Trauma craniencefálico

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+Letícia Lima
HAM VIII
Trauma craniencefálico
CONSIDERAÇÕES 
· 90% dos óbitos pré-hospitalares tem lesão cerebral 
· 75% Leves 
· 15% Moderado 
· 10% Grave 
· Problema de saúde pública Invalidez 
· Objetivo principal do tratamento Prevenir a lesão secundária 
ANATOMIA 
· Couro cabeludo sede de hemorragia 
· Crânio base é irregular cisalhamento do cérebro pode causar lesões 
· Meninges
· Dura-máter espaço epidural 
· Duas camadas: periosteal e meníngea
· Entre elas seios venosos 
· Entre a dura-máter e crânio espaço epidural (corre artérias meníngeas)
· Aracnoide espaço subdural 
· Espaço subdural entre a dura e a aracnoide 
· Veias em ponte (Drenam do cérebro para o seio venoso)
· Hematoma subdural 
· Pia-máter espaço subaracnoide
· Espaço subacaracnóide entre aracnoide e pia-máter 
· Encéfalo 
· Cérebro 
· Cerebelo 
· Tronco mesencéfalo, ponte, bulbo
FISIOLOGIA 
· Pressão intracraniana (PIC) 
· Valor normal 10mmHg 
· Pressão de perfusão cerebral (PPC) = PAM – PIC 
· Doutrina de Monroe-Kellie Volume intracraniano é constante, pois o crânio não tem complacência 
· PIC é mantida as custas de redução de liquor e sangue 
· Fluxo sanguíneo cerebral (FSC)
· Auto regulação pressórica PAM entre 50 – 150mmHg 
· Auto regulação química PaCO2 e Pa02
· Causas secundárias Hipotensão/hipóxia/hipercapnia/hipocapnia 
· Tríade da HIC bradicardia, hipertensão e arritmia respiratória 
CLASSIFICAÇÃO 
· Quanto a gravidade Glasgow 
· 13 – 15 TCE leve
· 9 – 12 TCE moderado 
· < 9 TCE grave 
*Na presença de assimetria na avaliação motora, considerar sempre a melhor resposta
· Quanto a morfologia (tipo de lesão)
· Fratura de crânio Calota ou base 
· Calota – suspeitar quando:
· Sinal do guaxinim (equimose periorbital)
· Battle (equimose retro auricular)
· Rinorreia/otorreia 
· Disfunção de 7º e 8º par (paralisia facial/surdez)
· Base 
· Alta energia 
· Fratura linear aumenta 400x chance hematoma intracraniano 
· Lesões intracranianas 
· Focal
· Hematoma epidural 
· Raro (9% TCE grave)
· Biconvexo (TC)
· Temporal/parietal 
· Ruptura de artéria meníngea média 
· Hematoma subdural 
· 30% TCE grave 
· Assume o contorno do cérebro (TC) 
· Dilaceração vasos em ponte 
· Lesão de parênquima associada 
· Contusões/hematoma
· 20 – 30% TCE grave 
· Frontal e temporal 
· 20% evolui para hematoma/contusão com efeito de massa
· TC repetida 
· Difusa 
· Concussão memória 
· Lesão hipóxica/isquêmica secundária a outras causas (choque)
· Lesão axional difusa (LAD) Cisalhamento (entre branca e cinza)
QUANDO SOLICITAR TC 
· TCE leve (3% evolui para grave)
· Suspeita de fratura exposta ou cavalgamento (‘’degrau’’) em crânio 
· Qualquer sinal de suspeita de fratura de crânio 
· + 2 episódios de vômitos SEMPRE
· Idade > 65 anos 
· Uso de anticoagulantes 
· Perda da consciência com duração > 5 minutos 
· Amnésia para fatos anteriores ao impacto (30 minutos) SEMPRE que possível
· Cinemática grave 
· TCE moderado (10 – 20% evolui para grave) SEMPRE 
· TCE grave SEMPRE 
QUANDO REPETIR TC 
· Contusão intraparenquimatosa em região subfrontal e temporal 
· Idade > 65 anos Rotineiramente após 24h
· Recebeu anticoagulantes 
· Alterou o quadro clínico Imediatamente 
· Desvio de linha média > 5mm Potencial cirurgia 
AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
· Lesão craniencefálica é agravada por lesão secundária 
· ‘’A’’
· Glasgow < 9 IOT 
· Trauma de face cricostomia 
· Queda da língua 
· ‘’B’’
· VM – cuidado com PCO2
· ETCO2 limite inferior (35mmHg)
· Hiperventilação (PCO2 25 – 30mmHg) Lesões graves, herniação de Uncus, deterioração neurológica grave 
· ‘’C’’
· Tratar hipotensão (geralmente não é pelo TCE)
· Hipotensão ‘’máscara’’ exame neurológico 
· PAS > 100mmHg 
· ‘’D’’
· Avaliação neurológica rápida e direcionada Glasgow//Pupilas//Déficit focal 
· Reconhecer fatores de confusão Alcool//Drogas//Pós-ictal
· Cuidado com medicações de IOT (se IOT, avaliar antes de forma rápida)
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
· Glasgow 
· Reflexo pupilar Fazer seriado
· Déficits localizatórios 
· Sinal precoce de herniação de Uncus Midríase + perda do reflexo motor 
TRATAMENTO CLÍNICO 
· Objetivo prevenir a lesão secundária uma vez que a primária já ocorreu 
· Líquidos intravenosos 
· Hipovolemia é prejudicial 
· SF 0,9% ou Ringer lactato (?) 
· Monitorar Na+ (hiponatremia está associado a edema cerebral)
· Excesso de volume cuidado 
· Correção de anticoagulação 
· Antiagregação plaquetária transfundir plaquetas
· Varfarina Vitamina K 
· Heparina protamina 
· Heparina baixo peso protamina 
· Inibidor da trombina (pradaxa) Idarucizumab 
· Rivaroxabana (xarelto) Não tem 
· Hiperventilação 
· Ideal Normocapnia (próximo 35mmHg)
· Queda da PaCO2 (hiperventilação) vasoconstrição cerebral 
· Elevação da PaCO2 (hipoventilação) vasodilatação cerebral (elevação da PIC)
· Situações muito graves hiperventilar (PaCO2 entre 25 – 30) por curtos períodos 
· Anticonvulsivante 
· 5% de todos os TCE/15% dos TCE grave 
· Não é recomendado o uso profilático (são drogas que inibem a recuperação do cérebro)
· Manitol 
· Diurético osmótico potente 
· Provoca redução da PIC 
· Boa indicação em quadros neurológicos graves agudos 
· 100ml 20g de manitol 
· 0,25 – 1g/kg em 5 minutos 
· Não tem ação em paciente hipovolêmico 
· Solução salina hipertônica 
· Sem efeito diurético 
· Desfecho idêntico ao manitol 
· Não tem efeito em hipovolêmicos 
· Barbitúricos 
· HIC refratária 
· Contra indica se estiver hipotenso e hipovolêmico 
· Meia vida longa ruim para ME 
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