AMETROPIAS OCULARES 3

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Ametropias Oculares
Responsável pelo Conteúdo:
Prof.ª Esp. Natalí Eve de Campos Pinto
Revisão Textual:
Aline Gonçalves
Distúrbios de Convergência
Distúrbios de Convergência
 
 
• Aprender sobre os sintomas e as causas da Insuficiência de Convergência e Excesso de Con-
vergência, compreendendo assim como é feito o diagnóstico e tratamento desses distúrbios.
OBJETIVO DE APRENDIZADO 
• Introdução;
• Insuficiência de Convergência;
• Excesso de Convergência.
UNIDADE Distúrbios de Convergência
Introdução
Os nossos olhos fazem um movimento natural conhecido como convergência, que 
nos ajuda a trabalhar com a visão de perto. Uma boa convergência é fundamental para o 
funcionamento do sistema visual, então precisamos entender sobre os distúrbios de con-
vergência e como afetam a visão. Para compreendermos melhor, vamos primeiramente 
entender o que é a convergência visual.
Figura 1 – Distúrbios de Convergência
Fonte: Getty Images
A convergência permite que os olhos se voltem para dentro, através de linhas retas 
internas, de modo que seus eixos visuais sejam direcionados ao objeto próximo, man-
tendo a fixação bifocal. Quanto mais próximo o objeto estiver, maior será a convergên-
cia e, ao mesmo tempo, maior será a acomodação. A convergência visual tem grande 
importância clínica, uma vez que requer seu equilíbrio correto para manter uma boa 
visão binocular. 
A convergência deve ser avaliada em relação à quantidade que se pode convergir sem 
variar a acomodação. Podemos então diferenciá-la da seguinte forma:
• Convergência Relativa Positiva (CRP): quantidade de convergência relativa que 
pode ser colocada e manter a acomodação; é avaliada estimulando a convergência 
com prismas de base temporal;
• Convergência Negativa Relativa (CRN): quantidade de convergência que um sujeito 
é capaz de fazer relaxar (divergência) sem variar o plano de acomodação. É avaliada 
colocando os primas de base nasal. 
Dentro do processo de convergência, outros quatro componentes são distinguidos:
• Convergência tônica: o tônus muscular é responsável pelo movimento dos eixos 
visuais da posição de repouso (divergente) para a posição do olhar quando não há 
nenhum estímulo de fusão (posição fisiológica de repouso);
• Convergência acomodativa: associação de movimentos ou acomodação. Seu 
valor condiciona o valor da foria em visão de perto, de modo que uma pessoa 
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ortofórica em visão distante com a convergência acomodação adequada também 
será ortofórica na visão de perto; enquanto seu valor for inferior ou excessivo, 
apresentará exoforia ou endoforia, respectivamente, em vista de perto;
• Convergência fusional ou reflexa: compensa qualquer excesso ou defeito de con-
vergência tônica. Impede que a pessoa tenha visão dupla, definido para obter a 
fixação com a fóvea e fusão; 
• Convergência proximal ou voluntária: ocorre assim que a pessoa tem o conheci-
mento de que um objeto está localizado a uma distância próxima. 
Para medir a vergência fusional, é necessário introduzir prismas, o que fará com que a 
diferença retiniana seja compensada com a vergência fusional, levando em consideração 
que os prismas de base temporal ou externa estimulam a convergência, e os de base 
nasal ou interna vão estimular a divergência.
A medição da convergência acomodativa pode ser realizada estimulando a acomo-
dação com lentes negativas e medindo o desvio dos eixos visuais (foria). A convergência 
tônica não pode ser medida diretamente a partir da posição fisiológica de repouso dos 
eixos visuais em visão distante. Finalmente, a convergência proximal é verificada indi-
retamente a partir de diferentes medidas, varia em diferentes posições de olhar e testes.
Essas convergências podem apresentar alguns distúrbios em que o paciente pode não 
convergir ou pode convergir muito, e os quais conheceremos a seguir: insuficiência de 
convergência e excesso de convergência.
Importante!
As ferramentas de diagnóstico mais importantes são a avaliação da convergência (ava-
liando os dois olhos trabalhando em conjunto) e da acomodação (focagem ocular).
Insuficiência de Convergência
A insuficiência de convergência é uma incapacidade de manter convergência sufi-
ciente para uma visão de perto confortável. Embora isso possa ser considerado um 
distúrbio de convergência, às vezes é considerado sinônimo de exoforia de fraqueza 
de convergência. 
Na insuficiência de convergência, as reservas de convergência são diminuídas ou 
insuficientes para compensar a exoforia, o que acaba causando sintomas ao paciente 
e tornando-o ortofórico ou levemente exofórico. Geralmente, afeta indivíduos com de-
mandas visuais muito altas para perto, como os estudantes.
Exoforia (X): desvio do eixo visual de um olho, para fora, em relação ao eixo do outro olho, 
na ausência de estímulos visuais de fusão (desvio latente divergente).
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UNIDADE Distúrbios de Convergência
O tratamento envolve terapia visual (exercícios ortópticos) para normalizar o ponto 
para perto e maximizar as amplitudes fusionais. Com boa aceitação ao tratamento, os 
sintomas devem desaparecer em poucas semanas, mas se persistir, poderá ser indicado 
o uso de prismas de base interna.
Quadro 1 – Resumindo a Insuficiência de Convergência
Sintomas Está relacionada às tarefas visuais para perto, podendo haver su-
pressão, o que eliminará os sintomas.
Exame clínico/
Diagnóstico
Ponto Próximo de Convergência – com capacidade reduzida, 
possíveis alterações de acomodação associada. Paralisia ou pa-
resia de convergência.
Tratamento
Terapia visual (exercícios ortópticos) são os mais indicados; de-
pendendo do caso, pode ser acompanhado de prescrição esférica 
ou de prismas.
Fonte: Adaptado de ONDATEGUI et al., 2004
Acomete 5% da população jovem e ocorre em torno de 25% em pessoas com presbiopia.
Sintomas
Os sintomas variam muito entre os diferentes pacientes, pois é comum encontrar in-
suficiência de convergência associada a uma pequena supressão foveal (supressão de um 
olho, que foi adquirido por causa de longos períodos de uso da visão monocular), o que 
reduz boa parte dos sintomas. Normalmente, os sintomas que acompanham a leitura e 
outros trabalhos de perto são:
• Fadiga visual;
• Visão dupla;
• Cefaleia (frontal ou occipital);
• Dificuldade de concentração;
• Falta de atenção;
• Perda de lugar na leitura (uso do dedo quando lê);
• Olhos pesados;
• Esfregar os olhos;
• Fechar um dos olhos;
• Sonolência ao realizar estudos ou leituras;
• Dificuldade em lembrar-se do que leu;
• Enjoos;
• Palavras parecem mover-se, saltar ou flutuar (pular linha na leitura);
• Tontura.
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Diagnóstico
Testes de binocularidade devem ser realizados para avaliar a convergência do 
paciente e a função acomodativa, pois a fraqueza da convergência às vezes está 
associada a insuficiência acomodativa. Uma investigação básica da função motora ocular 
normalmente inclui:
• Teste de cobertura: que indicará se há algum desvio; 
• Teste de motilidade: que investiga quaisquer restrições dos movimentos oculares;
• Tríade acomodativa: para verificar se ocorre convergência, acomodação e miose 
pupilar durante a visão de perto.
Para isso, podem ser feitos os seguintes testes:
• Prismas e Cover teste;
• PPC (Ponto Próximo de Convergência);
• Amplitudes fusionais;
• Sinoptóforo (equipamento para realização de exames e exercícios).
Ao realizar o teste PPC (Ponto Próximo de Convergência), o examinador perceberá 
que o paciente não consegue manter a convergência. Em geral, nos testes, pode-se en-
contrar a visão de longe dentro dos limites normais, já na visão de perto a insuficiência 
de acomodação geralmente apresenta dificuldade na realização do teste de flexibilidade 
de acomodação binocular pelas lentes positivas e o ponto próximo de convergência 
pode estar muito longe.
Quando o paciente apresenta síndrome de insuficiência de convergência devido a um 
ponto próximo de convergência distante, o valor da heteroforia não é decisivo. Qualquer 
uma das seguintescondições pode existir: exoforia elevada, exoforia leve, ortoforia ou 
algum grau de endoforia.
Ortoforia: Equilíbrio dos músculos oculares, quando não há movimento na dissociação 
(olhos sempre alinhados).
Alguns pacientes desenvolvem insuficiência de convergência secundária à insufici-
ência de acomodação. Quando ocorre a associação de problemas visuais, o paciente 
apresenta amplitude de acomodação reduzida para sua idade e dificuldade com lentes 
negativas. Nesses casos, quando o paciente está visualmente fadigado, o esforço acomo-
dativo não é realizado integralmente, o que leva a uma convergência insuficiente. 
Para dar ao paciente um tratamento clínico ideal, é essencial fazer um bom diagnós-
tico e saber diferenciar a insuficiência de convergência de outras anormalidades visuais, 
como: a insuficiência de acomodação ou paralisia de convergência.
Sugiro a leitura sobre Insuficiência de Convergência e os testes realizados: https://bit.ly/3vWkg9T
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UNIDADE Distúrbios de Convergência
Tratamento
No tratamento da insuficiência de convergência, a prescrição de prismas ou mu-
danças na dioptria esférica do exame subjetivo geralmente não é tão eficaz quanto 
a terapia visual (exercícios ortópticos), mas deve ser analisado cada caso para o 
melhor tratamento.
Figura 2 – Tratamentos
Fonte: Fotolia
Quando houver uma miopia não corrigida previamente, o primeiro passo é a prescri-
ção de óculos para compensar o erro refrativo, no entanto, não é aconselhável prescrever 
em casos de baixa miopia, pois pode haver consequência de espasmo de acomodação.
Caso a insuficiência de convergência for acompanhada de leve hipermetropia e o 
paciente for jovem, é melhor iniciar o tratamento clínico por meio de terapia visual e 
adiar a prescrição de óculos. Já em casos de altas hipermetropias é preciso analisar cada 
caso, podendo indicar:
• Prescrição parcial ou total, com retorno do paciente após um ou dois meses; não 
resolvendo a disfunção, deve encaminhá-lo para terapia visual;
• Prescrição parcial ou total e simultaneamente iniciar a terapia visual;
• Após a conclusão de terapia visual, alterar a prescrição, podendo até aumentar a 
potência positiva.
A prescrição de prismas de base nasal geralmente não é indicada, mas caso seja impres-
cindível, o valor prismático deve ser o mínimo necessário para eliminação dos sintomas.
A terapia visual é o tratamento mais indicado para casos de insuficiência de con-
vergência devido aos seus excelentes resultados (até mesmo em pacientes mais idosos). 
O objetivo, como acontece com todos os tratamentos baseados na modificação do erro 
de refração, é reduzir a correção ao longo de um período de meses e possivelmente 
anos, à medida que o paciente se torna mais capaz de compensar a heteroforia, eliminar 
a insuficiência de convergência e, consequentemente, os sintomas e a supressão.
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Heteroforia: Desvio de um olho da direção correta, devido à ação insuficiente de um ou 
mais de seus músculos.
O protocolo de terapia visual geralmente é realizado por:
• Exercícios de alongamento e fortalecimento dos músculos reto medial bilateralmente;
• Cartelas de exercícios para divergência; 
• Cordão de Brock; 
• Régua de divergência; 
• Tabelas de Hart;
• Exercícios com barras de prisma.
Indico a leitura do artigo “Exercícios Oculares na Insuficiência de Convergência: Séries 
de Casos ”, disponível em: https://bit.ly/39cRlVe
Excesso de Convergência
O excesso de convergência é considerado um distúrbio na visão binocular, no qual 
o paciente convergirá muito. É caracterizado por aumento no grau de endoforia para 
visão de perto. Geralmente, há um pequeno grau de compensação heteroforia para 
visão a distância e maior grau de endoforia que é descompensado para visão de perto. 
Figura 3 – Excesso de convergência
Fonte: Getty Images
O excesso de convergência raramente ocorre em relação à acuidade visual baixa. 
O excesso no esforço acomodativo geralmente é o fator principal e pode ser causado 
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UNIDADE Distúrbios de Convergência
por hipermetropia não corrigida, hipermetropia latente, presbiopia precoce ou espasmo 
de acomodação. Outra causa é o trabalho prolongado a uma distância de trabalho ex-
cessivamente próxima, como em algumas profissões (relojoeiro, artesão, costureira etc.). 
Pacientes adolescentes e adultos jovens com demandas significativas de visão de per-
to criam caracteristicamente uma endoforia próxima, mantendo uma distância de traba-
lho excessivamente diminuída e adotando posturas inadequadas. No entanto, o motivo 
mais comum é a alta relação acomodação/convergência.
A relação acomodação/convergência é muitas vezes um fator na produção de endofo-
ria de excesso de convergência. A proporção é uma medida do efeito de uma mudança 
na acomodação sobre a convergência e é expressa como a mudança na convergência 
para cada mudança de dioptria em acomodação (ex.: cerca de 4Δ/D). 
Quadro 2 – Resumo do Excesso de Convergência
Sintomas
Estão relacionados às tarefas visuais para perto, quando pode 
haver fadiga e perda de concentração e, em alguns casos, ligeira 
supressão, a fim de eliminar os sintomas.
Diagnóstico
• Endoforia;
• Possível anomalia de acomodação associada.
Tratamento
• Óculos para hipermetropia;
• Adição positiva;
• Terapia visual.
Fonte: Adaptado de ONDATEGUI et al., 2004
Você Sabia?
Nas disfunções da visão binocular, o excesso de convergência tem maior prevalência, 
comparado à insuficiência de convergência. O excesso de convergência acomete em tor-
no de 6% a 15% das pessoas.
Sintomas
Os sintomas são geralmente associados ao uso prolongado dos olhos nas atividades 
de perto; às vezes, eles são tão severos que tornam impossível o trabalho em períodos 
muito longos. Os sintomas são frequentemente menos graves do que os de insuficiência de 
convergência, embora tenham características semelhantes. As queixas mais comuns são: 
• Cefaleia (Frontal);
• Ardência nos olhos;
• Sonolência;
• Diplopia e/ou visão turva;
• Fadiga;
• Oclusão de um olho durante a leitura;
• Perda de concentração após 15 a 20 minutos de trabalho para perto.
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 Em crianças, pode haver rejeição de tarefas para perto e muita dificuldade na escola. 
Em alguns casos, há ausência total de sintomas, o que pode ser devido às supressões 
que o paciente criou para evitar o desconforto.
Diagnóstico 
O diagnóstico de convergência excessiva é feito com base nos sintomas e na presença 
de sinais clínicos característicos, como: aumento no grau de endoforia, relação conver-
gência e acomodação elevada, excesso no esforço acomodativo devido a hipermetropia 
não corrigida, sinal de presença de hipermetropia latente ou espasmo de acomodação 
(anomalias de acomodação), que também podem acompanhar o excesso de convergência.
Endoforia: Desvio convergente latente da visão (tendência a fazer-se para dentro).
Geralmente, a endoforia é intermitente, altamente variável e ocorre quando o pa-
ciente realiza um grande esforço acomodativo, na intenção de compensar sua falta de 
acomodação e ser capaz de focar os objetos de perto.
Em algumas circunstâncias, a endoforia não é o verdadeiro problema visual do pa-
ciente, mas um sinal secundário de disfunção acomodativa. Desta forma, se houver 
excesso de acomodação, o paciente exerce um esforço excessivo na acomodação, que 
envolve também uma resposta excessiva da convergência acomodativa, e assim uma 
endoforia aparece. É importante um exame clínico completo para chegar a um diagnós-
tico correto, sem ignorar nenhum exame para não errar no tratamento optométrico do 
paciente. Com isso, devem ser feitos os seguintes testes:
• Prismas e Cover teste;
• PPC (Ponto Próximo de Convergência);
• Amplitudes fusionais;
• Teste de gradiente ( Determina a quantidade de convergência causada por uma 
quantidade de acomodação predeterminada – Relação convergência/acomo-
dação (CA/A)).
Os testes de cobertura e o de disparidade de fixação para visão de perto vão ajudar 
a indicar a descompensação da heteroforia próxima.Tratamento
Para o excesso de convergência são indicadas as adições positivas, terapia visual 
e pode ser proposto o uso de prismas. Na prática clínica, a medida de convergência 
acomodativa pode ser usada para modificar a correção refrativa de um paciente e 
proporcionar uma visão binocular mais confortável. 
A principal etapa é a correção do erro refrativo, principalmente se for hipermetropia, 
e em segundo lugar, o uso de adições positivas diminuirá o ponto próximo à acomodação 
e à endoforia. Existem também programas de terapia visual para aumentar as faixas de 
vergência fusional negativa (divergência), embora seu resultado não seja muito favorável. 
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UNIDADE Distúrbios de Convergência
Se os sintomas desaparecerem, os óculos devem continuar a serem usados para lei-
tura e outros trabalhos próximos, e para visão a distância, conforme necessário, para 
manter o alívio dos sintomas. Em casos de alta hipermetropia, isso pode envolver um 
desgaste constante e contínuo.
Se os sintomas persistirem após o desgaste constante de qualquer material refrativo 
apropriado para correção por várias semanas, exercícios ortópticos podem ser consi-
derados. Os exercícios que desenvolvem a acomodação relativa positiva são particular-
mente úteis. O objetivo de tais exercícios é incentivar a acomodação sem convergência, 
portanto, no caso de excesso de convergência, os exercícios serão realizados para visão 
de perto.
Em alguns casos, pode ser necessário restringir o trabalho próximo do paciente ou 
aumentar a distância de trabalho, pois em muitos casos de excesso de convergência 
o funcionamento visual a distância tornou-se desnecessariamente próximo devido aos 
maus hábitos visuais. Os pacientes adquirem o hábito de trabalhar excessivamente perto 
durante muito tempo da vida, enquanto a amplitude de acomodação é suficiente para 
permitir isso sem sintomas, mas, ao atingir uma idade em que a amplitude é reduzida, o 
estresse ocorre e se torna a causa do excesso de convergência. A maioria os pacientes 
com essa condição tem entre 14 e 20 anos de idade. O início irá variar com a quantida-
de de trabalho próximo e a distância de trabalho, também como com o grau de erro de 
refração não corrigido. 
Em alguns casos, mudar os hábitos visuais para exigir que o paciente empregue uma 
distância de trabalho mais adequada esclarecerá os sintomas sem outro tratamento. 
Nem sempre é fácil para os pacientes adquirirem novos hábitos visuais, mas é importan-
te lembrá-lo sempre de que a distância de trabalho é necessária.
Importante!
Lembrando que 35 a 40 cm deve ser considerada a distância mínima para trabalho visual 
de perto, sendo assim, é importante adaptar essa distância para o uso de computadores 
em escritórios, escolas, em casa etc.
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Material Complementar
Indicações para saber mais sobre os assuntos abordados nesta Unidade:
 Vídeos
Avaliação dos reflexos de acomodação e convergência
Vídeo demonstrativo sobre a avaliação dos reflexos de acomodação e convergência.
https://youtu.be/r6AlBy2KuNE
Exercício de convergência
O vídeo traz alguns exercícios que podem melhorar a convergência visual.
https://youtu.be/boE0WBogg5M
 Leitura
Sintomas visuais e insuficiência de convergência em docentes universitários
Leitura de artigo que traz pesquisa sobre a insuficiência de convergência em docen-
tes universitários.
https://bit.ly/3tVe8Ny
O que é a Insuficiência de Convergência?
Texto simples e explicativo sobre o que é a insuficiência de convergência e como é 
o tratamento.
https://bit.ly/31k3Kmc
Catarata, excesso de convergência, adaptação
O artigo traz uma leitura muito boa e simplificada sobre o excesso de convergência 
(página 29).
https://bit.ly/3cn746s
Heteroforias
O artigo traz ótimas explicações sobre as heteroforias, exoforia e endoforia.
https://bit.ly/3snO6lD
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UNIDADE Distúrbios de Convergência
Referências
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Heterophoric, Accommodative, and Eye Movement Disorders. 4. ed. USA: 
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