Síndromes hipertensivas na gestação - palestra

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Síndromes hipertensivas na gestação 
IMPORTÂNCIA 
· A hipertensão é a principal causa de mortalidade materna, principalmente nos países de menor renda 
· São evitáveis 
· Apesar de todos os avanços, tem uma prática clínica mal feita 
CLASSIFICAÇÃO
· DHEG Doença Hipertensiva Específica da gestação (diagnóstico a partir das 20 semanas)
· PE leve 
· PE grave 
· Sd. HELLP
· Iminência de eclampsia 
· Eclampsia 
· HAC Hipertensão Arterial Crônica (pode evoluir para uma DHEG)
· Não complicada 
· Com DHEG superajuntada
· Insuficiência renal 
· ICC 
PRÉ-ECLAMPSIA
· Desenvolvimento de hipertensão acompanhada de proteinúria e/ou edema generalizado, após a 20ª semana de gestação 
· A proteinúria da gestante é diferente da não gestante 
· Da gestante é normal até 300
PORQUE OCORRE?
· Placentação vasos sanguíneos da placenta mais estreitos, diminuindo a capacidade de circulação sanguínea alterações na coagulação do sangue 
FATORES DE RISCO 
· Obesidade 
· Idade < 20 anos ou > 35 anos 
· Gestações múltiplas 
· Nuliparidade 
· Hipertensão prévia 
· História familiar de PE 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERTENSÃO 
· PAS > 140 e PAS > 90 em duas ocasiões pelo menos 4 horas de diferença 
· PAS > 160 e PAD > 110 em duas medidas com intervalo de minutos 
Para diagnosticar pré-eclâmpsia deve ter também:
· Proteinúria > 300 ou relação proteína/creatinina > 0,3, edema em EF > 1+/4 
· Trombocitopenia, FR baixa, função hepática, pulmonar, cerebral diminuída 
PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE 
· PA > 160/110mmHg 
· Proteinúria > 5g/24h
· Oligúria 
· Cefaleia, dor epigástrica e transtornos visuais 
· Cianose e edema pulmonar 
· Dor no hipocôndrio direito 
· Trombocitopenia grave 
· Anemia hemolítica microangiopática 
· Icterícia e/ou elevação de TGO e TGP 
· Restrição de crescimento fetal 
· Marcador de mau prognóstico aumento de ácido úrico 
TRATAMENTO DA PE – FORMA LEVE 
· Anti-hipertensivo Metildopa 
· Sempre investigar fatores de gravidade (exames seriados mensais para ver LOA)
· Orientar dieta hipossódica e atividade física 
· Controle diário da PA 
· Se PAS > 160 e PAD > 100 serviço de urgência 
TRATAMENTO DA PE – FORMA GRAVE 
· Internação 
· Dieta hipossódica (2 – 3g de sal/dia)
· Repouso em decúbito lateral preferencial, para não pesar a cava 
· Sedação (levomepromazina, 3 gotas, 8/8h)
· Anti-hipertensivos 
· Objetivo controle da PA (diminuição de 20 – 30%); postergar a interrupção da gestação 
· Primeira opção Metildopa dose mínima 750mg e dose máxima 2g
· Segunda opção Anlodipino
· Terceira opção Apresolina (hidralazina)
· Depois de 3 medicações dose máxima sem melhora parto 
· PA 3/3h
· Exames solicitados:
· Hemograma 
· TGO, TGP, Gama GT
· Ureia 
· Creatinina 
· Ácido úrico 
· DHL 
· Bilirrubinas totais e frações 
· Proteínas totais e frações 
· Urina 1 e bacterioscopia 
· Proteinúria de 24h 
SÍNDROME HELLP
· Agravamento da PE anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática, aumento esquizócitos (células em capacete) e trombocitopenia 
· H Hemólise 
· EL Aumento das enzimas hepáticas 
· P Plaquetopenia (< 100.000)
TRATAMENTO DA SÍNDROME HELLP 
· MOV 
· Sulfato de magnésio 
· Transfusão de plaquetas se abaixo de 50.000
· Corticoterapia dexametasona 10mg EV 12/12h
· Se mais de 34 semanas resolução imediata 
· Se menos de 34 semanas reavaliar em 6h se piora, resolver; se melhorar seguir até 34 semanas 
· Se feto em óbito indução 
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA 
· Paciente está quase convulsionando, então terá sinais neurológicos:
· Cefaleia 
· Escotomas cintilantes
· Dor epigástrica
· Transtornos visuais 
TRATAMENTO DA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA 
· MOV 
· Sulfato de magnésio ataque e manutenção 
· Hidralazina para controle da PA 
· Anti-hipertensivos postergar a gestação 
· Controle da vitalidade fetal US com Doppler 
ECLÂMPSIA 
· É o aparecimento de convulsões generalizadas e/ou coma em gestantes com pré-eclâmpsia, excluindo-se outras doenças convulsivas geralmente associado a picos pressóricos 
TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA 
· MOV 
· Não levar direto pra cesariana paciente pode morrer
· Sulfato de magnésio ataque e manutenção 
· Hidralazina para controle da PA 
· Controle da vitalidade fetal 
· Quando melhora clínica interrupção da gestação 
EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA 
· PAS > 160 e PAD > 100 
· Necessário diminuir a PA em 20 – 40% em 2 horas 
· Medicamento de escolha Hidralazina EV 
· Diluir 1 ampola em 20ml de água destilada 5ml a cada 20 minutos (máximo 4 doses)
· Dose inteira pode levar a PCR 
RASTREAMENTO 
· US morfológica do 1º trimestre com doppler de artérias uterinas (se vemos que o sangue no 1º tri já está indo mais forte que o normal, é um FR para PE; o normal é o fluxo aumentar depois da 20ª semana)
· Bioquímica do 1º trimestre BHCG livre, PAPP-A e PIGF
· 2º trimestre Relação Sflt-1/PIGF prognóstico 
· Controle rigoroso da PA em pacientes com história e alto risco
PREVENÇÃO 
· Suplementação de cálcio 
· Aspirina em doses baixas 
· 19% de redução de desenvolvimento da PE 
· Redução de 8% de parto prematuro e RCF 
· Redução de 16% de mortalidade perinatal 
· AAS em dose baixa é segura para o feto, mesmo quando usada no 1º trimestre 
· Indicação no grupo de risco (mesmo sem US com Doppler)
· História anterior de eclampsia e síndrome HELLP 
· PE recorrente 
· HAC com morte perinatal 
· Nefropatias e doenças do colágeno 
· Transplante renal 
· Presença de anticorpos antifosfolipides
· Obesidade indicação relativa 
· Dose: 100mg/dia 
· Início: 12ª semana de gestação 
· Interrupção: 7 – 14 dias antes do parto 
· Repouso, nutrição, restrição de sódio e água, diuréticos, anti-hipertensivos, suplementação de Mg, Zn, suplentação de ômega 3, vitamina C e E, heparina SEM NENHUMA COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA 
· Ácido úrico 
CUIDADOS COM O SULFATO DE MAGNÉSIO 
· Pesquisa do reflexo patelar
· Avaliação dos movimentos respiratórios 
· Avaliação da diurese 
· Antídoto Gluconato de cálcio (10%) 10ml IV lento 
QUANDO INDICAR PARTO 
· Três drogas anti-hipertensivas na dose máxima 
· Emergência hipertensiva 
· Piora da função renal 
· Níveis dialíticos 
· Síndrome HELLP 
· Manutenção ou piora laboratorial 
· Iminência de eclampsia/eclampsia 
· Sofrimento fetal 
· Geralmente resolução com 37 semanas 
E NO PUERPÉRIO? 
· Manter internação por 72 horas
· Geralmente a PA volta ao normal em 6 a 12 semanas pode permanecer hipertensa o resto da vida
· Droga de escolha Enalapril, metildopa 
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