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Letícia Lima CLÍNICA INTEGRADA III Síndromes hipertensivas na gestação IMPORTÂNCIA · A hipertensão é a principal causa de mortalidade materna, principalmente nos países de menor renda · São evitáveis · Apesar de todos os avanços, tem uma prática clínica mal feita CLASSIFICAÇÃO · DHEG Doença Hipertensiva Específica da gestação (diagnóstico a partir das 20 semanas) · PE leve · PE grave · Sd. HELLP · Iminência de eclampsia · Eclampsia · HAC Hipertensão Arterial Crônica (pode evoluir para uma DHEG) · Não complicada · Com DHEG superajuntada · Insuficiência renal · ICC PRÉ-ECLAMPSIA · Desenvolvimento de hipertensão acompanhada de proteinúria e/ou edema generalizado, após a 20ª semana de gestação · A proteinúria da gestante é diferente da não gestante · Da gestante é normal até 300 PORQUE OCORRE? · Placentação vasos sanguíneos da placenta mais estreitos, diminuindo a capacidade de circulação sanguínea alterações na coagulação do sangue FATORES DE RISCO · Obesidade · Idade < 20 anos ou > 35 anos · Gestações múltiplas · Nuliparidade · Hipertensão prévia · História familiar de PE CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE HIPERTENSÃO · PAS > 140 e PAS > 90 em duas ocasiões pelo menos 4 horas de diferença · PAS > 160 e PAD > 110 em duas medidas com intervalo de minutos Para diagnosticar pré-eclâmpsia deve ter também: · Proteinúria > 300 ou relação proteína/creatinina > 0,3, edema em EF > 1+/4 · Trombocitopenia, FR baixa, função hepática, pulmonar, cerebral diminuída PRÉ-ECLÂMPSIA GRAVE · PA > 160/110mmHg · Proteinúria > 5g/24h · Oligúria · Cefaleia, dor epigástrica e transtornos visuais · Cianose e edema pulmonar · Dor no hipocôndrio direito · Trombocitopenia grave · Anemia hemolítica microangiopática · Icterícia e/ou elevação de TGO e TGP · Restrição de crescimento fetal · Marcador de mau prognóstico aumento de ácido úrico TRATAMENTO DA PE – FORMA LEVE · Anti-hipertensivo Metildopa · Sempre investigar fatores de gravidade (exames seriados mensais para ver LOA) · Orientar dieta hipossódica e atividade física · Controle diário da PA · Se PAS > 160 e PAD > 100 serviço de urgência TRATAMENTO DA PE – FORMA GRAVE · Internação · Dieta hipossódica (2 – 3g de sal/dia) · Repouso em decúbito lateral preferencial, para não pesar a cava · Sedação (levomepromazina, 3 gotas, 8/8h) · Anti-hipertensivos · Objetivo controle da PA (diminuição de 20 – 30%); postergar a interrupção da gestação · Primeira opção Metildopa dose mínima 750mg e dose máxima 2g · Segunda opção Anlodipino · Terceira opção Apresolina (hidralazina) · Depois de 3 medicações dose máxima sem melhora parto · PA 3/3h · Exames solicitados: · Hemograma · TGO, TGP, Gama GT · Ureia · Creatinina · Ácido úrico · DHL · Bilirrubinas totais e frações · Proteínas totais e frações · Urina 1 e bacterioscopia · Proteinúria de 24h SÍNDROME HELLP · Agravamento da PE anemia hemolítica microangiopática, disfunção hepática, aumento esquizócitos (células em capacete) e trombocitopenia · H Hemólise · EL Aumento das enzimas hepáticas · P Plaquetopenia (< 100.000) TRATAMENTO DA SÍNDROME HELLP · MOV · Sulfato de magnésio · Transfusão de plaquetas se abaixo de 50.000 · Corticoterapia dexametasona 10mg EV 12/12h · Se mais de 34 semanas resolução imediata · Se menos de 34 semanas reavaliar em 6h se piora, resolver; se melhorar seguir até 34 semanas · Se feto em óbito indução IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA · Paciente está quase convulsionando, então terá sinais neurológicos: · Cefaleia · Escotomas cintilantes · Dor epigástrica · Transtornos visuais TRATAMENTO DA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA · MOV · Sulfato de magnésio ataque e manutenção · Hidralazina para controle da PA · Anti-hipertensivos postergar a gestação · Controle da vitalidade fetal US com Doppler ECLÂMPSIA · É o aparecimento de convulsões generalizadas e/ou coma em gestantes com pré-eclâmpsia, excluindo-se outras doenças convulsivas geralmente associado a picos pressóricos TRATAMENTO DA ECLÂMPSIA · MOV · Não levar direto pra cesariana paciente pode morrer · Sulfato de magnésio ataque e manutenção · Hidralazina para controle da PA · Controle da vitalidade fetal · Quando melhora clínica interrupção da gestação EMERGÊNCIA HIPERTENSIVA · PAS > 160 e PAD > 100 · Necessário diminuir a PA em 20 – 40% em 2 horas · Medicamento de escolha Hidralazina EV · Diluir 1 ampola em 20ml de água destilada 5ml a cada 20 minutos (máximo 4 doses) · Dose inteira pode levar a PCR RASTREAMENTO · US morfológica do 1º trimestre com doppler de artérias uterinas (se vemos que o sangue no 1º tri já está indo mais forte que o normal, é um FR para PE; o normal é o fluxo aumentar depois da 20ª semana) · Bioquímica do 1º trimestre BHCG livre, PAPP-A e PIGF · 2º trimestre Relação Sflt-1/PIGF prognóstico · Controle rigoroso da PA em pacientes com história e alto risco PREVENÇÃO · Suplementação de cálcio · Aspirina em doses baixas · 19% de redução de desenvolvimento da PE · Redução de 8% de parto prematuro e RCF · Redução de 16% de mortalidade perinatal · AAS em dose baixa é segura para o feto, mesmo quando usada no 1º trimestre · Indicação no grupo de risco (mesmo sem US com Doppler) · História anterior de eclampsia e síndrome HELLP · PE recorrente · HAC com morte perinatal · Nefropatias e doenças do colágeno · Transplante renal · Presença de anticorpos antifosfolipides · Obesidade indicação relativa · Dose: 100mg/dia · Início: 12ª semana de gestação · Interrupção: 7 – 14 dias antes do parto · Repouso, nutrição, restrição de sódio e água, diuréticos, anti-hipertensivos, suplementação de Mg, Zn, suplentação de ômega 3, vitamina C e E, heparina SEM NENHUMA COMPROVAÇÃO CIENTÍFICA · Ácido úrico CUIDADOS COM O SULFATO DE MAGNÉSIO · Pesquisa do reflexo patelar · Avaliação dos movimentos respiratórios · Avaliação da diurese · Antídoto Gluconato de cálcio (10%) 10ml IV lento QUANDO INDICAR PARTO · Três drogas anti-hipertensivas na dose máxima · Emergência hipertensiva · Piora da função renal · Níveis dialíticos · Síndrome HELLP · Manutenção ou piora laboratorial · Iminência de eclampsia/eclampsia · Sofrimento fetal · Geralmente resolução com 37 semanas E NO PUERPÉRIO? · Manter internação por 72 horas · Geralmente a PA volta ao normal em 6 a 12 semanas pode permanecer hipertensa o resto da vida · Droga de escolha Enalapril, metildopa image1.jpeg image2.png
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