ESTRUTURAÇÃO IMPLANTAÇÃO GESTÃO DO PACIENTE

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NÃO PODE FALTAR
ESTRUTURAÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DA
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Emanuel Nunes
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CONVITE AO ESTUDO
Olá! Você está avançando cada vez mais na temática sobre gestão, qualidade e
segurança do paciente, e aqui aprofundaremos alguns novos conceitos.
Uma das coisas mais comuns quando chegamos a um novo local de trabalho é
observar de forma instintiva como aquele lugar funciona e pensar em algum tipo
de mudança, porém nem sempre as ideias são de fato necessárias ou aceitas. O
motivo não é por não serem boas, mas por não haver uma estratégia de
Fonte: Shutterstock.
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implementação delas. Desse modo, nesta seção, você aprenderá como detectar
oportunidades de melhoria e implantar mudanças necessárias de forma
assertiva, para, assim, alcançar o resultado esperado pelo serviço de saúde.
É fundamental que você assimile os conceitos e as aplicações que discutiremos
no decorrer desta seção, a fim de que possa realizar mudanças quando
necessário no seu trabalho. Cada vez mais, o mercado de trabalho busca se
destacar pela qualidade dos serviços prestados, e você precisa se preparar para
esta realidade e correspondê-la efetivamente. Para tanto, aprofundaremos como
conhecer os processos, mapeando-os; como implantar as melhorias; e, sobretudo,
como auditar e controlar o andamento dessas mudanças. Aproveite e pratique no
seu ambiente de trabalho.
PRATICAR PARA APRENDER
Nesta seção, você está convidado a descobrir métodos para conhecer como
funciona a operação, os fluxos e tudo aquilo que interfere no processo de
trabalho de uma organização de saúde. Conhecer é o princípio essencial da
mudança de melhoria da qualidade, uma vez que, se você compreende como
tudo acontece, fica mais claro onde se deve atuar e onde estão as fragilidades que
precisam ser trabalhadas. Da etapa de conhecimento até a implantação de
melhorias, há um caminho metodológico a seguir, e aprofundaremos isso nesta
seção.
Aproveite, pois você poderá gerar grandes mudanças no seu ambiente de
trabalho a partir do conhecimento que adquirirá nesta seção.
O sonho de todo profissional de saúde é atuar em um ambiente onde tudo fosse
perfeitamente organizado, onde cada processo fosse infalível e que tudo corresse
como o previsto. Isso não é impossível, mas é preciso muito trabalho para nos
aproximarmos desta utopia. Para contextualizarmos esta seção, junto às
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possíveis situações da prática profissional, adentraremos ao cotidiano de um
consultor de uma empresa especializada em assessoria em gestão da qualidade
para serviços de saúde. Dessa forma, imagine-se no lugar desse consultor.
Você foi chamado para prestar uma assessoria de qualidade para um serviço de
saúde que fornece vacinas que não são oferecidas pelo Sistema Único de Saúde
(SUS). O gestor repassou a informação de que está com muitas perdas, pois
vacinas estão sendo desprezadas devido ao vencimento e por estarem estragadas
pela temperatura inadequada do refrigerador. No seu ímpeto de mudança,
certamente, já deve ter pensado em uma solução, mas ela será assertiva? Qual
caminho você pode seguir para resolver esse problema com as vacinas?
Você busca por melhorias e mudanças? Quando você estuda e se prepara, você é
a própria mudança, pois transformará os outros pelo exemplo. 
CONCEITO-CHAVE
MAPEAMENTO DE PROCESSO EM SAÚDE
Como realizar uma mudança em um processo que não conhecemos? Até pode
acontecer uma mudança, e não uma melhoria necessariamente. Então, antes de
pensar em melhorar alguma coisa, é preciso conhecer em profundidade, pois só
assim haverá a possibilidade de visualizar as falhas ou lacunas a serem
preenchidas por melhores processos. Então, por onde devemos começar?
Podemos começar pelo mapeamento de processo. O que isso significa?
Mapeamento de processo é o método de conhecer o funcionamento da
organização, ver de forma clara cada etapa dos processos e os fluxos e, assim,
identificar as falhas, os problemas ou os fatores que impedem o bom
desempenho de uma atividade ou de um serviço. Por exemplo, é bem comum o
retrabalho, algo que não foi bem feito precisa ser refeito, isso gera custo e tempo
e pode impactar nos resultados. O grande objetivo é identificar as falhas e
melhorar os processos, pensando num melhor resultado e na satisfação total dos
clientes. Vamos ver como se mapeia um processo? Existem muitas possibilidades,
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mas qual é a melhor? É aquela que ajuda a alcançar o seu objetivo e atende às
suas necessidades. Desse modo, deixaremos aqui algumas sugestões. Pode-se
mapear o processo utilizando os seguintes métodos:
1. Entrevista com os colaboradores, a fim de compreender como eles entendem
o processo.
2. Aplicação de questionários para identificar informações relevantes para a
compressão do processo.
3. Promoção de reuniões com as equipes, com o objetivo de entender os
processos.
4. Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e
evidências.
5. Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os
processos.
Vale ressaltar que não há método mais eficaz que outro, isso depende do quanto
os dados refletem a realidade do seu serviço. As perguntas colocadas na Figura
2.1 ajudarão a entender o que deve ser observado no processo e a perceber as
oportunidades de melhoria. O que importa, na verdade, é verificar se o que você
coletou ajudará a gerar mudanças no processo.
REFLITA
Você já teve aquela sensação de que a solução pensada para um
determinado problema parece não ter conexão, como se a possível
solução fora idealizada por alguém que desconhecia a situação? Imagine
uma organização que tenha uma estrutura hierárquica vertical, na qual a
alta gestão desconhece a realidade do que ocorre no operacional de sua
organização. Será que é possível mapear os processos, descobrir os
verdadeiros problemas e encontrar soluções assertivas?
Figura 2.1 | O que deve ser identificado no mapeamento de um processo
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Fonte: elaborada pelo autor.
ETAPAS DE IMPLEMENTAÇÃO DO PROCESSO DE QUALIDADE EM
SAÚDE
Você observou que a última pergunta da Figura 2.1 refere-se à oportunidade de
melhoria? Todo o mapeamento se desenvolve para chegar à resposta desta
questão: o que podemos melhorar neste processo? É justamente aqui que pode
ocorrer o grande equívoco. E que erro seria este? Basicamente, tentar mudar os
processos sozinho, munido de empolgação e ansiedade. Lembre-se desta
advertência: toda mudança de melhoria, para ser sustentável, precisa ser
implantada em conjunto, com a participação de todos que atuam direta ou
indiretamente naquele processo.
Após identificar a oportunidade de melhoria, é necessário colocar em prática a
mudança desejada. Para tanto, usaremos a metodologia de melhoria da
qualidade proposta pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI) (2011). Para
entender melhor este método de mudança de melhoria, dividiremos em algumas
etapas.
Primeira etapa: 
Consiste em responder a três perguntas fundamentais: 
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O que estamos tentando realizar?
Como saber se a mudança resultou em melhoria?
Qual mudança pode resultar em melhoria?
Segunda etapa:
Consiste na aplicação do ciclo Plan-Do-Check-Act (PDCA), também conhecido
como ciclo da melhoria contínua de Deming. O ciclo PDCA significa: Plan =
planejar; Do = fazer; Check = verificar; Act = agir, padronizar ou corrigir. A
finalidade do ciclo é operacionalizar o processo de trabalho e permitir visualizar
resultados tangíveis das intervenções de melhoria.
A fase “planejar” consiste nas ações que serão realizadas para o alcance do
objetivo. Serve, basicamente, para definir o que se pretende fazer. Para tanto,
utilizamos estas cinco perguntas para o planejamento:
O quê?
Quem?
Quando?
Onde?
Quais dados coletar?
Na fase “fazer” do ciclo, propõe-se a realização de testesem escala menor, ou
seja, implementar o plano de ação, segundo o planejamento realizado na fase
anterior.
Na fase “verificar”, almeja-se a análise dos dados e a verificação dos resultados
obtidos.
E, por fim, na fase “agir”, espera-se o refinamento das mudanças, tendo como
norte o que foi apreendido na fase de teste.
Na Figura 2.2, você verá um resumo dessas etapas do processo de melhoria da
qualidade.
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Perceba que o método adotado é o mais amplamente utilizado na área da saúde.
Ele é claro e objetivo, basta seguir os passos para conseguir realizá-lo.
ASSIMILE
Para que haja mudança e melhoria em uma organização de saúde, é
necessário, primeiramente, conhecer onde estão as falhas ou lacunas nos
processos. Para isso, utilizamos a ferramenta de mapeamento de processo.
Uma vez munido desses dados, é hora de escutar e compartilhar com a
equipe, para compreender qual é a visão dela dos dados que você
levantou. Pode-se aproveitar para esclarecer para todos que a ideia não é
achar problemas, mas resolvê-los, e que a participação do time é
essencial, inclusive para reportar falhas não identificadas no
mapeamento. E não esqueça: um mapeamento minucioso trará dados
fidedignos, e isso é fundamental para entender o funcionamento do
processo e melhorá-lo.
Figura 2.2 | Ciclo de melhoria, segundo IHI (2011)
Fonte: elaborada pelo autor.
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AUDITORIA DOS PROCESSOS DE QUALIDADE E SEGURANÇA DO
PACIENTE
Imagine se toda mudança de melhoria da qualidade implantada fosse seguida
por todos e que houvesse o resultado esperado de acordo com o planejamento?
Seria incrível, não é mesmo? Mas, isso não acontece? Nem sempre, pois o ser
humano tem a tendência de acomodar-se com o passar do tempo e deixar de
realizar o que foi determinado se não houver algum tipo de estímulo, que pode
ser de qualquer ordem. No nosso contexto, utilizaremos a auditoria, que também
pode ser interpretada como supervisão do processo, porque ela tem mais
significado quando pensamos em mudança de melhoria. Auditoria tem a
conotação de identificar “furos” no processo implementado para refinar as ações
e manter o processo novo sustentável. Já supervisão é algo mais rígido, inflexível
e não focado no refinamento necessariamente, além de ter mais enfoque na
cobrança de que as etapas do processo sejam seguidas rigorosamente. Desse
modo, a auditoria faz muito mais sentido, pois buscamos a consciência do
colaborador em realizar aquilo por ser importante, e não porque existe alguém
supervisionando.
A auditoria de processos pode ser feita de muitas formas. Destacaremos as
principais:
Prospectiva: acompanhamento do processo por meio da observação direta. A
principal vantagem é que você identifica a falha em tempo real e consegue
propor ações de melhoria imediatamente, enquanto a desvantagem é que, se
não for feita de forma adequada, pode constranger o colaborador ou induzi-lo
a fazer certo só no momento da auditoria.
Retrospectiva: análise de documentos, arquivos e prontuários. A vantagem
desse método é que não envolve pessoas, e sim o que está registrado. Por
outro lado, a desvantagem é que, se não houver registros, a auditoria não tem
bons resultados.
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Em suma, a auditoria deve ser uma ferramenta de refinamento contínuo dos
processos, visto que ela faz parte de um ciclo de melhoria, conforme a Figura 2.3.
EXEMPLIFICANDO
Com relação à auditoria de processos, não tem como dizer qual método é
o melhor, o que você pode levar em consideração é o seguinte
questionamento: o que quero com essa auditoria? Saber se o processo
novo está acontecendo conforme o previsto. Sendo assim, você escolherá
qual método atende melhor a essa necessidade. Vale ressaltar que pode
ser feito por amostragem também. Não é possível acompanhar todos os
processos, mas uma amostra sim. Por exemplo, um determinado período
do dia, da jornada, da escala, enfim, seja qual for o modelo que você
escolher, não esqueça: o objetivo da auditoria não é cobrança pura e
simples, é identificar novas oportunidades de melhoria naquele processo.
Figura 2.3 | Ciclo de melhoria de processos
Fonte: elaborada pelo autor.
Chegamos ao fim desta seção. Desejamos que você faça muitas melhorias por
onde passar, não somente munido pela vontade de mudança mas também
instrumentalizado com técnica e estratégia. Na Figura 2.3, há um resumo especial
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para você não esquecer por onde se inicia uma mudança de melhoria. Agora é
com você!
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
O grande objetivo do mapeamento de processo é identificar as falhas e melhorar
os processos, pensando num melhor resultado e na satisfação total dos clientes.
Pode-se mapear o processo utilizando os seguintes métodos:
I. Entrevista somente com os gestores, a fim de compreender como eles
entendem o processo.
II. Promoção de reuniões com as equipes de líderes, com o objetivo de entender
os processos.
III. Observar diretamente a operação de cada atividade e coletar dados e
evidências.
IV. Estudo dos arquivos, dos sistemas e das documentações existentes sobre os
processos.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se afirma em:
a.  I, apenas. 
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  III e IV, apenas.
e.  II, III e IV, apenas. 
Questão 2
O ciclo PDCA significa: Plan = planejar; Do = fazer; Check = verificar; Act = agir,
padronizar ou corrigir. A finalidade do ciclo é operacionalizar o processo de
trabalho e permitir visualizar resultados tangíveis das intervenções de melhoria.
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A partir dele, conseguimos responder a cinco perguntas: o quê? Quem? Quando?
Onde? Quais dados coletar?
Em qual etapa do ciclo de PDCA utilizamos as cinco perguntas citadas no texto-
base?
a.  Plan = planejar.
b.  Do = fazer.
c.  Check = verificar.
d.  Act = agir.
e.  Agree = aceitar. 
Questão 3
Além de implementar um processo de mudança para melhoria da qualidade, é
necessário também o acompanhamento sistemático do processo, para verificar se
o que foi implementado está acontecendo e se precisa de algum refinamento. A
_______________ de processos pode ser feita de muitas formas, por exemplo: 1.
______________, que é o acompanhamento do processo por meio da observação
direta; 2. ______________, que é a análise de documentos, arquivos e prontuários.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  melhoria; processo; mudança.
b.  auditoria; prospectiva; retrospectiva.
c.  mudança; melhoria; processo.
d.  análise; antes; depois.
e.  auditoria; retrospectiva; prospectiva.  
REFERÊNCIAS
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BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3pvp163. Acesso em: 10 set. 2020.
FRANKEL, A.; HARADEN, C.; FEDERICO, F.; LENOCI-EDWARDS, J. A Framework
for Safe, Reliable and Effective Care. White Paper. Cambridge, MA: Institute for
Healthcare Improvement and Safe & Reliable Healthcare, 2017. Disponível em:
https://bit.ly/3atA2QR. Acesso em: 5 nov. 2020.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. How to improve. Cambridge, MA:
IHI, 2016a. Disponível em: https://bit.ly/3pCoMWZ. Acesso em: 9 nov. 2020.
INSTITUTE FOR HEALTHCARE IMPROVEMENT. Plan-Do-Study-Act (PDSA)
worksheet. Cambridge, MA: IHI, 2016b. Disponível em: https://bit.ly/3pAv61a.
Acesso em: 9 nov. 2020.
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https://bit.ly/3pvp163
https://bit.ly/3atA2QR
https://bit.ly/3pCoMWZ
https://bit.ly/3pAv61a
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
ESTRUTURAÇÃO PARA IMPLANTAÇÃO DA GESTÃO DA
QUALIDADE E SEGURANÇA DO PACIENTE
Emanuel Nunes
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SEM MEDO DE ERRAR
Ao ser chamado para prestar assessoria de qualidade para um serviço de vacinas,
você se depara com o seguinte problema: perdas de vacina por vencimento ou
por falha na temperatura do refrigerador.Qual caminho seguir?
Fonte: Shutterstock.
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Poderia propor que haja um melhor rodízio entre os lotes de vacinas e comprar
um novo refrigerador, mas será que este é o problema real? Será mesmo o
problema primário, ou é a consequência de processos mal definidos ou seguidos?
Desse modo, o primeiro caminho seria conhecer os processos a partir do
mapeamento deles. Para isso, você poderia escolher o melhor método; depois,
seguir as etapas de mudanças de melhorias até a sua implantação e refinamento.
Agora é com você, pois, a partir do que discutimos, você tem plenas condições de
propor algo. 
AVANÇANDO NA PRÁTICA
MUDANÇA SEM MELHORIA EFETIVA NO PROCESSO
Como você viu no decorrer da seção, a mudança de melhoria tem um caminho
metodológico a seguir para ter mais possibilidade de se chegar ao resultado que
almejamos. Para compreendermos melhor esse contexto e correlacionarmos com
a sua prática profissional, imagine-se no papel de um profissional de saúde
recém-chegado em uma importante organização de saúde e que busca por
melhoria contínua da qualidade.
Na primeira reunião que você participa, são apresentados os resultados do
último semestre, assim como são reportadas as mudanças implantadas que não
refletiram em melhoria. O responsável pela reunião passa todos os dados e pede
que você o ajude na busca de uma solução. Você questiona como é o
acompanhamento dos processos de mudança, e recebe a seguinte resposta:
visualizamos a mudança pelos resultados dos indicadores ao fim do mês. Esta é
uma forma assertiva de acompanhar os processos de mudanças de melhoria? O
que você pode propor para que a mudança gere melhoria?
RESOLUÇÃO
Na presente situação, o que chama atenção é o fato de a organização ter
disposição para as mudanças de melhoria, mas não gerar o resultado
esperado. Existem algumas abordagens que você poderia optar, por exemplo,
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questionar se o mapeamento foi realizado corretamente e se a solução
proposta tem consonância com o problema. Outra possibilidade seria propor
que se faça uma auditoria dos processos para acompanhamento, pois pode
ser que eles estejam corretos, mas não aconteçam devido à ausência de
gerenciamento.
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NÃO PODE FALTAR
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
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PRATICAR PARA APRENDER
Olá, profissional de saúde em formação! Iniciaremos mais uma seção. Você está
indo muito bem e logo aplicará tudo isso no seu dia a dia e fará diferença no
mercado de trabalho. Imaginou desenvolver soluções para os problemas no
trabalho e, assim, melhorar a assistência, os fluxos e os resultados? É exatamente
isso que você está aprendendo e, nesta seção, mergulharemos ainda mais e
compreenderemos a relação entre qualidade e padronização da assistência. 
Fonte: Shutterstock.
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A qualidade e a padronização são indissociáveis. Não é possível ter qualidade
sem padronização, pois a padronização confere qualidade necessariamente.
Para contextualizar esta questão, imaginaremos que você trabalha em uma
organização de saúde que está passando pelo processo de acreditação hospitalar.
Hoje, o seu setor recebeu a primeira visita da Organização Nacional de
Acreditação Hospitalar (ONA), e foi solicitado a você desenvolver um protocolo
para melhoria da assistência dos pacientes que são admitidos no pronto-socorro
(PS).
Você realiza uma reunião com a equipe e recebe muitas ideias de protocolos
interessantes, por exemplo: protocolo de reanimação cardiopulmonar (RCP),
atendimento ao paciente politraumatizado, entre muitas outras indicações de
todo o time multiprofissional.
Você, porém, precisa refletir: o protocolo é para melhorar a assistência do
paciente no PS? O que é preciso fazer antes de criar um protocolo? A equipe fez
sugestões interessantes, mas elas refletem a realidade do seu PS?
O profissional de saúde faz diferença quando pensa além, busca soluções para os
problemas e não se acomoda. Continue, pois você está no caminho para ser um
profissional desse nível, só depende de você.
CONCEITO-CHAVE
DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS E
PROCEDIMENTO OPERACIONAL PADRONIZADO (POP)
Não tem como pensar em qualidade em saúde se não considerarmos a
padronização dos processos. Vamos compreender melhor o que significa na
prática essa padronização. Você tem ideia de quantos restaurantes da rede
McDonald’s existem em todo o mundo? Existem, aproximadamente, 36.899 mil
unidades em todo o mundo; no Brasil, 2,5 mil. Você deve estar pensando: qual é a
relação entre isso e a nossa disciplina? Já parou para pensar que, se você for a
qualquer unidade de uma grande rede de restaurantes de sanduíches, por
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exemplo, o lanche servido é o mesmo, no mesmo tempo, com os mesmos
ingredientes, sabores e aspectos? Como isso é possível? Isso se deve à
padronização. Uma vez que se padroniza um serviço, um procedimento ou um
fluxo de um serviço, ele acontece ciclicamente, reduzindo drasticamente a
ocorrência de incidentes, aumentando a eficiência e, por conseguinte, atingindo
melhores resultados.
Será que podemos ter esse nível de eficiência na área da saúde? Sim, mas temos
muitos desafios, por isso, discutir esse tema é tão importante, pois você fará parte
da geração que ajudará neste processo de melhoria contínua dos serviços de
saúde.
A ideia de padronizar é relativamente nova. Ela surgiu em 1946, no Japão, com a
Total Quality Control (TQC) e, posteriormente, em 1947, criou-se a International
Organization for Standardization (ISO), em Genebra, Suíça, a qual, desde então, é
precursora de todas as normas ISO da indústria. Um ponto curioso é que ISO
deriva do grego isos, que significa “igual”. No Brasil, a ISO é representada pela
Associação Brasileira de Normas Técnicas (ABNT).
Na área da saúde também existem normas? Sim, e muitas, mas a maioria tem
caráter e foco na orientação, e não propriamente na padronização. Temos como
exemplo a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 50, de 2002, que estabelece
critérios e padronizações para se construir um serviço de saúde, bem como seu
espaço e sua estrutura mínima. Se você entrar em um hospital que tem mais de
30 anos, perceberá inúmeras reformas, pois, antes de 2002, cada um construía
conforme sua vontade, sem ter uma padronização específica. Em outras palavras,
a indústria está anos-luz na nossa frente no quesito padronização dos processos e
eficiência.
Outro exemplo muito interessante de padronização é a aviação, sobre a qual
usaremos vários exemplos no decorrer do nosso estudo. Para começar, você
sabia que tudo o que o piloto, o copiloto e os comissários realizam em um voo é
rigorosamente padronizado? Por esse motivo, é tão seguro voar, mesmo contra
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as leis da física. Desde a entrada na aeronave, o taxiamento, a decolagem, o voo
de cruzeiro e o pouso, existe um protocolo, um checklist para todas as ocasiões
possíveis, até mesmo para as intercorrências.
EXEMPLIFICANDO
Imagine a seguinte situação: uma criança chega no pronto-socorro infantil
(PSI) com desconforto respiratório e febril. Recebe o diagnóstico de
pneumonia (PNM) pelo plantonista da manhã, que inicia com o antibiótico
ampicilina. Contudo, no plantão da tarde, o outro médico não gostou do
antibiótico escolhido, suspendeu a medicação e prescreveu amicacina. A
falta de padronização da conduta gera diversos prejuízos, tanto para o
paciente quanto para o serviço como um todo. A padronização não é só
importante, mas necessária.
Você ainda tem dúvidas da importância da padronização? E na área da saúde, os
procedimentos são padronizados? Nem sempre. Na maioria dos casos, cada
profissional e equipe realizam o mesmo procedimento de forma diferente, e isso
é um risco enorme para o aumento de incidentes. Noentanto, o Procedimento
Operacional Padronizado (POP) e os protocolos causaram mudanças
significativas na área da saúde, tornando-se uma importante ferramenta para
melhoria da qualidade e segurança do paciente. Desse modo, aprenderemos
como se estruturam esses importantes documentos, mas, antes,
compreenderemos alguns pontos.
Tanto o POP quanto os protocolos devem ser um “manual de instruções” para o
profissional de saúde, a fim de ele ser direcionado a realizar um procedimento
adequadamente, respeitando todas as etapas do processo. Contudo, você costuma
ler o manual de instruções dos eletrônicos que adquire? Possivelmente, não. E o
motivo, geralmente, é porque ele é enorme, tem letras pequenas e não é nada
atraente. Com isso, você já tem a primeira lição sobre POP e protocolos: eles
devem ser claros, objetivos e, se possível, atraentes.
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Para conseguir alcançar esses critérios, podemos usar fluxogramas e cores
distintas. Sem sombra de dúvidas, o maior benefício dos protocolos e do POP é
aquele proveniente da padronização da assistência. Veja os requisitos
fundamentais para elaboração de um POP ou protocolo no Quadro 2.1 e no
Quadro 2.2.
ESTRUTURA DE UM POP
O POP ajuda na padronização dos procedimentos, dos fluxos e das atividades do
serviço de saúde. Por exemplo, um POP de punção venosa periférica é um
documento que direciona o profissional a realizar o passo a passo do
procedimento e que tem como finalidade a padronização. Todo e qualquer
procedimento, fluxo ou atividade, seja qual for a área, pode e deve criar um POP.
Todos os serviços de saúde são obrigados, pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa), a terem um manual de normas e rotinas, ou um manual de
boas práticas. O POP é o documento que compõe este manual. Vale ressaltar que
ele deve corresponder à realidade do serviço, sendo claro, objetivo e aplicável.
Desse modo, é interessante que não tenha mais de duas páginas, pois não precisa
ser longo, e sim preciso.
Quadro 2.1 | Componentes para a construção de um POP
COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
NOME DO
DOCUMENTO
É a denominação do
procedimento que
contém no POP.
Precisa ser claro e objetivo.
OBJETIVO Para que se destina o
documento? Para que
ele servirá?
Se o POP não tem um objetivo
claro, não deve ser criado, pois
será inútil.
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COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
REFERÊNCIA Existe alguma
referência que embase o
POP?
Se sim, deve-se inserir no
documento; se não, justifica-se
em que está se embasando para
fazer o POP.
DEFINIÇÕES Há a presença de
terminologias e siglas
que não são comuns a
todos?
É muito importante definir os
termos e as siglas, para facilitar
a compreensão do documento.
EXECUTOR Quem realizará o
procedimento? Quem é
o profissional?
É necessário que haja um
responsável por aquele
processo, caso contrário, ele se
perderá e ninguém fará.
PROCEDIMENTO Como deve ser realizada
a tarefa? Quais são os
passos e as etapas?
É o coração do POP, a parte
mais importante, na qual os
profissionais serão orientados
sobre como realizar o
procedimento.
DISTRIBUIÇÃO Quais setores receberão
e executarão o POP?
Vale ressaltar aqui que o POP
deve ser específico para cada
setor ou unidade.
ELABORADOR Quem elaborou o POP? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de
classe e a data da elaboração.
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COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ELABORADOR DA
VERSÃO
Quem elaborou a versão
POP?
Deve constar o nome do
profissional, o conselho de
classe e a data da elaboração da
versão. Lembre-se de que o POP
se atualizará conforme a
necessidade.
AUTORIZAÇÃO Precisa de autorização? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de
classe e a data da autorização
do POP.
APROVAÇÃO Quem aprovou o POP? Deve constar o nome do
profissional, o conselho de
classe e a data da aprovação.
Quem é a autoridade?
Responsável técnico.
Fonte: elaborado pelo autor.
REFLITA
Tanto o protocolo quanto o POP devem ser desenvolvidos em um contexto
de coparticipação de todos os membros da equipe. Dificilmente, um novo
processo funcionará se ele for criado por alguém que não conhece a
realidade do serviço e, por conseguinte, não saberá suas falhas e lacunas.
Sendo assim, recorra ao conhecimento da sua equipe, pois ela sabe o que
acontece e onde pode melhorar, sem contar que ficará motivada a realizar
a mudança proposta, já que participou da elaboração.
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ESTRUTURA DE UM PROTOCOLO
O protocolo é como se fosse um POP mais elaborado e completo. Ele é utilizado
para guiar o profissional de saúde na realização de um procedimento complexo
ou em um atendimento específico, por exemplo: para realizar a classificação de
risco ou gravidade de um paciente no PS, utiliza-se um protocolo denominado
“Protocolo de Manchester”, o qual classifica os pacientes por gravidade através
de cores e, assim, o paciente mais grave é atendido mais rapidamente.
Quadro 2.2 | Componentes para construção de um protocolo
COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
ORIGEM Em qual instituição ou
serviço será criado o
protocolo?
Deve ser específico e
direcionado.
OBJETIVO A que se destina o
protocolo? Qual será
sua função?
Um protocolo sem objetivo
também não deve ser criado,
pois não será útil.
GRUPO DE
DESENVOLVIMENTO
Quem serão os
profissionais que
desenvolverão o
protocolo?
É importante que sejam
especialistas e atuem na área
do protocolo.
CONFLITO DE
INTERESSE
Local destinado aos
criadores do protocolo.
Deixar claro que o protocolo
não tem cunho comercial,
religioso ou qualquer outro.
O protocolo visa apenas à
padronização do
procedimento.
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COMPONENTES CARACTERÍSTICAS OBSERVAÇÕES
EVIDÊNCIAS Colocar as evidências
científicas que
embasam as ações do
protocolo.
Na ausência de evidência,
deve-se realizar uma revisão
sistemática da literatura.
REVISÃO Revisão interna e
externa do protocolo.
É interessante que outros
profissionais especialistas
façam a revisão do protocolo.
FLUXOGRAMA Trata-se da
representação
esquemática do
protocolo.
É de suma importância, pois
facilita o entendimento do
protocolo.
INDICADOR DE
RESULTADO
Como serão
mensurados os
resultados do
protocolo?
Definir indicadores para
representarem os resultados
do protocolo.
VALIDAÇÃO Validação interna e
externa.
É importante fazer uma fase
de pré-teste para refinar o
protocolo e, depois, realizar a
validação com a equipe
criadora e com outra equipe
que não participou da
elaboração.
LIMITAÇÕES Existe evidência
científica forte que
embase o protocolo?
Se não houver, isso é uma
limitação.
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Fonte: elaborado pelo autor.
ASSIMILE
Para a implementação de qualquer documento que ajude na
padronização, é de suma importância que se conheça o perfil
epidemiológico, os processos, a equipe de trabalho e o que se pretende
alcançar. Não há como dar certo se não consideramos tudo isso. O perfil
epidemiológico mostrará o tipo de atendimento mais frequente no
serviço; ver os processos permitirá enxergar as oportunidades de
melhorias; por fim, conhecer a equipe dará parâmetros para uma
estratégia mais assertiva de implementação da padronização.
Figura 2.4 | Requisitos fundamentais para construção de um POP ou protocolo
Fonte: elaborada pelo autor.
Tanto o POP quanto o protocolo precisam ser ferramentas de esclarecimentos, e
não fatores que podem confundir ou gerar discussões. Por isso, devem ser
elaborados com critério, com a participação da equipe que executará o
procedimento, pois ela sabe melhor do que ninguém o que funcionará e o que
não funcionará. Veja os exemplos a seguir de um POP e de um protocolo em
fluxograma.
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1.  Exemplo de um POP.
Logotipo ou logomarca da
organização de saúde
Procedimento Operacional
Padronizado
Nº 01
Data:
6/11/2020 
Página: 1
Liberação de vagas na UTI
Neonatal
NeonatologiaOBJETIVO:
Padronização do processo de liberação de vagas para os leitos neonatais.
REFERÊNCIAS:
Rotina da unidade.
DEFINIÇÕES:
Padronização do processo de liberação de vagas para os leitos neonatais.
PAGO – Pronto-socorro da ginecologia.
CROSS – Regulação de vagas do município.
C.O – Centro obstétrico.
RN – Recém-nascido.
EXECUTOR:
Equipe multiprofissional.
PROCEDIMENTO:
1. Enfermeiro: realizar censo diário da unidade e manter o sistema CROSS
atualizado.
2. PAGO: recebe gestante de alto risco.
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3. Em casos não urgentes, as gestantes são encaminhadas para a Enfermaria de
Alojamento Conjunto.
4. Em caso de urgência, a gestante é encaminhada para o C.O, e o obstetra
comunica o neonatologista.
5. Neonatologista e obstetra discutem o caso e programam o nascimento.
6. Enfermagem da UTI Neonatal prepara o leito para receber o RN.
7. RN é admitido na UTI Neonatal.
NOTA: em caso de ocupação acima da capacidade instalada na UTI Neonatal,
além do censo, o enfermeiro ligará para o PAGO, para este informar a situação. O
PAGO informará o SAMU sobre o fato. A UTI Neonatal deverá sempre manter um
leito para urgência.
DISTRIBUIÇÃO: UTI NEONATAL
Elaborado: Emanuel Nunes               COREN: 111111   Data: 6/11/2020
Autorizado: Eliane F. Cruz                  COREN: 222222   Data: 11/11/2020
Aprovado: Eliane F. Cruz – Diretora do Serviço de Qualidade  Data: 10/11/2020
2.  EXEMPLO DE PROTOCOLO
Figura 2.5 | Protocolo em fluxograma
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Fonte: acervo do autor.
Esperamos que você tenha percebido, nesta seção, a grande importância do POP
e dos protocolos, pois se faz necessário padronizar procedimentos para que se
possa tentar garantir a segurança e a qualidade do atendimento ao paciente.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
A padronização dos processos é algo relativamente novo na sociedade moderna,
porém ela tem se mostrado importante, pois impacta em melhores resultados,
visto que reduz o retrabalho e melhora a eficiência operacional.
Na área da saúde, além da melhoria da qualidade, qual é o principal objetivo da
padronização dos processos?
a.  Engessar os processos. 
b.  Reduzir o risco e a quantidade de incidentes. 
c.  Inibir a tomada de decisão. 
d.  Melhorar o trabalho dos líderes
e.  Melhorar os resultados financeiros.  
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Questão 2
Todos os serviços de saúde são obrigados pela Agência Nacional de Vigilância
Sanitária (Anvisa) a terem um manual de normas e rotinas. Atualmente, esse
manual está sendo substituído pelo POP, justamente por este ser mais claro e
objetivo. O POP possui uma estrutura completa, mas existem três pontos
fundamentais, são eles: ____________, ______________ e _____________, os quais são
essenciais para um POP bem desenvolvido.
Analise a alternativa que completa as lacunas:
a.  nome do documento; introdução; referências.
b.  referências; validação; autorização
c.  objetivo; procedimento; executor.
d.  definições; executor; objetivos.
e.  nota; discussão; perfil epidemiológico.  
Questão 3
O POP e o protocolo são ferramentas indispensáveis para que um serviço de
saúde tenha fluidez de processos, eficiência e melhores resultados. É importante
que o profissional de saúde compreenda onde pode utilizar cada um, a fim de
alcançar o resultado desejado.
Tanto o POP quanto o protocolo realizam padronização, mas qual é a indicação
de cada um deles? Assinale a alternativa correta:
a.  O POP é usado para patologia, e o protocolo, para procedimentos.
b.  O protocolo e o POP têm a mesma função.
c.  O POP é para a equipe operacional, e o protocolo, para a equipe assistencial. 
d.  O protocolo garante a padronização das condutas frente a uma patologia, e o POP padroniza
procedimentos, atividades ou fluxos.
e.  O POP assegura a padronização das condutas frente a uma doença, e o protocolo padroniza
procedimentos, atividades ou fluxos. 
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REFERÊNCIAS
BARBOSA, C. M.; MAURO, M. F. Z.; CRISTÓVÃO, S. A. B; MANGIONE, J. A. A
importância dos procedimentos operacionais padrão (POPs) para os centros de
pesquisa clínica. Revista da Associação Médica Brasileira, v. 57, n. 2, p. 134-135,
2011. Disponível em: https://bit.ly/3rUC3LY. Acesso em: 9 nov. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/2Zoi4c6. Acesso em: 10 set. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Resolução – RDC nº 50, de 21 de
fevereiro de 2002. Dispõe sobre o Regulamento Técnico para planejamento,
programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos
assistenciais de saúde. Brasília, DF: Anvisa, [2020]. Acesso em: 21 dez. 2020.
OLIVEIRA, D. A. L. Práticas clínicas baseadas em evidências. São Paulo: UNIFESP,
2010. Disponível em: https://bit.ly/2NiN5fb. Acesso em: 5 nov. 2020.
PIMENTA, C. A. M.; LOPES, C. T.; AMORIM, A. F.; NISHI, F. A.; SHIMODA, G. T.;
JENSEN, R. Guia para construção de protocolos assistenciais enfermagem. São
Paulo: Coren-SP, 2015. Disponível em: https://portal.coren-
sp.gov.br/sites/default/files/Protocolo-web.pdf. Acesso em: 6 nov. 2020.
RIBEIRO, R. C. Diretrizes clínicas: como avaliar a qualidade? Rev. Bras. Clin. Med.,
v. 8, n. 4, p. 350-5, 2010. Disponivel em: https://bit.ly/3qH6wN6. Acesso em: 5 nov.
2020.
SILVA, C. S. S. L.; KOOPMANS, F. F.; DAHER, D. V. O Diagnóstico Situacional como
ferramenta para o planejamento de ações na Atenção Primária à Saúde. Revista
Pró-UniverSUS, v. 7, n. 2, p. 30-33, 2016. Acesso em: 3 nov. 2020.
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https://bit.ly/3rUC3LY
https://bit.ly/2Zoi4c6
https://bit.ly/2NiN5fb
https://bit.ly/3qH6wN6
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
PADRONIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA MULTIPROFISSIONAL
Emanuel Nunes
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SEM MEDO DE ERRAR
Uma das coisas mais marcantes é ver um protocolo funcionado e refletindo nos
resultados esperados, mas, para ser assertivo, é necessário seguir um passo
importante antes de criar um protocolo assistencial. Você precisa desenvolver
um protocolo no PS. Qual caminho você seguirá? Fazer uma reunião é
Fonte: Shutterstock.
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fundamental, porém é necessário também pensar na utilidade do documento,
por exemplo: você acata a ideia da equipe e faz um protocolo de parada
cardiorrespiratória (PCR), mas você não tem casos que exijam PCR, então para
que serve este protocolo? 
Desse modo, uma estratégia interessante é realizar um levantamento do perfil
epidemiológico da unidade, ou seja, conhecer a prevalência dos seus pacientes.
Quem mais você atende? Uma vez que sabe a prevalência, você pode fazer o
primeiro protocolo para o tipo de atendimento que mais realiza e, depois, evolui
para outros. Você já sabe o perfil dos pacientes do seu serviço? Descubra!
AVANÇANDO NA PRÁTICA
ENFRENTANDO A RESISTÊNCIA À MUDANÇA E A BAIXA ADESÃO AO
POP
A padronização dos processos tem sido uma ferramenta muito importante para o
melhoramento da qualidade, porém possui diversos desafios em sua elaboração,
como resistência a mudanças por parte da equipe. Para contextualizar essa
situação, você estará no papel de um profissional de saúde que foi escolhido por
sua liderança para implementar um POP. O objetivo desse documento é
padronizar um procedimento da sua área que envolve a maior parte da sua
equipe. Você já sabe o que deve ser feito e como deve ser implantado o POP, mas
como você pode melhorar a adesão da sua equipe e reduzir a resistência à
mudança?
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RESOLUÇÃO
Estruturar um POP não é tão difícil, mas implantá-lo é um grande desafio,
então, como melhorar a adesão e reduzir a resistência? Uma boa estratégia
seria incluir a equipe no processo de elaboração do documento, uma vez que
o colaborador se sente parte ativa do processo e corresponsável,e isso
aumentará a adesão. Existem, porém, outras possibilidades, por exemplo,
mapear os processos. O importante é que faça sentido para sua realidade.
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NÃO PODE FALTAR
PROTOCOLOS CLÍNICOS MULTIPROFISSIONAIS
Emanuel Nunes
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PRATICAR PARA APRENDER
Caro aluno, na seção anterior, aprofundamos a questão da padronização, bem
como sua importância e seu impacto na qualidade e segurança do paciente. Nesta
seção, caminharemos para outro aspecto do protocolo: o protocolo clínico. E por
que isso é importante? Imagine o seguinte cenário: existem milhões de
universidades no mundo, certo? Cada uma possui uma estrutura e um método de
ensino específicos. Algumas têm enfoque prático, outras são mais teóricas e,
ainda, existem aquelas que focam na carreira acadêmica. Seja qual for a
sistemática de ensino, todos os profissionais se encontrarão no grande mar
Fonte: Shutterstock.
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chamado de mercado de trabalho. Cada um veio por um rio diferente e todos
desembocaram no mesmo lugar. Existem muitas coisas boas nessa diversidade,
pois são realidades diversas, contudo, quando pensamos em realizar uma
consulta clínica ou um atendimento, podem existir conflitos, porque existe uma
diferença na abordagem do aprendizado, que é natural. No entanto, isso precisa
ser refinado no mercado de trabalho, para melhorar a qualidade e a harmonia da
equipe multiprofissional. Para tanto, aprenderemos sobre a importância do
protocolo clínico, tanto para o paciente quanto para a instituição de saúde.
Os protocolos clínicos são ferramentas que permitem a padronização das
condutas nas patologias ou condições do paciente/cliente. Eles apresentam
benefícios inegáveis para os pacientes, profissionais de saúde e instituições de
saúde.
Para contextualizar este cenário, você se colocará no papel de um gestor da
qualidade em um serviço de saúde, que foi solicitado para ajudar a equipe
multiprofissional de um setor de internação a implementar um protocolo clínico.
Ao participar da reunião, você recebe os seguintes questionamentos: por onde
podemos começar? Por qual condição ou doença devemos iniciar? Munido
dessas questões, como você poderia respondê-las para a equipe?
Lembre-se de que aprender a trabalhar em equipe é essencial para o sucesso
profissional.
CONCEITO-CHAVE
FUNDAMENTOS DO PROTOCOLO CLÍNICO
Você consegue imaginar trabalhar em um local onde as condutas clínicas e o
atendimento ao paciente/cliente não sejam padronizados, e que cada profissional
faz uma intervenção diferente sem ter consonância com o colega de outra área
da saúde? Essa é a realidade de muitos serviços de saúde no Brasil e no mundo.
Muitos são os prejuízos dessas intervenções não padronizadas, por exemplo, o
paciente/cliente não tem uma constância no tratamento, pois cada profissional
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muda a conduta de acordo com a sua vontade, o que é nocivo para quem está
sendo atendido. Existem também outros aspectos, como aumento dos custos. Um
exemplo é o caso da troca de antibióticos de um paciente em tratamento sem um
fundamento. Essa medicação não usada está aberta e será desprezada, isso gera
desperdício e, consequentemente, aumento dos custos hospitalares. Sendo assim,
faz muito sentido que as condutas sejam padronizadas.
Perceba que padronizar não significa “engessar” e tirar a autonomia do
profissional, pelo contrário, o protocolo clínico tem como premissa direcionar o
profissional para uma conduta assertiva, mas não substitui o raciocínio clínico e
a expertise profissional.
Como podemos diferenciar um protocolo clínico de um protocolo e de um
Procedimento Operacional Padronizado (POP)? Primeiro, é preciso entender que
todos eles buscam o mesmo objetivo: a padronização. A diferença está no aspecto
dessa padronização, visto que cada documento tem um enfoque específico, mas
que, ao fim, se encontram, pois todos eles ajudam na melhoria da qualidade e
segurança do paciente. Vale ressaltar que o entendimento pode variar de acordo
com a organização de saúde, por exemplo, pode ser que haja somente POP e
protocolo, e não se utilize a denominação de protocolo clínico, mas aqui
colocaremos alguns pontos de diferença, conforme você verá no Quadro 2.3 e na
Figura 2.6.
Quadro 2.3 | Características dos documentos de padronização em saúde
Tipo de
documento Objetivos
POP Visa à padronização de um procedimento, fluxo ou
atividade.
Protocolo Visa à padronização de um procedimento mais complexo
ou atendimento.
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Tipo de
documento Objetivos
Protocolo clínico Visa à padronização da conduta clínica frente a uma
doença ou condição.
Fonte: elaborado pelo autor.
Figura 2.6 | Relação entre POP, protocolo e protocolo clínico
Fonte: elaborada pelo autor.
ASSIMILE
Dentro de qualquer serviço de saúde, existe minimamente um fluxo de
atendimento, no qual o paciente/cliente precisa seguir durante um
atendimento. Por exemplo, em um pronto-socorro, o paciente/cliente
passa por uma classificação de risco pelo enfermeiro e, após, é avaliado
pelo médico ou por outros membros da equipe multiprofissional. Sendo
assim, não faz muito sentido ter um protocolo clínico somente com as
condutas médicas, porque isso garante a padronização entre os médicos,
mas e os demais profissionais? Para tanto, é necessário que as condutas
multiprofissionais estejam no protocolo clínico, pois, desse modo, há uma
padronização de todo o processo de atendimento, o que gera
harmonização das condutas, melhor comunicação entre a equipe e, por
conseguinte, qualidade.
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DESENVOLVIMENTO E IMPLANTAÇÃO DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
O protocolo clínico tem como objetivo normatizar e padronizar a conduta clínica
de uma doença ou condição. Neste documento, constam as ações para condução
do tratamento, da reabilitação, enfim, do manejo da doença ou condição. A
princípio era um documento médico, no qual havia somente as condutas
médicas, porém isso tem evoluído, tanto que, agora, devem constar também as
ações de todos os profissionais envolvidos no contexto assistencial, afinal não é
só o médico que atende o paciente. A organização de saúde deve fornecer uma
estrutura que viabilize o desenvolvimento, a distribuição, a implantação e o
gerenciamento de protocolos clínicos.
O protocolo clínico tem como objetivos e princípios:
Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
Ajudar na organização do trabalho.
Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da equipe
multiprofissional.
Melhorar a qualidade, efetividade e eficiência da atenção à saúde.
Não ser “engessado”, mas flexível.
Ser um guia para tomada de decisão, aprendizagem e educação.
Melhorar a comunicação em todos os âmbitos.
Ter a ética como base.
Deve ser desenvolvido pela equipe multiprofissional.
Deve conter todos os setores e equipes que atuam naquele setor.
Contar com a colaboração de instituições formadoras, como conselho de
classe, sociedades e consensos.
Deixar claro os objetivos, a metodologia e quem será beneficiado com o
protocolo clínico.
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Conter evidências científicas que sustentem a abordagem/conduta.
Esclarecer como o protocolo será validado interna e externamente.
Não se pode implementar um protocolo sem que haja uma real necessidade.
Aliás, um dos principais erros é a implementação de um protocolo que não
condiz com a realidade do serviço de saúde e que, portanto, não se aplica e não
tem o resultado esperado. Antes de iniciar o protocolo clínico, é necessário
responder a algumas perguntas importantes, pois o planejamento é essencial
para a assertividade do documento.
1. Qual será a doença ou condição?
2. Qual será a equipe multiprofissional responsável pelo protocolo?
3. Em qual contexto (situação) será aplicado o protocolo?
4. Como será a busca de evidências científicas para embasar o protocolo?
5. Comoserá formalizado o protocolo?
6. Como será validado?
7. Como será revisado?
8. Como será distribuído?
9. Como será acompanhado e gerenciado?
REFLITA
Imagine que a sua equipe empreendeu tempo e trabalho para
desenvolver um protocolo clínico de atendimento ao paciente com
lombalgia (dor na região lombar). Após alguns meses, você percebe que
nenhum paciente foi admitido com o diagnóstico de lombalgia. É provável
que os desenvolvedores do protocolo não consideraram o perfil de
pacientes atendidos no serviço e, assim, o documento foi bem feito, mas
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não se aplica. Faz sentido ter um protocolo que não se aplica? Antes de
fazer um protocolo, é necessário conhecer o perfil de atendimento do
serviço. Qual será a importância disso neste contexto?
Quadro 2.4 | Elementos de um protocolo clínico
Componentes Características
1.  Introdução Definir de forma objetiva a condição ou
doença.
2.  Elegibilidade Quais pacientes serão
incluídos/atendidos.
3.  Critérios de exclusão Critérios clínicos que excluam o paciente
do protocolo.
4.  Marcadores Paramentos mensuráveis para avaliar o
protocolo. Por exemplo, exames
laboratoriais.
5.  Metas e indicadores de
qualidade
Critério pré-determinados para analisar a
eficiência do protocolo, por exemplo,
tempo de atendimento.
6.  Plano terapêutico Definir as etapas do atendimento de
forma geral.
7.  Projeto terapêutico Descrever o planejamento diário da
assistência.
8.  Conduta Passo a passo da equipe multiprofissional
para atendimento.
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9.  Medidas profiláticas Medidas específicas, por exemplo,
paciente deve ficar em repouso antes do
procedimento.
10.  Consentimento informado Quando aplicável, deve conter o Termo de
Consentimento.
11.  Medidas de orientação ao
paciente
Orientação multiprofissional para alta do
paciente, para que ele possa realizar
cuidados em domicílio.
12.  Algoritmo/Fluxograma Representação sequencial do protocolo.
13.  Referências bibliográficas Bibliografia, guidelines e diretrizes
utilizadas na elaboração do protocolo.
14.  Distribuição Quais setores utilizaram o protocolo?
15.  Responsáveis pela elaboração,
validação e aprovação.
Deve conter nome completo, função,
conselho profissional e data.
Fonte: elaborado pelo autor.
IMPACTOS DO PROTOCOLO CLÍNICO PARA O PACIENTE E A
INSTITUIÇÃO
Os protocolos clínicos são as ferramentas mais importantes para gestão da
qualidade e segurança do paciente, uma vez que você padroniza a assistência ao
paciente/cliente e assegura um determinado padrão de qualidade, que pode ser
mensurado e melhorado continuamente. Os benefícios do protocolo clínico
podem ser classificados considerando o paciente/cliente, o profissional de saúde
e a organização de saúde.
Paciente/Cliente: recebe um atendimento padronizado e embasado nas
melhores evidências científicas. O tratamento segue um processo, de início,
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meio e fim, com metas e objetivos claros.
Profissional de saúde: tem em suas mãos diretrizes claras e objetivas sobre
como conduzir o tratamento ou a reabilitação de uma condição ou doença.
Organização de saúde: com as condutas padronizadas, tem à sua disposição
indicadores de qualidade, que são analisados e ajudam na tomada de decisão
em diversos âmbitos da gestão em saúde.
EXEMPLIFICANDO
O protocolo clínico é um guia completo de atenção a uma determinada
condição ou doença, que fornece ao profissional de saúde o caminho a
seguir para conduzir o processo de tratamento ou a reabilitação do
paciente/cliente. Vale ressaltar que não se deve confundir o protocolo com
a massificação das condutas. Por exemplo, apesar de as doenças terem o
mesmo mecanismo basicamente, a sua apresentação é peculiar em cada
paciente. Desse modo, o protocolo direciona a conduta, mas a assistência é
individual e personalizada, já que cada paciente tem suas próprias
necessidades.
OPORTUNIDADES E DESAFIOS DOS PROTOCOLOS PARA A EQUIPE
MULTIPROFISSIONAL
Existem muitos desafios na implementação dos protocolos, por exemplo, a
própria resistência do profissional em segui-los e a disposição em descrever e
angariar recursos para que eles sejam desenvolvidos e implementados. É
necessário que haja um entendimento da importância e dos benefícios do
protocolo, assim como uma crença nele, caso contrário, não surtirá os resultados
esperados. Outro aspecto que descredibiliza o protocolo ocorre quando se
implementa um documento que não foi desenvolvido na instituição, que não
“conversa” com o serviço e não corresponde à realidade. Quem seguirá um
protocolo assim?
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Por outro lado, a ausência de padronização nos serviços de saúde é uma
oportunidade para implementação dos protocolos clínicos, mas é preciso ter
muita atenção. Com qual protocolo iniciaremos? Essa pergunta é muito
importante, pois deve-se iniciar pela condição ou patologia mais prevalente em
seu serviço. Imagine que na sua organização você percebeu que o perfil
epidemiológico é composto por pacientes/clientes acometidos pelo Infarto Agudo
do Miocárdio (IAM). Essa é a primeira informação, então você já se sabe por onde
iniciar e qual será o primeiro protocolo a ser implantado.
Figura 2.7 | Exemplo de algoritmo
Nota: DEA: Desfibrilador automático; RCP: Ressuscitação cardiopulmonar; SBV: Suporte Básico de
Vida. PCR: Parada cardiorrespiratória.
Fonte: American Heart Association (2020, p. 10). 
Nesta seção, vimos que o protocolo clínico pode ser desenvolvido e
implementado em todas as áreas da saúde, e o seu sucesso dependerá do
planejamento e da capacitação das equipes quanto aos protocolos e ao
sistemático acompanhamento. Aquilo que hoje traz questionamentos (por
exemplo, como será que isso pode ser melhorado?) pode virar um protocolo. Use
e abuse desta grande ferramenta de melhoria da qualidade.
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FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
Os protocolos clínicos são as ferramentas mais importantes na gestão da
qualidade e segurança do paciente. Uma vez que você padroniza a assistência ao
paciente/cliente, assegura-se também um determinado padrão de qualidade, que
pode ser mensurado e melhorado continuamente. Os benefícios do protocolo
clínico podem ser classificados considerando o ______________, o _______________ e o
_________________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  serviço; problema; solução.
b.  processo; entrada; saída.
c.  paciente; profissional; serviço de saúde.
d.  hospital; família; equipe.
e.  médico; enfermeiro; outros profissionais.  
Questão 2
O protocolo clínico tem como objetivos e princípios:
I. Dar apoio à conduta clínica de determinada doença ou condição.
II. Ajudar na organização do trabalho.
III. Descrever as responsabilidades das ações e dos membros da equipe
multiprofissional.
IV. Tirar a autonomia do profissional, pois ele pode errar, e o protocolo é
perfeito.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das afirmativas, é correto o
que se afirma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
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c.  I, II e III, apenas.
d.  II, III e IV, apenas. 
e.  I, II, III e IV.  
Questão 3
O protocolo clínico visa direcionar e trazer segurança para o profissional de
saúde na tomada de decisão frente a uma condição ou doença. Para que um
protocolo clínico tenha credibilidade, é fundamental que ele possua as
_______________, pois elas trazem as _____________ que embasam o ______________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  referências; evidências; protocolo clínico.
b.  introdução; justificativa; objetivos.
c.  método; equipe; serviço. 
d.  profissional; paciente; hospital. 
e.  projeto; plano; conduta.  
REFERÊNCIAS
AMERICAN HEART ASSOCIATION. Destaques das diretrizes de RCP e ACE de 2020
da American Heart Association. Dallas, TX: American Heart Association, 2020.
Disponível em: https://bit.ly/3bgbbiB. Acesso em: 22 dez. 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde.Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/37pKiaX. Acesso em: 10 set. 2020.
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https://bit.ly/3bgbbiB
https://bit.ly/37pKiaX
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos. Departamento de Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde.
Guia de elaboração de protocolos clínicos e diretrizes terapêuticas: delimitação
do escopo. 2. ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019. Disponível em:
https://bit.ly/3atbszw. Acesso em: 10 nov. 2020.
PIMENTA, C. A. M.; LOPES. C. T.; AMORIM, A. F.; NISHI, F. A.; SHIMODA, G. T.;
JENSEN, R. Guia para construção de protocolos assistenciais enfermagem. São
Paulo: Coren-SP, 2015. Disponível em: https://bit.ly/3ub0rem. Acesso em: 6 nov.
2020.
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https://bit.ly/3ub0rem
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
PROTOCOLOS CLÍNICOS MULTIPROFISSIONAIS
Emanuel Nunes
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SEM MEDO DE ERRAR
Na condição de um gestor que foi convidado para contribuir com a equipe
multiprofissional na definição de um protocolo clínico em uma unidade de
internação, durante a reunião foram direcionados a você alguns importantes
Fonte: Shutterstock.
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questionamentos: por onde podemos começar? Por qual condição ou doença
devemos iniciar?
Como responder a essas duas questões? Um caminho interessante seria solicitar
à equipe qual é o conhecimento dela sobre o tipo de pacientes que mais atende.
Ela sabe? Isso está claro? Se estiver, é assertivo iniciar o protocolo pela condição
ou doença mais prevalente no setor. Caso contrário, sugere-se o levantamento do
perfil epidemiológico da unidade e, depois da análise, conhecer a prevalência e
pensar no protocolo.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
“COPIAR E COLAR” DE PROTOCOLOS CLÍNICOS
Os protocolos clínicos devem refletir a realidade do serviço para alcance de seu
objetivo. Neste contexto, imagine-se no lugar de um profissional de saúde com
experiência em protocolos, o qual foi convidado por outro serviço de saúde para
validar os protocolos recém-desenvolvidos.
Em sua primeira análise, percebe que o protocolo em questão parece não refletir
a realidade daquele serviço. Você questiona os desenvolvedores, e eles
respondem que, na verdade, copiaram um protocolo que viram em um congresso
recentemente, um documento que foi traduzido de uma instituição do Canadá.
Diante do exposto, quais orientações você forneceria a esta organização?
RESOLUÇÃO
Ao ser convidado por um serviço de saúde para validar os protocolos clínicos,
você observou que o protocolo em questão parece não se aplicar naquele
serviço. Ao questionar, você recebe a devolutiva de que o protocolo foi
traduzido para o português apenas. O que fazer? Como ajudar esta
organização?
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Valeria a pena retomar com eles, de modo construtivo e educativo, os
objetivos do protocolo clínico, bem como sua aplicabilidade e seus resultados.
Outra possibilidade seria se colocar à disposição para contribuir no
planejamento de um protocolo que corresponda à instituição e ajude a
melhorar a assistência dela, tendo como pontapé inicial o levantamento do
perfil epidemiológico. Conhecer para melhorar.
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