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Anti hipertensivo parte II Professora Cristiane Paiva Tratamento da hipertensão - Antagonista beta adrenérgico (metoprolol, atenolol) - Antagonista alfa adrenérgicos (prazosina, terazosina, doxazosina, fentolamina) - Antagonista adrenérgico misto (labetalol, carvedilol) - Agentes de ação central (metildopa, clonidina) - Modulação do tônus do músculo vascular liso – bloqueadores do canal de cálcio (verapamil, diltiazem, nifedipina, anlodipina. - Bloqueadores do canal de potássio (hidralazina) - Inibição dos reguladores neuro-humorais da circulação (inibidores da ECA, antagonistas dos receptores de angiotensina II). Receptores Adrenérgicos Regulação do Tônus Simpático Antagonistas dos receptores β adrenérgicos Ex.: metoprolol, propranolol, atenolol Ações: 1) inibição dos receptores β pré-sinápticos → < liberação de Noradrenalina : diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas 2) ↓ produção de renina 3) ↓ débito cardíaco 4) modulação da regulação da PA no SNC 5) readaptação dos barorreceptores → < influxo eferente simpático. Regulação do Tônus Simpático Antagonistas dos receptores β adrenérgicos - Diferentes subtipos de receptores: β1, β2 e β3. -Receptores β1: Aumento do débito cardíaco, por aumento da frequência cardíaca e do volume ejetado em cada batimento. Liberação de renina nas células justaglomerulares. Regulação do Tônus Simpático Antagonistas dos receptores β adrenérgicos - Receptores β2: são predominantes nos músculos lisos e causam o relaxamento visceral. Funções conhecidas: relaxamento da musculatura lisa, por exemplo, nos brônquios; relaxamento gastrintestinal, do esfíncter urinário, e do útero gravídico; relaxamento da parede da bexiga; dilatação das artérias do músculo esquelético; glicogenólise e gliconeogênese; aumento da secreção das glândulas salivares; inibição da liberação de histamina dos mastócitos; aumento da secreção de renina dos rins. Regulação do Tônus Simpático Antagonistas dos receptores β adrenérgicos - Receptores β3: receptores adrenérgicos que causam efeitos metabólicos, nos quais as ações específicas incluem, a estimulação da lipólise do tecido adiposo. Os betabloqueadores podem ser diferenciados em três categorias de acordo com a seletividade . a) Não seletivos: bloqueiam tantos os receptores adrenérgicos β1 quanto os β2. b) Cardiosseletivos: bloqueiam apenas os receptores β1 adrenérgicos, portanto, sem os efeitos de bloqueio periférico indesejáveis. Obs.: Em doses muito altas podem também ter ação nos receptores β2 . c) Ação vasodilatadora: antagonismo ao receptor alfa-1 periférico. Indicação Antagonistas dos receptores β adrenérgicos - HA com estresse, ansiedade - Hipertensão em jovens - Coronariopatia - Taquicardia - Tremor essencial - Enxaqueca - IAM Mecanismo de ação antagonista β1 Contra indicação Antagonistas dos receptores β adrenérgicos a) Asma Brônquica – ICC – Choque Cardiogênico – Bradicardias b) Não usar com Verapamil c) Usar com cuidado no diabetes – mascaramento da hipoglicemia Efeitos Colaterais Metabólicos: ↑ triglicérides ↓ HDL Outros: ↓ tolerância ao exercício, insônia, fadiga, bradicardia, depressão, disfunção sexual. Vantagens Antagonistas dos receptores β adrenérgicos Eficácia comprovada Prevenção secundária do IAM Preço acessível Boa tolerabilidade Classificação - seletividade Agonista dos Receptores Adrenérgicos Vasodilatadores diretos Atua diretamente nos vasos sanguíneos, dilatando. Hidralazina – tem ação direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência. • Produz vasodilatação, queda da resistência periférica e redução da PA. • Conseqüência: liberação de catecolaminas, de renina e taquicardia reflexa. Obs.: Geralmente utilizada como droga de 2a ou 3a escolha associada à diurético ou β-bloqueador. VASODILATADORES HIDRALAZINA • Relaxamento direto da musculatura somente arteriolar = ¯ RVP = ¯ PA: ü Usos terapêuticos: • Uso na hipertensão grave em combinação com outro anti-hipertensivo • Mulheres com hipertensão gravídica ü Farmacocinética: Rapidamente absorvida via oral, Metabolismo 1ª passagem (Hepático) Biod. 25 %, T1/2= 2-4h, Administrado 2 ou 3 vezes ao dia ü Reações adversas: Cefaleia, náusea, anorexia, palpitações, sudorese, rubor. Em altas doses, síndrome semelhante ao Lúpus (artralgia, mialgia, erupções cutâneas, febre) USO LIMITADO: Ativação simpática reflexa (Taquicardia) e retenção de líquidos Usar em associação com um β-Bloqueador ou Diurético Última linha de tratamento: quando o paciente não responde a nenhuma outra NO Guanilil Ciclase ¯ Ca2+ citoplasmático = Relaxamento de arteríolas e vênulas, reduzindo a pré- e pós- carga GMPc + Vasodilatadores diretos Minoxidil – ação direta sobre a musculatura lisa dos vasos de resistência, modulando os canais de K+ na musculatura lisa dos vasos. Obs.: É mais potente que a hidralazina. É droga de 4a escolha em hipertensão severa. Utilizado associado a outras drogas, principalmente simpatolíticos e diuréticos. Mecanismo de ação dos vasodilatadores direto Outros vasodilatadores diretos Venodilatadores: nitroglicerina Ação mista: nitroprussiato de sódio Contra indicação: - Insuficiência Coronária - Enxaqueca NITROPRUSSIATO DE SÓDIO • Dilatação arteriolar e venosa: ↓RVS e retorno venoso • Liberação de Óxido Nítrico (NO) = Vasodilatação ü Farmacocinética: • Administrado por Infusão venosa • É metabolizado pelo musculo liso com liberação de cianetos e em seguida de NO à Uso máximo 24 horas (Toxicidade por cianeto: Anorexia, náuseas, fadiga, desorientação e psicose tóxica.) • Curta duração 1-10min ü Indicação: Emergências hipertensivas (Encefalopatia hipertensiva), IC grave ü Efeitos adversos: Hipotensão severa e intoxicação por cianeto VASODILATADORES Prevenção de fotodesativação CN CN CN CN Fe NO CN - - -- ++ - + VASODILATADORES MINOXIDIL • Dilatação arterial, mais eficaz que a Hidralazina • Abertura de canais de K+ = Promove Hiperpolarização e retarda a despolarização no músculo liso e cardíaco = Promove a Vasodilatação e o relaxamento da musculatura vascular lisa ¯ RVP ® ¯ PA ü Farmacocinética: • Abs. V.O., T1/2= 4h, porém a sua duração de ação é de 24 horas ou mais • Pró-fármaco: Adm. 1 vez ao dia (metabólito ativo com T1/2 mais longa) ü Efeitos Adversos: Taquicardia, angina, edema, cefaleia, sudorese, hipertricose ü Indicação: • USO LIMITADO: Terapia para HAS severa, com danos e quando não respondem a outros fármacos • Insuficiência renal • Uso tópico para tratamento da cálvice Uso na hipertensão grave em combinação com outros anti-hipertensivos (β-Bloqueador ou Diuréticos de Alça) VASODILATADORES DIAZÓXIDO • Mesmo mecanismo Minoxidil: Abertura de canais de K+ = ¯ RVP ® ¯ PA ü Farmacocinética: • Administrado por via parenteral (bolus ou infusão intravenosa) • Ligação extensa a albumina sérica e tecidos; t ½ 24h • Efeitos duram várias horas 4-12h, risco do uso. ü Indicação: • Emergências hipertensivas • Tratamento da eclampsia: Relaxa a musculatura uterina, e interrompe o trabalho de parto ü Efeitos Adversos: • Hipotensão: Resposta SNS à Isquemia IM, AVE. • Retenção de sal e água: uso rápido Simpaticolíticos de ação central Fármacos Alfa-Metildopa: Por ação da DOPA descarboxilase transforma-se em alfa metilnoradrenalina que atua no SNC. Atuação em receptores α 2 adrenérgicos inibindo o efluxo neuronal adrenérgico do tronco cerebral Obs.: este efeito o principal responsável por sua ação anti-hipertensiva. Simpaticolíticos de ação central Fármacos Clonidina / Guanabenzo / Guanfacina Atuam como agonistas α 2 adrenérgicos no tronco cerebral reduzindo o efluxo simpático do SNC *O efeito hipotensivo está diretamente relacionado à redução plasmática de catecolaminas. Metildopa Clonidina Receptores α2-adrenérgicos (Bulbo) ESTIMULAM ¯ Descarga dos nervos simpáticos = ¯ NE = Promovendo VASODILATAÇÃO ¯ P.A. METILDOPA, CLONIDINA MOXONIDINA FÁRMACOS DE AÇÃO CENTRAL - Ação Farmacológica: Agonista a2 (Inibiçãosimpática central): ↓PA, ↓DC, ↓RVS ü Farmacocinética: • Absorvidos VO, lipossolúvel à Atua no SNC • Duração de ação: 24 horas (Administração 1 ou 2 vezes/dia) - Uso terapêutico: Anti-hipertensivo na gravidez • Precursor de falso transmissor (metil-norepinefrina) que ativa os receptores α2 e reduzir a PA (Semelhante ao mecanismo da Clonidina) • Reações adversas (Muitos efeitos – Tratamento à longo prazo intolerável em adultos): Hipotensão postural e HAS de rebote (Clonidina), sonolência, cansaço, depressão, pesadelos, reações de sensibilidade, ginecomastia e anemia hemolítica auto-imune . Simpaticolíticos de ação central Efeitos colaterais Metildopa = sedação, sonolência, ressecamento da boca, ↓ libido. Pode precipitar bradicardia em pacientes com disfunção do nó sinusal. Clonidina / Guanabenzo / Guanfacina = sedação, boca seca, impotência, tonturas. Obs.: A interrupção súbita causa síndrome de abstinência ⎯ efeito rebote (cefaléia, apreensão, tremores, sudorese, taquicardia e elevação da PA). Simpaticolíticos de ação central Vantagens - Boa experiência mundial. - Alfa-Metildopa pode ser usada na gravidez. - Essas drogas devem ser associadas a diuréticos, especialmente a metildopa. Desvantagens - Menor eficiência como monoterapia. - Efeito rebote da clonidina Simpatolíticos de ação periférica (bloqueadores de receptores alfa- adrenérgicos) São drogas que bloqueiam a ativação dos receptores α1 periféricos pós sinápticos pela Noradrenalina causando dilatação nos vasos de resistência e capacitância. Ocasiona queda da resistência periférica sem grandes mudanças no débito cardíaco. • Bloqueio de receptores adrenérgicos a-1 na musculatura lisa vascular: - Promove vasodilatação arterial e venosa = ↓RVP = ↓ retorno venoso = ↓ PA Seletivos a-1 seletivos: Prazosina (Menos Taquicardia reflexa – Ação Curta), Terazosina, Doxazosina (Ação de longa duração) Não-seletivos (a-1 e a-2) – Longa duração: Fentolamina e Fenoxibenzamina (Não são utilizados em tratamento a longo prazo de hipertensão, visto que seu uso prolongado pode resultar em respostas compensatórias excessivas) PRAZOSINA*, TERAZOSINA*, DOXAZOSINA ANTAGONISTAS DE RECEPTORES α-ADRENÉRGICOS O bloqueio concomitante dos receptores α2 tende a ↑ a liberação de NA, fato que potencializa a Taquicardia reflexa Uso da fenoxibenzamina (bloqueio α1/α2 irreversível) no Feocromocitoma (Tumor secretor de catecolaminas) DESUSO NA HA ü Indicação: • HA em associação com diuréticos e β- bloqueadores (Não recomendados como monoterapia) • Tansulosina (α1A): Pacientes hipertensos com Hiperplasia prostática: (relaxamento do esfíncter da bexiga e uretral) alívio dos sintomas obstrutivos • Efeito na hipertrofia ventricular ü Efeitos adversos: • Hipotensão postural: Prazosina - “Efeito de primeira dose” 30-90 min • Taquicardia reflexa (Não-seletivos) • Cefaleia, tontura e náusea, boca seca (α2 SNS) • Insuficiência cardíaca congestiva • Incontinência urinária em mulheres PRAZOSINA, TERAZOSINA, DOXAZOSINA ANTAGONISTAS DE RECEPTORES α-ADRENÉRGICOS Simpatolíticos de ação periférica (bloqueadores de receptores alfa- adrenérgicos) Efeitos Colaterais: Cefaléia, fraqueza, tontura, palpitações, hipotensão postural (geralmente nas 1as doses) Vantagens: Bom perfil hemodinâmico, ↑ níveis de HDL-Colesterol, não apresentam alterações metabólicas adversas Desvantagens: Taquifilaxia Bloqueadores dos canais de cálcio Mecanismo de ação Impedem a captação de cálcio do meio extracelular e também a liberação do cálcio das organelas intracelulares. Diminuição do cálcio citosólico com menor ligação Ca++ / calmodulina ⎯ conseqüente relaxamento da musculatura lisa dos vasos e dilatação das arteríolas, redução da resistência periférica e queda da pressão arterial. BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca2+ - São divididos de acordo com suas características químicas: • Diidropiridinas (Núcleo de Piridina): Nifedipina (Adalat®), Anlodipina (Nicord®), Nimodipina (Noodipina®) • Não possuem o núcleo de Piridina: Verapamil (Dilacoron®) e Diltiazem (Cardizem®) Vasoseletivos Cardiosseletivos Diferem em seletividade para o canal de cálcio na musculatura lisa vascular e tecidos cardíacos Nifedipina, Anlodipina, Nimodipina, Verapamil, Diltiazem Bloqueiam canais de Ca2+ tipo L voltagem-dependente na musculatura lisa vascular ® Relaxamento, ↓ RVP e o Débito Cardíaco, Reduzindo a PA Reduzem o influxo de Ca2+ nos cardiomiócitos = Reduz a contratilidade Efeitos anti-anginosos e antiarrítmicos e anti-hipertensivos VASODILATAÇÃO (ARTERÍOLAS PERIFÉRICAS E ARTÉRIAS CORONÁRIAS) DEPRESSÃO DA CONTRATILIDADE CARDÍACA DEPRESSÃO DA AUTOMATICIDADE (NÓ SA) DEPRESSÃO DA CONDUÇÃO (NÓ AV) Nifedipino 5 1 1 0 Diltiazem 3 2 5 4 Verapamil 4 4 5 5 Os efeitos das três classes diferentes de bloqueadores dos canais de Ca2+ sobre o tônus vascular, a contratilidade cardíaca, a frequência cardíaca e a condução do nó AV são graduados de 0 a 5. 0 = ausência de efeito; 5 = efeito significativo. Observe que nifedipino é o fármaco mais seletivo para vasodilatação periférica, enquanto diltiazem e verapamil apresentam efeitos mais seletivos sobre o coração. SELETIVIDADE DOS BLOQUEADORES DOS CANAIS DE CA2+ Força Frequência Velocidade Bloqueadores dos canais de cálcio Vantagens Reduzem a pressão arterial sem interferir com a função renal. Não causam retenção de sódio, têm ação natriurética. Não causam aumento de lipídeos, da glicemia e do ácido úrico. Principais indicações - Hipertensão Sistólica isolada do idoso - Angina de Peito BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca2+ ü Farmacocinética: • Nifedipina: Biod. oral de 45-70%, T1/2= 4 h, Metabolização hepática Apenas a nifedipina de liberação prolongada está aprovado para a hipertensão. • Anlodipina: Biod. oral de 65-90%, T1/2= 30-50 h, Metabolização hepática Administração 1X ao dia – Adequado para uso crônico • Verapamil e Diltiazem: Biod. oral de 20-65%, T1/2= 4-6 h (Não são anti-hipertensivos de 1º Escolha) Alto metabolismo de primeira passagem (Hepático) – Usado IV Maior efeito cardíaco: Reduz as demandas de O2 pelo miocárdio Nifedipina, Anlodipina, Nimodipina, Verapamil, Diltiazem Excelente ação na população negra – Eficácia superior aos iECA e b-Bloqueadores. BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca2+ ü Indicações terapêuticas: - Hipertensão (Vasoseletivos: Preferidos em monoterapia na hipertensão leve) - Em adição aos β-bloqueadores (pacientes com hipertensão severa ou moderada). - Angina (Obstrução das artérias coronárias) - Arritmias (Somente o Verapamil e o Diltiazem) ü Contra-indicações: Insuficiência cardíaca (Pode inibir ainda mais) ü Interações farmacológicas: • Cimetidina (Antagonista de receptor H2): São inibidores enzimáticos da enzima que metaboliza os Bloqueadores de Canais de Ca2+ = Pode promover a competição e o acúmulo • Betabloqueadores + Cardiosseletivos (Potencializam a inibição da função cardíaca) Nifedipina, Anlodipina, Nimodipina, Verapamil, Diltiazem BLOQUEADORES DE CANAIS DE Ca2+ VERAPAMIL DILTIAZEM NIFEDIPINA Taquicardia 0 0 + Bradicardia + + 0 Depressão da condução +++ ++ 0 Efeito inotrópico negativo ++ + 0 Rubor, edema, hipotensão e cefaleia + + +++ Constipação, náusea ++ + + ü Reações Adversas: • Alteração da função cardíaca, hipotensão, tontura, cefaleia, edema periférico, rubor, nervosismo, náuseas, constipação (Relacionados à vasodilatação) • Broncodilatação à Benefício em pacientes asmáticos Nifedipina, Anlodipina, Nimodipina, Verapamil, Diltiazem Não afetam as concentrações plasmáticas de colesterol e triglicerídeos Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina Na década de 1960, Ferreira e colaboradores constataram que o extrato do veneno da jararaca-da-mata (Bothrops jararaca) continha fatores que promoviam as respostas vasodilatadoras Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina Mecanismo de Ação Inibe a enzima que converte a Angiotensina I em Angiotensina II: ↓ a PA e ↑ bradicinina (Vasodilatação) Dilatação de arteríolas® ↓RVP, ↓PA • Inibição da secreção de Aldosterona = Contribui para o efeito anti-hipertensivo dos iECA Aumento da natriurese (Excreção de Na+) Diminuição da liberação da noradrenalina ® Redução da atividade simpática (Não se associa com taquicardia reflexa) Influencia no remodelamento arteriolar e do ventrículo esquerdo, o que se ser importante na patogênese da Hipertensão Essencial no estado pós-IAM. Mediadora Vasodilatadora SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA ECA: Regula o balanço entre Bradicinina (vasodilatação, natriurese) e Angiotensina II (vasoconstrição, retenção de Na+) Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina ü CAPTOPRIL: Biodisponibilidade de 70 % após Adm. V.O. (em jejum) – O alimento ↓ Biodisponibilidade Metabolização hepática, Eliminação renal Não atravessa a BHE T1/2= 3 h, Adm. 2 ou 3 vezes ao dia (Bastante uso na prática clínica) ü ENALAPRIL: Adm. V.O., T1/2= 2h Pró-fármaco: Enalapril (T1/2= 25 h) Metabólito ativo (Necessita de metabolização): Enalaprilat – Adm. 1 ou 2 X ao dia – Não é inativado por alimento e ↑ T1/2 ü LISINOPRIL: Análogo do Enalaprilat Adm. V.O. Absorção lenta, T1/2= 12 h, Adm. 1 vez ao dia – Biodisponibilidade não afetada por alimento ü Indicação: • Hipertensão arterial (Entre os fármacos de primeira escolha) • Insuficiência Cardíaca e pode limitar a extensão do infarto do miocárdio • Maior eficácia na redução de hipertrofia ventricular esquerda (HVE) • Rigidez vascular, melhorando a disfunção endotelial • Indicados para pacientes com diabetes (Efeito favorável na progressão da nefropatia Diabética) ü Efeitos adversos (bem tolerados): • Tosse seca (incidência de até 30 %) – Pode ser reduzido com outros fármacos, sibilos e angioedema • Hipotensão na primeira dose, hiperpotassemia (raro), insuficiência renal aguda, alteração do paladar, erupções cutâneas alérgicas, prurido (↑ concentrações de cininas: Reações de urticária e edema angioneurótico) ü Contraindicação na gravidez: Injúria fetal e malformação craniofacial INIBIDORES DA ECA Captopril, Enalapril, Lisinopril, Ramipril, Fosinopril Útil para contrabalançar a redução no potássio plasmático causada pelos diuréticos tiazídicos. iECA interrompem o aumento da atividade da renina plasmática induzido pelos diuréticos (Tiazídico) e aumento do efeito anti-hipertensivo dos diuréticos Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina Efeitos Colaterais - Tosse – 5 a 8 % dos casos - Tosse seca geralmente noturna ( devido ao acúmulo de bradicinina nas vias aéreas) - Hipercalemia (quando existe insuficiência renal) - Urticária Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina Vantagens - Bom perfil hemodinâmico - Boa tolerabilidade - Eficazes na proteção renal, principalmente em diabéticos Desvantagens - Tosse - Hipercalemia - Contra-indicação absoluta na gestação ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II OU BLOQUEADORES DO RECEPTOR DE AT1 (BRA) Losartan (Cozaar®), Valsartan (Diovan®), Candersatan (Atacand®), Irbesartan (Aprovel®), Telmersatan (Micardis®) Antagonistas dos Receptores da Angiotensina II LOSARTAM ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II OU BRA Losartan, Valsartan, Candersatan, Irbesartan, Telmersatan Bloqueadores AT1 não bloqueiam receptores AT2, que acabam ficando expostos a uma maior concentração de Angiotensina II (AT2 promovem efeitos antagonistas às do Receptor AT1) Angiotensinogênio (Secretado pelo fígado) Angiotensina I Angiotensina II (Vasoconstritor ativo) Renina (Secretada pelo rim) Enzima conversora de angiotensina (ECA) (Expressa no endotélio pulmonar) AT1 AT2 (Presente no músculo liso vascular) Ativação da Proteína Gq = ↑Ca2+ = Contração = Vasoconstrição ↑ Liberação de Aldosterona nos ductos coletores (↑ Reabsorção de Na+ e H20 e Liberação de NE dos terminais nervosos simpáticos) Promove a Elevação da PA SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA Losartan, Valsartan, Candersatan, Irbesartan, Telmersatan ü Mecanismo de ação: Bloqueadores dos receptores AT1 (Inibidores competitivos da Angiotensina II) • ↓ PA como os iECA e têm a vantagem de promover menor incidência de efeitos adversos resultantes do acúmulo de bradicinina (tosse, edema) pelos iECA. • Efeitos potencializados por ativação de AT2 ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II OU BRA AT2 Vasodilatador Mas a AngII tem menor afinidade Mecanismo de ação ü LOSARTAN: Adm. V.O. com rápida absorção, metabolismo hepático. Excreção renal e hepática Pró-fármaco: Metabólito ativo e mais potente – meia-vida prolongada Administrado 1 vez ao dia – T1/2: 9h Inibe o TXA2 ↓ Agregação plaquetária ü VALSARTAN: Ativo VO, Absorção lenta com alimentos, Cp 2-4 h, T½ 9h Depuração hepática (reduzida pela insuficiência hepática) ü CANDESARTAN: Pro-fármaco VO, Ativo no TGI, Biodisponibilidade baixa, Cp 3-4h, T1/2 9h, Depuração renal e biliar ü IRBESARTANA: Ativo VO, Cp 1,5h a 2h; T1/2 11-15h. Metabolismo hepático, excreção renal e biliar. Losartan, Valsartan, Candersatan, Irbesartan, Telmersatan ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II OU BRA ü Indicação: • Todos são aprovados para Hipertensão • Insuficiência renal aguda • Efeito Renoprotetor no DM tipo 2 (Drogas de escolha para diabéticos) • Recomendações atuais: Iniciar com iECA para insuficiência cardíaca e caso não respondam bem, trocar para os Antagonistas de Receptores de Angiotensina ü Efeitos adversos: • Hiperpotassemia (Semelhante aos iECAs) • Hipotensão / Aumentam efeito de outros anti-hipertensivos • Causam toxicidade renal e fetal (como os iECA) - Estas drogas reduzem os níveis de aldosterona e causa acúmulo de potássio (podendo gerar níveis tóxicos – perigoso em pacientes com insuficiência renal). ü Contraindicação na gravidez: Toxicidade renal fetal ANTAGONISTAS DE RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II OU BRA Losartan, Valsartan, Candersatan, Irbesartan, Telmersatan A combinação de um IECA e um bloqueador do receptor AT1 não é recomendada ü Mecanismo de ação: • Promove a inibição direta da ação da renina com consequente diminuição da formação de angiotensina II ü Farmacocinética • Biodisponibilidade 2,5% com diminuição da absorção com alimentos • Alta afinidade e alta potência, meia vida 20-45 horas ü Efeitos Adversos: • Apresentam boa tolerabilidade • Diarreia (especialmente com doses elevadas, acima de 300 mg/dia), dor abdominal • Tosse ü Seu uso é contraindicado na gravidez. INIBIDOR DIRETOS DA RENINA Alisquireno Pode ser usado no tratamento da hipertensão em monoterapia ou em associação com hidroclorotiazida (Tiazídico) – Rasilez HCT. INIBIDORES DO SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (SRRA) E O CORONAVIRUS ACE2 (Enzima conversora da angiotensina 2) INIBIDORES DO SRA E O CORONAVIRUS INIBIDORES DO SRA E O CORONAVIRUS ‘Angiotensin-Converting Enzyme inhibitors’, ‘Angiotensin Receptor Blockers’ Mecanismo de ação DIURÉTICOS SIMPATICOLÍTICOS VASODILATADORES BLOQUEADORES DO SISTEMA RENINA- ANGIOTENSINA Diuréticos tiazídicos Hidroclorotiazida (Trocador Na+/Cl) β-Bloqueador Propanolol / Atenolol Bloqueadores dos canais de Ca2+ Nifedipina Verapamil Diltiazen Inibidores da ECA Captopril Enalapril (Causam tosse) Diuréticos de alça Furosemida (Trocador Na+/K+/2Cl-) α1-Bloqueador Prazosina Vasodilatadores Minoxidil Hidralazina Antagonistas dos Receptores de Angiotensina II (AT1) Losartan Diuréticos poupadores de K+ Espironolactona (Antagonista aldosterona); Triantereno e Amilorida (Bloqueadores Na+) Agonista dos receptores α2- adrenérgicos Metildopa, Clonidina Moxonidina Inibidor direto da Renina Alisquireno RESUMO FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS RESUMO FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS RESUMO FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS RESUMO FÁRMACOS ANTI-HIPERTENSIVOS FONTE: Sociedade Brasileira de Cardiologia. 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial, 2016. TRATAMENTO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL DEVE SER INDIVIDUALIZADO PARA A CONDIÇÃO DE CADA PACIENTE O agente ideal é aquele que reduz a pressãoarterial para a faixa ótima com o mínimo de efeitos adversos. CASO CLINICO ANTI-HIPERTENSIVOS- G.A.R, sexo masculino, 62 anos de idade chega a unidade de saúde de Goiabeiras (Vitória/ES) para consulta agendada. Relata que tinha plano de saúde e o médico anterior solicitou vários exames. Não apresenta história de comorbidades prévias e histórico família de hipertensão arterial sistêmica, mas é tabagista. No momento, encontra-se assintomático, com pressão arterial em consultório de 145 x 95 mmHg. Exame físico sem alterações. Exames complementares revelaram os seguintes resultados: colesterol total = 190 mg/dL; LDL = 95mg/dL; triglicerídeos = 165 mg/dL; hemoglobina glicada = 7,2%. Paciente foi classificado como HAS Estágio 1 e o médico orientou mudanças no estilo de vida associado ao tratamento farmacológico utilizando Anlodipina 5 mg, 1 comprimido por dia. Poucos dias depois, G.A.R. volta para nova avaliação e seu clínico percebe que paciente não está bem controlado, apresentando uma PA de 158 x 99 mmHg, e decide aumentar a dose de Anlodipina para 10 mg/dia. Ocorrem rubor, tonteira e nervosismo logo após a utilização do medicamento (<30 min) e esses sintomas persistem durante cerca de 1 hora. O clínico então opta por substituir a Anlodipina por Captopril 25 mg, porém, apresentou novos efeitos adversos como erupção cutânea e tosse. Por fim, o clínico afere novamente a pressão arterial do paciente, que agora está elevada (PA = 165 x 100 mmHg), e decide substituir o Captopril por Hidroclorotiazida e Verapamil. 1. Explique o mecanismo de ação de todas as drogas anti-hipertensivas utilizadas por este paciente. 2. Explique o aparecimento de rubor e tonteira relacionada na consulta de acompanhamento 3. Explique o aparecimento de erupção cutânea e tosse após a troca da medicação. 74 1. Homem de 48 anos realiza tratamento para hipertensão arterial com uso de diurético tiazídico. A inclusão de espironolactona ao diurético tiazídico é feita para alcançar qual das seguintes opções? a. Reduzir hiperuricemia b. Reduzir perda de Mg+ c. Diminuir perda de Na+ d. Reduzir perda de K+ 2. Uma mulher de 50 anos de idade tem diabetes tipo II há 20 anos. Sabe-se que ela tem hipertensão com pressão alta na faixa de 150/94. O exame de urina mostra proteinúria leve. Qual dos seguintes fármacos seria o melhor para tratar a hipertensão nessa paciente? a. Enalapril b. Propanolol c. Hidroclorotiazida d. Nifedipina EXERCÍCIOS – ANTI-HIPERTENSIVOS 1. Letra D. A espironolactona é um diurético “poupador de potássio”, que reduz a excreção de K+ no ducto coletor. Ela diminui os efeitos de perda de K+ dos diuréticos tiazídicos. 2. Letra A. Inibidores da ECA como Enalapril, demonstraram reduzir a perda da função renal que é frequentemente observada em pacientes diabéticos. O betabloqueador não seletivo, propranolol, pioraria o diabetes devido a diminuição na produção de insulina relacionada a inibição da atividade β2 pancreática. GABARITO EXERCÍCIOS – ANTI-HIPERTENSIVOS Referências BRUNTON, L.L.; HILAL-DANDAN, R; KNOLLMAN, B. As Bases Farmacológicas da Terapêutica de Goodman & Gilman. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2019. GOLAN, D. E.; TASHJIAN, A.H.; ARMSTRONG, E.J. Princípios de farmacologia: a base fisiopatológica da farmacoterapia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2018. LÜLLMANN, H.; MOHR, K.; HEIN, L. Farmacologia: texto e atlas. 7ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. KATZUNG, B.G.; TREVOR, A.J. Farmacologia Básica e Clínica. 13ª ed. Porto Alegre: AMGH, 2017. RANG, H. P. et al. Rang & Dale Farmacologia. 8ª. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2016. Rev. dor vol.15 no.3 São Paulo July/Sept. 2014 WHALEN, K.; FINKEL, R.; PANAVELIL, T. A. Farmacologia ilustrada. 6ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2016.
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