Infeccoes-do-Sitio-Cirurgico

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INFECÇÕES DO SÍTIO CIRÚRGICO - ISC 
DEFINIÇÃO, DIAGNÓSTICO E PREVENÇÃO 
FERNANDO GALVANESE – SCIH / CHMSA 
DEFINIÇÕES 
Infecções relacionadas aos procedimentos cirúrgicos 
 
Procedimentos cirúrgicos 
Pacientes internados ou admitidos para o procedimento 
Realizados dentro do Centro Cirúrgico 
Pelo menos 01 incisão 
Também cirurgias onde não há sutura 
Cirurgias videoscópicas são incluídas 
 
Não são cirúrgicos 
Procedimentos fora do Centro Cirúrgico (sutura no PS) 
Procedimentos sem incisão (punções, incisão prévia) 
Biópsias endoscópicas, episiotomias e circuncisões 
 
TEMPO DE OBSERVAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO 
Tempo de observação 
Início até 30 dias após o procedimento 
No caso de implante de prótese  início até 01 ano após o 
implante, ou até a retirada da prótese, se esta ocorrer em 
período inferior 
 
Classificação 
ISC incisional superficial  envolve apenas a pele e o tecido 
celular subcutâneo do local da incisão 
ISC incisional profunda  pode envolver ou não os mesmos 
tecidos da ISC superficial, mas envolve obrigatoriamente tecidos 
moles profundos, como fáscia e camadas musculares 
ISC órgão ou espaço específica  envolve órgãos ou espaços 
profundos manipulados durante a cirurgia, mas não 
necessariamente a incisão 
Meningite após manipulação do SNC, peritonite após cirurgia 
abdominal, endocardite após troca de válvula cardíaca 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 
 
www.ipig.org 
DIAGNÓSTICO 
Um dos critérios deve estar presente 
 
Secreção purulenta no local da incisão (ISC superficial), 
drenada de tecidos moles profundos (ISC profunda) ou de 
órgão ou cavidade manipulados na cirurgia (ISC específica) 
 
Organismo isolado com técnica asséptica de material 
teoricamente estéril, de local previamente fechado 
 
Abscesso ou evidência radiológica ou histopatológica 
sugestiva de infecção (tecidos profundos) 
 
Sinais inflamatórios na incisão e febre 
 
Diagnóstico de ISC pelo médico assistente  necessário 
exame da ferida para comprovação 
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC 
Patógenos provenientes de 03 fontes 
 
Microbiota do próprio paciente  importância da topografia da 
cirurgia, da técnica, do tempo de duração e das condições 
infecciosas prévias do paciente 
 
Equipe de saúde  antissepsia pré-operatória e condições 
infecciosas 
 
Ambiente inanimado, incluindo material cirúrgico (importância 
menor, porém não irrelevante)  falha no processo de 
esterilização, ar do ambiente cirúrgico (importante em algumas 
cirurgias; menor importância na prática diária) 
 
 
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC 
Staphylococcus aureus e Estafilococos Coagulase - Negativa 
 
Colonizante de pele  erradicação pela antissepsia impossível  
aumento da concentração no decorrer do procedimento  
descamação da pele  atinge tecidos lesados pela cirurgia 
Portador nasal de S. aureus (?) 
 
Enterobactérias (Gram -)  E. coli, Klebsiella, Enterobacter 
 
Presentes em grandes concentrações em cavidades ocas  cirurgias 
do tubo digestivo, vias biliares e urinárias 
Uso abusivo de cefalosporinas 
 
Gram (–) não fermentadores  P. aeruginosa, Acinetobacter 
 
Internação prolongada, uso prévio de antimicrobianos, maior 
gravidade clínica 
 
 
 
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC 
Anaeróbios 
 
Principalmente cirurgias do trato digestivo; em geral, agem 
acompanhados de outros patógenos 
 
Enterococos 
 
Freqüência elevada, predominando em cirurgias do trato 
digestivo e ginecológicas 
Uso abusivo de cefalosporinas 
 
Estreptococos 
 
Menos freqüentes, porém curto período de incubação e maior 
gravidade 
Profissionais de saúde colonizados  associados a surtos 
PRINCIPAIS AGENTES MICROBIANOS NA ISC 
Importante ! 
 
Considerar as características específicas da instituição 
População atendida 
Principais patologias cirúrgicas 
Normas para uso de antimicrobianos 
Disponibilidade de antimicrobianos 
Média de permanência antes do procedimento 
Outras 
 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
 
Microrganismos atingem a ferida operatória em geral 
durante o ato cirúrgico 
Quando não há fechamento primário, ou há dreno, ocorreu 
manipulação excessiva da ferida ou deiscência  
contaminação pode ocorrer no pós-operatório 
Implante secundário de patógenos por via hematogênica 
 
 
 
 
A ruptura de continuidade da pele é o principal fator para ISC ! 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
Relacionados ao paciente 
 
Estado clínico  doenças agudas ou crônicas descompensadas e 
infecção em sítio distante  avaliação clínica criteriosa é 
imprescindível ! 
 
Tempo de internação pré-operatório (por desorganização da 
unidade hospitalar ou estado clínico do paciente)  relacionado à 
colonização da pele pela microbiota hospitalar 
 
Estado nutricional  desnutrição ou obesidade 
 
Imunodepressão e uso de corticosteróides  menor inóculo e 
retardamento do processo de cicatrização 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
Relacionados ao procedimento cirúrgico 
 
Imunossupressão  provável contrapeso à liberação de proteínas 
que poderiam desencadear reação auto-imune 
 
Rompimento da barreira epitelial  interrupção do aporte de 
nutrientes 
 
Alterações no campo operatório  hipóxia + acidose + deposição 
de fibrina 
 
HIPÓXIA + ACIDOSE  DIFICULTAM A AÇÃO DOS NEUTRÓFILOS 
DEPOSIÇÃO DE FIBRINA  SEQÜESTRO DE BACTÉRIAS E ALTERAÇÃO DOS 
MECANISMOS LOCAIS DE DEFESA 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
Relacionados ao procedimento cirúrgico 
 
Classificação da cirurgia de acordo com o potencial de 
contaminação  fator clássico de risco ! 
 
LIMPA 
 
POTENCIALMENTE CONTAMINADA 
 
CONTAMINADA 
 
INFECTADA 
 
 
 
 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO 
Cirurgias limpas 
 
Eletivas, primariamente fechadas e sem drenos 
 
Feridas não traumáticas e não infectadas, sem sinais inflamatórios 
 
Não há quebra de técnica 
 
Não há abordagem de vísceras ocas 
 
 
Herniorrafia / Safenectomia 
 
 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO 
Cirurgias potencialmente contaminadas 
 
 
Há abordagem dos tratos digestivo, respiratório, genitourinário e 
orofaringe sob situações controladas, sem sinais de processo 
inflamatório 
 
Pequena quebra de técnica ou implantação de dreno 
 
 
Gastrectomia / nefrectomia 
 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO 
Cirurgias contaminadas 
 
Feridas traumáticas recentes (menos de 04 horas), abertas 
 
Contaminação grosseira durante cirurgia do trato digestivo 
 
Manipulação de via biliar ou genitourinária na presença de bile ou 
urina infectadas 
 
Quebras maiores de técnica 
 
Inflamação, mas não secreção purulenta 
 
 
Colecistectomia com inflamação / fratura exposta recente 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS POR POTENCIAL DE CONTAMINAÇÃO 
Cirurgias infectadas 
 
Presença de secreção purulenta 
 
Tecidos desvitalizados 
 
Corpos estranhos 
 
Contaminação fecal 
 
Trauma penetrante há mais de 04 horas 
 
 
Ceco perfurado / fratura exposta há mais de 04 horas 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
Relacionados ao procedimento cirúrgico  duração do 
procedimento cirúrgico 
 
Maior exposição ao ambiente externo 
 
Maior complexidade 
 
Pior estado clínico 
 
Menor experiência da equipe 
 
Desorganização da sala cirúrgica 
FATORES DE RISCO PARA ISC 
Cirurgias de urgência 
 
 
Preparo inadequado do paciente 
 
Pior estado clínico 
 
Técnica menos rigorosa 
 
 
PREVENÇÃO DA ISC 
PERÍODO PRÉ-OPERATÓRIO 
Redução do tempo de internação pré-cirúrgico 
 
Avaliação pré-operatória em ambulatório 
Internação somente com avaliação pré-operatória 
Organização do agendamento de internação e cirurgia 
 
Lavagem das mãos na enfermaria (equipe de saúde)  evitar 
a colonização do paciente com a flora hospitalar ! 
 
Estabilização do quadroclínico do paciente  principalmente 
o tratamento de infecção prévia 
 
Banho pré-operatório  noite anterior e manhã da cirurgia, 
com água e sabão 
 
Tricotomia  se imprescindível e imediatamente antes do ato 
cirúrgico 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Área física 
 
Afastado da circulação do público, porém fácil acesso para 
pacientes e profissionais 
Pisos e paredes de materiais lisos, não porosos 
Portas anti-turbulência 
 
Ventilação 
 
Ar condicionado central, com controle de temperatura, umidade, 
pressão e filtração do ar  controle individual da temperatura 
Insuflação pelo teto e exaustão próximo ao piso 
 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Circulação interna no Centro Cirúrgico 
 
 
Áreas irrestritas  roupas comuns e circulação sem limitações  
vestiários e salas administrativas externas 
 
Áreas semi-restritas  roupa privativa e gorro  processamento 
e estocagem de artigos, corredores e salas internas 
 
Áreas restritas  roupa privativa, gorro e máscara + controle do 
número de pessoas  salas cirúrgicas com materiais expostos 
 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Limpeza 
 
Limpeza adequada com água e detergente (piso, mobiliário e 
equipamentos) após cada procedimento 
 
Não há necessidade de limpeza especial em salas onde foram 
realizadas cirurgias infectadas  os procedimentos de limpeza 
devem ser rigorosos sempre 
 
Limpeza terminal diária após a última cirurgia, com água e 
detergente  todas as superfícies e acessórios da sala 
 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Paramentação cirúrgica 
 
Aventais  milhares de células epiteliais são desprendidas por 
minuto, junto com bactérias, dispersando-se no ambiente  o 
uso de avental de algodão reduz em aproximadamente 30% a 
taxa de dispersão 
 
Máscaras  utilizadas com dupla finalidade  prevenção da ISC e 
proteção dos membros da equipe cirúrgica contra respingos de 
sangue e secreções durante o procedimento  Há controvérsias 
sobre o papel na prevenção das ISC, mas nenhuma quanto à 
proteção ocupacional 
 
Propés  estudos concluíram não haver diferença significativa de 
contaminação no piso entre calçados limpos, calçados de uso 
habitual e propés 
 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Paramentação cirúrgica 
 
Gorros  devem cobrir totalmente o cabelo na cabeça e face 
 
Luvas  devem ser usadas após a escovação das mãos e depois 
de vestido o avental estéril  é recomendado o duplo 
enluvamento (para minimizar os efeitos de pequenos furos ou 
rupturas) ou a troca a cada 02 horas de procedimento 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Antissepsia das mãos dos membros da equipe cirúrgica 
 
Retirada de sujeira e detritos, redução substancial ou eliminação 
da flora transitória e redução parcial da flora residente 
 
Solução degermante de iodóforo (PVPI) ou de gluconato de 
clorhexidina, ou álcool a 70% com emoliente 
 
Escovação necessária nos leitos sub-ungueais e espaços 
interdigitais 
 
05 minutos para a primeira cirurgia e 03 para os demais 
procedimentos 
 
Enxágüe em água corrente, das mãos para os cotovelos (mãos 
sempre acima do nível dos cotovelos) 
PREVENÇÃO DA ISC 
NO CENTRO CIRÚRGICO 
Antibioticoprofilaxia cirúrgica 
 
Indicação apropriada  cirurgias potencialmente contaminadas e 
contaminadas 
 
Antimicrobiano adequado à flora esperada, em razão do tipo de 
cirurgia  flora residente do local abordado  considerar, 
também, menor toxicidade e custo 
 
Dose adequada e momento certo  01 a 02 horas antes do início 
do procedimento 
 
Uso por curto período  cobertura durante o ato cirúrgico 
INFECÇÃO DE SÍTIO CIRÚRGICO 
Principal referência para a elaboração da aula 
 
Prevenção da Infecção de Sítio Cirúrgico. Renato S. Grinbaum 
(Coordenador). Associação Paulista de Estudos e Controle de 
Infecção Hospitalar (APECIH). 2ª Edição. São Paulo, 2001. 
 
Outras obras consultadas 
 
Controle de Infecção em Centro Cirúrgico – Fatos, Mitos e 
Controvérsias. Rúbia Aparecida Lacerda (Coordenadora). 
Atheneu Editora São Paulo. São Paulo, 2003. 
 
Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde. Antônio 
Tadeu Fernandes (Editor Chefe). Editora Atheneu. São Paulo, 
2001.