Gestao p 4

Prévia do material em texto

NÃO PODE FALTAR
EVENTOS ADVERSOS
Emanuel Nunes
Imprimir
CONVITE AO ESTUDO
Aluno, bem-vindo a mais uma unidade. Você sabe o que é um evento adverso? É
um tipo de incidente que causa dano ao paciente/cliente, no entanto, existem
modos de evitar e reduzir esses incidentes. Para tanto, é necessário conhecê-los,
saber as suas origens e a sua epidemiologia. Nesta unidade, aprofundaremos este
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
tema e conheceremos o status do evento adverso no Brasil e no mundo. Além
disso, estudaremos as consequências desse tipo de incidente para o paciente, o
profissional e o sistema de saúde.
Conhecer a problemática dos incidentes nos dá a possibilidade de atuar para
evitá-los e, sobretudo, aprender com eles. Compreenderemos toda a dinâmica de
um evento adverso, desde a sua notificação até a aferição dos seus resultados.
Todo esse cenário será permeado pelos indicadores de qualidade, os quais serão
ferramentas muito especiais para direcionar as ações do profissional, do serviço
e do sistema de saúde como um todo.
Aproveite, pois esta é a última unidade. Você caminhou bastante até aqui e está
chegando ao fim da grande jornada rumo à qualidade e segurança do paciente.
Bons estudos!
PRATICAR PARA APRENDER
Prezado aluno, chegamos a mais uma seção, na qual faremos um
aprofundamento na epidemiologia e nas consequências dos eventos adversos
(EA) para a paciente/cliente e o serviço de saúde. Existem muitos EA nos serviços
de saúde? Infelizmente, sim. De acordo com a Organização Mundial de Saúde
(WHO, 2011), aproximadamente um em cada dez pacientes/clientes sofrerá
algum tipo de evento adverso durante a sua assistência. Vale ressaltar que
estamos falando de um incidente que pode ser evitado ser for conhecido. Por
isso, compreender a epidemiologia do EA é importante, uma vez que, ao
conhecermos e entendermos como eles acontecem, podemos realizar ações para
evitá-los e realizar o que chamamos de gestão de riscos. Seja qual for a sua área
de atuação na saúde, existem riscos e eventos adversos, e você pode ser o agente
de mudanças deste cenário. 
Os eventos adversos se tornaram um problema de saúde pública e não podem ser
ignorados. Contudo, são necessárias estratégias para conhecer o cenário de
atuação, bem como os riscos e os eventos adversos prevalentes, por exemplo.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Para contextualizar essa situação, imagine que você foi contratado para realizar
atendimento em uma clínica de idosos e foi informado que existem alguns casos
de idosos que sofreram queda, mas não existe nenhum dado sobre isso, apenas
acontece, mas todo mundo esquece e nada é feito. Não há dados para
fundamentar uma discussão ou propor uma ação. Ao se deparar com essa
situação, o que você poderia fazer para compreender de fato o que acontece e
como funciona o serviço em que você está iniciando as suas atividades? Acredite
no seu potencial e seja um agente de mudanças por onde você for.
CONCEITO-CHAVE
EPIDEMIOLOGIA DOS EVENTOS ADVERSOS (EA) NO BRASIL E NO
MUNDO
Você sabe o que é epidemiologia? É uma ciência fundamental para a saúde
pública, pois, por meio de dados quantitativos, pode-se conhecer a ocorrência de
doenças ou condições em uma determinada população e, assim, traçar
estratégias para minimizá-las, evitá-las e controlá-las. No caso dos eventos
adversos, estima-se que uma em cada dez internações resulta em eventos
adversos. Nos EUA, são a terceira causa de morte; no Reino Unido, um EA é
notificado a cada 35 segundos; na Austrália, mais de 33.000 mortes são causadas
por EA evitáveis; no Brasil, estudos pioneiros demonstraram uma taxa 7,6% de
EA. É explícito que os eventos adversos são um problema de saúde pública e
precisam ser compreendidos pela sociedade, pelos profissionais de saúde e pelos
serviços de saúde. Há também a necessidade imediata de traçar estratégias para
evitar a ocorrência. A epidemiologia pode ser aplicada no seu cotidiano de
trabalho, por exemplo: qual é a taxa de eventos adversos no meu serviço? Como
posso calcular e chegar a algum resultado? Para isso, usaremos a seguinte
fórmula:
Número de pacientes com EA
 Número de pacientes da amostra  ×100
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Vamos a um exemplo prático? No seu serviço, você atende idosos, e 100% deles
têm o risco de queda. Em um dado hipotético, no último trimestre, você atendeu
76 idosos no serviço, e durante os atendimentos houve a ocorrência de cinco
quedas, que resultaram em lesões leves nos seus pacientes. Qual é a sua taxa de
evento adverso?
Na situação hipotética, a taxa de eventos adversos no seu serviço no trimestre foi
de 6,5, ou seja, a cada 100 idosos atendidos, 6,5 apresentaram queda. É um dado
alarmante, que reflete fragilidade nos processos do serviço e impacta
negativamente na qualidade da assistência. De posse dessa informação, você
pode implementar ações de melhoria para reduzir esses eventos adversos.
Observe que a epidemiologia, neste caso, forneceu dois dados importantes: o
primeiro é o evento adverso, e o segundo é relativo à comparação que você
poderá fazer após implementar as melhorias e, assim, demonstrar de forma clara
e objetiva a mudança real do seu serviço e atendimento.
EXEMPLIFICANDO 
Imagine o seguinte cenário: em um trimestre, você detectou que a taxa de
eventos adversos era de 6,5. Após implementar ações de melhoria e
treinamentos da equipe, você fez um novo levantamento e verificou que a
taxa está em 3,0, logo houve uma redução significativa, e isso demostra
duas coisas: a primeira é que as ações de melhoria estão funcionando; a
segunda é que ainda são necessárias mais ações para evitar a ocorrência
de evento adverso. É um momento propício também para realizar
feedback com a equipe, agradecer o empenho e parabenizar a todos pelo
resultado de redução do evento adverso.
A qualidade do seu serviço também é medida pela quantidade e tratativa com os
eventos adversos. Não existe evento adverso zero, assumir isso é fechar os olhos
para a realidade, e quem não conhece a verdade não tem elementos para obter
Número de pacientes com EA (05)
 Número de pacientes da amostra (76)   ×100 = 6,5
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
melhorias.
PRINCIPAIS EA NOS SERVIÇOS DE SAÚDE DO BRASIL
No Brasil, os principais EA notificados são em serviços hospitalares. Isso se deve
ao fato de ser um lugar para assistência de alta complexidade, procedimentos
invasivos e uso de equipamentos tecnológicos. É um tipo de serviço mais
susceptível a EA, devido aos inúmeros riscos intrínsecos de uma unidade
hospitalar. Na Figura 4.1, você observará isso com mais compreensão e verá que
94% dos eventos adversos notificados no ano de 2016 ocorreram em hospitais.
Figura 4.1 | Principais eventos adversos notificados no Brasil
Tipos de serviço
Número de
incidentes
Percentual
%
Hospital 50.735 94
Serviço exclusivo de
urgência/emergência
1.274 2,3
Ambulatório 525 0,9
Outros 350 0,6
Serviços ou instituições de saúde mental 282 0,5
Centro de saúde/Unidade básica de
saúde
249 0,4
Serviços de hemodiálise 224 0,4
Clínicas 199 0,3
Radiologia 67 0,1
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Tipos de serviço
Número de
incidentes
Percentual
%
Laboratório de análises clínicas 52 0,09
Farmácia 34 0,06
Hemocentro ou agência transfusional 4 0,007
Medicina nuclear 2 0,003
Total 53997 100
Fonte: ANVISA (BRASIL, 2016, p. 8).
É preciso ter em mente que todo serviço de saúde tem diversos riscos embutidos
em si e, se esses riscos não forem corretamente gerenciados, evoluirão para um
incidente, até chegar a um evento adverso (AE). Por isso, é importante que
conhecer os riscos de sua atividade, seu serviço ou procedimento e pensar em
estratégias para minimizá-los e evitar que se tornem um EA.
REFLITA 
Apesar de 94% dos eventos notificados serem em hospitais, isso significa
que não existem eventos adversos em outros serviços de saúde ou são
apenas subnotificados. Qualsua opinião sobre isso?
Como eu posso rastrear os eventos adversos no meu serviço de saúde? Existem
duas possibilidades: retrospectiva, isto é, através da análise de prontuários, por
exemplo; ou prospectiva, isto é, por meio de auditorias clínicas no serviço.
Sobretudo, é necessário ter uma boa estratégia de notificação dos eventos
adversos. Uma ferramenta interessante que ajuda na busca desses em
prontuários é o trigger tool (ou gatilhos), que são elementos encontrados nos
registros e que podem sinalizar um evento adverso. Por exemplo: ao ler os
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
registros, você observa que consta uma determinada lesão, isso é um gatilho para
aprofundar a investigação no prontuário e determinar se é ou não um evento
adverso.
IMPACTO E CONSEQUÊNCIAS DOS EA
As consequências de um EA vão muito além do que se imagina. Em um primeiro
momento, podemos pensar somente nos prejuízos reais ocasionados ao paciente,
mas existe uma cadeia inteira que é impactada pelo EA. O profissional de saúde
também pode ser uma vítima (segunda vítima), pois poderia ser refém de um
processo de trabalho mal desenhado, que lhe casou sobrecarga e contribuiu com
o evento adverso. De modo didático, dividiremos os impactos dos eventos
adversos em categorias, conforme você verá na Figura 4.2.
Os eventos adversos impactam no paciente e em seus familiares, no profissional
da saúde, no serviço de saúde e na sociedade como um todo. O custo econômico
anual de eventos adversos, de acordo com a Pioneer Study on Patient Safety in
Latin Americ (IBEA), em 2011, foi estimado em vários bilhões de dólares, além de
que o aumento no número de dias de internação em uma instituição de saúde
aumenta significativamente os gastos com recursos (mais medicação,
intervenções cirúrgicas, testes diagnósticos e tratamento em geral). As despesas
médicas adicionais resultantes de cuidados inseguros custam bilhões de dólares
a alguns países a cada ano.
Figura 4.2 | Consequências dos eventos adversos
Fonte: elaborada pelo autor.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Eventos adversos são dispendiosos. Estima-se que o gasto com o dano equivale a
trilhões de dólares. O aumento do período de internação, processos judiciais e
infecções associadas à assistência a saúde (IRAS) custaram a alguns países entre
US $ 6 bilhões e US $ 29 bilhões por ano. Globalmente, os gastos com eventos
adversos são estimados em US $ 42 bilhões a cada ano, quase 1% das despesas
total com a saúde. Em suma, a maior consequência do evento adverso é a perda
de vidas. Nos EUA, os EA são a terceira causa de morte, após câncer e doenças
cardíacas; na Austrália, mais de 33.000 mortes são causadas por EA evitáveis
anualmente. No mundo, os eventos adversos já são considerados a 14ª principal
causa de morte e lesão.
ASSIMILE 
Conhecer a realidade sobre os eventos adversos parece assustador e nos
leva a inúmeros questionamentos e reflexões, por exemplo: “Eu achava
que não havia isso em serviços de saúde e que os profissionais de saúde
não costumavam errar”. Porém, você imagina um cenário no qual esses
eventos adversos não são conhecidos? O que aconteceria? Também não
haveria possibilidade de mudança, sendo assim, conhecer esses EA nos
fornece oportunidades de melhorias de diversas fontes e olhares, como do
paciente/cliente, do profissional de saúde e do serviço de saúde. Em suma,
não tenha medo de descobrir e saber a realidade e o tamanho do seu
desafio nesta questão, o importante é agir e evitar que novos eventos
adversos aconteçam.
GESTÃO DE RISCOS CLÍNICOS E DE RISCOS NÃO CLÍNICOS
Todo incidente e evento adverso têm como pano de fundo uma cadeia de riscos
que subsidia a sua ocorrência, quando não são devidamente gerenciados. Sendo
assim, de modo prático, gestão de riscos significa conhecer os riscos e gerenciá-
los para que eles não se tornem um evento adverso. Primeiro ponto de atenção
que você deve observar é: não existe serviço de saúde ou atividade que não
tenha risco, em outras palavras, não é possível eliminar o risco, mas, sim,
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
controlá-lo, e essa é a sua missão como profissional de saúde. Como fazer a
gestão de riscos? Você se lembra do mapeamento de processos? Este é o início. É
necessário conhecer o serviço, a atividade ou o processo, para ver onde estão os
famosos riscos. Outro ponto de extrema importância é conhecer os riscos do
paciente/cliente, para isso existem inúmeras ferramentas que podem ser usadas
para classificação de riscos, bem como diferentes scores. Vamos a um exemplo?
Quais são as condições que predispõem um idoso a sofrer uma queda? Vamos
citar alguns: doenças neurológicas degenerativas, como o Alzheimer e o
Parkinson; uso de medicamentos hipotensores (que controlam a pressão
arterial); histórico de queda; entre outros. Observe que temos alguns critérios e
já poderíamos classificar o paciente com risco de queda. Na Figura 4.3,
mostraremos um exemplo hipotético de critérios para classificar um
paciente/cliente com risco de queda, para você compreender como se aplicaria
na prática e no trabalho em sua área de atuação.
Figura 4.3 | Exemplo de classificação de risco – Queda
Fonte: elaborada pelo autor.
No exemplo da Figura 4.3, se seu paciente/cliente apresentar um ou mais
critérios de queda, ele será classificado com o risco de queda e, por conseguinte,
seguirá com cuidados específicos para que este risco não se torne um evento
adverso.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
A gestão de riscos nada mais é do que um cuidado ampliado e que protege o
paciente/cliente de danos desnecessários, para isso é preciso que você conheça os
riscos do seu serviço ou atividade e do seu paciente também. Sabendo disso, você
será capaz de desenvolver estratégias e ações para reduzir o índice de eventos
adversos e, assim, melhorar significativamente a qualidade do seu serviço ou
atividade.
Chegamos ao final de mais uma seção. Aprofundamos novos conceitos e
consolidamos outros. Vale ressaltar que, quando conhecemos nossas atividades,
nossos serviços e pacientes, enxergamos lacunas e riscos e temos condições de
propor melhorias e evitar os eventos adversos.
FAÇA A VALER A PENA
Questão 1
É uma ciência fundamental para a saúde pública. Por meio de dados
quantitativos, pode-se conhecer a ocorrência de doenças ou condições em uma
determinada população e, assim, traçar estratégias para minimizá-las, evitá-las e
controlá-las.
O contexto apresentado no texto-base trata-se de:
a.  Anatomia humana.
b.  Incidentes. 
c.  Epidemiologia.
d.  Evento adverso. 
e.  Gestão de riscos.  
Questão 2
Conhecer os eventos adversos de um serviço de saúde é essencial para realizar as
mudanças de melhoria necessárias. Em um determinado serviço de saúde, houve
2.589 atendimentos em um período de 12 meses, e 529 eventos adversos foram
notificados. Qual é a taxa de evento adverso do serviço?
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Em torno de 20,4 eventos adversos para cada 100 pacientes atendidos.
Não é um dado preocupante e não precisa de intervenções.
É um dado muito preocupante e necessita de ações de melhorias.
É uma oportunidade de rever os processos e propor melhorias.
Considerando o contexto apresentado e a avaliação das afirmativas, é correto o
que se afirma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas. 
c.  I, II e III, apenas.
d.  I, III e IV, apenas. 
e.  I, II, III, e IV. 
Questão 3
As consequências de um EA vão muito além do que se imagina. Em um primeiro
momento, podemos pensar somente nos prejuízos reais ocasionados ao paciente,
mas existe uma cadeia inteira que é impactada pelo EA, incluindo o profissional
de saúde, que também pode ser uma vítima (segunda vítima), pois estava refém
de um processo de trabalho mal desenhado que lhe causou sobrecarga e
contribuiu com o evento adverso. Os eventos adversos impactam no ____________,
no _____________ da saúde, no _____________de saúde e na sociedade como um todo.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  gerenciamento;unidade; Brasil.
b.  família; serviço; paciente. 
c.  vítima; enfermeiro; médico. 
d.  erro; incidente; processo. 
e.  paciente; profissional; serviço.  
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
REFERÊNCIAS
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Segurança do Paciente
e Qualidade em Serviços de Saúde nº 15: incidentes relacionados à Assistência à
Saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/2PA6V6U.
Acesso em: 20 dez. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Segurança do Paciente.
Relatórios dos Estados – Eventos Adversos – Arquivos. Brasília, DF: ANVISA, 2021.
Disponível em: https://bit.ly/3fIUP67. Acesso em: 5 jan. 2021.
BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de
Vigilância Sanitária. Documento de referência para o Programa Nacional de
Segurança do Paciente. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em:
https://bit.ly/3wqWm6J. Acesso em: 10 dez. 2020.
MENDES, W.; TRAVASSOS, C.; MARTINS, M.; NORONHAS, J. C. Revisão dos estudos
de avaliação da ocorrência de eventos adversos em hospitais. Rev. Bras.
Epidemiol., São Paulo, v. 8, n. 4, dez. 2005. Disponível em: https://bit.ly/31NcIZf.
Acesso em: 15 out. 2020.
KOHN, L. et al. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington, DC:
National Academy Press, 2000. Disponível em: https://bit.ly/2R3v0mR. Acesso em:
28 set. 2020. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/39MxtZo.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3mmoL9n. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: WHO, 2010b. Disponível
em: https://bit.ly/3wvYVEw. Acesso em: 28 set. 2020.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
https://bit.ly/2PA6V6U
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/category/relatorios-dos-estados
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://www.scielosp.org/article/rbepid/2005.v8n4/393-406/
https://www.researchgate.net/publication/200656918_To_Err_is_Human_Building_a_Safer_Health_System
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classificação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/3dAc4E2. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: WHO, 2017. Disponível em: https://bit.ly/39JtMDW. Acesso em: 28 set.
2020.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
EVENTOS ADVERSOS
Emanuel Nunes
Imprimir
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação apresentada, você foi contratado para assumir atendimentos em
uma clínica de idosos, com o histórico de que no serviço acontecem quedas de
idosos, mas nenhum dado à sua disposição para fazer qualquer tipo análise.
Diante disso, o que você poderia fazer? Um dos caminhos possíveis seria um
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
levantamento retrospectivo dos prontuários dos idosos da clínica em busca de
evidências de queda. Após o levantamento, poderia fazer a compilação dos dados
e transformá-los em números compreensíveis para análise, para comparação
posterior. Um segundo momento seria pensar, junto à equipe, um plano de ação
para evitar novas quedas, o qual pode incluir a classificação de riscos, cabeceiras
elevadas dos leitos, e assim por diante. Não se limite aqui, pense em mais
intervenções para melhorar o atendimento da clínica. Lembre-se de que esse
poderia ser um caminho para resolução desta situação, mas você poderá indicar
outras perspectivas, vá em frente!
AVANÇANDO NA PRÁTICA
COMO CALCULAR TAXA DE EVENTOS ADVERSOS?
A epidemiologia é uma disciplina que nos ajuda a compreender uma doença ou
um fenômeno através de sua frequência. Para contextualizar esse momento, você
é convidado para ajudar um serviço de saúde a calcular a sua taxa de eventos
adversos, para tanto, ele coloca à sua disposição os dados dos últimos 12 meses,
os quais foram colhidos dos relatórios de notificação que são encaminhados ao
serviço de qualidade pelos departamentos do serviço de saúde. No total de 1.589
pacientes, 269 apresentaram algum tipo de evento adverso. Como você faria esse
cálculo? E qual seria a taxa de eventos adversos desse serviço?
RESOLUÇÃO
No contexto apresentado, você foi convidado para calcular a taxa de eventos
adversos de uma instituição. Os seguintes dados foram deixados à sua
disposição: 1.589 pacientes atendidos em 12 meses, dos quais 269
apresentaram algum tipo de evento adverso. Num primeiro momento, você
poderia usar a fórmula para taxa de evento adverso e realizar o cálculo.
Número de pacientes com EA
 Número de pacientes da amostra 
×100
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
No caso apresentado, a taxa de eventos adversos será de 17,9, ou seja, a cada
100 pacientes atendidos no serviço, 17,9 sofrem algum tipo de dano, o que é
um dado alarmante. Você ainda tem muito por fazer. Quais são os principais
eventos e como eles acontecem? Agora é com você! 0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
NÃO PODE FALTAR
INDICADORES DE QUALIDADE E FERRAMENTAS DA GESTÃO
Emanuel Nunes
Imprimir
PRATICAR PARA APRENDER
Olá, aluno! Você está na penúltima seção do livro. Veja o quanto já progrediu.
Tudo que você aprendeu até aqui será importante para entender o que será
abordado nesta seção. Nas seções anteriores, observamos a importância de
conhecer os processos para visualizar as lacunas, falhas ou fragilidades dos
processos e, assim, propor mudanças de melhoria. Agora, compreenderemos de
que forma os indicadores de qualidade podem nos ajudar nesta questão e como
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
podemos desenvolvê-los, aplicá-los e, por fim, analisá-los. Também
conheceremos algumas ferramentas de gestão da qualidade, as quais são muito
úteis para o profissional de saúde. Aproveite!
Os indicadores de qualidade são importantes para aferição da qualidade de um
serviço, atividade ou procedimento. Contudo, na área da saúde existe uma
infinidade de desafios, e contorná-los é uma missão sua quanto profissional que
busca qualidade e a segurança do paciente.
Para contextualizar essa situação, você estará no papel de um profissional de
saúde que exerce liderança, recém-chegado a uma equipe, que demostra
resistência a todas as mudanças colocadas por líderes anteriores. Você já tem os
dados, sabe como interpretá-los, mas precisa fazer com a sua equipe tenha
adesão a esse novo modelo de gestão. O que você poderia fazer para melhorar a
adesão da equipe? Qual ferramenta de gestão da qualidade você poderia usar
para isso? 
Quanto mais você estuda, mais robusto fica seu conhecimento e mais autonomia
você ganha em sua área de atuação. O conhecimento abre portas.
CONCEITO-CHAVE
INDICADORES DE QUALIDADE EM SAÚDE
Para entender o que significa indicador, podemos iniciar a partir do próprio
termo. Se você observar, vai concluir que ele tem por objetivo indicar alguma
coisa, demonstrar de algum modo, revelar algo. É exatamente isto que um
indicador de qualidade faz: permite-nos ver um cenário numericamente,e isso
nos dá a condição de mensurar a qualidade do nosso serviço, da atividade ou do
procedimento, tornando tangível a presença ou a ausência de qualidade. Seja
qual for a sua área de atuação, só será possível medir a qualidade através dos
indicadores de qualidade.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Você já notou que, quando você faz uma busca de algum produto em um site de
buscas, o produto magicamente aparece anunciado em sua rede social? Como
isso é possível? Quando você faz o acesso, o sistema cria um perfil de suas
preferências e direciona os anúncios que te interessarão.
Nesta mesma ideia, os indicadores funcionam. Temos um dado, que gera uma
informação e depois se transforma em conhecimento. Para tanto, necessita-se de
uma estratégia efetiva de compilação das informações que serão utilizadas para
compor os indicadores. Um exemplo interessante é a saúde pública. Como saber
para onde direcionar as verbas? Para a atenção primária, secundária ou
terciária? Qual precisa mais? E qual é mais efetiva? Não tem como responder a
essas questões sem a análise de indicadores. Desse modo, os indicadores de
qualidade são de fato a forma mais efetiva de demonstrar o bom desempenho de
um serviço de saúde. Contudo, o indicador revela o cenário, e isso embasa a
tomada de decisão. Imagine-se na sua área: como você pode medir a qualidade?
Não basta dizer que meu serviço é bom? É preciso ter evidências reais e seguras
disso.
DESENVOLVIMENTO, APLICAÇÃO E ANÁLISE DE INDICADORES
Para desenvolver um indicador, é necessário conhecer bem o seu serviço,
atividade ou procedimento antes e ter uma ideia clara do que se espera com
esses indicadores. É muito importante essa reflexão, pois corre-se o risco de
coletar um oceano de dados e de nada adiantar, pois nada mostram, são apenas
números. Desse modo, pensaremos em alguns passos práticos para se criar um
indicador de qualidade, conforme você verá na Figura 4.4. Outro ponto de
atenção é ter a noção de que é impossível monitorar todos os indicadores de uma
só vez em um serviço que não tem nenhum indicador. Sendo assim, pode-se
pensar: por onde eu inicio?
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Vamos recordar a epidemiologia? O que você mais atende no seu serviço? Qual é
a maior prevalência de doenças ou fenômenos? Esses são alguns pontos de
partida que podem te auxiliar. Sempre inicie de um ponto que tem mais
necessidade e depois você ampliará para outros indicadores até ter o cenário
desejado. Logo, é preciso monitorar, gerenciar, analisar e transformar os
números em ações reais de mudança e melhoria contínua.
Figura 4.4 | Indicador de qualidade
Fonte: elaborada pelo autor.
REFLITA 
O indicador de qualidade mostra a evolução de um cenário e nos fornece
dados objetivos do desempenho. Por outro lado, existem também os itens
de controle, por exemplo: a minha equipe não está entregando os
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
relatórios no prazo estipulado. Posso usar esses dados para cobrança do
time?
Isso é um indicador? Qual é sua perspectiva sobre isso?
Vamos a um exemplo prático. Imagine o seguinte cenário: no seu serviço, você
atende mulheres que estão gestantes. Você atua no pré-natal, desenvolvendo as
atividades da sua área de competência em consonância com a equipe
multiprofissional. Durante um ano, você realiza até 250 atendimentos, e algumas
perguntas ficaram ressoando em sua mente: qual é a média do número de
consultas de cada gestante? Quantas delas fizeram o pré-natal com todas as
consultas? Quantas dessas gestantes fazem o acompanhemos do bebê no serviço?
E por aí poderemos pensar em muitas coisas que são desconhecidas pelo serviço
e que seriam de suma importância trazer à luz para melhoria do atendimento do
serviço. Mas, por onde começar? Construiremos uma estrutura, tendo como base
a Figura 4.4:
1. O que monitorar?
No nosso exemplo, queremos monitorar a qualidade do serviço prestado às
gestantes.
2. Como e quais dados coletar?
É preciso ter uma estratégia de coleta de dados, neste caso, será criado um
instrumento de coleta de dados que será aplicado durante as consultas;
depois, os dados serão inseridos em um software para compilação e análise
mensal. Para o primeiro indicado, usaremos os dados retrospectivos dos
últimos 12 meses a partir dos dados dos prontuários. As demais coletas
seguiram o fluxo do novo instrumento.
3. Qual indicador acompanhar?
Num primeiro momento, gostaríamos de saber se as gestantes realizam todas
as consultas de pré-natal conforme o recomendado pelo Ministério da Saúde.
Essa informação é importante para pensarmos em melhorias no nosso
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
serviço. O nosso indicador será adesão da gestante às consultas de pré-natal.
4. Qual é a meta do indicador?
Para o nosso exemplo, a nossa meta será: cada gestante deverá ter sete
consultas de pré-natal.
Após a coleta e compilação dos dados, chegamos à seguinte conclusão: cada
gestante do nosso serviço teve, em média, três consultas de pré-natal. O que
podemos fazer com essa informação? O que o indicador nos forneceu? Podemos
pensar em estratégias para melhorar a adesão dessas gestantes nas consultas de
pré-natal, isso inclui conhecer o perfil dessas mulheres. Por fim, realizadas as
implementações, prossegue-se com o monitoramento e as análises em busca da
melhoria da adesão das gestantes nas consultas de pré-natal após as mudanças.
Como você pode observar, o objetivo do indicador é nos ajudar a ver aquilo que
está oculto e fornecer dados que nos auxiliem a fazer as mudanças necessárias e
medi-las com os próprios indicadores. Olhe com atenção para sua área de
atuação e perceba quantas informações seriam úteis para a melhoria da
qualidade. Comece com um indicador, logo você não conseguirá mais trabalhar
sem a ajuda deles e se perguntará: como trabalhei tanto tempo sem os
indicadores de qualidade? É como sair da escuridão e vislumbrar a luz.
DESAFIOS DA GESTÃO DE INDICADORES PARA OS SERVIÇOS DE
SAÚDE
A gestão por indicadores traz consigo inúmeros desafios, contudo o maior deles é
o próprio ser humano, que, muitas vezes, pode ser resistente às mudanças e
tornar-se uma barreira para que se possa pensar e agir de modo diferente. Nesta
questão, é essencial o papel da liderança para mostrar que os indicadores não
serão mais trabalho, mas, sim, fonte das futuras mudanças, inclusive para
melhorias do trabalho. Veremos, no Quadro 4.1, três exemplos de desafios que
você poderá encontrar na implantação da gestão por indicadores.
Quadro 4.1 | Desafios da gestão por indicadores
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Desafios Características O que pode ser feito?
Resistência à
mudança
A equipe pode entender
como “mais trabalho” e
não aderir o processo, ou
achar que será exposta
de algum modo.
Você, como líder, deve manter um
ambiente no qual os
colaboradores participem das
decisões. Uma vez que eles
compreendam a importância do
indicador e fazem parte dele,
terão adesão.
Dados
incompletos
Falha na estratégia de
coleta de dados. O
método precisar ser
claro e objetivo.
O líder deve definir, junto à
equipe, quem será o dono do
processo e como será o método de
coleta.
Fragilidade na
interpretação
 dos dados
Compreender somente o
número bruto. Olhar
apenas pelo aspecto
negativo e considerar
apenas os dados “bons”
para o momento.
O indicador não é um número
apenas; ele é uma representação
numérica do cenário e precisa ser
analisado de forma ampla,
considerando todos os pontos
possíveis e de forma contínua
para, assim, poder ver a sua
evolução gradativa.
Fonte: elaborado pelo autor.
Observe que o termo utilizado aqui é desafio, isso também é estratégico, pois dá
um sentido que pode ser superado, diferente de dificuldade, que é um termo
mais pessimista. Desse modo, entenda que você terá muitos desafios para
realizar uma mudança, mas esse desejo é possível e tangível.
EXEMPLIFICANDO 
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
Ao analisar um indicador de qualidade, você precisa olhar além dos
números e de formaimparcial, ou seja, analise o que representa aquele
dado, no que ele pode ter contribuído. O dado é real ou fruto de uma
coleta falha? Qual processo está envolvido no indicador? Essa análise
ampla é fundamental, pois nem sempre um dado considerado “ruim” é
necessariamente “ruim”. Vamos a um exemplo: no seu serviço, a taxa de
mortalidade dos pacientes da Unidade de Terapia Intensiva é maior do
que em outro hospital do município. Se você olhar apenas o número, pode
concluir que existe algo errado no seu serviço, porém, se olhar de modo
mais amplo, considerará o perfil do paciente, o tipo de patologia e os
scores de complexidade e gravidade. Em suma, a análise precisa ser
ampla, não para justificar o dado, mas para compreendê-lo em plenitude.
PRINCIPAIS FERRAMENTAS DE GESTÃO DA QUALIDADE E
SEGURANÇA DO PACIENTE
Vamos conhecer algumas ferramentas que ajudam na gestão da qualidade.
Existem muitas, por isso, discutiremos sobre aquelas que são mais usadas na
área da saúde. Ciclo do PDCA foi abordado em seções anteriores, portanto não
será tratado nesta seção. Vale ressaltar que, na área da saúde, quanto ao aspecto
da qualidade e segurança do paciente, usamos muitos processos já consagrados
na aviação e na indústria. Começaremos com o mais simples e fácil de se aplicar,
conhecido como brainstorming, que pode ser traduzido como “chuva ou
tempestade de ideias”. É uma ferramenta incrível para integrar a equipe na
compreensão de um fenômeno que se busca descobrir ou melhorar. Observe a
Figura 4.5, a qual mostra que a situação fica no centro do instrumento, e ao seu
redor se encontram vários círculos, nos quais podem ser colocadas as ideias, as
sugestões ou o que foi solicitado pelo facilitador que está conduzindo a reunião.
O facilitador coloca a situação para a equipe e solicita que ela contribua, por
exemplo: se for um evento adverso, pode solicitar à equipe que coloque quais
foram os fatores que contribuíram com o evento; se for uma mudança de
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
melhoria, pode solicitar o que se pode fazer para melhorar a situação. Após esse
processo, o líder produz um súmula, analisa os dados e dá um feedback para a
equipe com as conclusões. 
O brainstorming é uma ferramenta que, além de ampliar a visão da situação,
permite algo fundamental na melhoria de qualquer processo: a integração e a
participação de todos os membros da equipe. Visualize uma situação na sua área
de atuação, na qual que você poderia aplicar. Visualizou? Agora é com você!
Figura 4.5 | Brainstorming
Fonte: elaborada pelo autor.
Outra ferramenta indispensável para a gestão de processos é o 5W2H, a qual se
originou na indústria e foi “adotada” pela área de saúde. Primeiramente,
entenderemos que significa 5W2H.
5: refere-se aos cinco questionamentos: What? (O quê?); Why? (Por quê);
Who? (Quem?); When? (Quando?); Where? (Onde?).
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
2: Refere-se aos dois questionamentos: How? (Como?) e How much? (Quanto
custa?).
Desse modo, organizamos o instrumento de acordo com a Figura 4.6. Esta
ferramenta é melhor quando se busca fazer um plano de ação. Por exemplo, você
usou o brainstorming para saber as origens de uma situação e pode usar o 5W2H
para planejar a ação que melhorará a situação do serviço, da atividade ou do
procedimento.
ASSIMILE 
Quando se pretende melhorar a qualidade de um serviço, atividade ou
procedimento, não precisa “reinventar a roda”, visto que já existem
ferramentas consagradas que poderão auxiliar nesta questão. Familiarize-
se com essas ferramentas, aplique-as na sua área de atuação e acompanhe
a evolução dos resultados. E lembre-se: sempre assegure a participação da
sua equipe no processo e dê feedback constante da situação. O que mais
desanima uma equipe não são os resultados ruins, mas a ausência de
feedbacks.
Figura 4.6 | 5W2H
Fonte: elaborada pelo autor.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
O 5W2H é fácil e prático, e você pode fazer adaptações, por exemplo, inserir um
item de status, para saber o andamento da ação, se está como iniciado, em
andamento ou concluído.
Na sua área de atuação, muito pode ser melhorado. Aproveite o conteúdo
aprendido até aqui e coloque em prática. Faça um brainstorming na própria
Figura 4.5, e o 5W2H na Figura 4.6. Parabéns por ter concluído a penúltima seção
de livro. Na próxima seção, conheceremos novas ferramentas aplicadas ao
evento adverso.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
Os indicadores de qualidade são de fato a forma efetiva de demonstrar o bom
desempenho de um serviço de saúde. Dentre os benefícios, permite ao gestor
fortalecer o seu estilo de liderança. Um líder em posse dos resultados dos
indicadores poderá usar esses dados para:
Fortalecer a cobrança dos seus liderados com mais ênfase.
Analisar os dados com atenção e imparcialidade.
Valorizar somente os dados considerados “bons”.
Usar os dados como fonte de melhoria dos processos.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se afirma em:
a.  I, apenas.
b.  I e II, apenas.
c.  II e III, apenas.
d.  II e IV, apenas
e.  I, II, III e IV. 
Questão 2
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
REFERÊNCIAS
A avaliação de serviços de saúde é necessária como elemento do cotidiano de
trabalho em saúde, de modo a permitir a identificação de fragilidades e a
visualização de oportunidades de melhoria.
O ____________ de ____________ mostra a evolução de um cenário e nos fornece
dados objetivos do desempenho. Por outro lado, existem também os____________,
que não são considerados indicadores, pois fornecem apenas informações de
controle, ou seja, se algo foi realizado no tempo previsto ou não.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  processo; qualidade; indicadores.
b.  indicador; qualidade; itens de controle.
c.  líder; setor; indicadores. 
d.  índice; qualidade; colaboradores. 
e.  indicativo; trabalho; gestores.  
Questão 3
A gestão por indicadores traz consigo inúmeros desafios, contudo o maior deles é
o próprio ser humano, o qual, muitas vezes, pode ser resistente às mudanças e se
tornar uma barreira para que se possa pensar e agir de modo diferente.
Qual é o papel do profissional de saúde na liderança para melhoria desse
cenário?
a.  O profissional na liderança deve impor as mudanças e os indicadores.
b.  O profissional na liderança deve compartilhar as mudanças e os indicadores.
c.  O profissional na liderança deve trocar a sua equipe por uma que colabore.
d.  O profissional na liderança deve desistir das mudanças e dos indicadores.
e.  O profissional na liderança deve sair e ir para outro setor mais receptivo. 
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Boletim Segurança do Paciente
e Qualidade em Serviços de Saúde nº 15: incidentes relacionados à assistência à
saúde – 2016. Brasília, DF: ANVISA, 2016. Disponível em: https://bit.ly/39IvXHZ.
Acesso em: 20 dez. 2020.
BRASIL. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3rRtCR9.
Acesso em: 10 dez. 2020.
PROQUALIS. Segurança do paciente. 2021. Disponível em: https://bit.ly/2QZVq94.
Acesso em: 11 jan. 2021.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/31NwcwT.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010a.
Disponível em: https://bit.ly/3fFNqVf. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. IBEAS: a pioneer study on patient safety in
Latin America: towards safer hospital care. Genebra: WHO, 2010b. Disponível
em: https://bit.ly/2PAObnO. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classificação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/31UyWbH.Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Patient Safety: making health care safer.
Genebra: WHO, 2017. Disponível em: https://bit.ly/39JddIq. Acesso em: 28 set.
2020.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
http://portal.anvisa.gov.br/documents/33852/271855/Boletim+Seguran%C3%A7a+do+Paciente+e+Qualidade+em+Servi%C3%A7os+de+Sa%C3%BAde+n%C2%BA+15/bb637392-4973-4e7f-8907-a7b3af1e297b
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://proqualis.net/seguran%C3%A7a-do-paciente
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/330055/WHO-IER-PSP-2010.3-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/255507/WHO-HIS-SDS-2017.11-eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
INDICADORES DE QUALIDADE E FERRAMENTAS DA GESTÃO
Emanuel Nunes
Imprimir
SEM MEDO DE ERRAR
Na situação-problema, você vive o papel de um profissional que está à frente de
uma equipe com histórico de resistência às mudanças. O que você faria para
melhorar a adesão desta equipe no contexto da gestão por indicadores? Uma das
possibilidades seria você integrar a equipe, fazer com que todos se sintam parte
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
de um time e mostrar que suas opiniões têm muito valor para os gestores. Para
tanto, poderia utilizar o brainstorming, por se tratar de uma ferramenta de fácil
aplicação e resultados imediatos. Essa seria uma alternativa, pois os
colaboradores podem participar e se sentirem mais valorizados e, por
conseguinte, haveria maior adesão ao novo processo. Este é só um caminho,
existem outros que você pode adotar. Não pare, porque, às vezes, a mudança não
ocorreu ainda porque estava faltando alguém como você para fazer acontecer.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
PRECISO FAZER UM INDICADOR DE QUALIDADE. E AGORA?
Todas as organizações de sucesso possuem indicadores bem pensados e
acompanhados que fornecem as informações necessárias para alterar o curso,
refinar os processos e inovar sempre que necessário. Para contextualizarmos a
situação-problema, você é chamado pelo seu coordenador, o qual solicita a sua
ajuda para criar indicadores de qualidade para o serviço no qual vocês atuam.
Por onde começar esse processo? Qual caminho você poderia seguir?
RESOLUÇÃO
Nesta situação, você precisa ajudar o seu gestor a criar indicadores de
qualidade para o serviço em que vocês atuam. Então, por onde iniciar esse
processo? Uma possibilidade assertiva seria responder às quatro perguntas
básicas: o que monitorar? Como e quais dados coletar? Qual indicador
acompanhar? Qual é a meta do indicador? Respondendo a essas questões
você já tem um grande ponto de partida para desenvolver um bom indicador
de qualidade. Agora é com você.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
NÃO PODE FALTAR
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
EVENTOS ADVERSOS (EA)
Emanuel Nunes
Imprimir
PRATICAR PARA APRENDER
Estamos na última seção do livro. Parabéns a você que chegou até aqui! Você já
sabe o que é um evento adverso (EA), então, nesta etapa, falaremos mais sobre
ele, especialmente sobre como manejá-lo adequadamente. 
Espera-se que você compreenda que olhamos o evento adverso do ponto de vista
do processo, e não da pessoa. Ninguém erra de propósito, por isso, precisamos
fazer uma análise ampla do evento adverso, a fim de encontrar a sua causa raiz e
entender os seus fatores contribuintes. Aproveite a última fase dessa jornada. 
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
A tratativa de um evento adverso é o que define se será um processo
transformador ou não. Se for compreendida como uma oportunidade de
melhoria, haverá resultado; se for entendida como “erro” ou exposição, nada
muda e os incidentes acontecem. Assim, para contextualizar a problemática
desta seção, coloque-se no papel de um profissional de saúde que se depara com
um evento adverso em curso. Você foi chamado por um colega de equipe, o qual
relatou que um dos pacientes/clientes apresentou uma broncoaspiração
enquanto recebia dieta por via oral. O que você faria nesta situação?
Quando você iniciou este estudo, parecia muito longo, mas de seção em seção
você conseguiu.
CONCEITO-CHAVE
Como saber se existe evento adverso no meu serviço, atividade ou
procedimento? Pode ser de forma espontânea e escandalosa, o que acaba
colocando em evidência apenas a pessoa que estava envolvida no incidente, a
qual será advertida e tudo voltará ao normal. Será que isso ajuda na melhoria do
processo? Não, pois outros eventos podem ocorrer, visto que nada foi feito.
Então, como deve ser o processo de notificação de eventos adversos? Deve ser
estruturado, sistematizado, simplificado e disponível a todos os colaboradores.
Pode ser digital ou impresso, o importante é que ele funcione e traga à luz o que
precisa ser melhorado no serviço de saúde.
O sistema de notificação adotado precisa ser independente, confidencial e não
punitivo, além de ser visto como uma oportunidade de melhoria e sempre focado
na solução dos problemas. Essa reflexão é importante, pois é comum o foco ser o
problema, e não as soluções.
O processo de notificação deve conter as informações necessárias para que se dê
prosseguimento à investigação do incidente até chegar à sua causa raiz. Quais
são as informações básicas que precisam compor um instrumento de
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
notificação? Existem vários modelos, porém, aqui, usaremos o modelo mínimo de
informação para notificação.
As informações básicas são:
1. Informações do paciente/cliente (idade, sexo, etc.).
2. Temporalidade do incidente (linha do tempo do incidente, quando
aconteceu).
3. Local onde ocorreu incidente (unidade ou setor).
4. Quais são os agentes envolvidos (fatores que contribuíram; possíveis causas e
mitigação).
5. Classificação do incidente (tipo de incidente).
6. Resultados do incidente (quais foram as consequências do incidente).
7. Ações resultantes do incidente (o que pode ser feito como plano de ação?).
8. Notificador (como foi feita a coleta dos dados).
Observe que são informações essenciais, as quais serão o ponto de partida para a
investigação do incidente, e que qualquer profissional pode fazer a notificação.
Dentro deste contexto, é importante que haja também um fluxo de
encaminhamento dessas notificações para um local que poderá seguir com os
procedimentos posteriores. Existem serviços que têm um departamento de
qualidade, e os gestores fazem esse controle. O importante é que o processo
funcione e traga dados para a melhoria do serviço.
REFLITA 
Um aspecto importante da notificação é a imparcialidade. Muitas vezes,
pode acontecer de haver uma seletividade das notificações por parte dos
responsáveis pelo setor ou pela unidade envolvida no evento. Por
exemplo, apenas notificam-se os incidentes não graves, assim, passa-se a
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
impressão que não se tem um problema na unidade, mas, na verdade, ele
existe e está sendo ocultado. Em sua opinião, quem sofre com isso e por
quais motivos?
MITIGAÇÃO DO EVENTO ADVERSO (EA)
O evento adverso (EA) é um tipo de incidente que pode ocasionar danos ao
paciente, e isso reflete no ambiente profissional e no serviço de saúde. Não tem
como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas
consequências, ou seja, podemos mitigar os resultados dele para tentar ao menos
reduzir os danos ao paciente/cliente. Mitigação é a atitude tomada
imediatamente após a ocorrência de um evento adverso. Vamos a um exemplo
prático.
Imagine o seguinte cenário: um idoso de 75 anos caiude seu leito ao virar-se na
cama, a qual estava com as grades abaixadas. Como poderíamos mitigar esse
incidente? Poderíamos realizar um exame físico rápido em busca de lesões ou
sangramentos, encaminhar o paciente para a radiografia ou tomografia, caso
necessário, e dar todo o suporte a ele. Atente-se ao fato de que é preciso uma
ação imediata. O foco é o nosso paciente/cliente e, depois que ele estiver
estabilizado, partiremos para a investigação do EA.
EXEMPLIFICANDO 
Mitigar significa aliviar, reduzir e suavizar. É um tipo de ação que você
pode aplicar em todas os âmbitos da sua profissão, inclusive no
relacionamento interpessoal. Você consegue imaginar quantos conflitos
podem ocorrer em uma equipe multiprofissional? Você será o combustível
para aumentar o incêndio, ou será o fator mitigador? Podemos mitigar os
incidentes e problemas, melhorar a “saúde” e o bem-estar profissional e
seguir com os nosso desejo de melhoria e transformação.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE EA
Para investigação (Figura 4.7) do EA, o documento base para início do processo é
o relatório da notificação, no qual estão as informações necessárias para
compreender de forma geral o incidente, inclusive considerar todos os fatores
contribuintes. Mas, quais são os principais fatores contribuintes? Eles estão
relacionados ao(s):
Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições
de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
Externos: situações fora do escopo da organização, mas que influenciam no
processo.
Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.
Uma investigação de incidente que não considera os fatores contribuintes é
incompleta e não cumpre seu papel, o qual, em suma, é descobrir a causa raiz.
Figura 4.7 | Fluxo de análise e investigação de um incidente
Fonte: Brasil (2017, p. 35).
De modo geral, após a notificação, faz-se a análise do incidente e busca-se um
plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente
também utilizamos algumas estratégias, com o uso de algumas ferramentas
importantes, como o diagrama Ishikawa (Figura 4.8), conhecido também como
“espinha de peixe” ou causa-efeito. Esse diagrama ajuda os investigadores a
verem todos os fatores contribuintes que culminaram no incidente.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
https://conteudo.colaboraread.com.br/202101/INTERATIVAS_2_0/GESTAO_QUALIDADE_E_SEGURANCA_DO_PACIENTE/LIVRO_DIGITAL/assets/img/figura-4.7.jpg
Figura 4.8 | Diagrama de Ishikawa
Fonte: Brasil (2017, p. 39).
No diagrama, podemos “destrinchar” o incidente e visualizar o cenário como um
todo. Vamos a um exemplo prático. Imagine que você trabalha em um serviço de
qualidade de uma importante organização de saúde e recebeu um relatório de
notificação com os seguintes dados:
1. Informações do paciente/cliente: 76 anos; masculino.
2. Temporalidade do incidente: aconteceu no plantão da manhã, por volta das
11h50min.
3. Local onde ocorreu incidente: enfermaria de adulto.
4. Quais são os agentes envolvidos: paciente agitado, sem acompanhante.
5. Classificação do incidente: evento adverso.
6. Resultados do incidente: queda da própria altura.
7. Ações resultantes do incidente: evento encontra-se em análise.
8. Notificador: coletados dados no prontuário do paciente.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
A partir desses dados, você, como investigador, pode seguir o processo utilizando
o diagrama de Ishikawa para compreender o contexto do incidente. Cada
“espinha” do diagrama é uma possível causa raiz ou fator contribuinte. No
evento em questão, poderíamos preencher os espaços com as informações
disponíveis e as complementares. Veja, na Figura 4.9, como fica a disposição das
informações e como é prático e visual. O mais marcante desse método é a
amplitude, ou seja, nem sempre o óbvio foi a causa raiz, pode ter sido outro fator,
ou a combinação deles.
Figura 4.9 | Exemplo da aplicação do diagrama de Ishikawa
Fonte: Brasil (2017, p. 43).
ASSIMILE 
Cada “espinha” do diagrama se refere a um fator contribuinte ou até
mesmo a uma causa raiz. É muito importante essa análise, porque, por
exemplo, a sobrecarga de trabalho pode não ser a causa principal do
incidente, mas é um fator contribuinte, visto que o cansaço diminui as
nossas respostas, e isso impacta nas nossas decisões. Veja a importância
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
disso! Não adianta fazermos um plano de ação e desconsiderarmos a
sobrecarga. É preciso resolver isso também, ou não haverá melhoria e
redução dos incidentes.
O QUE APRENDEMOS COM O EA? 
O que podemos aprender com os EA? Na verdade, é uma infinidade coisas, mas
destacaremos cinco aprendizados primordiais:
Somos susceptíveis a cometer erros.
Os incidentes não possuem uma única causa, são multifatoriais.
Devemos melhorar os processos continuamente.
Realizar educação permanente dos profissionais de saúde.
Incentivar uma cultura de qualidade e segurança do paciente.
Não tenha dúvidas de que o aprendizado que temos com os EA vão muito além
desses cinco pontos. Contudo, vale ressaltar que o maior deles deve ser: evitar
que o mesmo tipo de EA aconteça novamente. Se você tiver curiosidade sobre a
aviação civil, perceberá que dificilmente um acidente aéreo ocorre pela mesma
causa de um anterior. Isso acontece porque os responsáveis investigam e
implantam um plano de ação, a fim de evitar o mesmo tipo de incidente e poupar
vidas. Devemos ter o mesmo raciocínio. Quando realizamos uma notificação,
investigamos, analisamos e implantamos um plano de ação, também estamos
poupando vidas e danos desnecessários.
Na sua área também existem riscos e condições latentes prontos para eclodir em
um incidente, por isso é fundamental você aplicar e adaptar todo esse
conhecimento adquirido nas seções na sua área de atuação. A partir desse
momento, considere-se um agente transformador.
FAÇA VALER A PENA
Questão 1
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
O evento adverso é um tipo de incidente que causa inúmeros danos ao paciente,
e isso reflete no profissional e no serviço de saúde.
Não tem como voltar no tempo e reverter um EA, mas podemos diminuir as suas
consequências.
Para tanto, realizamos a _____________do ___________ imediatamente após a sua
ocorrência, pois o foco sempre é estabilizar o ___________.
Assinale a alternativa que preenche corretamente as lacunas:
a.  intervenção; evento; serviço.
b.  ação; serviço; profissional.
c.  situação; incidente; caso.
d.  mitigação; incidente; paciente.
e.  criação; protocolo; hospital.  
Questão 2
Para investigação do EA, o documento base para início do processo é o relatório
da notificação, no qual estão as informações necessárias para compreender o
incidente de forma geral, inclusive considerar todos os fatores contribuintes,
dentre eles:
I. Recursos humanos: comportamento, comunicação e desempenho da equipe.
II. Sistema ou ambiente de trabalho: cultura e clima organizacional, condições
de trabalho e escalas de trabalho, por exemplo.
III. Externos: situações fora do escopo da organização, mas que influenciam no
processo.
IV. Paciente: condições do paciente que influenciam no incidente.
Considerando o contexto apresentado, é correto o que se afirma em:
a.  I, apenas.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
REFERÊNCIAS
BRASIL. Fundação Oswaldo Cruz. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.
Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente.
Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2014. Disponível em: https://bit.ly/3fGNVhB.
Acesso em: 10 dez. 2020.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de riscos e investigação
de eventos adversos relacionados à assistência à saúde. Brasília, DF: Anvisa,
2017. Disponível em: https://bit.ly/3mnMYfm. Acesso em: 5 jan. 2021.
b.  I e II, apenas.
c.  I, II e III, apenas.
d.  II, III e IV, apenas.
e.  I, II, III e IV.  
Questão 3
De modo geral, após a notificação, faz-se a análisedo incidente e busca-se um
plano de ação para evitar que ele ocorra novamente. Para analisar um incidente,
também utilizamos algumas estratégias com o uso de algumas ferramentas
importantes, como o diagrama Ishikawa.
O diagrama de Ishikawa tem como objetivo ajudar o investigador a:
a.  Analisar o processo de modo fragmentado em busca da causa provável.
b.  Analisar o processo de modo sistemático em busca da causa raiz.
c.  Analisar o processo de modo parcial em busca da causa eventual. 
d.  Analisar o processo de modo imparcial em busca da causa esperada.
e.  Analisar o processo de modo improvisado em busca da causa e efeito.  
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/documento_referencia_programa_nacional_seguranca.pdf
https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/publicacoes/item/caderno-7-gestao-de-riscos-e-investigacao-de-eventos-adversos-relacionados-a-assistencia-a-saude
ORTEGA, D. B. et al. Análise de eventos adversos em pacientes internados em
unidade de terapia intensiva. Acta paul. enferm., São Paulo, v. 30, n. 2, p. 168-173,
abr. 2017. Disponível em: https://bit.ly/3dCKGoJ. Acesso em: 22 jan. 2021. 
WORLD HEALTH ORGANIZATION. World Alliance for Patient Safety: forward
programme 2005. Genebra: WHO, 2005. Disponível em: https://bit.ly/2PW0IC3.
Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Estrutura Conceitual da Classificação
Internacional sobre Segurança do Doente. Genebra: WHO, 2011. Disponível em:
https://bit.ly/39JLXsZ. Acesso em: 28 set. 2020.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Avaliando e tratando danos aos pacientes: um
guia metodológico para hospitais carentes de dados. Genebra: WHO, 2010.
Disponível em: https://bit.ly/2Q2eJxZ. Acesso em: 28 set. 2020.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-21002017000200168&script=sci_arttext
https://www.who.int/patientsafety/en/brochure_final.pdf
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/70882/WHO_IER_PSP_2010.2_por.pdf;jsessionid=7DBB83897478474B6FD4CFD9320DFEA3?sequence=4
https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/77100/9789241500388_por.pdf?sequence=3&isAllowed=y
FOCO NO MERCADO DE TRABALHO
NOTIFICAÇÃO, MITIGAÇÃO, INVESTIGAÇÃO E ANÁLISE DE
EVENTOS ADVERSOS (EA)
Emanuel Nunes
Imprimir
SEM MEDO DE ERRAR
Na presente situação-problema, você se depara com um evento adverso em
curso: um paciente acaba de sofrer uma broncoaspiração enquanto era
alimentado. O que você faria? A primeira possibilidade é mitigar o evento
adverso. Como estão as condições do paciente? Houve piora do quadro clínico? O
que será preciso fazer? Portanto, é necessário assegurar que o paciente se
encontra estabilizado e livre de outros riscos. Num segundo momento, você pode
realizar a notificação do incidente e seguir até o fim com o plano de ação e
melhoria do seu serviço. Lembre-se de que essa é uma perspectiva para resolver
o problema apresentado, agora indique a sua.
AVANÇANDO NA PRÁTICA
Fonte: Shutterstock.
Deseja ouvir este material?
Áudio disponível no material digital.
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s
RECEBI UMA NOTIFICAÇÃO DE INCIDENTE NO MEU SERVIÇO. E
AGORA?
Aprender com os incidentes não é um privilégio, mas, sim, uma necessidade de
todos os serviços de saúde. É preciso uma mudança de cultura para que os
incidentes não se tornem parte da “normalidade”, pois eles não são. Eles
precisam ser entendidos e sanados. Para contextualizar esse cenário, imagine
que você acaba de assumir o plantão e recebe um relatório de que houve um
incidente no seu plantão anterior. O que você faria? Levaria para o lado pessoal,
ou tomaria outra atitude?
RESOLUÇÃO
No contexto da situação-problema, você foi surpreendido com uma
notificação de incidente que aconteceu no seu plantão anterior. O que você
faria? Levaria para o lado pessoal, ou tomaria outra atitude? Um caminho
esperado seria compreender que se trata de uma oportunidade de melhoria,
logo é necessário entender como isso aconteceu, quais foram os fatores
contribuintes, achar a causa raiz e traçar um plano de ação, a fim de evitar
que este mesmo incidente ocorra novamente.
Você poderia imaginar outra saída? Vá em frente e discuta com seus amigos e
professores sobre essa possibilidade. 
0
Ve
r 
an
ot
aç
õe
s