullying) ou pode ser insidioso, desenvolvendo-se lentamente 
FATORES DE RISCO
· Temperamentais inibição comportamental e medo de avaliação negativa 
· Ambientais maus tratos e adversidades na infância 
· Genéticos os traços que predispõe os indivíduos são fortemente influenciados pela genética 
CONSEQUÊNCIAS FUNCIONAIS DO TAS 
· Está associado a taxas elevadas de evasão escolar e prejuízos no bem-estar, no emprego, na produtividade no ambiente de trabalho, no status socioeconômico e na qualidade de vida 
COMORBIDADE 
· É com frequência comórbido com outros transtornos de ansiedade, TDM e transtornos por uso de substâncias, e seu início geralmente precede o de outros transtornos
TRATAMENTO 
· Terapia cognitivo comportamental 
· Tratamento farmacológico 
· A 1ª escolha são os ISRS e, dentre eles, a paroxetina tem a maior base de evidência
· Sertralina e escitalopram também são boas alternativas 
· Benzodiazepínicos clonazepam, alprazolam e bromazepam
· São recomendados como 2ª linha, dada a falta de eficácia na depressão e pelo potencial de abuso/dependência
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